CC BY
34
Грицинская Вера Людвиговна, Gritsinskaya Vera L. E-mail: [email protected]
Грицинская Вера Людвиговна — д.м.н., главный научный сотрудник клинического отделения соматического здоровья детей, Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера»
Gritsinskaya Vera L, PhD, the chief researcher of clinical office of somatic health of children.
Federal State Budgetary Scientific Institution «Scientific Research Institution of medical problems of the North»
Резюме
С целью анализа факторов риска формирования гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в детской популяции Республики Тыва проведено обследование школьников г. Кызыла. В исследовании приняло участие 2185 учащихся (1746 школьников коренного и 439 школьников пришлого населения).
Обследование включало интервьирование с помощью анкеты, разработанной на основе опросника клиники Мэйо; клинический осмотр, соматометрию и соматотипирование. У 203 школьников с жалобами на изжогу проведена фиброэзофагогастродуоденоскопия.
Жалобы на изжогу предъявляли 11,8% школьников коренного и 16,6% учащихся пришлого населения (р = 0,01). Еженедельную изжогу отметили 1,4% тувинцев и 2,3% учащихся пришлого населения. У школьников с жалобами на изжогу в большинстве случаев отсутствуют эндоскопические признаки поражения пищевода: эзофагит выявлен лишь у 1% обследованных.
Риск возникновения ГЭРБ выше в старшем школьном возрасте, при отягощенной наследственности, раннем искусственном вскармливании, наличии пищевой аллергии; недостаточном употреблении продуктов с высоким содержанием протеина. Факторами риска также являются дисгармоничное физическое развитие (высокий рост и избыточная масса тела), брахиморфный тип телосложения и принадлежность к макросоматотипу. Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, распространенность, факторы риска, школьники Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2014; 109 (9):26-29
Summary
For the purpose of the analysis of risk factors of formation of a gastroesophageal reflux disease (GERD) in children's population of the Republic of Tyva examination of school students of Kyzyl is conducted. 2185 pupils (1746 schoolchildren of radical and 439 schoolchildren of the alien population) took part in research.
Inspection included an interview by means of the questionnaire developed on the basis of a questionnaire of Mayo Clinic; clinical examination, somatometry and somatometry typing. 203 schoolchildren with complaints to heartburn the fibroesophagogastroduodenosсopy is carried out.
Complaints to heartburn showed 11,8% of schoolchildren of radical and 16,6% of pupils of the alien population (р = 0,01). Weekly heartburn was noted by 1,4% of Tuvinians and 2,3% of pupils of the alien population. School students with complaints to heartburn in most cases have no endoscopic signs of damage of a gullet: esophagitis is revealed only at 1% surveyed.
The risk of emergence of GERD is higher at the high school age, at the burdened heredity, early artificial feeding, existence of food allergy; the insufficient use of products with the high maintenance of a protein. Risk factors are also disharmonious physical development (high growth and excess body weight), the brahimorphious type of a constitution and accessory to macrosomatotype.
Key words: gastroesophageal reflux disease, prevalence, risk factors, schoolchildren Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2014; 109 (9):26-29
распространенность симптомов и факторы риска... | prevalence of symptoms and risk factors.
Введение
На современном этапе в структуре заболеваний у детского населения одно из ведущих мест занимает патология желудочно-кишечного тракта [1 - 3]. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из самых распространенных заболеваний пищеварительной системы, поражая до 30% взрослого населения развитых стран [4]. Несмотря на признанное лидерство по частоте в гастроэнтерологии и тенденцию к «омоложению» ГЭРБ, распространенность этого заболевания у детей практически не изучена. Учитывая актуальность данной патологии, в международном консенсусе
Методы и методики
Для достижения поставленной цели нами обследовано 1746 школьников коренной национальности РТ (монголоиды — тувинцы) и 439 школьников пришлого населения (европеоиды), проживающих в г. Кызыле — столице Тывы. В соответствии с возрастной периодизацией обследованные школьники были поделены на группы: 1-я группа — младшие школьники (от 7 до 11 лет); 2-я группа — старшие школьники (от 12 до 18 лет).
Проведено анкетирование школьников и их родителей помощью анкеты, разработанной на основе опросника клиники Мэйо, клинический осмотр учащихся, анализ медицинской документации. Оценка физического развития дана по региональным стандартам соматометрических показателей. Сомато-типирование проведено по методу Р. Н. Дорохова и И. И. Бахрах в модификации И. М. Воронцова (1986 г.) с выделением микро-, мезо- и макросо-матотипов. Для определения типа телосложения (долихоморфный, мезоморфный, брахиморфный) расчетным методом определялась величина «индекса стении» (Воронцов И. М., 1986 г.). В зависимости от наличия симптомов ГЭРБ были сформированы
Результаты исследования
Клиническая картина ГЭРБ представлена эзофаге-альными (пищеводными) и экстраэзофагеальными (внепищеводными) симптомами. Мы изучили распространенность типичных эзофагеальных симптомов, к которым относятся изжога, регургитация; периодическая боль за грудиной, боль или неприятные ощущения при прохождении пищи по пищеводу (одинофагия), дисфагия.
Общая распространенность изжоги в обследованной популяции составила 12,8% [95%ДИ: 12,1 - 13,5]. Показатели распространенности изжоги у обследованных школьников в зависимости от возраста и этнической принадлежности представлены в таблице 1. Изжогу чаще отмечали школьники пришлого населения [ОШ = 1,5; ДИ: 1,1 - 3,3], чем их сверстники коренного населения. Изжога встречается чаще у школьников старшей возрастной группы, чем у учащихся младших классов в обеих этнических группах. Риск изжоги у старшеклассников-тувинцев выше в 1,8 раза [ДИ: 1,3 - 2,5], чем у учеников младших классов; у школьников пришлого населения риск изжоги в старшей возрастной группе в 1,9 раз
по ГЭРБ у детей выделено отдельное положение, в котором говорится, что популяционные исследования симптомов рефлюкса у детей недостаточны и являются приоритетом для дальнейшего изучения [5]. На ХХ Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (Москва, 2013г) был принят новый отечественный рабочий протокол диагностики и лечения ГЭРБ у детей. Приведенные вышесказанные положения определили актуальность нашего исследования, направленного на изучение распространенности и выявления факторов риска ГЭРБ у детского населения в Республике Тыва (РТ).
основная группа (279 школьников с жалобами на изжогу) и группа сравнения (1906 школьников без изжоги); проведен сравнительный анализ данных анамнеза, показателей физического развития, сома-тотипологической принадлежности, особенностей питания у школьников этих групп. У 203 школьников с жалобами на изжогу проведена фиброэзофа-гогастродуоденоскопия (эндоскоп «0lympus-10»).
Статистическая обработка материала исследования выполнена методами вариационной статистики с помощью прикладных программ «STATISTICA v. 7.0 © STATSOFT, USA». Результаты исследования качественных параметров представлены в виде Р [ДИ] %, где Р — процентная доля, ДИ — 95% доверительный интервал для доли. Для расчета риска был использован показатель соотношения шансов (ОШ) с его 95% доверительным интервалом. Анализ статистической значимости различий качественных признаков проведен с помощью критерия х2 с поправкой Йейтса, а для малых выборок — двусторонний точный критерий Фишера. Различия результатов считались статистически значимыми при p < 0,05.
[ДИ: 1,1 - 3,3] выше, чем в младшей группе. Среди обследованных нами школьников у 1,4% [95%ДИ: 1,2 - 1,6] респондентов (у 1,1% [95%ДИ: 0,9 - 1,3] тувинцев и 2,3% [95%ДИ: 1,6 - 3,0] детей пришлого населения) изжога отмечалась еженедельно.
Срыгивание желудочным содержимым (регургитация) отмечалась у 6,7% [95%ДИ: 6,2 - 7,2] школьников. У старшеклассников регургитация отмечалась реже, чем у учеников начальной школы, однако разница показателей имеет статистическую значимость только у детей пришлого населения. Регургитацию чаще отмечали школьники пришлого населения, причем в младшей возрастной группе в 2 раза чаще, чем сверстники коренного населения; данные представлены в таблице 2. В ряде случаев дети изжогу и регургитацию связывают с ощущением чувства горечи и/или кислоты в горле. В нашем исследовании данные жалобы предъявляли 10,9% [95%ДИ: 10,2 - 11,6] респондентов. Ощущение горечи и/или кислоты в горле отмечалось чаще среди старшеклассников (11,9% детей коренного и 14,2% пришлого населения), чем у учеников младших классов (8,6%
и 9,1% соответственно); причем у тувинцев разница показателей статистически значима (р = 0,03).
Жалобы на периодические боли в эпигастральной области и дискомфорт при приеме пищи отмечали 20,0% [95%ДИ: 19,2 - 20,8] респондентов. Данные жалобы чаще отмечали школьники пришлого населения (27,6%), чем тувинцы (18,1%; р<0,001); в обеих этнических группах боли чаще беспокоили старшеклассников, чем учеников младших классов.
В нашем исследовании у школьников, предъявляющих жалобы на изжогу, в большинстве случаев отсутствуют эндоскопические признаки поражения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Эндоскопические признаки эзофагита выявлены лишь у двух школьников-тувинцев (1%). Недостаточность кардии, которая является патофизиологическим субстратом ГЭРБ, свидетельствуя о нарушении функции пищеводно-желудочного запирающего устройства, выявлена лишь у одного школьника (0,6%). Гастроэзофагеальный рефлюкс был зафиксирован у трех обследованных (1,4%).
Факторы риска ГЭРБ у детей прицельно изучались мало. Получен ряд доказательств наследственного характера ряда гастроэнтерологических заболеваний, однако, данных о влиянии наследственности на развитие ГЭРБ недостаточно [6,7]. Анализ данных анамнеза позволил установить, что риск возникновения ГЭРБ у школьников с отягощенной наследственностью по кислотозависимым заболеваниям у тувинцев в 2,2 раза [ДИ: 1,6 - 2,9], а у представителей пришлого населения в 2,9 раза [ДИ: 1,7 - 4,9] выше, чем у сверстников, не имеющих больных родственников.
Факторами риска возникновения ГЭРБ по данным литературы могут быть низкая или высокая масса тела при рождении, недоношенность, особенности вскармливания на первом году жизни, особенности питания в последующие годы и аллергические реакции на пищевые продукты [8 - 10]. Риск возникновения ГЭРБ у тувинцев, родившихся с массой тела более 4000г, в 2,0 раза [ДИ: 1,1 - 4,0] выше, чем у сверстников, имевших средние показатели массы тела при рождении; у представителей пришлого населения подобной зависимости не выявлено [ОШ = 1,1; ДИ: 0,5 - 2,6]. Число детей, родившихся недоношенными и с внутриутробной гипотрофией, было больше в группе школьников с изжогой, но разница показателей не имеет статистической значимости. По данным нашего исследования раннее вскармливание искусственными смесями повышает риск развития ГЭБР в 1,9 раза [ДИ: 1,1 - 3,4] у детей обеих этнических групп. Однако зависимость частоты ГЭРБ от продолжительности грудного вскармливания не выявлена. Наличие пищевой аллергии повышает риск появления изжоги у тувинцев в 1,5 раза [ДИ: 1,1 - 2,1], у школьников пришлого населения в 1,9 раза [ДИ: 1,1 - 3,3]. Нами не выявлено
Заключение
Актуальность проведенного нами исследования определяется высокой распространенностью у взрослого населения Тывы неопластических процессов пищеварительного тракта, в том числе пищевода Барретта, являющегося серьёзным осложнением ГЭРБ [13]. Нами выявлены этнические
существенных различий в характере и структуре питания в настоящее время у школьников с изжогой и без изжоги. Тем не менее, употребление в пищу полноценного мясного белка реже одного раза в неделю, повышает риск развития изжоги у тувинцев в 3,6 раза [ДИ: 2,3 - 5,9] и у представителей пришлого населения в 6,5 раз [ДИ: 2,2 - 18,8].
В ряде публикаций авторы отмечают, что у подростков с эзофагитом преобладают дисгармоничные варианты физического развития, обусловленные высоким ростом, избыточной массой тела [11,12]. Анализ уровня физического развития выявил, что у школьников с изжогой по сравнению со сверстниками без изжоги, отмечается увеличение доли детей с высоким ростом. Риск развития ГЭРБ увеличивается у тувинцев в 2,0 раза [ДИ: 1,4 - 2,7] и представителей пришлого населения в 1,3 раза [ДИ: 0,7 - 2,2] при длине тела ребенка, превышающей средние популя-ционные показатели. В группе школьников с изжогой отмечена тенденция к увеличению доли учащихся с избыточной массы тела (р<0,001). Риск развития изжоги у школьников коренного населения выше в 2,8 раза [ДИ: 2,0 - 3,7] при наличии избыточной массы тела. У школьников пришлого населения с изжогой также больше детей с избыточной массой тела, но разница показателей с учащимися группы сравнения не имеет статистически значимой разницы.
Во многих современных исследованиях доказана конституциональная предрасположенность к определенным заболеваниям. В нашем исследовании мы исходили из того, что интегральным внешним выражением общей конституции является ее морфо-фенотип (соматотип). Среди учеников с жалобами на изжогу больше представителей макросоматотипа (27,6%), чем среди сверстников без изжоги (14,4%; р = 0,002). Принадлежность к макросоматотипу повышает риск возникновения изжоги у тувинцев в 2,3 раза [ДИ: 1,6 - 3,2] и в 2,2 раза [ДИ: 1,2 - 3,8] у школьников пришлого населения. Еженедельная изжога отмечалась в группе пришлого населения только у школьников с макросоматотипом. У тувинцев еженедельная изжога регистрировалась чаще у школьников с макросоматотипом (6,3%), чем у учащихся с мезосоматотипом (0,8%; р = 0,005) и с микросоматотипом (1,1%; р = 0,009). Нами выявлено, что брахиморфный тип телосложения повышает риск развития изжоги у тувинцев в 2,0 раза [ДИ: 1,5 - 2,9] и в 3,6 раз [ДИ: 1,9 - 6,9] у представителей пришлого населения. У школьников коренного населения риск развития изжоги снижается при мезоморфном телосложении 1,8 раз [ДИ: 1,3 - 2,6] и в 3,4 раза [ДИ: 1,1 - 8,8] при долихоморфном телосложении. У школьников пришлого населения риск развития изжоги снижается при мезоморфном телосложении 2,6 раза [ДИ: 1,3 - 4,1] и в 2,2 раза [ДИ: 1,1 - 6,3] при долихоморфном телосложении.
и конституциональные особенности распространенности, факторов риска и симптоматики ГЭРБ. Полученные данные позволяют оптимизировать лечебно-диагностический алгоритм ГЭРБ и формирование группы риска при проведении диспансеризации школьников.
распространенность симптомов и факторы риска... | prevalence of symptoms and risk factors...
школьников с жалобами
этническая группа возраст n % [95%ДИ]
1. 7 - 11 лет п = 661 54 8,2 [7,1 - 9,3]
коренное население 2. 12 - 18 лет п = 1085 153 14,1 [12,9 - 15,3]
3.всего п = 1746 207 11,8 [11,0 - 12,6]
4. 7 - 11 лет п = 169 19 11,2 [6,7 - 15,7]
пришлое население 5. 12 - 18 лет п = 270 53 19,7 [16,0 - 23,4]
6. всего п = 439 72 16,4 [13,3 - 19,5]
примечание Р1-2<0,001' Р4-5 = 0,02; Р „ = 0,2; Р Q = 0,02; Р , = 0,01 ' ' 1-4 ' ' 2-5 ' ' 3-6 '
Таблица 1.
Частота изжоги у обследованных школьников
Достоверность различий показателей вычислена с использованием критерия х2
этническая группа
возраст
школьников с жалобами
> [95%ДИ]
Достоверность различий показателей вычислена с использованием критерия х2
Таблица 2.
Частота регургитации у обследованных школьников
1. 7 - 11 лет n = 661 49 7,4 [6,4 - ,4] 8,
коренное население 2. 12 - 18 лет n = 1085 59 5,4 [4,7 - 6,1]
3.всего n = 1746 108 6,1 [5,5 - 6,7]
4. 7 - 11 лет n = 169 23 13,6 [10,9 - 16,3]
пришлое население 5. 12 - 18 лет n = 270 16 5,8 [4,4 7,2]
6. всего n = 439 39 8,9 [7,5 - 10,3]
примечание Р , = 0,09; Р = = 0,006; Р , 1-2 4-5 1-4 = Р3-6 = 0,04
Список литературы
1. Щербак В. А. Анализ заболеваемости детей в Забайкальском крае: дискуссионные вопросы диагностики лечения болезней органов пищеварения у детей. Вопросы детской диетологии, 2013, Т. 11, № 2, С. 66 - 69.
2. Щербаков П. Л. Современные проблемы подростковой гастроэнтерологии. Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского, 2010, Т. 89, № 2., С. 6 - 11.
3. Грицинская В. Л., Санчат Н. О., Омзар О. С. Современные тенденции роста, развития и здоровья детей и подростков Республики Тыва. Красноярск: Версо, 2009.
4. Лабезник Л. Б., Бородин Д. С., Машарова А. А. Современное понимание гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни: от Генваля к Монреалю. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2007, № 5, С. 4 - 10.
5. P. M. Sherman, E. Hassall, U. Fagundes-Neto et al. A global, evidence-based consensus on the definition of gastroesophageal reflux disease in the pediatric population. Am. J. Gastroenterol., 2009, V. 104, № 5, P. 1278 - 1295.
6. Trudgill N. Familial factors in the etiology of gastroesophageal reflux disease, Barrett's esophagus, and esophageal adenocarcinoma. Chest. Surg. Clin. North Am., 2002, V. 12, № 1, P. 15 - 24.
7. Hu F. Z., Donfack J., Ahmed A. et al. Fine mapping a gene for pediatric gastroesophageal reflux on human
chromosome 13q14. Hum. Genet., 2004, V. 114, № 6, P. 562 - 572.
8. Гнусаев С. Ф., Иванова И. И., Апенченко Ю. С. Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта у детей (пособие для врачей). М., 2003.
9. Marlais M., Fishman J. R., Koeglmeier J. Reduced quality of life in children with Gastro-oesophageal reflux disease. Acta paediatrica, 2010, V. 99, № 3, P. 418 - 421.
10. Грицинская В. Л., Фурцев В. И., ТопановаЛ. В. Влияние вида вскармливания на прирост массы тела детей первого года жизни. Вопросы детской диетологии, 2008, Т. 6, № 4, С. 18 - 21.
11. Загорский С. Э., Безлер Ж. А. Физическое развитие детей и подростков с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Репродуктивное здоровье Восточная Европа, 2012, № 6, С. 60 - 67.
12. Цветков П. И., Квирквелия М. А., Гуреев А. Н. Отклонение темпов физического развития ребенка как фактор риска формирования гастроэзофагеального рефлюкса. Вопросы детской диетологии, 2009, Т. 7, № 2, С. 25 - 29.
13. Бичурина Т. Б., Васютин А. В. Распространенность и клинические проявления пищевода Барретта в Республике Тыва. Забайкальский медицинский вестник, 2013, № 2, С. 131 - 135.
