CC BY
19УДК 616.126-018-007.17-037+616.43+616.839-008.6+616.33-002.44-08-06]055.1(2)+612.8.04
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПРИЗНАКОВ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА И ИХ СВЯЗЬ С НАСЛЕДСТВЕННЫМИ НАРУШЕНИЯМИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
© Евгений Владимирович Тимофеев, Светлана Вениаминовна Реева, Эдуард Вениаминович Земцовский
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., 2
Контактная информация: Евгений Владимирович Тимофеев — кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней СПбГПМУ. E-mail: [email protected]
Резюме: Для лиц молодого возраста характерны проявления вегетативных нарушений, в первую очередь со стороны сердечно-сосудистой, нервной и пищеварительной систем. Одним из основных методов диагностики вегетативных нарушений является клинический метод, включающий анализ жалоб. Вегетативная дисфункция (ВД) часто сопутствует различным наследственным нарушениям соединительной ткани (ННСТ) — синдромы Марфана, Элерса-Данло, пролапса митрального клапана. Характер вегетативных нарушений у лиц молодого возраста с диспластическими фенотипами остается малоизученным. Материалы и методы: Обследовано 585 практически здоровых лиц молодого возраста (209 юношей и 376 девушек), ср. возраст 20,6 ± 2,4 года. Проведено клиническое обследование, включающее тщательный расспрос пациентов об их жалобах, ощущениях, проявлениях вегетативной дисфункции (опросник А.М. Вейна). Результаты. Среди практически здоровых лиц молодого возраста наиболее часто выявлялись жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы, несколько реже — неврологические ощущения. При этом большинство жалоб имеют значимые гендерные различия — все группы жалоб существенно чаще предъявлялись лицами женского пола. Среднее число жалоб у юношей с марфаноидной внешностью (МВ) оказалось несколько выше по сравнению с контролем (8,6 ± 4,7 vs 5,3 ± 4,2, р = 0,08). Юноши с МВ чаще предъявляли жалобы на парестезии (55 % vs 27 %), перебои в работе сердца (45 % vs 11 %), сосудистые нарушения (45 % vs 22 %), нарушения терморегуляции (35 % vs 17 %) и явления кишечной диспепсии (45 % vs 17 %), р < 0,05. ВД у 80 % лиц с МВ и 50 % контроля (р = 0,05). У девушек с МВ чаще выявлялись мигрени (36 % vs 10 %), вегетативные кризы (43 % vs 17 %), геморрагические проявления (36 % vs 10 %), р < 0,05. Выводы. 1. Распространенность клинических признаков ВД у лиц молодого возраста достаточно велика, большинство из них существенно чаще выявляется у девушек. 2. У юношей с МВ чаще определяются признаки ВД со стороны сердечно-сосудистой системы, что связано с вовлечением сердца в диспластический процесс.
Ключевые слова: вегетативная дисфункция, наследственные нарушения (дисплазии) соединительной ткани, марфаноидная внешность, лица молодого возраста.
PREVALENCE OF SIGNS OF AUTONOMIC DYSFUNCTION IN YOUNG PEOPLE AND THEIR RELATIONSHIP WITH HEREDITARY DISORDERS OF CONNECTIVE TISSUE
© Eugene V. Timofeev, Svetlana V. Reeva, Eduard V. Zemtsovsky
Saint-Petersburg State Pediatric Medical University 194100, Saint-Petersburg, Litovskaya str., 2
Contact information: Eugene V. Timofeev — MD, PhD, Associate Professor. Department of Propaedeutics internal medicine. St. Petersburg State Pediatric Medical University Ministry of Health of the Russian Federation. E-mail: [email protected]
Summary: young people are characterized by manifestations of autonomic disorders, primarily from the cardiovascular, nervous and digestive systems. One of the main methods of diagnosis of autonomic disorders is a clinical method, including the analysis of complaints. Autonomic dysfunction (AD) is often accompanied by various hereditary connective tissue disorders (HCTD) — Marfan syndrome, Ehlers-Danlos syndrome, mitral valve prolapse. The nature of autonomic disorders in young people with dysplastic phenotypes remains poorly understood. Materials and methods. The study included 585 healthy young people (209 boys and 376 girls), with a mean age of 20.6 ± 2.4 years. A clinical examination was conducted, including a thorough questioning of patients about their complaints, sensations, manifestations of autonomic dysfunction. The results. Among practically healthy young people, the sting from the cardiovascular system was most often detected, and neurological sensations were somewhat less frequent. At the same time, most complaints have significant gender differences — all groups of complaints were significantly more often filed by women. The average number of complaints in boys with marfanoid habitus (MH) was slightly higher compared with the control (8,6 ± 4,7 vs 5,3 ± 4,2; p = 0,08). Young men with MH were more likely to complain of paresthesia (55 % vs 27 %), cardiac arrhythmias (45 % vs 11 %), vascular disorders (45 % vs 22 %), thermoregulation disorders (35 % vs 17 %) and intestinal dyspepsia (45 % vs 17 %), p < 0.05. AD in 80 % of individuals with MH and 50 % control (p = 0.05). Migraines (36 % vs 10 %), vegetative crises (43 % vs 17 %), hemorrhagic manifestations (36 % vs 10 %), p < 0.05 were more often detected in girls with MH. Summary. 1. The prevalence of clinical signs of AD in young people is quite high, most of which are significantly more common in girls. 2. In young men with MH, signs of AD from the cardiovascular system are more often determined, which is associated with the involvement of the heart in the dysplastic process.
Key words: autonomic dysfunction, hereditary connective tissue disorders, marfanoid habitus, young persons.
Вегетативные нарушения в популяции лиц молодого возраста встречаются весьма часто, и по данным разных исследователей распространенность их варьирует от 25 до 80 % случаев [2]. Столь значительный разброс данных обусловлен, вероятно, неоднозначностью диагностических подходов, использующихся для выявления вегетативной дисфункции (ВД). Одним из основных методов диагностики вегетативных нарушений является клинический метод, включающий анализ жалоб и фи-зикальных данных, свидетельствующих о том или ином варианте вегетативных изменений (симпатикотония или парасимпатикотония). Клинические признаки вегетативных нарушений весьма разнообразны и могут быть представлены проявлениями как со стороны различных систем организма, в первую очередь — сердечно-сосудистой (артериальная
гипертензия или гипотензия, кардиалгии), нервной (нейрогенные обмороки, гипервентиляционный синдром), пищеварительной (дис-кинезия верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта). В то же время полисистемность вегетативных нарушений у лиц молодого возраста в большинстве случаев не позволяет однозначно судить о преобладании тех или иных вегетативных влияний. для изучения вегетативного тонуса используются специальные опросники (анкеты для выявления
вегетативных расстройств), а также данные объективного исследования, регистрирующие объективные вегетативные показатели (оценка вариабельности ритма сердца) [11].
Вд у лиц молодого возраста принято объяснять физиологическими гормональными изменениями. Так, для юношей характерна симпа-тоадреналовая направленность вегетативных реакций, отражающая общую возрастную интенсификацию гуморального звена регуляции [2]. При этом симпатоадреналовые реакции более характерны для лиц с астенической конституцией и пониженным питанием [1, 4]. С другой стороны, Вд часто сопутствует различным наследственным нарушениям соединительной ткани (ННСТ), в первую очередь классифицируемым — синдромам Марфана, Элерса-Дан-ло, пролапса митрального клапана и других [9, 10, 22]. Однако характер вегетативных нарушений у лиц молодого возраста с неклассифици-руемыми ННСТ остается практически неизученным [13].
Согласно российским рекомендациям, следует выделять ряд диспластических фенотипов [5, 12], наиболее распространенным и изученным из которых является марфаноидная внешность (МВ). Алгоритм выявления МВ учитывает наличие не менее четырех костных признаков дизэмбриогенеза [15]. МВ встречается по нашим данным у 11 % практически здоро-
вых лиц молодого возраста, в два раза чаще среди юношей [7].
Клиническая значимость МВ как предиктора развития структурных и функциональных нарушений со стороны различных органов и систем показана весьма убедительно. У таких пациентов часто выявляются клинически значимые малые аномалии сердца (аневризма межпредсердной перегородки, асимметрия аортальных полулуний, пролапсы атриовен-трикулярных клапанов), а также признаки ре-моделирования сердца и магистральных сосудов [8, 18, 20]. У части пациентов с МВ уже в молодом возрасте выявляются значимые нарушения сердечного ритма — парные и групповые суправентрикулярные экстрасистолы и желудочковая экстрасистолия в патологическом количестве (более 10/час мониторирования), что в старших возрастных группах проявляется пароксизмами фибрилляции предсердий [19]. Показаны также особенности вегетативной регуляции сердечного ритма, проявляющиеся снижением временных и спектральных показателей, что может расцениваться как уменьшение чувствительности синусового узла к вегетативным влияниям на фоне исходной гиперсимпатикотонии [14].
Наиболее изученным патогенетическим механизмом описанных изменений следует назвать активацию сигнального пути TGF-P [21]. Это приводит к изменениям метаболизма соединительной ткани, формированию дефектной костной ткани и развитию остеопении [16].
В то же время распространенность признаков ВД среди практически здоровых лиц молодого возраста, а также возможные гендерные особенности отдельных проявлений изучены недостаточно. Характер вегетативных нарушений у лиц с диспластическими фенотипами остается также практически неизученным. Все вышеперечисленное обусловливает актуальность настоящего исследования.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В рамках настоящей работы обследовано 585 практически здоровых лиц молодого возраста из числа студентов 3 курса Санкт-Петербургского педиатрического университета, среди которых 209 юношей и 376 девушек. Средний возраст обследованных составил 20,6 ± 2,4 года. Всем включенным в исследование проведено клиническое обследование, включающее тщательный расспрос пациентов об их жалобах, ощущениях, проявлениях вегетативной
дисфункции (опросник A.M. Вейна), а также уточнение данных семейного анамнеза с целью выявления случаев у близких родственников врожденных пороков и аномалий развития, нарушений сердечного ритма, случаев расширения аорты, конституциональных особенностей и т.д.) и анамнеза заболеваний (врожденные нарушения функции зрения, аномалии скелета, перенесенные операции по поводу аномалий развития и т.д.). В исследование не включались пациенты с классифицируемыми ННСТ (синдромы Марфана, первичного пролапса митрального клапана), а также пациенты, перенесшие заболевания сердца и травмы грудной клетки.
Опросник включал 23 жалобы, характеризующие функциональное состояние различных систем организма, в первую очередь — нервной, вегетативной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Кроме того, выяснялись жалобы общего характера, такие как беспричинные эпизоды повышения температуры тела, снижение толерантности к физическим нагрузкам. При предъявлении обследуемыми тех или иных жалоб уточнялась их периодичность, условия возникновения, у девушек — взаимосвязь с менструальным циклом. Опросник вегетативной дисфункции [2] включал 11 вопросов, каждый из которых оценивался от 3 до 7 баллов. О наличии вегетативной дисфункции судили при итоговом результате в 15 и более баллов.
Диагностику МВ у лиц молодого возраста проводили согласно Российским рекомендациям с учетом возрастных особенностей пациентов и специфичности отдельных костных признаков [6, 7, 17].
Статистика: количественные данные представлены как среднее ± стандартное отклонение. Значимость различий между количественными признаками определялась при помощи t-критерия Стьюдента, между качественными признаками — при помощи непараметрических методов (критерий Манна-Уитни, р< 0,05). Статистическая обработка данных была выполнена при помощи программы Statistica 8 (StatSoft, Inc.).
РЕЗУЛЬТАТЫ
На первом этапе был проведен опрос практически здоровых лиц молодого возраста из числа студентов для выявления жалоб со стороны нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной систем, а также общих клинических проявлений, к которым мы отнесли снижение
работоспособности, нарушения терморегуляции, склонность к легкому появлению гематом и кровотечений, в первую очередь, носовых. Распространенность жалоб среди практически здоровых лиц молодого возраста представлена в таблице 1.
Таблица 1
Распространенность отдельных жалоб среди практически здоровых лиц молодого возраста
Жалоба Всего опрошено 585-100 %
абс. число %
Пресинкопы 153 26,2
Синкопы 100 17,1
Парестезии 94 16,1
Мигрени 150 25,6
Головные боли 247 42,2
Вегетативные кризы 125 21,4
Кардиалгии 219 37,4
Гипервентиляционный синдром 105 17,9
Сосудистые нарушения 177 30,3
Перебои в работе сердца 154 26,3
Одышка 104 17,8
Снижение работоспособности 224 38,3
Нарушение терморегуляции 186 31,8
Геморрагии 69 11,8
Боли в пояснице 141 24,1
Боли в суставах 87 14,9
Боли в животе 219 37,4
Тошнота 106 18,1
Рвота 30 5,1
Изжога 83 14,2
Отрыжка 80 13,7
Вздутие живота 97 16,6
Расстройство стула 70 12,0
Среднее количество жалоб 5,1±4,0
Как видно из таблицы 1, среди практически здоровых лиц молодого возраста наиболее часто выявлялись жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы. к примеру, кардиалгии выявлялись в 37,4 % случаев, сосудистые нарушения — мраморность кожи, ощущения холода или жара (30,3 %); довольно часто обследуемые предъявляли жалобы на перебои в работе сердца. Несколько реже наших испытуемых беспокоили неврологические ощущения — беспричинные головные боли, мигрени, пресинкопальные состояния. С такой же часто-
той предъявлялись жалобы на неприятные ощущения со стороны желудочно-кишечного тракта — абдоминальные боли и различные диспепсические проявления. среднее число жалоб оказалось достаточно большим и составило 5,1 ± 4,0.
Далее были проанализированы гендерные особенности распространенности жалоб среди практически здоровых лиц молодого возраста. Полученные результаты представлены в таблице 2.Как следует из таблицы 2, большинство жалоб имеют значимые гендерные различия. При этом все группы жалоб (со стороны нервной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем) существенно чаще предъявлялись лицами женского пола. Лишь одышка, не связанная с интенсивными физическими нагрузками, значимо чаще называлась юношами. среднее число жалоб у девушек оказалось более чем на единицу выше по сравнению с лицами мужского пола.
Полученные нами гендерные различия в распространенности отдельных жалоб диктуют необходимость учитывать половую принадлежность обследуемых лиц при дальнейшем анализе.
далее мы оценили встречаемость жалоб у лиц молодого возраста с признаками МВ. Были сформированы две группы — в первую вошли юноши с мв, группу контроля составили лица мужского пола с единичными костными признаками. среднее число жалоб у юношей с мв оказалось несколько выше по сравнению с контролем (8,6 ± 4,7 vs 5,3 ± 4,2, р = 0,08). Распространенность отдельных жалоб в сформированных группах представлена на рисунке 1.
как видно из рисунка 1, юноши с мв чаще предъявляли жалобы на мигрени, ощущения парестезий, перебои в работе сердца, сосудистые нарушения, нарушения терморегуляции и явления диспепсии. среднее количество баллов вегетативной дисфункции (вд) по опроснику вейна также достоверно выше оказалось у лиц основной группы по сравнению с контрольной (34,3 ± 16,2 vs 19,8 ± 11,2, р = 0,003). вегетативная дисфункция, оцениваемая по наличию по крайней мере 15 баллов по шкале вейна, выявлена у 80 % лиц основной группы и у половины группы контроля, р = 0,05.
При проведении аналогичного анализа в группе лиц женского пола с мв получены несколько иные результаты (рис. 2).
как видно из представленного рисунка, у девушек с мв достоверно чаще выявляются лишь такие жалобы как мигрени, вегетативные
Таблица 2
Гендерные особенности распространенности жалоб у практически здоровых лиц молодого возраста
Жалоба Юноши, 209-100 % Девушки, 376-100 % Достоверность различий
абс. число % % абс. число % %
Пресинкопы 43 20,6 110 29,3 0,02
Синкопы 28 13,4 72 19,1 0,07
Парестезии 28 13,4 66 17,6 0,18
Мигрени 27 12,9 123 32,7 0,00001
Головные боли 81 38,8 166 44,1 0,20
Вегетативные кризы 34 16,3 91 24,2 0,02
Кардиалгии 86 41,1 133 35,4 0,16
Сосудистые нарушения 39 18,7 138 36,7 0,00001
Перебои в работе сердца 48 23,0 106 28,2 0,17
Одышка 47 22,5 57 15,2 0,02
Сниж. Работоспособности 68 32,5 156 41,5 0,03
Нарушения терморегуляции 30 14,4 88 23,4 0,009
Боли в пояснице 42 20,1 99 26,3 0,09
Боли в животе 62 29,7 157 41,8 0,003
Тошнота 24 11,5 82 21,8 0,001
Изжога 23 11,0 60 16,0 0,10
Отрыжка 29 13,9 51 13,6 0,91
Вздутие живота 23 11,0 74 19,7 0,006
Расстройства стула 20 9,6 50 13,3 0,18
Ср. кол-во жалоб жкт 0,9±1,5 1,3±1,7 0,007
Ср. кол-во жалоб 4,3 ± 3,8 5,5 ± 4,1 0,00001
80
I МВ I контроль
%% 55
Рис.1. Распространенность жалоб у юношей с марфаноидной внешностью: * — р < 0,05; ВД — вегетативная дисфункция
78 78
%%
МВ
контроль
57
36
10
[
43
26
36
17
10
III
¿Г ¿Г
ф
Рис. 2. Распространенность жалоб у девушек с МВ: * — р < 0,05.
кризы, геморрагические проявления и снижение работоспособности (различия достоверны). Несколько выше у девушек с МВ оказалось среднее число жалоб (7,2 ± 4,9 vs 5,2 ± 3,5, р = 0,09). Также у девушек основной группы оказалось недостоверно выше среднее число баллов по опроснику Вейна (30,7 ± 15,2 vs 23,6 ± 13,9, р = 0,08), однако ВД, оцененная в 15 и более баллов по шкале Вейна [40], выявляется у трех четвертей девушек как основной, так и контрольной группы (р = 1,0).
обсуждение результатов
Суммируя полученные данные, следует отметить наличие существенных гендерных различий встречаемости большинства признаков вегетативной дисфункции у практически здоровых лиц молодого возраста. Практически все проявления, которые принято ассоциировать с вегетативным дисбалансом со стороны сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной систем более характерны для девушек. При этом, проведенный нами анализ не подтверждает наличие тесной связи проявлений
ВД с признаками вовлечения костной системы (марфаноидная внешность) у лиц женского пола. Несмотря на то, что среднее число жалоб, предъявляемое девушками с МВ, оказалось выше, нежели в группе контроля, лишь некоторые клинические проявления достоверно чаще определялись у таких пациенток — мигрени, вегетативные кризы, легкое появление гематом и склонность к носовым кровотечениям. Таким образом, можно предполагать, что костные признаки, в целом менее характерные для женской популяции [7], не оказывают у женщин существенного влияния на функционирование вегетативной нервной системы. Вероятно, признаки вегетативного дисбаланса, столь часто выявляемые среди практически здоровых девушек, связаны преимущественно с активными гормональными изменениями пубертатного возраста.
Для юношей с МВ характерно более частое выявление проявлений вегетативной дисфункции, таких как сосудистые нарушения, нарушения терморегуляции, парестезии. Значимо чаще такие пациенты предъявляли жалобы кардиального характера — перебои в работе сердца, кардиалгии, что может быть объяснено более частым выявлением у таких пациентов нарушений сердечного ритма [3, 7]. Чаще лица мужского пола с МВ обращали внимание на явления кишечной диспепсии, нередко предъявлялись жалобы на легкость появления геморрагических элементов на коже, склонность к носовым кровотечениям. Этот факт может быть обусловлен ломкостью сосудов вследствие вовлечения в диспластический процесс не только костной, но и кожно-мышечной системы [7].
выводы
1. Распространенность клинических признаков, которые принятые ассоциировать с вегетативной дисфункцией, у практически здоровых лиц молодого возраста достаточно велика. При этом большинство проявлений ВД существенно чаще выявляется у девушек.
2. У юношей с марфаноидной внешностью чаще определяются признаки ВД со стороны сердечно-сосудистой системы, что связано, вероятно, с вовлечением сердца в диспла-стический процесс.
ЛитЕРАтУРА
1. Акимова А. В., Миронов В. А., Гагиев В. В. [и др.].
Особенности клиники и вегетативной регуляции
синусового ритма сердца у лиц с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. Вестник Уральской медицинской академической науки. 2017; 14(4): 315-24. Б01: 10.22138/2500-0918-2017-14-4315-324.
2. Вейн А. М. Заболевания вегетативной нервной системы. Руководство для врачей. М.: Медицина; 1991.
3. Вютрих Е. В., Земцовский Э. В., Лобанов М. Ю. [и др.]. Алгоритмы диагностики распространенных дис-пластических синдромов и фенотипов. Теоретические подходы и практическое применение классификации. Артериальная гипертензия. 2009; 15(2): 162.
4. Заваденко Н. Н., Нестеровский Ю. Е. Клинические проявления и лечение синдрома вегетативной дисфункции у детей и подростков. Педиатрия. 2012; 2(91): 92-101.
5. Земцовский Э. В., Малев Э. Г., Реева С. В. [и др.]. Диагностика наследственных нарушений соединительной ткани. Итоги и перспективы. Российский кардиологический журнал. 2013; 102: 38-44.
6. Земцовский Э. В., Парфенова Н. Н., Реева С. В. [и др.]. Возрастные аспекты проблемы диагностики наследственных нарушений структуры и функции соединительной ткани. Артериальная гипертензия. 2008; 14^-2): 63-8.
7. Земцовский Э. В., Тимофеев Е. В., Малев Э. Г. Наследственные нарушения (дисплазии) соединительной ткани. Какая из двух действующих национальных рекомендаций предпочтительна? Педиатр. 2017; 4(8): 6-18. Б01: 10.17816/РЕБ846-18
8. Лунева Е. Б., Малев Э. Г., Коршунова А. Л. и др. Проявления кардиомиопатии у пациентов с синдромом Марфана и марфаноидной внешностью. Педиатр. 2016; 4(7): 96-101. Б01: 10.17816/РЕБ7496-101.
9. Малев Э. Г., Земцовский Э. В., Тимофеев Е. В., Реева С. В. Алгоритм диагностики и тактика ведения пациентов с пролапсом митрального клапана. Российский семейный врач. 2011; 15(2): 4-8.
10. Малев Э. Г., Реева С. В., Тимофеев Е. В. [и др.]. Анализ деформации миокарда левого желудочка при пролапсе митрального клапана. Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. 2011; 3(4): 134-141.
11. Москвина Ю. В. Нарушения сердечного ритма у пациентов с дисплазией соединительной ткани в практике врача-терапевта: диагностическая тактика, прогноз. Автореф. дис. канд. мед. наук. Омск; 2012.
12. Наследственные нарушения соединительной ткани в кардиологии. Диагностика и лечение. Рекомендации (первый пересмотр) Российского кардиологического общества. Российский кардиологический журнал. 2013; 99(Ш): 1-32.
13. Новикова М. В. Стратификация риска и выбор клинической тактики у пациентов с дисплазией соединительной ткани и аритмическим синдромом. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2014; 9(1): 98-9.
14. Реева С. В., Малев Э. Г., Тимофеев Е. В. [и др.]. Вегетативная дисфункция и нарушения реполяризации на ЭКГ покоя и нагрузки у лиц молодого возраста с марфаноидной внешностью и пролапсом митрального клапана. Российский кардиологический журнал. 2015; 123: 84-8. DOI: 10.15829/1560-4071-2015-07-84-88
15. Тимофеев Е. В. Распространенность диспластиче-ских синдромов и фенотипов и их взаимосвязь с особенностями сердечного ритма у лиц молодого возраста. Автореф. дис... к.м.н. СПб.; 2011.
16. Тимофеев Е. В., Белоусова Т. И., Вютрих Е. В. [и др.]. минеральная плотность костной ткани и лабораторные маркеры костного метаболизма у молодых мужчин с марфаноидной внешностью. Педиатр. 2017; 8(6): 42-9. DOI: 10.17816/PED8642-49
17. Тимофеев Е. В., Зарипов Б. И., Лобанов М. Ю. [и др.]. Долихостеномелия как критерий диагностики марфаноидной внешности. Трансляционная медицина. 2013; 21: 62-9.
18. Тимофеев Е. В., Зарипов Б. И., Малев Э. Г., Зем-цовский Э. В. Алгоритм диагностики марфаноидной внешности и морфофункциональные особенности сердца при этом диспластическом фенотипе. Педиатр. 2017; 8(2): 24-31. DOI: 10.17816/PED8224-31.
19. Тимофеев Е. В., Земцовский Э. В., Реева С. В. Нарушения ритма сердца и их предикторы у пациентов молодого возраста с марфаноидной внешностью. Педиатр. 2019; 10(2): 37-46. DOI: 10.17816/PED10237-46.
20. Тимофеев Е. В., Малев Э. Г., Земцовский Э. В. Систолическая дисфункция ЛЖ у лиц молодого возраста с марфаноидной внешностью. кардиология. 2018; 58(S4): 29-36. DOI: 10.18087/cardio. 2435.
21. Тимофеев Е. В., Малев Э. Г., Лунева Е. Б., Земцовский Э. В. Активность трансформирующего фактора роста-ß у лиц молодого возраста с марфаноид-ной внешностью. Педиатр. 2019; 10(1): 49-56. DOI: 10.17816/PED10149-56.
22. Ягода А. В., Гладких Н. Н. Аритмический синдром у лиц молодого возраста с пролапсом митрального клапана. Вестник Российской Военно-Медицинской академии. 2017; 57(1): 249-55.
REFERENCE
1. Akimova А. V., Mironov V. A., Gagiev V. V. [i dr.]. Osobennosti kliniki i vegetativnoj regulyacii sinusovo-go ritma serdca u lic s nedifferencirovannoj displaziej soedinitel'noj tkani. [Peculiarities of vegetative regulation of clinics and sinus arrhythmia in patients with connective tissue dysplasia]. Vestnik Ural'skoj medicinskoj akademicheskoj nauki. 2017; 14(4): 315-24. (in Russian).
2. Vein A. M. Zabolevaniya vegetativnoi nervnoi sistemy. Rukovodstvo dlya vrachei. M.: Meditsina; 1991. (in Russian).
3. Vyutrih E. V., Zemtsovsky E. V., Lobanov M. Y. [et al.]. Algoritmy diagnostiki rasprostranennyh displasticheskih sindromov i fenotipov. Teoreticheskie podhody i prak-ticheskoe primenenie klassifikacii. [Algorithms of diagnostics of widespread dysplastic syndromes and pheno-types. Theoretical approaches and practical application of classification]. Arterial'naya gipertenziya. 2009; 15(2): 162-5 (in Russian).
4. Zavadenko N. N., Nesterovskij Y. E. Klinicheskie proyavleniya i lechenie sindroma vegetativnoj disfunkcii u detej i podrostkov. [Clinical manifestations and treatment of autonomic dysfunction syndrome in children and adolescents]. Pediatriya. 2012; 2(91): 92-101.
5. Zemtovsky E. V., Malev E. G., Reeva S. V. [et al.]. Diagnostika nasledstvennyh narushenij soedinitel'noj tkani. Itogi i perspektivy [Diagnosis of hereditary disorders of connective tissue. Results and prospects]. Rossijskij kardiologicheskij zhurnal. 2013; (102): 3844. (in Russian).
6. Zemtsovsky E. V., Parfenova N. N., Reeva S. V. [et al.]. Vozrastnye aspekty problemy diagnostiki nasledstven-nyh narushenij struktury i funkcii soedinitel'noj tkani. [Age-specific aspects of the problem of diagnostics of hereditary structure and functions of the connective tissue] Arterial'naya gipertenziya. 2008; 14 (2S-2): 63-8. (in Russian)
7. Zemtsovsky E. V., Timofeev E. V., Malev E. G. Nasled-stvennye narushenija (displazii) soedinitel'noj tkani. kakaja iz dvuh dejstvujushhih nacional'nyh rekomen-dacij predpochtitel'na? [Inherited disorders (dysplasia) of the connective tissue. Which of the two existing national recommendations is preferable]. Pediatr. 2017; 8(4): 6-18. DOI: 10.17816/PED846-18. (in Russian).
8. Luneva E. B., Malev E. G., Korshunova A. L. [et al.]. Projavlenija kardiomiopatii u pacientov s sindromom Marfana i marfanoidnoj vneshnost'ju. [Manifestations of a cardiomyopathy at patients with Marfan's syndrome and marfanoid habitus]. Pediatr. 2016; 4(7): 96-101. DOI: 10.17816/PED7496-101. (in Russian).
9. Malev E. G., Zemtsovsky E. V., Timofeev E. V., Reeva S. V. Algoritm diagnostiki i taktika vedeniya pacientov s prolapsom mitral'nogo klapana. [An algorithm of diagnosis and management of patients with prolapse of the mitral valve]. Rossijskij semejnyj vrach. 2011; 15(2): 4-8. (in Russian).
10. Malev E. G., Reeva S. V., Timofeev E. V. [i dr.] Analiz deformacii miokarda levogo zheludochka pri prolapse mitral'nogo klapana [Left ventricular myocardial deformation analysis in patients with mitral valve prolapse]. Vestnik St. Petersburg Medical Academy of postgraduate education. 2011; 3(4): 134-141. (in Russian).
11. Moskvina Yu. V. Narusheniya serdechnogo ritma u pa-cientov s displaziej soedinitel'noj tkani v praktike vra-cha-terapevta: diagnosticheskaya taktika, prognoz. [Cardiac arrhythmias in patients with connective tissue Dys-plasia in the practice of the therapist: diagnostic tactics,
forecast]. Avtoref. dis. kand. med. nauk. Omsk, 2012. (in Russian).
12. Nasledstvennye narushenija soedinitel'noj tkani v kar-diologii. Diagnostika I lechenie. Rossijskie rekomen-dacii (pervyj peresmotr). [Official Russian guidelines for inherited connective tissue diseases]. Rossijskij kardiologicheskij zhurnal. 2013; 99 (Suppl.1): 1-32. (in Russian).
13. Novikova M. V. Stratifikaciya riska i vybor klinich-eskoj taktiki u pacientov s displaziej soedinitel'noj tkani i aritmicheskim sindromom [Risk stratification and selection of clinical tactics in patients with connective tissue dysplasia and aritmicheskim syndrome]. Medicinskij vestnik Severnogo Kavkaza. 2014; 9(1): 98-9. (in Russian).
14. Reeva S. V., Malev E. G., Timofeev E. V. [i dr.] Veg-etativnaya disfunkciya i narusheniya repolyarizacii na EKG pokoya i nagruzki u lic molodogo vozrasta s mar-fanoidnoj vneshnost'yu i prolapsom mitral'nogo klapana. [Vegetative dysfunction and repolarization disorders on resting ECG and in exertion in younger persons with marfanoid phenotype and mitral valve prolapse]. Rossijskij kardiologicheskij zhurnal. 2015; 123: 84-8. DOI: 10.15829/1560-4071-2015-07-84-88. (in Russian).
15. Timofeev E. V. Rasprostranennost' displasticheskih sin-dromov I fenotipov I ih vzaimosvjaz' s osobennostjami serdechnogo ritma u lic molodogo vozrasta. [Prevalence of the displastic syndromes and phenotypes and their interrelation with features of a warm rhythm at persons of young age] [dissertation]. Saint Petersburg; 2011: 22. (in Russian).
16. Timofeev E. V., Belousova T. I., Vyutrih E. V. [et al.]. Mineral'naya plotnost' kostnoj tkani i laboratornye markery kostnogo metabolizma u molodyh muzhchin s marfanoidnoj vneshnost'yu [Bone mineral density and bone metabolic markers in laboratory in men with mar-fanoid habitus]. Pediatr. 2017; 8(6): 42-9. (in Russian).
17. Timofeev E. V., Zaripov B. I., Lobanov M. Y. [et al.]. Dolihostenomelija kak kriterij diagnosticki marfanoid-noj vneshnosti. [Dolichostenomelia as an criterion of the marfanoid habitus]. Transljacionnaja medicina. 2013; (21): 62-9. (in Russian).
18. Timofeev E. V., Zaripov B.I., Malev E. G., Zemtsovsky E. V. Algoritm diagnostiki marfanoidnoj vneshnosti I morfofunkcional'nye osobennosti serdca pri jetom dis-plasticheskom fenotipe [A marfanoidhabitus dyagnos-tics' algorithm and morfo-functional heart singularities releventto this dysplastic phenotype]. Pediatr. 2017; 8(2): 24-31. DOI: 10.17816/PED8224-31. (in Russian).
19. Timofeev E. V., Zemtsovsky E. V., Reeva S. V. Narush-eniya ritma serdca i ih prediktory u pacientov molodogo vozrasta s marfanoidnoj vneshnost'yu. [cardiac arrhythmias and predictors in patients of young age with marfanoid habitus]. Pediatr. 2019; 10(2): 37-46. DOI: 10.17816/PED10237-46. (in Russian).
20. Timofeev E. V., Malev E. G., Zemtsovsky E. V. Sis-tolicheskaya disfunkciya LZH u lic molodogo vozrasta s marfanoidnoj vneshnost'yu. [Left ventricular systolic dysfunction in young subjects with marfanoid habitus]. Kardiologiya. 2018; 58(S4): 29-36. (in Russian).
21. Timofeev E. V., Malev E. G., Luneva E. B., Zemtsovsky E. V. Aktivnost' transformiruyushchego fak-tora rosta-P u lic molodogo vozrasta s marfanoidnoj
vneshnost'yu [The activity of transforming growth factor-P in young age with marfanoid habitus]. Pediatr. 2019; 10(1): 49-56. 22. Yagoda A. V., Gladkih N. N. Aritmicheskij sindrom u lic molodogo vozrasta s prolapsom mitral'nogo klapana. [Aritmias in young people with mitral valve prolapse]. Vestnik Rossijskoj Voenno-Medicinskoj akademii. 2017; 57(1): 249-55. (in Russian).
