CC BY
38
© Смирнова Е.А., 2008 УДК 616.12-008.46-036.12
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Е.А. Смирнова
Рязанский областной клинический кардиологический диспансер
Обследована репрезентативная выборка Рязанской области - 2098 человек, средний возраст 44,8±0,01 лет. Больных, предположительно имеющих ХСН, выявляли с помощью опросника. Выявлено 12% лиц с предполагаемым диагнозом ХСН, причем у 1,5% - признаки тяжелой сердечной
недостаточности Ш-1У ФК. В лечении пациентов ХСН недостаточно часто используются основные группы лекарственных средств, рекомендованные для терапии данного заболевания. Врачи кардиологи подтвердили диагноз у 69,6% пациентов с предполагаемой ХСН.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой серьезную проблему в связи с широкой распространенностью, плохим качеством жизни, большим числом госпитализаций и злокачественностью течения. По сравнению с другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, эпидемиологические данные по ХСН противоречивы и недостаточны. В разных исследованиях имеются существенные различия в методологии, оценке признаков и симптомов заболевания, что приводит к различию показателей распространенности сердечной недостаточности даже в одной возрастной группе. Несмотря на противоречивые эпидемиологические данные, во всем мире отмечается увеличение числа пациентов ХСН, что связывают не только с общим постарением населения, но и с совершенствованием методов диагностики, активными мерами первичной и вторичной профилактики, которые с одной стороны, предотвращают развитие заболевания, но с другой стороны, способствуют его распространенности. В Европейской популяции распространенность ХСН варьирует от 0,4% до 2%, в США около 2,5% [5,6,8,9]. Присутствие большого числа факторов риска, высокая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, недостаточная
эффективность артериальной гипертонии позволяют предположить высокую распространенность ХСН в нашей стране. С 2002 года в Рязанской области проводится проспективное исследование по изучению распространенности ХСН с использованием репрезентативной выборки.
Целью исследования явилось изучение распространенности и охвата лечением пациентов ХСН по данным обследования репрезентативной выборки Рязанской области.
Материал и методы
Исследование проходило в 5 поликлиниках г. Рязани и 5 центральных районных больницах Рязанской области (Сасовской, Касимовской, Скопинской, Шиловской и Рыбновской ЦРБ). В нем приняли участие 40 участковых врачей,
каждый из которых обследовал 25 семей. Скрининговые карты включали уточненный адрес, анамнез, данные клинического обследования на момент осмотра, сведения о принимаемых препаратах, результаты измерения пульса, артериального давления, роста и веса. В исследование включено 953 семьи, 2098 человек: 888 мужчин и 1210 женщин, средний возраст 44,8±0,01 лет.
Из сформированной выборки выделены пациенты:
1) с предполагаемой ХСН (Г-ГУ ФК) - лица, страдающие любым сердечнососудистым заболеванием и предъявляющие жалобы на одышку при спокойной ходьбе;
2) имеющие очевидную ХСН (ГГ-IV ФК). В эту группу вошли пациенты, имеющие любое сердечно-сосудистое осложнение и три критерия ХСН: одышку любой степени, утомляемость и тахикардию.
3) ХСН ГГГ-ГУ ФК - пациенты, имеющие одышку и слабость в сочетании с тахикардией (ЧСС более 80 ударов в минуту) и отеками любой степени выраженности.
Результаты и их обсуждение
Распространенность предполагаемой ХСН (Г-ГУ ФК) составила 12%. При этом стандартизованная по возрасту распространенность ХСН среди женщин выше, чем среди мужчин (13,3% против 10,2%). Распространенность очевидной ХСН (ГГ-ГУ ФК) составила 2,4% (среди женщин 2,8%, среди мужчин 1,9%).
Распространенность тяжелой ХСН ГГГ-ГУ ФК составила 1,5% (1,6% среди женщин,
0,9% среди мужчин). Среди пациентов с предполагаемым диагнозом ХСН (Г-ГУ ФК) женщины преобладают над мужчинами (71% против 29%). Количество больных с признаками ХСН увеличивается с возрастом (рис. 1).
%
30 25
20
15
10
5
0
Рис. 1. Распространенность ХСН 1-1У ФК среди мужчин и женщин в зависимости от возраста
□ Мужчины
□ Женщины
24,2
18,7
9,5
0,4
0,8 0,4
1,6
10,3
10-19. 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
6
Основными заболеваниями, приводящими к развитию недостаточности кровообращения, являются артериальная гипертония (95,6%), ишемическая болезнь сердца (70,6%), сахарный диабет (15,1%), пороки сердца (5,2%). С увеличением критериев постановки диагноза ХСН, встречаемость ИБС, артериальной гипертонии и сахарного диабета растет и у пациентов Ш-1У ФК составляет уже 93,8%, 75%, 21,9% и 9,4% соответственно. Наличие перенесенного инфаркта миокарда так же установлено максимально часто у пациентов тяжелой Ш-1У ФК (15,6%), в то время как наибольшее число пациентов, перенесших ОНМК (16%) было среди пациентов очевидной ХСН 11-1У ФК.
Анализ медикаментозной терапии (рис. 2) показал, что лекарственные препараты принимают 75,4% больных с предполагаемой ХСН, причем 55,2% из них лечатся регулярно, но при этом каждый третий (30,9%) получает не рекомендованные лекарственные средства. Из основных групп препаратов, рекомендованных для лечения, наиболее часто применяются иАПФ (48%): эналаприл (76,9%), каптоприл (17,4%). Современные пролонгированные препараты получают лишь 5,8% пациентов. Диуретики занимают 2 позицию в лечении - 29% назначений (фуросемид - 42,5%, гипотиазид - 47,9%, индапамид - 8,2%). Бета-адреноблокаторы (БАБ) получают 23% больных ХСН (атенолол - 67,2%,
пропранолол - 25,9%, метопролол - 5,2%, другие - 1,7%). Сердечные гликозиды (СГ) получают 8,3% пациентов, главным образом, дигоксин (90,5%), антагонисты рецепторов к альдостерону (верошпирон) - 1,2%. Среди вспомогательных
препаратов, влияние которых на прогноз неизвестно, первое место занимают нитраты (37,7%), преимущественно динитраты (88,4%). Антагонисты кальция получают 19,8% пациентов, главным образом короткодействующие дигидроперидиновые препараты (80%). Дезагреганты, в основном аспирин, получают 16,7% больных.
%
50 -
40 -30 -
20 -10 -
0 -
ИАПФ Диуретики БАБ СГ Верошпирон
Рис. 2. Препараты для лечения пациентов ХСН 1-1У ФК
Кардиологами Рязанского областного клинического кардиологического диспансера проведено обследование больных с предполагаемой ХСН в
48
29 23 8,3
1 и
стационарных и амбулаторных условиях с целью верификации диагноза сердечной недостаточности. Каждому больному, кроме сбора данных анамнеза и объективного осмотра, проводились ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенологическое и лабораторное исследования. Функциональный класс ХСН уточнялся после 6минутного теста ходьбы, заполнялся Миннесотский опросник качества жизни и шкала оценки клинического состояния В.Ю. Мареева (ШОКС). Обследовано 247 больных. Диагноз ХСН подтвержден в 69,6% случаев. Средний возраст больных составил 67,1±1,2 лет. Женщин с ХСН 72,7%, мужчин - 27,3%. У 33,1% диагностирована I стадия ХСН, у 59,3% - 11а, у 7,6% - 11б стадия заболевания. Распределение пациентов ХСН по функциональным классам: I ФК - 33,1%, II ФК -39,5%, III ФК - 25,6%, IV ФК - 1,8%. Клинические признаки задержки жидкости имели место у 36,4%, увеличение печени у 23,1%, влажные хрипы в легких у 6,5% пациентов ХСН. Средние показатели систолического АД составили 168,5±3,2 мм.рт.ст, диастолического - 95,8±1,6 мм.рт.ст. Наиболее часто встречающимся нарушением ритма явилась желудочковая экстрасистолия (35,8%), мерцательная аритмия выявлена у 8,5% обследованных. При ЭхоКГ доминировали признаки нарушения диастолической функции ЛЖ (58,6%). Снижение сократительной способности миокарда имело место только у 2 больных, у 16 - расширение КДР ЛЖ>6 см. Среди пациентов с подтвержденным диагнозом ХСН в 30,4% случаев диагноз не был установлен до нашего исследования и поэтому целенаправленного лечения им не проводилось. Пациенты с подтвержденным диагнозом прошли обучение в школе по ХСН, им было назначено лечение в соответствии с Национальными рекомендациями.
Использование метода поквартирной рандомизации позволило получить данные о распространенности признаков сердечной недостаточности в Рязанской области. Число лиц с предполагаемой ХСН ФК составило 12%, что
сопоставимо с показателями в Европейской части РФ - 11,7%-12,3% [2,4]. Как и в других регионах, число больных ХСН быстро увеличивается с возрастом. Средний возраст пациентов ХСН в Рязанской области (66,3±0,8 лет) сопоставим со среднероссийским, но ниже чем в европейской и американской популяциях [2,7]. Практически во всех возрастных группах количество женщин с признаками ХСН больше, чем мужчин. Основными факторами, формирующими ХСН, являются артериальная гипертония и ИБС. Эти заболевания являются причинами развития ХСН у 95,6% и 70,6% больных соответственно. Следовательно, АГ и ИБС являются не только основными триггерами формирования ХСН, но и подтверждают диагноз сердечной недостаточности у этих больных.
Как и в целом по России, в лечении ХСН в Рязанском регионе первое место занимают иАПФ [2], их получает около половины больных, но наиболее современные, пролонгированные и оригинальные препараты назначаются крайне редко (5,8%). Если бета-адреноблокаторы в Европе получают 36,9% больных ХСН [10], то в России препараты этой группы принимают только 8,1% пациентов [3]. В Рязанской области бета-адреноблокаторы реально получает 23% пациентов сердечной недостаточностью, однако предпочтение отдается атенололу, который не показан при данном заболевании. Препараты с доказанной эффективностью, такие как бисопролол, карведилол, метопролол замедленного высвобождения, в реальной клинической практике больные ХСН не принимали. Достаточно высокий процент назначения вспомогательных препаратов в лечении ХСН (нитраты, антагонисты кальция, дезагреганты) связано с тем, что основными
этиологическими факторами развития ХСН являются АГ и ИБС. К сожалению, 24,6% больных ХСН не получают никакой медикаментозной терапии и в высоком проценте случаев (30,9%) назначаются не рекомендованные лекарственные средства.
По предварительным данным второго этапа исследования диагноз ХСН подтвержден у 69,6% пациентов. Следует обратить внимание, что среди пациентов с установленным диагнозом ХСН в 30,4% случаев этот диагноз в амбулаторной карте до нашего исследования отсутствовал и целенаправленного лечения такие больные не получали. Проведенное исследование позволило установить не только распространенность и социально-экономическую значимость ХСН, но и выявить сердечную недостаточность на более ранних стадиях ее возникновения и раньше назначить адекватную терапию.
Выводы
Таким образом, обследование репрезентативной выборки позволило выявить 12% лиц с предполагаемым диагнозом ХСН. Распространенность ХСН II-IV ФК составила 2,4%, у 1,5% обследованных имеются признаки тяжелой ХСН III-IV ФК. Анализ медикаментозной терапии показал недостаточно частое использование основных групп лекарственных средств, рекомендованных для терапии ХСН. Диагноз ХСН подтвержден кардиологами у 69,6% пациентов, выявленных при скрининговом обследовании. По данным ЭхоКГ у большинства больных нарушена диастолическая функция левого желудочка.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Эпидемиологические исследования сердечной недостаточности: состояние вопроса / Беленков Ю.Н.// Журн. Сердечная недостаточность.-2002.-Т.3, № 2 (12).-С.57-60.
2. Мареев В.Ю. Первые результаты Российского эпидемиологического исследования по ХСН / Мареев В.Ю.// Журн. Сердечная недостаточность.-2003.-Т.4, № 1.-С. 17-18.
3. Терещенко С.Н. Исследование COMET / Терещенко С.Н.// Журн. Сердечная недостаточность.-2003.-Т.4.- № 6.-С. 298-299.
4. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации - данные ЭПОХА-ХСН / И.В. Фомин [ и др. ]// Журнал Сердечная недостаточность.-2006.- Т. 7.- № 3.-С.112-115.
5. Cowie M.R., Mosterd A., Wood DA. The epidemiology of heart failure. / Cowie M.R.// Eur Heart J .- 1997.-Ш.18.-Р.208-223.
6. Kannel WB. Epidemiology and prevention of cardiac failure: Framingham Study insights / Kannel WB. // Eur Heart J .-1987.- Suppl F.- Р. 23-26.
7. The natural history of congestive heart failure: the Framingham study / P.A. McKee [et al. ] // N Engl J Med.- 1971.- 285.- р. 1441-1446.
8. National Heart, Lung, and Blood Institute. National Institute of Health. Congestive Heart Failure in the United States: A new epidemic, 1996./ Bethesda U.S. Department of Health and Human Services - 1999.
9. The Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the treatment of heart failure. //Eur Heart J. - 2001.- . Vol. 22. - P.1527-1560.
10.Woods K.F, Ketley D, Lowy A Beta-blockers and antithrombotic treatment for secondary prevention after acute myocardial infarction. Towards an understanding of
factors influencing clinical practice / Woods K.F. // Eur Heart J .-1998.- Vol. 19.- P. 7479.
SPREADING, PECULIARITIES IN DIAGNOSTIC AND TREATMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC CARDIAC INSUFFICIENCY.
E. A. SMIRNOVA
Representative sampling in Ryazan region is taken - 2098 people at the average age 44,8±0,01 years. Patients, hypothetically diseased with CCI revealed inquirer. It was revealed 12% people with hypothetic CCI diagnosis, 1,5% -have signs of severe cardiac insufficiency III-IV ^K. Main groups of remedy for treatment of CCI, recommended for disease is not used properly. Cardiologists proved diagnosis at 69,6% of patients with hypothetic CCI.
