CC BY
47ВЕСТНИК ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ, 2016 Г., № 4 ИТ В КАРДИОЛОГИИ И КАРДИОХИРУРГИИ
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И СТРУКТУРА ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
А.Е. Баутин, И.Ю. Кашерининов, Д.А. Лалетин, В.А. Мазурок, В.Е. Рубинчик, А.В. Наймушин, А.О. Маричев, М.Л. Гордеев ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава РФ, Санкт-Петербург
Введение. Разнообразные патофизиологические механизмы формируют несколько клинических вариантов острой дыхательной недостаточности (ОДН), характерных для послеоперационного периода кардиохирургических вмешательств. Общепризнанно, что наиболее частыми причинами послеоперационной ОДН являются острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), кардиогенный отек легких (КОЛ), обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), пневмоторакс, ателектазы. Цель. Оценка распространенности развития ОДН в раннем послеоперационном периоде кардиохирургических вмешательств, определение клинико-патогенетической структуры этого осложнения. Материалы и методы. В ретроспективное описательное исследование включены результаты лечения 8859 пациентов кардиохирургического профиля клиники ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» за пятилетний период (с 2008 по 2012 г. включительно). Основным критерием включения являлось наличие дыхательных нарушений, приводивших к гипоксемии со снижением РаО2/К02 менее 300 мм рт. ст., имевшей стойкий характер и требовавшей применения механической респираторной поддержки (МРП) в течение более 24 ч послеоперационного периода. Были определены следующие критерии исключения: возраст младше 18 лет, случаи ОДН, требовавшие проведения МРП на протяжении менее 24 ч. Результаты. ОДН имела место в 377 случаях (4,2 %). Наиболее частой клинической формой был ОРДС — 159 случаев (1,8 % общего числа операций, 42,2 % в структуре ОДН). КОЛ отмечен в 95 наблюдениях (1,1 % общего числа операций, 25,2 % в структуре ОДН). Обострения ХОБЛ и бронхиальной астмы были зарегистрированы у 43 пациентов (0,49 % общего числа операций и 11,4 % в структуре ОДН). У 26 пациентов ОДН была вызвана пневмонией (0,3 и 6,9 % соответственно), ателектазы и пневмотораксы привели к ОДН в 22 случаях (0,25 % числа вмешательств, 5,8 % в структуре ОДН). На прочие причины в структуре ОДН пришлось 8,2 %. Среди пациентов с послеоперационной ОДН умерли 9 (2,4 %), все летальные исходы были связаны с ОРДС. Из 159 случаев ОРДС критериям легкой степени тяжести соответствовало 107 (67,3 %), средней — 35 (22 %), 17 раз был отмечен ОРДС тяжелой степени (10,7 %). Общая летальность при ОРДС составила 5,7 %. Обнаружена зависимость между тяжестью и летальностью: при ОРДС легкой степени она составила 0,9 %, при ОРДС средней степени — 8,6 %, а при тяжелой форме достигла 29,4 %. Все летальные исходы были связаны с развитием полиорганной недостаточности, случаев смерти от неконтролируемой гипоксемии не было. Выводы. Исследование, включившее более 8000 кардиохирургических вмешательств, подтвердило ведущее значение ОРДС как причины развития послеоперационной ОДН и ассоциированной с ней летальности.
• Ключевые слова: острая дыхательная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром, кардиохирургия, механическая респираторная поддержка
Для корреспонденции: Баутин Андрей Евгеньевич — д.м.н., доцент, зав. НИЛ анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «СЗФМИЦ
им. В.А. Алмазова» МЗ РФ, Санкт-Петербург; e-mail: abautin@mail.ru
PREVALENCE AND CAUSES OF THE POSTOPERATIVE ACUTE RESPIRATORY
FAILURE IN CARDIAC SURGERY
A.E. Bautin, I.Yu. Kasherininov, D.A. Laletin, V.A. Mazurok, V.E. Rubinchik, A.V. Naymushin, A.O. Marichev, M.L. Gordeev Almazov North-West Federal Medical Research Centre, Saint-Peterburgs
Introduction. A variety of pathophysiological mechanisms form several clinical variants of acute respiratory failure (ARF) in the cardiac surgery, It is well known that the main causes of ARF after cardiac surgery are ARDS, cardiogenic pulmonary edema (CPE), exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD), pneumonia, atelectasis and pneumothorax. The aim of this study was to estimate the prevalence ofpostoperative ARF in cardiac surgery and to identify its main causes. Materials and methods. In a retrospective study were included cases of ARF, which developed after 8859 cardiac surgery procedure in 2008-2012. All cardiac surgery procedure were performed in Almazov North-West Federal Medical Research Centre. The main criterion for inclusion in the study was the presence of persistent hypoxemia with decreased Pa02 / Fi02 ratio less than 300 mm Hg, which required mechanical respiratory support for more than 24 hours of the postoperative period. Exclusion criteria were age less than 18, and cases of ARF requiring respiratory support not longer than 24 hours. Results. Among 8859 patients ARF occurred in 377 cases (4.2 %). The main clinical form was ARDS — 159
cases (1.8 % of the surgery and 42.2 % of the ARF). There were 95 cases of CPE (1.1 %. of the surgery and 25.2 % of the ARF). Exacerbations of COPD was shown in 43 cases (0.49 % of the surgery and 11.4 % of the ARF). In 26 patients ARF was caused by pneumonia (0.3 % of the surgery and 6.9 % of the ARF). There were 22 cases of atelectasis and pneumothorax (0.25 % of the surgery and 5.8 % of the ARF). 9 patients with postoperative ARF died (2.4 %), ARDS was the sole cause of death. There were 107 cases of mild ARDS (67.3 %), moderate ARDS developed in 35 cases (22 %) and severe ARDS was found in 17 cases (10.7 %). All-cases mortality in ARDS was 5.7 %. Mortality was associated with the severity of ARDS. In patients with mild ARDS mortality was 0.9 %, after moderate form died 8.6 % of patients, and in severe cases mortality reached 29.4 %. There were no lethal outcomes, caused by uncontrolled hypoxemia. Conclusions. Our study, including more than eight thousand cardiac surgery, confirmed that ARDS is the main cause of postoperative ARF and its associated mortality.
• Keywords: acute respiratory failure, ARDS, cardiac surgery, mechanical respiratory support
Для корреспонденции: Bautin Andrey Evgenievich — M.D., Ph.D., Head of the Research Division of Anesthesiology and Intensive Care,
Almazov North-West Federal Medical Research Centre, Saint-Peterburgs; e-mail: abautin@mail.ru
Введение. На протяжении нескольких десятилетий незыблемым остается подтвержденное многочисленными исследованиями мнение о том, что у всех пациентов в раннем послеоперационном периоде кардиохирургиче-ских вмешательств имеются проявления дисфункции системы внешнего дыхания различной степени выраженности, имеющие различные этиологию и патогенез [1-4]. Необходимость использования искусственного кровообращения (ИК), ассоциированного с запуском каскада системной воспалительной реакции и травмой форменных элементов крови, традиционно считается одной из ведущих причин дыхательной недостаточности после карди-охирургических операций [3-6]. Имеют значение прямая механическая травма легких при трансплевральном доступе, а также необходимость дренирования плевральной полости в послеоперационном периоде, приводящая к снижению жизненной емкости легких, развитию гипо-вентиляции и ателектазирования [4, 5]. Нарушение целостности грудной клетки, связанное с выполненной то-ракотомией или стернотомией, сопровождается болевым синдромом и отклонениями в механике дыхания, что способствует снижению жизненной емкости легких [1, 4, 5]. Во время ревизии и перикардиотомии возможно повреждение диафрагмальных нервов, приводящее к парезу купола диафрагмы и формированию ателектазов в нижних долях легких [1, 4, 7]. Действие вышеуказанных интрао-перационных повреждающих факторов может быть значимо потенцировано сопутствующими патологическими изменениями как органов дыхания, так и других систем организма. Увеличение доли пациентов преклонного и старческого возраста, характерное для кардиохирургии в последние годы, сопутствующая ХОБЛ, длительный анамнез курения у многих пациентов предрасполагают к повреждениям легких во время операций на сердце. Опубликованы данные, согласно которым более половины кардиохирургических пациентов имеют перед вмешательством тот или иной вариант патологии системы дыхания, причем у 30 % пациентов исходный индекс Ра02/П02 не превышает 300 мм рт. ст. [8, 9].
Фактором, значительно ухудшающим показатели газообмена в периоперационном периоде кардиохирурги-ческих вмешательств, следует считать легочную гипер-
тензию, ассоциированную с патологией левых отделов сердца. Это состояние, относящееся по современной классификации ко 2-му типу легочной гипертензии [10], характерно для 50-70 % пациентов с хронической сердечной недостаточностью и для 60-80 % лиц с гемодинами-чески значимой патологией митрального или аортального клапана [10].
Указанные выше периоперационные факторы и сопутствующие патологические состояния встречаются практически при любом кардиохирургическом вмешательстве и обусловливают ту или иную степень выраженности дыхательной недостаточности. Исходя из этого, под послеоперационной ОДН большинство отечественных и зарубежных авторов понимают такую степень дисфункции внешнего дыхания, которая не позволяет после кар-диохирургического вмешательства перевести пациента на самостоятельное дыхание и требует продолжения механической респираторной поддержки (МРП) [1, 2, 5, 11, 12]. Если руководствоваться данным критерием, окажется, что на протяжении 20 лет частота развития послеоперационной ОДН составляет от 22 до 30 % и не имеет тенденции к снижению [13-15]. При использовании более жесткого критерия послеоперационной ОДН, а именно необходимости в проведении МРП более 24 ч после вмешательства, частота развития этого осложнения составит 3,2-5,3 % [13, 15, 16].
Разнообразные этиологические факторы и патофизиологические механизмы формируют несколько клинических вариантов ОДН, наиболее характерных для послеоперационного периода кардиохирургических вмешательств. В большинстве руководств по кардиоанесте-зиологии и кардиохирургии в качестве наиболее частых форм указываются ателектазы, кардиогенный отек легких (КОЛ), пневмоторакс и гидроторакс, обострение ХОБЛ, некардиогенный альвеолярный или интерстициальный отек легких, в наиболее тяжелых случаях переходящий в ОРДС [1, 2, 4]. Среди форм послеоперационной ОДН на протяжении 40 лет лидирующее положение в контексте неблагоприятного прогноза и тяжести нарушений газообмена продолжает занимать ОРДС.
Выполненный нами поиск в международной медико-биологической библиографической базе РиЬМес1 (На-
циональная медицинская библиотека США) выявил около 600 работ, посвященных проблеме дисфункции системы дыхания при операциях на сердце, опубликованные за последние 20 лет. Однако крупные эпидемиологические исследования, касающиеся распространенности и структуры послеоперационной ОДН, представлены лишь несколькими работами [13, 15, 16]. Обнаруженные в найденных источниках данные о частоте развития наиболее тяжелой формы ОДН — ОРДС — достаточно разноречивы и находятся в границах от 0,4 до 20 % [3, 17-21]. Такой широкий диапазон связан с различными подходами к оценке частоты ОРДС: ряд исследований построен на анализе уже опубликованных работ [3, 17], в других приводятся собственные проспективные результаты [18-21]. Последняя группа работ представляет особый интерес, однако ее детальный анализ указывает на то, что в настоящем столетии было выполнено лишь одно исследование, посвященное эпидемиологии ОРДС после кардиохирургических операций, указавшее на частоту развитя осложнения, равную 0,6 % [21]. Более того, сложилась парадоксальная ситуация, при которой до сих пор отсутствуют исследования, оценивающие риск развития ОРДС после операций на сердце с современных диагностических позиций, соответствующих Берлинскому определению 2012 г (The Berlin definition of ARDS, 2012) [22]. Нам не удалось найти данных о выполненных в России на значительных выборках кардиохирургических пациентов исследованиях частоты развития ОРДС. Опубликованные работы описывают сравнительные исследования различных методов лечения ОРДС, проведенные в группах, не превышающих сотни пациентов [23-25].
Целью настоящей работы явилась оценка распространенности развития ОДН в раннем послеоперационном периоде кардиохирургических вмешательств, определение клинико-патогенетической структуры этого осложнения.
Материалы и методы. В ретроспективное описательное исследование включены результаты лечения кар-диохирургических пациентов клиники ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» за 5-летний период (с 2008 по 2012 г. включительно). Изучение распространенности и структуры ОДН было выполнено на материале данных о течении послеоперационного периода 8859 кардиохирургических вмешательств. Основным критерием включения в исследование являлось наличие дыхательных нарушений, приводивших к гипоксемии со снижением PaО2/FЮ2 менее 300 мм рт. ст., имевшей стойкий характер и требовавшей применения МРП в течение более 24 ч послеоперационного периода. Были определены следующие критерии исключения: возраст младше 18 лет, случаи ОДН, требовавшие проведения МРП на протяжении менее 24 ч.
Интраоперационный мониторинг соответствовал стандартам СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова. Интраоперационная искусственная вентиляция легких (ИВЛ), ингаляционная анестезия и мониторное наблюдение проводили с помощью системы «Datex-Ohmeda ADU S/5» (GE Healthcare, США). У всех пациентов осуществляли: регистрацию 6-канальной ЭКГ, контроль SpO2, инвазивный мониторинг гемодинамики. При большинстве операций для контроля
давления в легочной артерии, давления заклинивания легочной артерии и измерения минутного объема кровообращения методом термодилюции устанавливали катетер Swan—Ganz. Мониторинг газового состава включал определение etCO2 и лабораторный контроль показателей газов крови. Во всех случаях проводились термометрия в прямой кишке и носоглотке, контроль диуреза. При необходимости для мониторинга состояния внутрисердечной гемодинамики использовали чреспищеводную эхокар-диографию (ЧПЭхоКГ) с помощью системы «Vivid I» (GE Healthcare, США).
Для обеспечения оперативного вмешательства пациентам проводилась общая внутривенная анестезия в условиях ИВЛ через эндотрахеальную трубку. Аналгезия обеспечивалась фентанилом в дозе 6 мкг/(кг*ч), гипнотический компонент поддерживался постоянной инфузией пропофола в дозе 6-8 мг/(кг*ч) по целевому значению показаний Entropy-монитора (менее 50 %). Для обеспечения миоплегии использовали пипекурония бромид в суммарной дозе 0,2-0,25 мг/кг. Второй вариант предполагал применение общей комбинированной анестезии на основе севофлурана. Ингаляционный анестетик подавался в концентрации, достаточной для поддержания Entro-py-индекса менее 50 % (ETsev 1,5-2 %), инфузию фента-нила осуществляли в дозе 5 мкг/(кг*ч).
ИК проводили с помощью аппарата «Stokert S 3» (Германия). Во время перфузии поддерживались следующие параметры: среднее перфузионное давление (СПД) на уровне 70 ± 5 мм рт. ст., объемная скорость перфузии — 2,4 л/(мин*м2), нормокапния. Методика кардиоплегии: изотермическая прерывистая кровяная кардиоплегия.
МРП в послеоперационном периоде проводили в режиме BIPAP аппаратами «Drager Savina», «Evita», «Evita XL» (Drager, Германия) с дыхательным объемом, равным 7-8 мл/кг, положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ) 5 см вод. ст., фракцией кислорода в дыхательной смеси (FiO2), достаточной для поддержания SpO2 на уровне 96-100 %, и частотой дыханий, необходимой для обеспечения etCO2 на уровне 30-35 мм рт. ст. В случае развития ОДН режимы МРП изменяли в соответствии с особенностями патологического процесса. Мониторный контроль в послеоперационном периоде проводился с применением систем «Datex-Ohmeda S/5» (GE Healthcare, Финляндия).
Математический анализ проведен с помощью пакета Statistica 7.0 (Statsoft Inc., США).
Результаты исследования. Выполненный анализ показал, что ранний послеоперационный период 8859 кардио-хирургических вмешательств осложнился развитием ОДН в 377 случаях (4,2 %). Распределение пациентов с ОДН по видам оперативных вмешательства представлено в табл. 1.
Для описания структуры этиологических факторов развития ОДН нами были выделены следующие нозологические категории.
1. КОЛ — патологическое состояние, вызванное альвеолярной и/или интерстициальной задержкой жидкости
Таблица 1
Распределение случаев развития острой дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде по видам кардиохирургических вмешательств
Число
Кардиохирургическое вмешательство случаев
Изолированное аортокоронарное 158(41,9 %)
шунтирование (АКШ)
АКШ с резекцией аневризмы левого 7 (1,8 %)
желудочка
АКШ с коррекцией клапанов сердца 62 (16,6 %)
Хирургическая коррекция клапанов сердца 149 (39,5 %)
Коррекция врожденного порока сердца у 1 (0,2 %)
взрослого пациента
Всего 377 (100 %)
в легких, связанной с повышением давления в левом предсердии. Левопредсердная гипертензия может быть обусловлена патологическими изменениями митрального или аортального клапана. Кроме того, давление в левом предсердии повышается при увеличении конечно-диастолического давления левого желудочка, что связано с систолической или диастолической ле-вожелудочковой недостаточностью. Мы считали КОЛ причиной развития ОДН при наличии гипоксемии со снижением РаО2/Н02 менее 300 мм рт. ст. на фоне легочной гипертензии с показателем давления заклинивания легочной артерии, превышающим 15 мм рт. ст., и характерной рентгенологической картины (признаки застоя в малом круге кровообращения). За важный диагностический критерий КОЛ принимали улучшение параметров газообмена в ответ на терапию: назначение вазодилататоров с преимущественным действием на венозное русло, увеличение дозировки инотропных препаратов (предпочтение отдавалось добутамину), стимуляция диуреза. Частота развития данного осложнения составила 1,1 % общего числа операций и 25,2 % в общей структуре послеоперационной ОДН.
2. ОРДС. Для постановки этого диагноза и определения степени тяжести заболевания было использовано Берлинское определение 2012 г. [22]. За легкую степень тяжести принимали нарушения оксигенации, при которых 200 < Ра02/Н02 < 300 мм рт. ст., случаи с 100 < Ра02/Н02 < 200 мм рт. ст. соответствовали средней степени, при Ра02/Н02 < 100 мм рт. ст. диагностировали тяжелую степень. В соответствии с принятыми в кардиоанестезиологии подходами мы выделили ранние и поздние формы ОРДС [2, 11]. Ранние формы проявлялись в первые сутки послеоперационного периода как следствие системной воспалительной реакции, запускаемой ИК, реперфузионных нарушений. Поздние формы ОРДС развивались отсроченно, как компоненты синдрома полиорганной недостаточности на фоне тяжелой гипоперфузии тканей и/или
септического процесса. Учитывая принятое в настоящее время разделение ОРДС на прямые (легочные) и непрямые (внелегочные) формы, следует отметить, что все зарегистрированные случаи ОРДС относились к непрямым. После 8859 кардиохирургических вмешательств развилось 159 (1,8 %) случаев ОРДС, в общей структуре послеоперационной ОДН на долю этого осложнения пришлось 42,2 %.
3. Развитие ателектазов учитывалось нами как этиологический фактор послеоперационной ОДН, если оно приводило к гипоксемии и требовало продолжения МРП более 24 ч. Во всех случаях диагноз подтверждался рентгенологически, с лечебно-диагностической целью выполнялись бронхоскопии.
4. Пневмоторакс рассматривался нами как причина развития ОДН в тех нечастых ситуациях, когда, несмотря на своевременное устранение, сохранялась гипок-семия в сочетании с необходимостью в продленной МРП. Частота развития осложнений 3-й и 4-й форм совокупно составила 0,25 % общего числа операций и 5,8 % в структуре ОДН.
5. Обострения ХОБЛ и бронхиальной астмы считались этиологическими факторами послеоперационной ОДН при наличии анамнестических и клинических данных, подтверждающих эти состояния. Дополнительным диагностическим критерием считали положительный ответ на патогенетическую терапию (внутривенное и ингаляционное введение бронходилататоров и муко-литиков). Частота развития обострений хронических обструктивных заболеваний легких составила 0,5 % общего числа операций и 11,4 % случаев ОДН.
6. Пневмонии включались в анализ причин развития послеоперационной ОДН при их тяжелом течении, сопровождающемся нарушениями газообмена с необходимостью продолжения МРП. Все включенные в анализ наблюдения относились к госпитальным пневмониям, которые в абсолютном большинстве случаев расценивались как вентилятор-ассоциирован-ные. Первоначально респираторная поддержка была связана с синдромом малого сердечного выброса, поражениями центральной нервной системы или полиорганной недостаточностью на фоне септического процесса. В двух случаях (7,7 % пневмоний), у пациентов с инфекционным эндокардитом трикуспидального клапана, пневмонии развились до вмешательства и в дальнейшем стали причиной послеоперационной ОДН. Для диагностики использовали общепринятые клинические, рентгенологические и микробиологические критерии. Во всех случаях с целью определения возбудителя проводили микробиологическое исследование бронхиального аспирата, полученного при эндоскопическом бронхоальвеолярном лаваже. Диагностическим показателем считали рост более 104 КОЕ/ мл. Частота пневмоний с подобным клиническим течением в рассматриваемой популяции составила 0,29 % операций и 6,9 % всех случаев ОДН.
7. Развитие тромбоэмболии легочной артерии с тяжелыми расстройствами газообмена, требовавшими продлен-
ной МРП, было достаточно редким (1,1 % в структуре послеоперационной ОДН). Во всех случаях диагноз подтверждался наличием признаков нарушения легочного кровотока: легочной гипертензией с ростом легочного сосудистого сопротивления, перегрузкой правого желудочка, по данным ЭхоКГ и ЭКГ, признаками увеличения мертвого пространства, повышением уровня О-димера. В большинстве случаев диагноз был подтвержден при компьютерной томографии легких в ангиорежиме. 8. К категории «Прочие» относились более редкие причины послеоперационной ОДН. Так, в эту группу были включены случаи длительной послеоперационной депрессии дыхания у пациентов пожилого и старческого возраста, вентиляционная ОДН, связанная с парезом купола диафрагмы. В этой категории также учитывались ситуации, когда нарушения газообмена были вызваны применением препаратов, блокирующих легочную гипоксическую вазоконстрикцию и, таким образом, увеличивающих шунтирование справа налево (нитро-препаратов, антагонистов кальция, р2-адреномимети-ков). Кроме того, в группе «Прочие» рассматривались варианты послеоперационной ОДН, связанные с воле-мической перегрузкой при сочетанном снижении коллоидно-осмотического давления плазмы. Детальные данные о частоте развития ОДН в послеоперационном периоде кардиохирургических вмешательств и структуре этого осложнения представлены в табл. 2. Абсолютное увеличение числа случаев ОДН
было связано с двукратным повышением оперативной активности, вместе с тем частота развития осложнения оставалась на одном уровне (около 4 %). За изучаемый 5-летний период не произошло значимых изменений в структуре ОДН, лидирующие позиции занимали ОРДС и КОЛ. Развившаяся в послеоперационном периоде ОДН стала причиной смерти 9 пациентов, таким образом, летальность, обусловленная этим осложнением, составила 2,4 %. Все летальные исходы были отмечены при ОРДС.
Выполненный нами анализ указал на то, что ведущей причиной развития дыхательной недостаточности после операций на сердце является ОРДС и именно для этой формы характерно наиболее неблагоприятное влияние на прогноз для пациентов. Данные обстоятельства потребовали более подробного изучения этиологических факторов и особенностей клинического течения ОРДС.
Мы впервые провели анализ частоты развития ОРДС в послеоперационном периоде кардиохирургических вмешательств с учетом рекомендуемой Берлинским определением (2012) градации тяжести клинического течения. Оказалось, что из 159 зафиксированных случаев ОРДС критериям легкой степени (ОРДСлс) соответствовало 107 (67,3 %), средней (ОРДСсс) — 35 (22 %), 17 раз (10,7 %) был отмечен ОРДС тяжелой степени (ОРДСтс). За исследуемый период частота развития ОРДСлс составила 1,2 %, ОРДСсс отмечался после 0,4 % операций на сердце, а ОРДСтс — после 0,19 %. Детальная характеристика структуры тяжести случаев ОРДС представлена в табл. 3.
Таблица 2
Основные причины развития острой дыхательной недостаточности после оперативных вмешательств на
сердце
Показатель 2008 2009 2010 2011 2012
Всего операций 860 1539 2189 1867 2404
Всего случаев ОДН (доля от числа операций, %) 42 66 79 84 106
(4,9 %) (4,3 %) (3,6 %) (4,5 %) (4,4 %)
19 28 33 37 42
ОРДС 2,2 % 1,8 % 1,5 % 2 % 1,7 %
45,2 % 42,4% 41,7 % 44 % 39,6 %
12 15 19 21 28
КОЛ 1,4 % 1 % 0,9 % 1,1 % 1,2 %
X 6 3 28,6 % 22,7 % 24,1 % 25 % 26,4 %
^ 0 Го # ш 4 9 8 9 13
-г" ^ Ж ХОБЛ и бронхиальная астма 0,5 % 0,6 % 0,4 % 0,5 % 0,5 %
с! О. £ О <в £ 9,5 % 13,6 % 10,1 % 10,7 % 12,3 %
К ¡5 О н Го 8 5 ц о всв Пневмотораксы и ателектазы 2 0,2 % 4 0,3 % 4 0,2 % 5 0,3 % 7 0,3 %
т 5 „, ача 4,8 % 6,1 % 5,1 % 6 % 6,6 %
- о 5 .0 ° 5
3 4 7 5 7
илт Пневмонии 0,3 % 0,3 % 0,3 % 0,3 % 0,3 %
чоо ^ с 7,1 % 6,1 % 8,9 % 6 % 6,6 %
1= § Д Тромбоэмболия легочной артерии 0 1 0,1 % 1,5 % 2 0,1 % 2,5 % 0 1 0,04 % 0,9 %
2 5 6 7 8
Прочие 0,2 % 0,3 % 0,3 % 0,4 % 0,3 %
4,8 % 7,6 % 7,6 % 8,3 % 7,5 %
Таблица 3
Частота развития острого респираторного дистресс-синдрома после кардиохирургических вмешательств с учетом степени тяжести клинического течения
Показатель 2008 2009 2010 2011 2012
Число операций 860 1539 2189 1867 2404
ОРДСлс 12 19 22 25 29
от числа операций, % 1,39 1,24 1,0 1,34 1,2
ОРДСсс 4 6 8 8 9
от числа операций, % 0,46 0,39 0,36 0,43 0,37
ОРДСтс 3 3 3 4 4
от числа операций, % 0,35 0,13 0,13 0,21 0,16
Всего случаев ОРДС 19 28 33 37 42
от числа операций, % 2,2 1,8 1,5 1,98 1,75
Непосредственно после оперативных вмешательств, в срок до 48 ч, развилось 63 из 159 случаев ОРДС (39,6 %). Мы не обнаружили значительных изменений в частоте выявления ранних форм ОРДС за 5-летний период наблюдения (табл. 4). Отсроченно развились 96 случаев ОРДС (60,4 %). В большинстве этих ситуаций повреждение легких было компонентом полиорганной недостаточности, вызванной гипоперфузией тканей на фоне синдрома малого сердечного выброса (55 наблюдений, 52,8 %) или сепсисом (31 пациент, 29,7 %). Дважды ОРДС развился после перенесенных массивных гемотрансфузий, необходимых для коррекции послеоперационных кровотечений, в 8 наблюдениях причины отсроченного развития повреждения легких остались неизвестны.
Среди 159 пациентов с установленным диагнозом послеоперационного ОРДС летальные исходы отмечены в 9 случаях, таким образом, смертность составила 5,7 % (см. табл. 4). Мы обнаружили закономерную связь между тяжестью течения синдрома и летальностью, так, при ОРД-Слс последняя составила 0,9 %, при ОРДСсс — 8,6 %,
а при тяжелой форме достигала 29,4 %. Все указанные летальные исходы были вызваны прогрессированием явлений полиорганной недостаточности, связанной с сепсисом (4 случая смерти) или перенесенной тяжелой органной гипоперфузией (5 летальных исходов). Ни в одном из этих наблюдений не отмечалось критической гипоксии как основной причины летального исхода. Это, с одной стороны, свидетельствует об адекватности проводимой нами МРП с использованием подходов концепций «открытого легкого» и «безопасной ИВЛ». С другой стороны, это подтверждает отсутствие высокой актуальности применения систем экстракорпоральной мембранной оксигенации для поддержания газообмена в случаях развития ОРДС после кардиохирургических вмешательств.
Обсуждение. Представленное нами исследование впервые в России описывает частоту развития и структуру послеоперационной ОДН в выборке, превышающей 8000 пациентов кардиохирургического профиля. В целом полученные данные, продемонстрировавшие риск развития ОДН на уровне 4,2 %, согласуются с результатами исследований, выполненных в первой декаде настоящего столетия зарубежными авторами [13, 15, 16]. Среди причин повреждения органов дыхания, требующих продленной МРП, ведущие позиции заняли ОРДС, КОЛ и обострения ХОБЛ. Следует отметить, что ОРДС лидирует не только как наиболее частая форма ОДН, но и как патологическое состояние, определяющее прогноз, поскольку все летальные исходы, ассоциированные с ОДН, возникли у пациентов, перенесших ОРДС. Вторую позицию по частоте встречаемости занимает КОЛ (25,2 %), что, безусловно, связано со спецификой пациентов кардиохирургического профиля. Обострения ХОБЛ и бронхиальной астмы обусловливали возникновение ОДН в 11,4 % случаев. Этот показатель не только отражает тревожный рост распространенности об-структивных заболеваний легких среди населения развитых стран, но также связан с длительным стажем курения у большинства пожилых пациентов с ИБС в качестве основного фактора риска атеросклероза коронарных сосудов.
Таблица 4
Основные данные о случаях острого респираторного дистресс-синдрома, развившегося после
кардиохирургических вмешательств
Показатель 2008 2009 2010 2011 2012
Всего случаев ОРДС 19 28 33 37 42
Сроки Ранние 8 (42,1 %) 10 (35,7 %) 12 (36,4 %) 15 (40,5 %) 18 (42,9 %)
Отсроченные 11 (57,9 %) 18 (64,3 %) 21 (63,6 %) 22 (59,5 %) 24 (57,1 %)
ОРДСлс Всего 12 (63,2 %) 19 (67,9 %) 22 (66,7 %) 25 (67,6 %) 29 (69,1 %)
Летальность 1 (8,3 %) 0 0 0 0
ОРДСсс Всего 4 (21,1 %) 6 (21,4 %) 8 (24,2 %) 8 (21,6 %) 9 (21,4 %)
Летальность 0 1 (16,7 %) 1 (12,5 %) 1 (12,5 %) 0
ОРДСтс Всего 3 (15,7 %) 3 (10,7 %) 3 (9,1 %) 4 (10,8 %) 4 (9,5 %)
Летальность 1 (33,3 %) 0 1 (33,3 %) 1 (25 %) 2 (50 %)
Летальность при ОРДС 2 (10,5 %) 1 (3,6 %) 2 (6,1 %) 2 (5,4 %) 2 (4,8 %)
Таблица 5
Исследования частоты развития острого респираторного дистресс-синдрома после кардиохирургических оперативных вмешательств
Авторы Период выполнения исследования Число операций на сердце Частота ОРДС, %
и. СИг1з1еп8оп и соавт., 1996 [18] 1984-1993 3848 1
Т. Каи1 и соавт., 1998 [19] 1995-1998 4318 2,5
и. МЮ и соавт., 2001 [20] 1995-1997 3278 0,4
А. Кодап и соавт., 2014 [21] 2005-2013 6069 0,6
Выполненное исследование, 2016 2008-2012 8859 ОРДСсс — 0,4 ОРДСтс — 0,19 ОРДСсс + ОРДСтс — 0,59
Как следует из данных, представленных в табл. 5, выполненное нами исследование по величине выборки вполне сопоставимо с наиболее известными работами по эпидемиологии ОРДС в послеоперационном периоде кар-диохирургических вмешательств. При сравнении полученных результатов о частоте развития ОРДС со сведениями из указанных источников необходимо учитывать следующее обстоятельство. Во всех этих работах ОРДС оценивался в соответствии с критериями Американо-Европейской согласительной конференции 1994 г. (Атепсап-Еигореап СопБепзиБ Со^егепсе оп АРОЭ — АЕСС) [26]. Например, в исследовании А. Кодап и соавт. частота развития данного осложнения составила 0,61 % [21]. Современное Берлинское определение ОРДС разделяет тяжесть гипоксемии на три степени, при этом прежнему понятию ОРДС соответствуют ОРДСсс и ОРДСтс [22]. В нашем анализе сумма частот развития ОРДСсс и ОРДСтс составила 0,59 %, что согласуется с данными указанных исследований.
Обнаруженный нами невысокий на первый взгляд риск развития ОРДС после кардиохирургических операций (1,8 %) означает, что в крупных клиниках, выполняющих порядка 2000 вмешательств в год, ежегодно регистрируется около 30-40 случаев ОРДС. Наиболее тяжелым формам течения этого состояния (ОРДСсс и ОРДСтс) соответствует 12-15 ежегодных случаев. Таким образом, несмотря на определившуюся в начале века тенденцию к снижению риска развития ОРДС после кардиохирургических операций, проблемы профилактики и интенсивной терапии этого состояния остаются актуальными.
В рассмотренных наиболее известных работах по эпидемиологии ОРДС после кардиохирургических вмешательств (см. табл. 5) летальность составляла от 27,7 до 68,4 %, причем в исследовании А. Кодап и соавт., выполненном в 2005-2013 гг., продемонстрирован показатель, равный 40,5 % [21]. Как указывалось выше, в
изучаемой нами выборке прежнему определению ОРДС [26] соответствовало 52 случая, при которых был диагностирован ОРДСсс и ОРДСтс. Среди этих пациентов скончались 8, таким образом, летальность составила 15,4 %. Вероятно, такой низкий показатель был достигнут за счет применения у всех пациентов концепции «открытого легкого», предполагавшей регулярное выполнение маневра раскрытия альвеол и определение оптимального уровня ПДКВ. Кроме того, на снижение смертности в выборке могло повлиять применение у 14 пациентов сочетания маневра раскрытия альвеол с эндобронхиальным введением препарата сурфактанта в рамках проходившего в 2009-2013 гг. контролируемого нерандомизированного проспективного исследования [27]. По нашему мнению, дальнейшее улучшение результатов лечения ОРДС после кардиохирургических вмешательств возможно именно в направлении рационального сочетания фармакологических и респираторных методов интенсивной терапии. Выводы
1. Частота развития острой дыхательной недостаточности, требующей в послеоперационном периоде кардиохирургических вмешательств респираторной поддержки длительностью более 24 ч, составляет 4,2 %.
2. Наиболее частыми причинами развития острой дыхательной недостаточности после операций на сердце являются ОРДС (42,2 %), КОЛ (25,2 %), а также обострения ХОБЛ и бронхиальной астмы (11,4 %).
3. Летальность при развитии острой дыхательной недостаточности после операций на сердце составляет 2,4 %.
4. Частота развития ОРДС после кардиохирургических вмешательств составляет 1,8 %. ОРДС средней и тяжелой степени возникает после 0,6 % операций на сердце.
5. Летальность при ОРДС после кардиохирургических вмешательств зависит от тяжести течения. Этот показатель составляет 0,9 % при легкой степени, 8,6 % — при средней и достигает 29,4 % при тяжелой степени.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Информация о получении согласия на участие в исследовании. Исследование носит ретроспективный характер, построено на изучении данных медицинской документации, в статье не приводятся индивидуальные данные пациентов. Все пациенты подписали информированное согласие на лечение, включающее выполнение инвазивных процедур и кардиохирургического вмешательства в ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова».
Вклад авторов. Баутин А.Е. — определение цели исследования, разработка дизайна, обработка полученных данных, подготовка статьи к печати; Кашерининов И.Ю. — сбор первичного материала, обработка результатов, подготовка раздела «Введение»; Лалетин Д. А. — сбор первичного материала, обработка результатов, подготовка раздела «Материалы и методы»; Мазурок В.А. — подготовка раздела «Обсуждение», научное редактирование статьи; Рубинчик В.Е. — сбор первичного материала, обработка результатов, клиническое сопровождение пациентов, вошедших в исследование; Наймушин А.В. — сбор первичного материала, обработка результатов, клиническое сопровождение пациентов, вошедших в исследование, редактирование статьи;
Маричев А.О. — сбор первичного материала, обработка результатов, клиническое сопровождение пациентов, вошедших в исследование; Гордеев М.Л. — определение цели исследования, научное редактирование статьи.
ORCID авторов
Баутин А.Е. — 0000-0001-5031-7637 Кашерининов И.Ю. — 0000-0002-8029-3215 Лалетин Д.А. — 0000-0002-1633-3956 Мазурок В.А. — 0000-0003-3917-0771 Рубинчик В.Е. — 0000-0003-4501-6420 Наймушин А.В. — 0000-0002-6310-5569 Маричев А.О. — 0000-0002-7753-118X Гордеев М.Л. — 0000-0002-4783-6636
Литература/References
1. Campese C, Lumb P. Respiratory, renal and gastrointestinal complications. In: Youngberg J., Lake C., Roizen M. Cardiac, vascular and thoracic anesthesia. West Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000: 860-871.
2. Higgins T.L. Postoperative respiratory care. In: Kaplan J.A. Kaplan's cardiac anesthesia, 5th ed. Philadelphia: Elsevier, 2006: 1087-1102.
3. Apostolakis E., Filos K.S., Koletsis E. et al. Lung dysfunction following cardiopulmonary bypass. J. Card. Surg. 2010; 25: 47-55. doi:10.1111/j.1540-8191.2009.00823.x.
4. Russell G.B., Myers J.L., Kofke A. et al. Care of the cardiac surgical patients, the first 24 hours postoperatively. In: Hens-ley F.A., Gravlee G.P., Martin D.E. A practical approach to cardiac anesthesia, 5th ed. LWW, 2012: 288-221.
5. Еременко А.А. Острая дыхательная недостаточность. В кн.: Руководство по кардиоанестезиологии. Под. ред. А.А. Бу-нятяна, Н.А. Трековой. М.: Медицинское информационное агентство, 2005: 637-638. [Eremenko A.A. Ostraya dyhatel'naya nedostatochnost (Acute respiratory failure). In: Rukovodstvo po kardioanesteziologii (Text-book on cardiac anaesthesia). Pod. red. A.A. Bunyatyana, N.A. Trekovoj. Moscow: Medicinskoe infor-macionnoe agentstvo, 2005: 637-638. (In Russ)]
6. Messent M., Sullivan K, Keogh B. et al. Adult respiratory distress syndrome following cardiopulmonary bypass: incidence and prediction. Anaesthesia. 1992; 47: 267-268. doi: 10.1111/ j.1365-2044.1992.tb02134.x.
7. Cohen A.J., Katz M.G., Katz R. Phrenic nerve injury after coronary artery grafting: is it always benign? Ann. Thorac. Surg. 1997; 64: 148-153. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0003-4975(97)00288-9.
8. Trouillet J., Combes A., Vaissier E. Prolonged mechanical ventilation after cardiac surgery: outcome and predictors. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009; 138: 948-953. doi: 10.1016/j. jtcvs.2009.05.034.
9. Rady M.Y., Ryan T, Starr N.J. et al. Early onset of acute pulmonary dysfunction after cardiovascular surgery: Risk factors and clinical outcome. Crit. Care. Med. 1997; 25: 1831-1839.
10. Galie N, Humbert M, Vachiery J.L. et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The joint task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur. Heart J. 2016; 37: 67-119. doi: http://dx.doi. org/10.1093/eurheartj/ehv317.
11. Bojar R.M. Respiratory management. In: Bojar RM. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery, 4th ed. Oxford: Blackwell Publishing, 2005: 295-338.
12. Sullivan B. Postoperative care of the cardiac surgical patient. In: Hensley F.A., Gravlee G.P., Martin D.E. A practical approach to cardiac anesthesia, 5th ed. LWW, 2012: 265-291.
13. Ranucci M., Ballotta A, La Rovere M. et al. Postoperative hypoxia and length of intensive care unit stay after cardiac surgery: the underweight paradox? PLoS One. 2014; 9: e93992. doi:10.1371/journal.pone.0093992.
14. Taggart D, Fiky M., Carter R. Respiratory dysfunction after uncomplicated cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg. 1993; 56: 1123-1128.
15. Yende S, Wunderink R. Causes of prolonged mechanical ventilation after coronary artery bypass surgery. Chest. 2002; 122: 245-252. doi: http://dx.doi.org/10.1378/chest.122.1.245.
16. Staton G, Williams W, Mahoney E. Pulmonary outcomes of off-pump vs on-pump coronary artery bypass surgery in a randomized trial. Chest. 2005; 127: 892-901. doi: 10.1378/ chest.127.3.892.
17. Stephens R, Shah A., Whitman G. Lung injury and acute respiratory distress syndrome after cardiac surgery. Ann. Thorac. Surg. 2013; 95: 1122-1129. doi: 10.1016/j.athoracsur.2012.10.024.
18. Christenson J., Aeberhard J., Badel P. et al. Adult respiratory distress syndrome after cardiac surgery. Cardiovasc. Surg. 1996; 4: 15-21. doi: 10.1016/0967-2109(96)83778-1.
19. Kaul T., Fields B, Riggins L. et al. Adult respiratory distress syndrome following cardiopulmonary bypass: incidence, prophylaxis and management. J. Cardiovasc. Surg. 1998; 39: 777-781.
20. Milot J., Perron J., Lacasse Y. et al. Incidence and predictors of ARDS after cardiac surgery. Chest. 2001; 119: 884-888. doi: http://dx.doi.org/10.1378/chest.119.3.884.
21. Kogan A., Preisman S., Levin S. Adult respiratory distress syndrome following cardiac surgery. J. Card. Surg. 2014; 29: 4146. doi: 10.1111/jocs.12264.
22. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA. 2012; 307: 2526-2533. doi: 10.1001/jama.2012.5669.
23. Еременко А.А., Левиков Д.И., Егоров В.М. и др. Применение маневра открытия легких у больных с острой дыхательной недостаточностью после кардиохирургических операций. Общая реаниматология. 2006; 2: 23-28. [Eremenko A.A., Le-vikovD.I., Egorov V.M. et al. Use of lung recruitment maneuvers in patients with acute respiratory failure after cardiac surgery. Obshchaya reanimatologiya. 2006; 2: 23-28. (In Russ)]
24. Козлов И.А., Романов А.А., Розенберг О.А. Раннее сочетан-ное использование сурфактанта-БЛ и «открытия» альвеол при нарушении оксигенирующей функции легких у кардиохирургических больных. Общая реаниматология. 2008; 4(3): 97-101. [Kozlov I.A., Romanov A.A., Rozenberg O.A. Early combined admission of Surfactant-BL and lung recruitment maneuvers in the cases of hypoxemia in cardiac surgery patients. Obshchaya reanimatologiya. 2008; 4(3): 97-101. (In Russ)]
25. Рыбка М.М. Применение оксида азота, экзогенного сур-фактанта и маневров рекрутирования альвеол в комплексной респираторной терапии острого повреждения легких у кардиохирургических больных: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2008. [Rybka M.M. Primenenie oksida azota, ehkzogennogo surfaktanta i manevrov rekrutirovaniya al'veol v kompleksnoj respiratornoj terapii ostrogo povrezhdeniya legkih u kardiohirurgicheskih bol'nyh. (Use of nitric oxide, exogamic surfactant and lung recruitment maneuvers in complex therapy of acute lung injury in cardiac surgery patients) [dissertation] Moscow: 2008. (In Russ)]
26. Bernard G., Artigas A., Brigham K. The American-European consensus conference on ARDS: Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 149: 818-824. doi: 10.1164/ajrccm.149.3.7509706.
27. Баутин А.Е. Использование сочетания маневра мобилизации альвеол и эндобронхиального введения экзогенного сурфактанта в комплексной терапии острого респираторного дистресс-синдрома после кардиохирургических вмешательств. Вестник интенсивной терапии. 2015; 1: 3-11. [Bautin A.E. Combined application of lung recruitment maneuver and endobronchial surfactant administration for the therapy of acute respiratory distress syndrome after cardiac surgery. Vestnik intensivnoj terapii. 2015; 1: 3-11. (In Russ)]
Поступила 28.11.2016
