CC BY
38
УДК 614
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ХАРАКТЕР ЛЕГОЧНОЙ И ПОЧЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ У РАНЕНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
© 2008. Амиров А.М.
Государственный институт усовершенствования врачей Министерства Обороны РФ, г. Москва
Приведены результаты исследований у военнослужащих получивших ранения в период контртерорристической операции на территории Республики Дагестан (1999г.). Проведен анализ и дана классификация патологических изменений легких и почек при травматической болезни (ТБ).
По данным литературы, наиболее часто травмы, особенно тяжелые, сопровождаются повреждениями легких и плевры, а также осложняются первичными и вторичными посттравматическими пневмониями, которые занимают основную долю в структуре заболеваний [1, 2, 3]. Статистическому анализу подвергнуты 480 историй болезни военнослужащих, получивших ранения в период контртеррористической операции в Дагестане (1999) и поступивших в госпитали.
В соответствии с классификацией патологических изменений внутренних органов при травме [1] органопатология легких разделяется на первичную и вторичную. Первичные изменения диагностировались у 5,9% раненых. Это были ушибы грудной клетки - 1,0%, пульмонит - 2,4%, пневмония - 2,5%. Вторичные патологические изменения со стороны органов дыхания наблюдались у 44,5% раненых (пневмония - 34,7%, пульмонит - 4,8%, плеврит - 5,0%).
Частота осложнений со стороны легких при ранениях по данным историй болезни, показана в табл. 1. Как видно из табл.1, наиболее часто в остром периоде травматической болезни (ТБ) диагностировалась пневмония, которая в 38,5% случаев была или следствием прямого повреждения легких ранящим снарядом (первичные изменения), или носила вторичный характер.
Внешнее дыхание, являясь одним из звеньев системы дыхания организма, находится в тесной связи с другими элементами системы, но в то же время обладает определенной самостоятельностью и свойственными ей закономерностями функциональной организации. Поэтому особый интерес представляет изучение функция внешнего дыхания (ФВД) у раненых. Исследование проведено у 245 раненых - основная группа (ОГ), контрольную группу (КГ) составили 30 чел.
Таблица 1
Частота патологических изменений легких у раненых (%)
Патологические изменения Уд.вес раненых (n=480)
Первичные изменения: 8,9
- ушиб грудной клетки 2,0
-пульмонит 2,4
- пневмония 4,5
Вторичные изменения: 44,0
- пневмония 34,0
-пульмонит 4,8
- плеврит 5,2
Предшествующие заболевания:
- хронический бронхит 4,8
Таблица 2
Состояние функции внешнего дыхания у раненых при поступлении в госпиталь (М±т)
Показатели КГ (n=30) ОГ (n=215)
ЧД в 1 мин. 16,6±1,2 22,5±1,4*
МОД, л/мин. 8,9±1,4 12,8±1,2
ЖЕЛ, % 112,2±6,3 80,4±4,9*
ФЖЕЛ, % 106,9±4,9 80,8±5,1*
ОФВ1,% 111,2±4,8 78,6±4,9*
ОФВ /ЖЕЛ, % 85,45±4,7 80,8±4,3
МОС25.75, % 112,3±5,3 78,4±5,9*
МОС25, % 110,4±4,9 81,3±4,7*
МОС50, % 119,6±5,1 89,1±5,4*
МОС75, % 115,6±4,9 108,7±5,1
МВЛ, % 99,4±5,2 79,6±5,3*
* - различия достоверны (р<0,05)
При изучении ФВД у раненых методом петля-поток-объем получены следующие результаты (табл. 2). Как видно из табл. 2, у раненых выявлялось достоверное снижение показателей объема внешнего дыхания (ОВД), характеризующих умеренные нарушения вентиляционной функции легких по рестриктивному и обструктивному типам. Отмечалось уменьшение как объемных и емкостных параметров дыхания, так и снижение показателей форсированного дыхания, увеличение частоты дыхания и минутного объема дыхания (МОД). Снижение резервов дыхания привело к достоверному понижению максимальной вентиляции легких (МВЛ). Избыточная вентиляция в покое является одним из наиболее информативных показателей дыхательной недостаточности. Гипервентиляция создает дополнительные затраты на работу дыхательных мышц и требует повышенного потребления кислорода.
По результатам исследования вентиляционной функции легких выделена группа раненых (п=215) с различными типами нарушения ФВД. У 50,7% раненых с ТБ показатели биомеханики в основном не отличались от нормальных, наблюдалось незначительное увеличение объемных показателей, частоты дыхания и увеличение МОД. У 49,3% пациентов выявлены умеренные нарушения ФВД. Типы нарушения ФВД у раненых представлены в табл. 3.
У 14,9% раненых выявлены умеренные нарушения ФВД по обструктивному типу, проявлявшиеся снижением объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), максимального объема скорости (МОС25-75), МОС50, МОС75. Умеренные нарушения ОВД по рестриктивному типу зарегистрированы у 20,0% раненых. При этом выявлено снижение дыхательного объема, жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), увеличение частоты дыхания и МОД. У 65,1% пациентов отмечалась тенденция к нарушению вентиляции по смешанному механизму: уменьшение объемных и емкостных параметров дыхания, снижение показателей форсированного дыхания, увеличение частоты дыхания и МОД.
Анализируя причины выявленных изменений, следует отметить, что практически у всех пациентов с умеренными нарушениями биомеханики дыхания в анамнезе выявлены травмы грудной клетки, перенесенные в остром периоде ТБ пневмонии или пульмониты. Кроме того, тенденция к обструктив-ным изменениям может быть связана с выраженным табакизмом. Среди наблюдаемых раненых курят более 90% (20 и более сигарет в день).
Таблица 3
Типы нарушения функции внешнего дыхания у раненых при поступлении в госпиталь (%)
Тип нарушения ФВД Раненые (n=215)
Обструктивный 14,9
Рестриктивный 20,0
Смешанный 65,1
Медицинская экология Ш[Щ Юг России: экология, развитие. № 2, 2008
Medical ecology The South of Russia: ecology, development. № 2, 2008
Таблица 4
Частота жалоб при гипервентиляционном синдроме у раненых, поступивших в госпиталь (%)
Признаки Раненые (n=87)
Фантомные боли (при ранениях конечностей) 100,0
Нарушения сна 80,5
Периодическое сердцебиение 87,14
Раздражительность 100,0
Одышка, дыхательный дискомфорт 93,1
Гастроэнтерологические проявления 100,0
Таблица 5
Проявления гипервентиляционного синдрома у раненых при поступлении в госпиталь (М±т)
Показатели КГ (n=30) ОГ (n=47)
ЧД в 1 мин. 17,6±1,1 22,1±1,2*
МОД, л/мин. 11,2±1,2 12,8±1,5
РО2, мм рт. ст. 82,9±1,4 83,2±1,5
РСО2, мм рт. ст. 39,8±1,2 36,1±1,1*
Фосфор, ммоль/л 1,42±0,1 0,81±0,2*
Личностная тревожность, балл 29,3±0,20 31,6±1,50
Реактивная тревожность, балл 35,1±0,23 44,2±1,16*
* - различия достоверны (р<0,05)
Изменения глубины и ритма дыхания у раненых могут служить пусковым фактором появления симптомов хронической гипервентиляции гипервентиляционного синдрома (ГВС). Факторами, альтерирующими и модулирующими дыхание, могут быть боль, вегетативные расстройства, чувство страха и тревожность [3].
У обследованных раненых (п=87) ГВС выявлен у 22,0% человек. Наиболее частыми жалобами пациентов с ГВС (табл.4) были фантомные боли при ранениях конечностей, нарушения сна, периодические неприятные ощущения в области сердца, раздражительность, периодически возникающие субъективные нарушения дыхания в виде одышки или дыхательного дискомфорта (чувство неполноценного вдоха или затруднения дыхания).
У всех раненых периодически отмечались различные гастроэнтерологические проявления гипервентиляционного синдрома: усиление перистальтики, отрыжка, тошнота, периодические боли в эпигастральной области и в области пупка.
Объективные проявления гипервентиляционного синдрома у раненых (п=47) в сравнении с контрольной группой (п=30) представлены в табл. 5.
Как видно из табл. 5, у раненых с ГВС отмечается достоверное увеличение частоты дыхания (ЧД), снижение парциального давления в крови углекислого газа и уровня фосфора. Снижение уровня неорганического фосфора в плазме крови у раненых с ГВС связано с поступлением фосфора в клетки. В результате гипервентиляции снижается напряжение в артериальной крови углекислого газа, и, как следствие, развивается дыхательный алкалоз. Дыхательный алкалоз сопровождается кардиоваскуляр-ными эффектами. При электрокардиографическом (ЭКГ) исследовании у 36,2% раненых с ГВС выявлялась синусовая тахикардия, у 46,8% - синусовая аритмия в покое.
Особое место в структуре синдрома занимают психические расстройства. Отмечается четкая связь гипервентиляции с уровнями личностной и реактивной тревожности, что свидетельствует о психогенном характере изменений внешнего дыхания. С одной стороны, на фоне данных психических изменений и возникает гипервентиляция, с другой, - она усиливает выраженность причинных факторов.
Таким образом, в проблеме лечения раненых с ТБ актуален вопрос диагностики и лечения нарушений вентиляционной функции легких. Вентиляционные нарушения, имеющие чаще всего функциональную природу, являются пусковым фактором многочисленных глубоких расстройств гомеоста-
за. Возникающие патологические сдвиги еще глубже нарушают процессы регуляции дыхания, что необходимо учитывать при проведении лечебных и реабилитационных мероприятий.
Частота патологии почек во многом определяется выраженной тяжестью патологических процессов, лежащих в основе общих синдромов травматической болезни (ТБ) - шока, раневой инфекции, сепсиса, локализацией и тяжестью ранения, наличием травматического токсикоза и повышается по мере увеличения длительности ТБ, особенно при тяжелой травме [4, 5, 6].
В соответствии с классификацией [7] среди патологических изменений почек при травме выделяют две основные группы: изменения, патогенетически связанные с травмой, и не имеющие с ней такой связи. К первой группе относятся первичные и вторичные органопатологические изменения, ко второй - заболевания почек, предшествовавшие травме, и интеркуррентные. Первичные изменения -ранения и ушиб почек, а также их последствия (пиелит, пиелонефрит, паранефрит, мочекаменная болезнь, острая почечная недостаточность (ОПН)), вторичные - инфекционно-токсическая нефропатия, очаговый нефрит, гнойничковый нефрит, амилоидоз и другие септические осложнения, «шоковая» почка, диффузный гломерулонефрит.
Распределение раненых, получивших ранения (п=361), с патологическими изменениями почек в остром периоде ТБ представлены в табл. 6.
Как видно из табл. 6, в остром периоде ТБ первичные органопатологические изменения почек выявлены в 29,9% случаев, вторичные в 30,0% случаев. При этом травматические повреждения почек (ушиб) встречались в 11,9% случаев, ОПН и острый пиелонефрит соответственно в 10,0% и 6,1% случаев.
Таблица 6
Распределение раненых по основным видам патологических изменений почек (%)
Патологические изменения Раненые (n=361)
Первичные: 28,0
- ушиб почек 11,9
- острая почечная недостаточность 10,0
- птелонефрит 6,1
Вторичные: 29,9
- нефропатия 29,9
Данных о предшествующих и интеркуррентных заболеваниях почек не получено. В табл. 7 показана структура мочевого синдрома у раненых с остаточными явлениями почечной патологии.
Таблица 7
Структура мочевого синдрома у раненых с явлениями почечной патологии к концу лечения в госпитале (%)
Патологические изменения Раненые (n=361)
Протеинурия 50,1
Следовая протеинурия 11,1
Гематурия 33,0
Лейкоцитурия 21,1
Как видно из табл. 7, наиболее частыми проявлениями мочевого синдрома у раненых с остаточными явлениями почечной патологии были протеинурия - 50,1% (среднее значение белка в моче 0,128 г/л) и гематурия - 33,0% (среднее количество эритроцитов в моче 30,6±5,1 в поле зрения). Лейкоциту-рия выявлена у 21,1% случаев (среднее количество лейкоцитов в моче 20,3±6,2 в поле зрения).
При целенаправленном исследовании раненых с мочевым синдромом (рентгенография почек, ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, общеклинические и биохимические анализы крови, повторные лабораторные исследования мочи) у 7,2% пациентов установлен диагноз пиелонефрита. В
остальных случаях наличие мочевого синдрома связывали с остаточными явлениями первичной или вторичной патологии почек острого периода ТБ.
По данным ряда авторов [4, 5, 6, 7] специфической причиной почечной патологии при тяжелых травмах опорно-двигательного аппарата является шок (травматический, геморрагический и др.), вызывающий острую почечную недостаточность в остром периоде ТБ или посттравматическую нефропа-тию. Такой же специфической причиной у этой категории пострадавших может быть гнойно-воспалительный процесс, приводящий к развитию в последствии вторичного амилоидоза почек.
Библиографический список
1. Гембицкий Е.В. и соавт. Классификация патологических изменений внутренних органов при травме и роль терапевта в их распознавании и лечении: Метод. пособие. - М., 1989. - 19 с. 2. Вышегородцева В.Д. Пневмонии у раненных в грудь // Опыт сов. медицины в ВОВ 1941-1945 гг. - М.: Медгиз., 1952. - Т. 10, гл. 9. - С. 279301. 3. Вязицкий П.О. и соавт. Поражения легких при огнестрельных ранениях и минно-взрывной травме, предшествующие развитию пневмонии // Воен.-мед. журн. - 1989. - № 9. - С. 19-22. 4. Бейер ВА., Граненова МА. Заболевания почек у раненых // Опыт сов. медицины в ВОВ 1941-1945 гг. - М.: Медгиз., 1951. - Т. 29. - С. 142159. 5. Гранкин В.И. и соавт. Специализированная медицинская помощь при острой и хронической почечной недостаточности // Воен.-мед. журн. - 1994. - № 5. - С. 8-10. 6. МолчановН.С. Заболевания внутренних органов у раненых // Военно-полевая терапия / Под ред. Е.В.Гембицкого и Ф.И. Комарова. - М.: Медицина, 1983. - С. 118-121. 7. Гембицкий Е.В. и соавт. Классификация патологических изменений внутренних органов при травме и роль терапевта в их распознавании и лечении: Метод. пособие. - М., 1989. - 19 с.
Выявлены эпидемиологические особенности, основные тенденции, динамика и структура причин, территориальные особенности онкозаболеваемости в период с 1991 по 2005 гг. Выявлен ряд факторов риска, возможно, способствующих возникновению и развитию злокачественных новообразований в исследуемых районах.
Epidemiological features, the basic tendencies, dynamics and structure of the reasons, territorial features malignant neoplasm morbidity during with 1991 for 2005 are revealed. Is revealed a number of risk factors, probably, promoting occurrence and development of malignant new growths in investigated areas.
В значительной степени рост заболеваемости злокачественными новообразованиями обусловлен воздействиями вредных факторов окружающей среды, образа жизни человека, а также наследственными факторами. По мнению экспертов Международного агентства по изучению рака (МАИР), доминирующую роль (75-80%) в происхождении этой болезни играют факторы окружающей среды, главным образом химической природы.
Наряду с количественной оценкой опасности формирования злокачественных новообразований важно оценить эпидемиологические особенности в условиях Гунибского и Чародинского районов.
Среднемноголетние интенсивные показатели онкозаболеваемости на 100 тыс. населения в Гуниб-ском и Чародинском районах составляют 122,1 и 131,2 соответственно. Для Гунибского района средне-многолетний стандартизованный по возрасту показатель онкозаболеваемости (мировой стандарт) со-
УДК 504.75.05
ЭКОЛОГО-ГЕОГРАФИЧЕСКАЯ И СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ОБУСЛОВЛЕННОСТЬ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ НАСЕЛЕНИЯ ГОРНЫХ РАЙОНОВ РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН
© 2008. Гасангаджиева А.Г., Габибова П.И.
Дагестанский государственный университет
