CC BY
45
диссертационные исследования
УДК 616.12-008.331.1:616.1-06
о.н. чевплянская, м.в. дударев
Ижевская государственная медицинская академия, 426034, г. Ижевск, ул. коммунаров, д. 281
Распространенность факторов риска и ранние признаки поражения сердца у лиц молодого возраста с высоким нормальным артериальным давлением
Чевплянская Оксана николаевна — аспирант кафедры поликлинической терапии с курсами клинической фармакологии и профилактической медицины фПк и ПП, тел. +7-912-748-38-79, e-mail: chevoks@yandex.ru
Дударев михаил Валерьевич — доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой поликлинической терапии с курсами клинической фармакологии и профилактической медицины фПк и ПП, тел. (3412) 20-37-66, e-mail: flatly@yandex.ru
Исследование посвящено оценке распространенности факторов сердечно-сосудистого риска и характеристике ранних доклинических признаков поражения сердца у лиц молодого возраста с высоким нормальным артериальным давлением. В обследование включено 38 молодых мужчин в возрасте 18-32 лет. У всех пациентов оценивали антропометрические параметры, лабораторные показатели, проводили эхокардиографию с оценкой систолической и диастолической функций, перфорантных артерий. Для анализа структурных изменений миокарда левого желудочка использовался метод «speckle tracking» эхокардиографии с оценкой глобального продольного стрейна. Полученные результаты продемонстрировали высокую распространенность традиционных факторов риска у молодых мужчин с высоким нормальным артериальным давлением. Установлено, что эхокардиография с использованием методики ««speckle tracking» является весьма информативным методом оценки состояния миокарда левого желудочка на начальных этапах формирования артериальной гипер-тензии. Снижение скорости кровотока в перфорантных артериях в диастолу является начальным признаком сосудистых изменений у пациентов с предгипертонией.
Ключевые слова: высокое нормальное артериальное давление, поражение сердца, ««speckle tracking» эхокардиография.
O.N. chevplyanskaya, m.v. dudarev
Izhevsk State Medical Academy, 281 Kommunarov St., Izhevsk, Russian Federation, 426034
The spread of risk factors and early symptoms of heart disease in young adults with high normal blood pressure
Chevplyanskaya O.N. — postgraduate student of the Polyclinic Therapy Department with courses of Clinical Pharmacology and Preventive Medicine of Advanced Training Faculty and professional retraining, tel. +7-912-748-38-79, e-mail: chevoks@yandex.ru Dudarev M.V. — D. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Polyclinic Therapy Department with courses of Clinical Pharmacology and Preventive Medicine of Advanced Training Faculty and professional retraining, tel. (3412) 20-37-66, e-mail: flatly@yandex.ru
The study examines the estimation of the prevalence of factors of cardiovascular risk and characteristics of early preclinical signs of heart disease in young patients with high normal blood pressure. The survey included 38 young men aged 18-32 years. In every patient there were estimated anthropometric parameters, laboratory indicators, were made echocardiography with assessment of systolic and diastolic function, perforating arteries. For the analysis of structural changes in left ventricular myocardium was used the speckle tracking echocardiography (STE) with an assessment of the global longitudinal strain. The results showed a high prevalence of traditional risk factors in young men with high normal blood pressure. It was found that echocardiography with the use of speckle tracking is a highly informative assessment method of the left ventricular myocardium in the early stages of hypertension. Reduced blood flow in perforating arteries in diastole is an initial sign of vascular changes in patients with prehypertension. Key words: high normal blood pressure, heart damage, speckle tracking echocardiography.
Артериальная гипертензия (АГ) остается важнейшей медико-социальной проблемой в мире. Проведенные исследования по эпидемиологии АГ в России продемонстрировали, во-первых, ее высокую распространенность в популяции (до 40,8%), а во-вторых, ежегодное увеличение числа лиц с высоким нормальным артериальным давлением (ВНАД) (уровень АД 130-139/80-89 мм рт.ст.) [1, 2]. Многочисленные независимые популяционные исследования доказали, что риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) увеличивается пропорционально повышению артериального давления (АД), начиная с величины 115/75 мм рт.ст. [3].
Большое значение для стратификации общего ССР и оценки индивидуального прогноза у пациентов имеет своевременное выявление признаков поражения органов-мишеней [4]. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов и Российского медицинского общества по артериальной гипертонии критерием поражения сердца при АГ считается гипертрофия левого желудочка (ЛЖ), подтвержденная при электрокардиографии (экГ) или эхокардиографии (ЭхоКГ).
Вместе с тем диагностика ранних начальных структурно-функциональных изменений миокарда при повышении АД продолжает оставаться серьезной проблемой практической кардиологии. В ряде исследований продемонстрированы возможности методики «speckle tracking» для оценки состояния миокарда на ранних стадиях гипертонической болезни (ГБ) [5]. Данная методика основана на определении скорости движения миокарда при помощи отслеживания акустических маркеров — спеклов, которые представляют собой фрагмент серошкального ультразвукового изображения миокарда размером от 20 до 40 пикселей [6]. «Speckle tracking» ЭхоКГ — количественный метод изучения сократимости миокарда на основе оценки деформации (Strein).
Цель исследования — проанализировать распространенность традиционных и нетрадиционных факторов риска сСо и оценить возможности методики «speckle tracking» ЭхоКГ для выявления ранних признаков дисфункции миокарда у молодых с ВНАД.
Материалы и методы
В обследование включено 38 молодых мужчин (средний возраст — 24,2±3,8 года). Пациенты в зависимости от уровня АД были разделены на 2 группы. В I группу (n=27) вошли лица с уровнем АД 130-139/85-89 мм рт.ст., что соответствует ВНАД. Во II группу (группа контроля, n = 11) вошли нормо-
тоники (оптимальные и нормальные значения АД). При включении в исследование всем обследуемым измеряли АД с помощью мембранного сфигмомано-метра по стандартной методике [4].
При включении в исследование всем пациентам проводился сбор анамнеза, оценка антропометрических параметров — индекс массы тела (иМт) по формуле Кетле. В крови определяли уровень общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), глюкозы натощак и мочевой кислоты (МК). Для оценки состояния почек определяли мочевую экскрецию альбумина с расчетом отношения альбумин/креатинин в утренней порции и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI.
Состояние сердца оценивали по данным трансторакальной ЭхоКГ. В ходе ЭхоКГ исследования изучали толщину задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП), фракцию выброса (ФВ) ЛЖ, оценивали массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ). За критерии гипертрофии миокарда ЛЖ принимали ИММЛЖ >115 г/м2 у мужчин и >95 г/м2 у женщин [4]. Для оценки диастолической функции определяли конечный диастолический объем (КДО), конечный систолический объем (КСО), конечный систолический размер (КСР), конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ. Оценивали интеграл скорости (FVI), максимальную (Vmax) и среднюю (Vmean) скорость кровотока в период диастолы в дистальных отделах субэпикардиальной артерии (передней нисходящей ветви) и перфорантных артериях (ПА). Для анализа структурных изменений миокарда ЛЖ использовался метод «speckle tracking» ЭхоКГ и оценивался глобальный продольный стрейн (GLPS), являющийся наиболее ранним и надежным маркером нарушений сократимости миокарда [7, 8].
Статистический анализ полученных данных проводился с помощью пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft, Inc, США), с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Данные описательной статистики представлены в виде медианы и межквартильного размаха. Качественные признаки представлены в виде абсолютных (n) и относительных (%) частот. Различия считались достоверными при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Клиническая характеристика обследованных пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных пациентов
Параметры Группа I (n=27) Группа II (n = 11) Р
Возраст, лет 23 (22; 24) 25 (22; 27) 0,052
ИМТ, кг/м2 26,2 (24,21; 27,53) 21,65 (18,89; 25,0) 0,0157
САД, мм рт.ст. 137,7 (132; 140) 119 (112; 122) 0,00001
ДАД, мм рт.ст 83,9 (80; 90) 74 (72; 76) 0,00001
Отягощенная наследственность по АГ,% 59,3 45,5 0,34
ИМТ >25% 59,2 27,3 0,08
Я. нЕвролог
Таблица 2. Результаты лабораторного обследования пациентов сравниваемых групп
Параметры Группа I (n=27) Группа II (n = 11) p
Общий ХС, (до 5,7 ммоль/л) 4,7 (4,2; 5,1) 4,0 (3,6; 5,8) 0,73
ЛПНП, (<3,3 ммоль/л) 2,95 (2,3; 3,3) 2,6 (1,9; 4,0) 0,66
ЛПВП, (>1,0 ммоль/л) 1,3 (1,2; 1,5) 1,11 (1,1; 1,8) 0,64
ТГ, (0,55-2,29 ммоль/л) 0,9 (0,8; 1,2) 0,7 (0,6; 1,07) 0,25
Глюкоза, (3,3-5,5 ммоль/л) 5,1 (4,7; 5,4) 5,3 (4,7; 5,5) 0,35
Мочевая кислота, (200-420 мкмоль/л) 327 (271; 345) 280 (258; 329) 0,29
Таблица 3. Показатели клубочковой фильтрации и альбуминурии у пациентов сравниваемых групп
Параметры Группа I (n=27) Группа II (n = 11) p
СКФ мл/мин/1,73 м2 106,08 (93,44; 111,69) 104,0 (96,27; 121,95) 0,68
Соотношение альбумин/креатинин 1,8 (0,51; 2,88) 1,01 (0,49; 2,07) 0,65
Частота регистрации снижения СКФ (90-60 мл/мин/1,73 м2),% 14,8 9,1 0,54
Таблица 4. Эхокардиографические параметры пациентов сравниваемых групп
Параметры Группа I (n=27) Группа II (n = 11) p
КДО ЛЖ, мл 113 (112; 125) 97,5 (76; 110) 0,0046
КСО ЛЖ, мл 42,6 (39; 50) 32,5 (23; 40) 0,0018
ФВ, % 62(61; 64) 67,5 (63; 71,5) 0,0414
КДР ЛЖ, мм 52 (50,8; 55) 47 (45; 50) 0,0135
КСР ЛЖ, мм 30,2 (29; 32) 27,5 (25; 31) 0,096
ММЛЖ, г 166,5 (152; 176) 136,5 (118,95; 160,8) 0,019
ИММЛЖ, г/м 84,5 (79; 90) 79,6 (73,9; 85,3) 0,24
GLPS% -19,4 (-20,1; -18,1) -21,4 (-22,4; -20,9) 0,00015
ПНА мах, см/с* 22 (21; 24) 22 (18; 24,5) 0,83
ПНА mean, см/с* 15,6 (14; 17) 15 (12; 16,5) 0,50
ПНА FVI, см* 7,1 (6,4; 8) 6,0 (5,4; 6,5) 0,0046
Perforant max, см/с* 21,3 (20; 23) 25 (22,5; 25,5) 0,0193
Perforant mean, см/с* 14,2 (14; 16) 17 (13,5; 18,5) 0,08
Perforant FVI, см* 6,5 (5,6; 7,4) 7,1 (5,4; 8,3) 0,38
Примечание: МОК — минутный объем кровообращения; СИ — сердечный индекс; ДЗЛА — давление заклинивания легочной артерии; УО — ударный объем; ПНА мах — максимальная скорость кровотока в диастолу в передней нисходящей артерии; ПНА mean — средняя скорость кровотока в диастолу в передней нисходящей артерии; ПНА FVI — площадь сечения сосуда в диастолу передней нисходящей артерии; Perforant max — максимальная скорость кровотока в диастолу в перфорантных артериях; Perforant mean — средняя скорость кровотока в диастолу в перфорантных артериях; Perforant FVI — площадь сечения сосуда в диастолу в перфорантных артериях
Как следует из табл. 1, практически каждый второй обследованный пациент имел отягощенный анамнез по АГ, что согласуется с эпидемиологическими данными [2]. По данным Фрамингемского исследования, каждые «лишние» 4,5 кг массы тела сопровождаются повышением САД на 4,4 мм рт.ст. [9]. С этим вполне согласуются и наши результаты: избыточная масса тела у пациентов с ВНАД регистрировалась значительно чаще, чем в контроле. Зафиксирована прямая корреляция между значениями САД и ИМТ (r=0,57; р<0,05).
Анализ частоты курения в сравниваемых группах показал, что у пациентов с ВНАД этот важнейший ФР регистрировался чаще, чем у лиц с оптимальным и нормальным АД (25,9 и 18,2% соответственно).
Как следует из табл. 2, достоверных различий по оцениваемым биохимическим параметрам между сравниваемыми группами отмечено не было. Вместе с тем, почти у половины обследованных пациентов выявлена гиперхолестеринемия (в I и II группах в 48,1 и 45,5% случаев соответственно), что согласуется с данными литературы [10] и не может не настораживать. Зафиксированы прямые корреляции между уровнями САД и ОХС (r=0,46; р<0,05), ХС ЛПНП (r= 0,5; р<0,05) и ТГ (r=0,6; р<0,05).
В последние годы активно обсуждается связь между повышенным сывороточным уровнем МК и риском формирования АГ [11, 12]. Согласно данным нашего исследования, в группе лиц с ВНАД выявлен более высокий уровень урикемии. Гипер-урикемия более 319 мкмоль/л [13] зафиксирована у 48,1% обследованных 1-й, и у 36,4% обследованных 2-й группы. Обнаружены прямые корреляции между урикемией и значениями САД (r=0,46; р<0,05) и дАд (r=0,47; р<0,05), а также уровнем ОХС (r=0,45; р<0,05). Полученные данные согласуются с результатами исследований NHANES, Framingham Heart Study, SHEP, доказавших роль повышенного сывороточного уровня МК как предиктора ССЗ, тесную сопряженность гиперурикемии с гиперлипидемией [9, 14], и могут свидетельствовать о значении нарушения пуринового обмена в патогенезе метаболического синдрома.
Результаты исследования состояния почек у пациентов сравниваемых групп представлены в табл. 3. По нашим данным, у лиц с предгипертонией СКФ остается сохранной. Вместе с тем, зафиксированная корреляция СКФ с САД (r=-0,43; р<0,05), а также более высокая альбуминурия у пациентов с ВНАД иллюстрирует роль почечной дисфункции в генезе АГ. Как свидетельствуют крупные исследований, даже незначительное снижение функции почек ассоциировано с увеличением риска ССЗ и смерти независимо от других ФР [15, 16].
Данные ЭхоКГ пациентов сравниваемых групп представлены в табл. 4.
Признаков ГЛЖ у обследованных пациентов выявлено не было, что согласуется с результатами популяционных исследований показавших, что ГЛЖ не является ранним признаком поражения миокарда при повышенном Ад [17]. Вместе с тем обращает на себя внимание достоверно более высокое, по сравнению с контролем, значение ММЛЖ у пациентов с ВНАД. У пациентов I группы зафиксированы более высокие значения кДр ЛЖ и КДО лЖ, что может быть обусловлено увеличением преднагрузки, предшествующей ремоделированию
| психидтрия. неврология
миокарда под влиянием повышенного АД. Вместе с тем механизм повышения преднагрузки у лиц молодого возраста с ВНАД требует дальнейшего направленного изучения.
В группах обследования не зарегистрировано значимого снижения ФВ ЛЖ, хотя у пациентов с ВНАД данный показатель был достоверно ниже. Известно, что даже у больных АГ с большим «стажем» ФВ ЛЖ бывает, как правило, сохранена, что может создать ложное впечатление об отсутствии патологических изменений систолической функции [7]. Для выявления наиболее ранних признаков дисфункции миокарда у всех пациентов оценивался GLPS методом «speckle tracking» ЭхоКГ. В норме систолический Strein миокардиального волокна составляет в среднем -20% [19]. По данным нашего исследования, в I группе показатели GLPS были достоверно ниже, чем во II. Отметим, что среди пациентов с повышенным АД снижение GLPS отмечалось в 59,3%; в группе сравнения пониженных значений GLPS зарегистрировано не было (p=0,018). Корреляционный анализ выявил обратную связь значений GLPS с САД (r= - 0,72; р<0,05), ДАД (r= - 0,5; р<0,05), длительностью повышения АД (r= - 0,75; р<0,05), ИМТ (r= - 0,66; р<0,05) и уровнем ОХС (r= - 0,46; р<0,05). Кроме того, зафиксирована обратная связь GLPS с КДО ЛЖ (r= - 0,54; р<0,05), КДР ЛЖ (r= - 0,48; р<0,05) и ММЛЖ (r= - 0,47; р<0,05).
Известно, что субэндокардиальные волокна, являющиеся наиболее чувствительными к повреждению вследствие значительного влияния на них внутрижелудочкого давления и относительно скудного кровоснабжения, имеют в основном продольное направление [20]. Соответственно, нарушение продольной сократимости можно считать наиболее чувствительным показателем в диагностике механической дисфункции ЛЖ [7]. Таким образом, снижение глобального продольного стрейна ЛЖ у пациентов с повышенным АД позволяет зафиксировать миокардиальную дисфункция до появления структурных изменений и развития ГЛЖ.
В сравниваемых группах оценивали скорость кровотока в дистальных отделах передней нисходящей артерии (ПНА) и ПА. По нашим данным, у пациентов с ВНАД была достоверно ниже максимальная скорость кровотока в ПА в диастолу, выше площадь сечения ПНА. Уровни САД и ДАД достоверно коррелировали с FVI ПНА (r= 0,45 и 0,55 соответственно; р<0,05). Полученные данные могут свидетельствовать о наличии начальных признаков ремоделирования сосудистой стенки у пациентов I группы. Кроме того, корреляционный анализ выявил достоверную взаимосвязь средней скорости кровотока в диастолу в ПА с соотношением альбу-мин/креатинин (r= - 0,43; р<0,55). Наши результаты иллюстрируют взаимосвязь эндотелиальной дисфункции и нарушения кровоснабжения в пер-форантных артериях у пациентов с ВНАД.
Выводы
1. Для молодых мужчин характерна высокая распространенность курения, наследственной отяго-щенности по ССЗ, гиперхолестеринемии и гиперу-рикемии; продемонстрирована роль избыточной массы тела в стойком повышении АД.
2. Не было зафиксировано значимого снижения СКФ и повышения альбуминурия у пациентов с ВНАД.
3. Наиболее ранним доклиническим маркером дисфункции миокарда у лиц с ВНАД является снижение глобального продольного стрейна.
ЛИТЕРАТУРА
1. Филиппов Е.В., Якушин С.С. Распространенность артериальной гипертонии и особенности ведения больных с артериальной гипертонией и различным риском сердечно-сосудистых осложнений // Медицинский совет. — 2013. — №9. — С. 65-69.
2. Фомин И.В., Бадин Ю.В., Поляков Д.С. и др. Предгипертония: как часто встречается данное состояние сердечно-сосудистой системы у граждан европейской части России (данные исследования ЭПОХА-АГ, 2012-2017 гг.) // Клиническая медицина. — 2013.
— Т. 2, №5. — С. 38-46.
3. Antonakoudis G., Poulimenos L., Kifnidis K. et al. Blood pressure control and cardiovascular risk reduction // Hippokratia. — 2007. — Vol. 3, №11. — С. 114-119.
4. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension. The Task Force for the management ofarterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // www. jhypertension. com.
5. Sitia S., Tomasoni L., Turiel M. Speckle tracking echocardiography: A new approach to myocardial function // World J Cardiol. — 2010.
— Vol. 2. — С. 1-5.
6. Алехин М.Н. Ультразвуковые методы оценки деформации миокарда и их клиническое значение. — М.: Видар-М, 2012. — С. 88.
7. Дзяк Г.В., Колесник М.Ю. Особенности деформации и ротации миокарда у мужчин с артериальной гипертенией и разной степенью гипертрофии левого желудочка // Кардиология. — 2014. — №6. — С. 9-14.
8. Fegenbaum H., Mastouri R., Sawada S. A practical approach to using strain echocardiography to evaluate the left ventricle // Circ J.
— 2012. — Vol. 76. — С. 1550-1555.
9. Стрюк Р.И., Бурлакова Б.Н., Бернс С.А., Потиевский Б.Г. Факторы риска развития артериальной гипертензии и метаболических нарушений у практически здоровых мужчин // Кардиология.
— 2014. — №1. — С. 13-17.
10. Чичерина Е.Н., Падыганова А.В. Факторы развития и про-грессирования кардиоренальных осложнений у женщин // Терапевтический архив. — 2013. — №6. — С. 85-89.
11. Verdecchia P., Schillaci G., Reboldi G. et al. Relation between serum uric acid and risk of cardiovascular disease in essential
4. Начальным признаком сосудистых изменений у пациентов с предгипертонией является снижение скорости кровотока в перфорантных артериях в диастолу.
hypertension: the Piuma Study // Hypertension. — 2000. — Vol. 36.
— С. 1072-1078.
12. Mattace-Raso F., Hofman A., Verwoert G.C. et al. Determinants of pulse wave velocity in healthy people and in the presence of cardiovascular risk factors: «establishing normal and reference values. The Reference Values for Arterial Stiffness» // Eur. Hart. J. — 2010. — Vol. 31. — С. 2338-2350.
13. Дмитриев В.А., Ощепкова Е.В., Титов В.Н. и др. Есть ли связь уровня мочевой кислоты с доклиническим поражением органов-мишеней у больных гипертонической болезнью среднего и высокого риска? // Терапевтический архив. — 2013. — №9.
— С. 52-57.
14. Culleton B.F., Larson M.G., Kannel W.B., Levy D. Serum uric acid and risk for cardiovascular disease and death: the Framingham Heart Study // Ann Intern Med. — 1999. — Vol. 131. — С. 7-13.
15. Моисеев B.C., Мухин Н.А., Смирнов А.В. и др. Национальные рекомендации. Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции // Российский кардиологический журнал. — 2014. — №8. — С. 7-37.
16. Белоглазова И.П., Могутова П.А, Потешкина Н.Г. Патогенетические основы кардиоренального синдрома // Терапевтический архив. — 2012. — №9. — С. 97-103.
17. Julien J., Tronche C., Souchet T. Left ventricle hypertrophy in hypertensive patients // Arch Mal Coeur Vaiss. — 2004. — Vol. 97.
— С. 221-227.
18. Павлюкова Е.Н. Карпов Р.С. Деформация, ротация и поворот по оси левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с тяжелой левожелудочковой дисфункцией // Терапевтический архив. — 2012. — №9. — С. 11-16.
19. Курлянская Е.К., Островский Ю.П., Трофимова Т.А. и др. Возможности неинвазивной оценки деформационных свойств миокарда // Евразийский кардиологический журнал. — 2011. — №6.
— С. 61-65.
20. Алехин М.Н. Ультразвуковые методики оценки деформации миокарда и их клиническое значение. Двухмерное отслеживание пятен серой шкалы ультразвукового изображения миокарда в оценке его деформации и скручивания (лекция 2) // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2011. — №3. — С. 107-120.
новое в медицине. интересные факты
цвет глаз влияет на желание выпить
Американские ученые из Университета вермонта провели исследование, чтобы узнать, как цвет глаз влияет на психологические отклонения: депрессию, шизофрению, биполярное расстройство, алко- и наркозависимость. об этом пишет Daily Mail, ссылаясь на статью в научном журнале American Journal of Medical Genetics. Исследователи проанализировали данные более 10 тысяч респондентов и узнали, что люди с голубыми глазами наиболее подвержены риску спиться. также в группе «алкогольного» риска находятся люди с серым и зеленым цветом глаз. наибольшую устойчивость «зеленому змию» продемонстрировали люди с карими и темно-карими глазами. Анализ связи подверженности алкоголизму от цвета глаз проводился трижды. в связи с чем исследователи объяснили этот факт генетической предрасположенностью — ген алкоголизма связан с участками днк, отвечающими за оттенок радужной оболочки глаз.
Источник: MIGnews.com
