CC BY
183
УДК 616.441-008.64:616.89-008.454
распространенность депрессии при гипотиреозе
Синицына Ю.В.1, Котова С.М.1, Точилов В.А.2 1 Северо-Западный медицинский университет имени И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия 2 Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург, Россия
Проведено обследование 125 женщин с первичным гипотиреозом на предмет наличия депрессии и степени ее выраженности, а также дана оценка динамики показателей на фоне заместительной терапии левотироксином. Процент лиц без депрессии до лечения оказался минимальным. Более выраженная депрессия была выявлена в группе манифестного гипотиреоза у женщин среднего возраста. Отмечена прямая зависимость между уровнем ТТГ и показателями депрессии. На фоне лечения происходило улучшение показателей, однако симптомы депрессии устранялись не у всех пациентов.
Ключевые слова: аутоиммунный тиреоидит, манифестный гипотиреоз, субклинический гипотиреоз, депрессия, шкала Гамильтона для оценки депрессии, тиреотропный гормон, тиреоид-ные гормоны.
введение
Согласно эпидемиологическим данным, распространенность гипотиреоза в популяции составляет от 0,2 до 9,5%. Гипотиреоз у мужчин встречается в 4-10 раз реже, чем у женщин. Частота субклинического гипотиреоза достигает 10% у женщин и 3% у мужчин. С возрастом частота встречаемости гипотиреоза возрастает и может достигать 12-20% у женщин старших возрастных групп [1, 2, 3].
Приведенные данные позволяют считать гипотиреоз одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний. Более чем в 95% случаев гипотиреоз является первичным. Чаще всего причиной первичного гипотиреоза служит аутоиммунный тиреоидит Хашимото (АИТ) [1, 4].
Одним из самых частых симптомов гипотиреоза являются нарушения в эмоциональной сфере. Несмотря на то, что связь между гипотиреозом и депрессией установлена давно, четкие представления о выраженности депрессии при гипотиреозе до сих пор отсутствуют. Даже при выраженных нарушениях тиреоидной функции депрессия встречается не всегда. Литературные данные о различии выраженности депрессии при субклиническом и манифестном гипотиреозе противоречивы [4, 5, 6, 7, 8].
Также спорным остается вопрос влияния заместительной терапии левотироксином на психоэмоциональный статус. По данным одних авторов, на фоне заместительной терапии по достижении лабораторной компенсации гипотиреоза симптомы депрессии исчезают полностью менее, чем у 50% пациентов, однако выраженность их снижается, другие авторы отмечают не
только отсутствие клинического улучшения, но и, напротив, увеличение частоты депрессии, что, возможно, связано с наличием коморбидных депрессивных расстройств [9, 10, 11].
Цель исследования: зучить распространенность и степень выраженности депрессии у пациентов с гипотиреозом в зависимости от возраста и уровня тиреоидных гормонов, а также динамику показателей на фоне заместительной терапии.
Материалы и методы
В исследование были включены 125 женщин с диагнозом «АИТ, первичный гипотиреоз» с некомпенсированным гипотиреозом (ТТГ (ти-реотропный гормон) >4,0 мЕд/л). Гипотиреоз считался манифестным при низком уровне Т4св (свободного тироксина) <12,0 пмоль/л, субклиническим - при нормальном значении Т4св.
Возраст исследуемых составил 18-59 лет. Критериями исключения служило наличие тяжелых хронических соматических, психических заболеваний и заболеваний щитовидной железы, сопровождавшихся синдромом тиреотоксикоза, в анамнезе, беременность, лактация.
Дизайн исследования соответствовал простому проспективному исследованию. В зависимости от диагноза были сформированы 2 группы (рис. 1).
I группа - манифестного гипотиреоза (МГ) -включала 71 пациентку,
II группа - субклинического гипотиреоза (СГ) - включала 54 пациентки. Средний уровень ТТГ составил в I группе 10,0±6,2 мЕд/мл, во II группе - 6,4±1,4 мЕд/мл; Т4св в I группе -10,1±1,1 пмоль/л, во II группе - 14,5±1,8 пмоль/л.
В зависимости от возраста обе группы были разделены на 2 подгруппы:
А - 18-44 года (лица молодого возраста), В - 45-59 лет (лица среднего возраста). Все исследуемые получали заместительную монотерапию препаратами левотироксина. Обследование проводилось дважды: на старте и через 2 месяца после достижения компенсации гипотиреоза (в соответствии с принятым в настоящее время референсным диапазоном ТТГ 0,4 - 4,0 мЕд/мл).
Рис. 1. Пациенты с первичным гипотиреозом (n=125)
Для проведения гормонального обследования у пациенток в утренние часы (с 8.30 до 10.00) производился забор крови из кубиталь-ной вены. Исследования ТТГ, Т4св, атТПО (антитела к тиреопероксидазе) производились на анализаторе «ELECSYS 2010» (ROCHE, Швейцария).
Для оценки психоэмоциональной сферы (выраженности депрессивного состояния) использовалась шкала Гамильтона для оценки депрессии, которая позволяет детально квалифицировать состояние и оценить его дальнейшую динамику. Сумма баллов по первым 17 пунктам шкалы Гамильтона соответствует: от 0 до 7 - отсутствию депрессии, от 7 до 16 - легкой депрессии, свыше 16 - умеренной депрессии. Максимально возможный общий балл составляет 52 и соответствует крайней степени тяжести депрессивного синдрома. Лечение считается эффективным при снижении суммы баллов на 50% и более.
Статистический анализ осуществлялся с помощью программ Statistica 6.0 и Microsoft Excel 2003. Для описания массива данных производился расчет средних величин, стандартных отклонений, стандартных ошибок, 95% доверительных интервалов. Для оценки значимости различий данных в группах использовались двухвыборочный критерий Стьюдента (для несвязанных групп) и одно-выборочный критерий Стьюдента (для связанных групп). Для изучения взаимосвязи между показателями применялся параметри-
ческий метод ранговой корреляции Пирсона. Оценку значимости различий частот проводили с помощью х2 Пирсона с точным критерием Фишера, коэффициента сопряженности. При статистической оценке данных ориентировались на уровень значений различий р<0,05, принятый для большинства медико-биологических исследований.
Результаты и их обсуждение
В группе манифестного гипотиреоза в IA подгруппе среднее значение по шкале депрессии Гамильтона составило 15,3±5,6 баллов, что статистически достоверно ниже данного показателя в IB подгруппе - 18,6±5,4 баллов (р<0,05). В IA подгруппе отсутствие депрессии было выявлено у 2 пациенток (6,3%), легкая депрессия -у 16 (50%), тяжелая - у 14 (43,8%).
В IIB подгруппе отсутствие депрессии было зарегистрировано у 2 обследуемых (5,1%), легкая депрессия - у 9 (23,1%), тяжелая - у 28 (71,8%).
Проведенный анализ показал значимое влияние возрастного фактора на выраженность депрессии у пациентов с МГ. Так, доля пациентов, у которых отмечена тяжелая депрессия, была в 1,6 раза больше среди лиц старшей возрастной группы, по сравнению с младшей (71,8% и 43,8%, р = 0,018). Напротив, легкая депрессия была более характерна для группы лиц 18-44 лет, по сравнению с группой более старшего возраста (50% и 23,1%, р = 0,020). Доля пациентов без признаков депрессии была минимальной в каждой из возрастных групп.
У пациенток с субклиническим гипотиреозом в подгруппе лиц молодого возраста средний балл по шкале Гамильтона был равен 10,1±3,5, в подгруппе среднего возраста - 11,1±6,5. Соответственно, статистически значимых различий выявлено не было. Распределение по степени тяжести депрессии произошло следующим образом: во IIA подгруппе 3 пациентки (11,1%) не продемонстрировали признаков депрессии, у 22 (81,5%) была установлена легкая депрессия, у 2 (7,4%) - тяжелая. Во IIB подгруппе депрессия отсутствовала у 10 человек (37%), легкая депрессия наблюдалась также у 10 человек (37%), среднетяжелая - у 7 (25,9%).
Таким образом, распределение больных СГ по степени тяжести депрессии имело значимо выраженные возрастные особенности. Среди лиц младшей возрастной категории подавляющее большинство составили больные с тяжелой депрессией (81,5%), их доля была в 2,2 раза боль-
ше, чем в старшей группе (37,0%, р = 0,0011). В старшей возрастной группе наблюдалось более равномерное распределение по степени тяжести: в равных долях представлены пациенты с отсутствием депрессии и с легкой депрессией (по 37%), у четверти больных (25,6%) диагностирована депрессия тяжелой степени, что в 3,5 раза больше, чем у пациентов 18-44 лет.
При сравнении подгрупп лиц одинакового возраста, но с разными диагнозами (IA и IIA, IB и IIB) было выявлено значимое различие частоты встречаемости того или иного депрессивного состояния в подгруппах лиц среднего возраста: при СГ достоверно чаще выявлялось отсутствие депрессии и достоверно реже - депрессия тяжелой степени (х2 = 16,34; р = 0,00028; C = 0,63). У лиц молодого возраста отмечались следующие особенности. Как при субклиническом, так и при манифестном гипотиреозе пациенты страдали депрессией одинаково часто, но при МГ среднетяжелая депрессия наблюдался значительно чаще (в 5,9 раза, p = 0,0018), чем при СГ. Соответственно, при субклиническом гипотиреозе легкая депрессия наблюдалась в 1,63 раза чаще, чем при манифестном (p = 0,012).
Рис. 2. Выраженность депрессии по шкале Гамильтона у больных МГ и СГ разных возрастных групп до лечения
Анализ взаимосвязи уровня ТТГ и депрессии в баллах показал, что как при субклиническом, так и при манифестном гипотиреозе существует достоверная умеренная прямая корреляционная связь (г=0,62, p<0,01). Однако при ТТГ>14,0 мЕд/мл корреляция оказывается слабой. Также умеренная обратная корреляционная связь была установлена между уровнем Т4св и
При анализе показателей депрессии после нормализации ТТГ было отмечено достоверное снижение среднего балла по шкале депрессии Гамильтона во всех 4 группах (p<0,01). При этом, статистически значимых различий в зависимости от возраста установлено не было, но были обнаружены значимые различия между диагнозами: показатели в группе манифестного гипотиреоза были выше, чем субклинического (p<0,05).
Что касается степени тяжести депрессивного состояния, на фоне лечения лишь у 2 пациенток с МГ была выявлена тяжелая депрессия (1 в группе лиц молодого возраста и 1 - среднего). В IA подгруппе 10 пациенток (31,3%) не предъявляли жалоб депрессивного характера, у 21 женщины (65,6%) была выявлена депрессия легкой степени. В IB подгруппе у 6 обследуемых (15,4%) регистрировалась норма, у 32 (82,1%) - легкая депрессия. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий между данными подгруппами, можно отметить, что процент лиц молодого возраста без депрессии был в 2 раза выше, чем среднего.
В группе субклинического гипотиреоза отсутствовали пациенты со среднетяжелой депрессией. Распределение норма - легкая депрессия в обеих подгруппах было практически равным: 12 (44,4%) - 15 (55,6%) в IIA подгруп-
Таблица 2
Динамика показателей ттГ и депрессии на фоне лечения левотироксином
Группа M±S
ТТГ, мЕд/мл Шкала депрессии Гамильтона, баллы
до после до после
IA (n=32) 7,3±2,8 2,3±1,2 15,3±5,6 9,2±3,7
IB (n=39) 12,3±7,2 2,1±0,9 18,6±5,4 10,7±3,7
IIA (n=27) 5,9±1,4 2,3±1,0 10,1±3,5 7,2±2,6
IIB (n=27) 6,4±1,4 1,9±1,0 11,1±6,5 7,6±3,7
пе и 13 (48,1%) - 14 (51,9%) в IIB. Значимых различий в степени выраженности депрессии в подгруппах лиц молодого возраста отмечено не было. В подгруппах лиц среднего возраста отмечалось преобладание депрессии легкой степени при МГ (в 1,6 раза чаще, чем при субклиническом, p = 0,0038) и отсутствия депрессии при субклиническом (в 3,1 раза чаще, чем при манифестном, p = 0,087).
Рис. 4. Выраженность депрессии по шкале Гамильтона у больных МГ и СГ разных возрастных групп после лечения
Таким образом, на фоне заместительной терапии, большинство пациентов демонстрировало положительную динамику в изменении эмоционального статуса по шкале депрессии. В группе манифестного гипотиреоза у лиц молодого возраста улучшение показателей депрессии отмечалось у 81,2% женщин, при этом у 40,6% - больше 50%, у лиц среднего возраста улучшение показателей более, чем на 50% выявлялось у 27% женщин. В группе субклинического гипотиреоза в А подгруппе у 75,2% было отмечено улучшение, у 25% - более, чем в 2 раза, в В подгруппе - у 85,4% - улучшение, у 31,7% -более, чем на 50%.
Заключение
Проанализированные материалы позволяют сделать вывод, что большинство пациентов с гипотиреозом страдают депрессией. Выраженность депрессии находится в сильной зависимости от возраста у лиц с манифестным гипотиреозом (у лиц среднего возраста депрессия выражена сильнее и чаще встречается умеренная депрессия). Также отмечается прямая взаимосвязь между уровнем ТТГ и показателями депрессии. Однако при ТТГ>14,0 мЕд/мл эта связь становится менее значимой. После нормализации ТТГ, как правило, отмечается улучшение показателей психоэмоциональной сферы, однако более, чем
у половины пациентов, депрессивные жалобы устраняются не полностью. Чаще они представлены. Возрастные различия сохраняются в группе манифестного гипотиреоза и после достижения компенсации, а в группе субклинического гипотиреоза происходит «выравнивание» частот между возрастными группами.
Литература
1. Петунина, Н.А., Трухина Л.В. Болезни щитовидной железы // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.— 216 с.
2. Сарвилина,И.В., Макляков Ю.С., Шин Е.Ф. Субклинический гипотиреоз в практике семейного врача: от эпидемиологии к доказательной фармакотерапии // Российский семейный врач.— 2005.— № 3.— С. 34-42.
3. Canaris, GJ, Manowitz N.R., Mayor G., Ridg-way E.C. The Colorado thyroid disease prevalence study // Arch. Intern. Med.— 2000.— Vol. 160.— P. 526-534.
4. Фадеев, В.В. Диагностика и лечение гипотиреоза // РМЖ. - 2004. — Т. 12.— № 9.— С.569-572.
5. Demet, M., Ozmen B., Deveci A. et al. Depression and anxiety hypothyroidism // West Ind. Меd. J.- 2003.- V. 52.- N3.- P. 233-237.
6. Hage, M.P., Azar S.T. The link between thyroid function and depression // Journal of Thyroid Research.- Vol. 2012. - P. 1-8.
7. Калинин, А.П., Котов С.В., Рудакова И.Г. Неврологические расстройства при эндокринных заболеваниях - Руководство для врачей. -2-е изд., перераб. и доп. // М.: ООО «Медицинское информационное агенство».- 2009.- 488 с.
8. Михайлова, Е.Б. Клинические и терапевтические особенности психических нарушений при субклинической форме гипотиреоза // Казанский медицинский журнал.— 2006.— Т. 87.— № 5.— С. 349-354.
9. Подзолков, А.В., Фадеев В.В. Высоко- и низконормальный уровень ТТГ: клиническая картина, психоэмоциональная сфера и качество жизни пациентов с гипотиреозом // Клиническая и экспериментальная тиреоидология.— 2010.— № 6.— С. 58-68.
10. Monzani, F., Caraccio N, Koz kow M. et al. Effect of Levothyroxine Replacement on Lipid Profile and Intima-Media Thickness in Subclinical Hypothyroidism: A Double-Blind, Placebo-Controlled Study // J. Clin. Endocrinol. Metab.— 2004.— V. 89.— No 5.— P. 2099-2106.
11. Шпрах, В.В., Нефедова Е.В., Курильская Т.Е., Рунович А.А., Пивоваров Ю.И.
Влияние заместительной гормональной терапии левотироксином на состояние когнитивных функций и психоэмоциональные
Ю.В. Синицына
Тел.: +7(904)645-99-37
Е-mail: [email protected]
нарушения у больных первичным гипотиреозом // Сибирский медицинский журнал.— 2008.— № 3.— С. 56-60.
Синицына Ю.В. , Котова С.М., Точилов В.А. Распространенность депрессии при гипотиреозе // Вестник СевероЗападного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. — 2015. — Том 7, № 3. — С. 108—112.
prevalence of depression in pationts with hypothyroidism
Sinitsina Y.V.1, Kotova S.M.1, Tochilov V.A.2 1 Northwest State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia 2 St. Petersburg State University, St. Petersburg, Russia
Examination of 125 women with primary hypothyroidism was conducted to specify a prevalence of a depression and its severity and also to reveal change of indicators under therapy of levothyroxiny. The percent of persons without depression before treatment was the least. More expressed depression was revealed in the group of a manifest hypothyroidism at women of middle age. Direct dependence between the TSH level and indicators of a depression is noted. Against treatment there was an improvement of indicators, however symptoms of a depression were eliminated not at all patients.
Keywords: the autoimmune thyroiditis, a manifest hypothyroidism, a subclinical hypothyroidism, a depression, a scale of Hamilton for a depression assessment, a thyroid stimulating hormone, thyroid hormones.
Authors
YV. Sinitsina
Tel.: +7(904)645-99-37
E-mail: [email protected]
Sinitsina YV., Kotova S.M., Tochilov V.A. Prevalence of depression in pationts with hypothyroidism // Herald of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov - 2015. - Vol. 7, № 3. - P. 108-112.
