CC BY
66
Оригинальная статья
И.А. Жданова1, Л.С. Намазова2, А.Г. Ильин2
1 Детская краевая клиническая больница, Краснодар
2 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Распространённость болезней органов пищеварения и эффективность эрадикационной терапии при хеликобактерной инфекции у детей
В СТАТЬЕ ПРЕДСТАВЛЕНЫ РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЁННОСТИ ПАТОЛОГИИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И ОЦЕНКИ КЛИНИЧЕСКОЙ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ СХЕМ ЛЕЧЕНИЯ H.PYLORI-АССОЦИИРОВАННЫХ заболеваний у детей, проживающих в краснодарском КРАЕ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: H. PYLORI, РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ, ЛЕЧЕНИЕ, ЭРАДИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ, ДЕТИ.
Болезни органов пищеварения занимают одно из ведущих мест в структуре соматической патологии у детей и представляют собой серьёзную медико-социальную проблему ввиду высокой распространённости. Их частота встречаемости за последние 10 лет среди детей в возрасте до 14 лет увеличилась на 30%, среди 15-17-летних — на 44% [1]. Причём среди детей старшего подросткового возраста этот показатель на 10% выше, чем в других возрастных группах. В структуре болезней органов пищеварения преобладают хронические воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта. Результаты эпидемиологических исследований, проведённых в нашей стране, показали широкую распространённость этих заболеваний, особенно, в регионах с высоким уровнем антропогенного загрязнения [1].
В настоящее время признано, что ведущим этиологическим фактором патогенеза хронического гастрита и язвенной болезни является Helicobacter pylori (Н. pylori) [1-3]. По данным отечественных и зарубежных авторов, в детском возрасте с Н. pylori-инфекцией ассоциировано 60-80% случаев гастрита и 88-100% случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки [4-6]. В России уровень инфицированности детей хеликобактериями находится в пределах 60-70% и увеличивается с возрастом [6].
В соответствии с современными представлениями лечение хеликобактерной инфекции должно быть экономически доступным для больного, хорошо переноситься, а эффективность терапии должна составлять не менее 80% [7, 8]. В настоящее время предложены разные схемы эрадикационной терапии Н. pylori-ас-социированных заболеваний у детей, имеющие в основе препараты висмута и бло-каторы протонной помпы [7]. При использовании этих схем лечения частота эрадика-ции Н. pylori-инфекции составляет от 50 до 96%. Однако достижение эффективной
Контактная информация:
Намазова Лейла Сеймуровна, доктор медицинских наук, профессор, главный врач консультативно-диагностического центра Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62 тел. (495) 134-03-92 Статья поступила 12.05.2006 г., принята к печати 27.07.2006 г.
44
I.A. Zhdanova1, L.S. Namazova2, A.G. Ilyin2
1 Krasnodar region Children's clinical hospital, Krasnodar
2 Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Prevalence of gastrointestinal tract diseases and efficacy of eradication therapy for H. pylori infection in children
PREVALENCE OF UPPER GASTROINTESTINAL TRACT PATHOLOGY AND ESTIMATIONS OF CLINICAL AND PHARMACOECONOMIC EFFICACY OF DIFFERENT ALGORITHMS OF THERAPY FOR H.PYLORI-ASSOSIATED DISEASES IN CHILDREN DWELLING IN KRASNODAR REGION ARE PRESENTED IN THIS ARTICLE. KEY WORDS: H. PYLORI, PREVALENCE, TREATMENT, ERADICATION THERAPY, CHILDREN.
эрадикации Н. pylori становится все более трудной задачей из-за быстро растущей устойчивости возбудителя к антибактериальным препаратам [8]. Длительные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что даже при длительном лечении у 25-30% больных не удается достичь стойкой ремиссии. Несмотря на значительную распространённость Н. pylori-ас-социированной патологии желудка и двенадцатиперстной кишки среди детей, в нашей стране до настоящего времени отсутствует научно обоснованный организационный подход для формирования групп детей высокого риска развития заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, а также экономических и клинических критериев выбора схем терапии, алгоритмов диспансерного наблюдения. Цель исследования — определить распространённость болезней органов пищеварения, обосновать подходы к диагностике и оценить эффективность лечения и диспансерного наблюдения детей Краснодарского края с хроническими Н. pylori-ассоциированными заболеваниями.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
На первом этапе работы проводилось эпидемиологическое исследование по изучению распространённости и структуры заболеваний органов пищеварения у детей Краснодарского края и Южного Федерального округа. Анализировались данные официальной статистической отчётности (форма № 12 «Отчёт о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения»), материалы ГУЗ МИАЦ Департамента здравоохранения Краснодарского края и ФГУ ЮОМЦ Росздрава (г. Ростов-на-Дону). Для выявления возможного негативного влияния степени загрязнения окружающей среды и экологической ситуации на этом же этапе проведён анализ данных Государственного комитета природных ресурсов, содержащих сведения о санитарно-гигиенической обстановке в каждом районе Краснодарского края. Второй этап включал целенаправленное обследование 3032 детей в возрасте от 4 до 18 лет с различными заболеваниями органов пищеварения из всех районов Краснодарского края. Использовались клинические, лабораторные, эндоскопические, ультразвуковые методы обследования. Диагностическое обследование проводилось в консультативно-поликлиническом отделении ДККБ и Консультативно-диагностическом центре НЦЗД РАМН. Зависимость частоты и структуры болезней органов пищеварения от экологической ситуации устанавливалась на основании сопоставления числа больных детей, проживающих в районах края с различной степенью антропогенного загрязнения. Согласно официальным данным, 47 муниципальных образований Краснодарского края по экологическому состоянию окружающей среды делятся на районы с экологически благоприятным состоянием (10 районов), экологически условно благоприятным (19 районов) и экологически неблагоприятным состоянием (18 районов). Это деление происходит, в основном, на основании анализа двух факторов: загрязнения почвы пестицидами и открытых водоёмов неочищенными сточными водами. При этом плотность населения обратно пропорциональна степени загрязнения района. Так, самая низкая плотность населения отмечается в районах с экологически благоприятным состоянием окружающей среды (27,7 чел/ км2), значительно выше — в экологически условно благоприятных (51,7 чел/км2) и неблагоприятных (60,7 чел /км2) районах. На втором этапе работы анализировалась также связь болезни органов пищеварения у ребёнка с наследственным фактором — наличием патологии желудочно-кишечного тракта у родителей. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) проведена у всех пациентов до лечения, через 4-6 нед, а у 46 пациентов — через 6 месяцев после окончания курса эрадикационной те-
рапии. Кроме того, всем детям проведены ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, лабораторные исследования (общий и биохимический анализ крови, ИФА маркеров гепатита, общий анализ мочи, ко-программа) и выявление Н. pylori инвазивным и неинва-зивным методом (быстрым уреазным тестом и определением ДНК Н. pylori в кале методом ПЦР). Для дальнейшего проведения исследования (третий этап) было отобрано 90 детей подросткового возраста (от 12 до 17 лет) с диагнозом: гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь, ассоциированные с Н. pylori, которым проводилось лечение и контроль его эффективности в условиях гастроэнтерологического отделения Детской краевой клинической больницы. На этом этапе проводилось анкетирование по оригинальной разработанной анкете «Клинико-анам-нестическая характеристика пациента с заболеванием верхнего отдела желудочно-кишечного тракта» и анализ клинико-лабораторных и инструментальных данных. Анкета, наряду с anamnesis morbi, vitae, отражала жалобы на момент обследования, содержала вопросы, характеризующие социально-бытовые условия жизни ребёнка, социальный статус родителей, материальное положение семьи. Для оценки эффективности эрадикационной терапии тремя методами все пациенты (90 детей) были случайным образом распределены на 3 группы по 30 человек. Первая группа получала следующую терапию: омепразол, кларитромицин и амоксициллин (Словения). Вторая группа — те же антибактериальные препараты и омепразол ((Индия) и третья — два антибактериальных препарата и эзомепразол (табл. 1).
Продолжительность лечения составила 7 дней. Дозы препаратов назначали в соответствии с рекомендациями по диагностике и лечению инфекции H. pylori у детей, принятыми на IX Съезде педиатров России (февраль 2001 г., Москва). Проведён фармакоэкономический анализ трёх вышеуказанных схем эрадикационной терапии. Наиболее приемлемыми с экономической точки зрения считался вариант лечения, который характеризовался наименьшими затратами на единицу эффективности.
При проведении фармакоэкономического анализа определяли соотношение «затраты-эффективность» (cost-effectiveness analysis, CEA) по формуле, модифицированной следующим образом: CEA = DC : Ef , где: СЕА — соотношение «затраты-эффективность» (показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности), DC — (direct costs, прямые затраты) — суммарная стоимость лекарственных препаратов на 7-дневный курс лечения, Ef — (effectiveness, эффективность лечения) — процент детей, у которых не определяли Нр через 4-6 нед после завершения курса лечения. Информация о ценах на лекарственные препараты была получена из Северо-Кавказской лаборатории информационных технологий (СКЛИТ).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
На 01.01.2005 г. в Краснодарском крае проживало 1062 873 ребёнка в возрасте от 0 до 17 лет включительно
Таблица 1. Схемы антихеликобактерной терапии, используемые в лечении подростков с хроническими Н. py/ori-ассоциированными заболеваниями
LO
5
О
(О
о о
CN
О.
5
ч
ш
ш
s
ш о. ш
о
и
и о о. с о ш
Группы детей Схема эрадикационной терапии Число пациентов (n = 90)
1 омепразол + кларитромицин + амоксициллин 30
2 омепразол + кларитромицин + амоксициллин 30
3 эзомепразол + кларитромицин + амоксициллин 30
45
R J I-
и
I-
о
ОС
J
и
а О
(20,8% всего населения). За период с 2000 по 2004 гг. показатель общей заболеваемости среди детей в возрасте до 14 лет включительно увеличился на 13,2% (с 1493,7 до 1691,4 на 1000 детей соответствующего возраста), среди 15-17-летних — на 21,4% (с 1002,3 до 1217,2 на 1000). На основании анализа данных официальной статистической отчётности также установлено, что среди детей до 14 лет наиболее значительно возросла распространённость болезней органов пищеварения на 37,2%, (121,7 и 167 на 1000 детей) соответственно. В структуре заболеваемости данный класс болезней занял второе ранговое место. Частота патологии органов пищеварения среди детей старшего подросткового возраста увеличилась на 8% (со 103,1 до 107,9 на 1000 детей). В структуре общей заболеваемости они стали занимать третье ранговое место (9,1%). Амбулаторно в ДККБ обследовано 3032 ребёнка в возрасте от 4 до 17 лет включительно с подозрением на наличие различных заболеваний органов пищеварения. По результатам обследования проведён анализ обратившихся детей в зависимости от возраста и экологического состояния района проживания, выявивший, что самой многочисленной группой среди больных оказались дети в возрасте от 15 до 17 лет включительно — 49,1%. Самой малочисленной — дети дошкольного возраста — 1,8%. Почти по 25% пришлось на детей младшего и среднего школьного возраста. Нами выявлено, что обращаемость детей в связи с болезнями органов пищеварения коррелирует с экологическим состоянием района проживания. Большинство детей с заболеваниями органов пищеварения проживало в районах с экологически неблагоприятным состоянием окружающей среды (46,4%). Из условно благоприятных районов было 30,5% пациентов, из экологически благоприятных районов — всего 23,0% пациентов. Структура заболеваний органов пищеварения также зависела от состояния окружающей среды. На территориях края с низким уровнем загрязнения окружающей среды патология была представлена, в основном, функциональными расстройствами желудка (21,24%) и заболеваниями желчевыводящих путей (24,1%). В районах с высоким уровнем загрязнения отмечалось преобладание хронических гастродуоденитов (30%) и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (24,5%).
Анализ частоты встречаемости патологии верхних отделов ЖКТ у родителей детей, включённых в исследование, показал, что у 75,8% пациентов родители также страдали заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Из них в 47,2% случаев анамнез был отягощён только по линии матери, в 15% случаев — по линии отца, и у 37,8% детей анамнез был отягощён со стороны обоих родителей (рис. 1). Из числа наблюдаемых нами пациентов 160 детей имели хронические заболевания верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. В данной группе хронический гастрит диагностирован у 13 (8,1%) детей, хронический гастродуоде-нит — у 109 (68,1%), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки — у 38 (23,8%) пациентов. Уровень инфициро-ванности Н. pylori составил 74% (118 чел). Детей в возрасте (12-17 лет) было 90 человек. Эти 90 подростков с диагнозами гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь, ассоциированные с Н. pylori, и составили исследуемую группу. Средний возраст появления первых симптомов поражения желудочно-кишечного тракта составил 5,1 ± 2,4 года. При поступлении все 90 пациентов наиболее часто жаловались на боли в животе тупого характера, возникающие как до, так и после приёма пищи, тошноту (82,2%), отрыжку (40%), снижение аппетита (87,8%), неустойчивый стул (42,2%). Болезненность при пальпации живота отмечалась практически у всех (97,8%) детей, наиболее часто — в эпи-гастральной (80%) и пилородуоденальной областях (56,7%).
Рис. 1. Частота выявления патологии ЖКТ у родителей пациентов, включённых в исследование, %
47,2
37,8
□ анамнез отягощен по линии отца ■ анамнез отягощен по линии обоих родителей
□ анамнез отягощен по линии матери
При эндоскопическом исследовании у всех детей при поступлении были выявлены воспалительные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (отёк, гиперемия, гиперсекреция) разной степени выраженности. Дефекты слизистой оболочки в виде единичных и множественных эрозий были выявлены в желудке у 25,6%, в двенадцатиперстной кишке — у 26,6% пациентов. У 28,9% детей диагностирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. У 21,1% обследованных обнаружена лимфофолликулярная гиперплазия (ЛФГ). Функциональные нарушения были представлены гастроэзо-фагеальным (10%) и дуоденогастральным рефлюксом (48,9%). С помощью быстрого уреазного теста у всех детей выявляли Н. pylori. До лечения все группы были сопоставимы по изучаемым клиническим и эндоскопическим показателям. Эффективность эрадикационной терапии у детей с хроническими Н. pylori-ассоциированными заболеваниями мы оценивали на основании выраженности клинико-эндо-скопической картины, а также результатов инвазивных и неинвазивных тестов на H. pylori через 4-6 нед после завершения лечения.
Через 4-6 нед после проведения курса эрадикационной терапии, независимо от используемой схемы лечения, произошло статистически достоверное (p < 0,05 — p < 0,001) уменьшение общего числа жалоб и частоты ведущих симптомов (боли в животе, тошнота, отрыжка, изжога, снижение аппетита, запоры, жалобы астенического характера) по сравнению с исходными данными. Болезненность при пальпации живота после проведения эрадикационной терапии у всех детей отмечалась статистически реже, чем до лечения. По данным ЭГДС, через 4-6 нед после завершения лечения у всех пациентов с хроническими Н. pylori-ассоциирован-ными заболеваниями сохранялись лишь отдельные воспалительные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (табл. 2). Выраженность таких воспалительных изменений, как отек и диффузная гиперемия достоверно уменьшились во всех группах (p < 0,001). При этом после лечения отек слизистой оболочки чаще сохранялся во второй и третьей группах, чем в первой (23,3, 20 и 16,6% соответственно), равно как и диффузная гиперемия (10, 10 и 6,7% соответственно). Во всех группах достоверно уменьшилось число детей с эрозиями желудка. Во всех трёх группах имело место статистически достоверное уменьшение числа детей с эрозиями слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Рубцевание язвенных дефектов через 4-6 нед после окончания эрадикационной терапии отмечено у всех детей. На частоту дуоденогастраль-ного рефлюкса не повлияла ни одна из схем терапии. Следует отметить, что в целом наименее эффективной, с точки зрения динамики эндоскопических признаков, оказалась схема терапии, применявшаяся у детей второй группы. При её использовании не отмечено достоверного снижения частоты четырёх эндоскопических признаков поражения желудка и двенадцатиперстной кишки.
46
Таблица 2. Динамика частоты эндоскопических показателей у детей с хроническими Н. py/ori-ассоциированными заболеваниями до и через 4-6 недель после завершения эрадикационной терапии
Эндоскопические показатели Схемы лечения
1 группа (п = 30) 2 группа (п = 30) 3 группа ( п = 30)
До лечения Через 4-6 нед после лечения До лечения Через 4-6 нед после лечения До лечения Через 4-6 нед после лечения
Отек слизистой оболочки желудка 19 (63,3%) 5 (16,6%)*** 22 (73,3%) 7 (23,1%)*** 21 (70%) 6 (20%)***
Диффузная гиперемия слизистой оболочки желудка 10 (33,3%) 2 (6,7%)** 8 (26,7%) 3 (10%) 10 (33,3%) 3 (10%)*
Эрозии слизистой оболочки желудка 8 (26,7%) 1 (3,63%)** 5 (16,6%) 2 (6,7%) 10 (33,3%) 2 (6,7%)**
Отек слизистой оболочки 12-перстной кишки 17 (56,7%) 5 (6,7%)*** 18 (60%) 6 (20%)*** 19 (63,3%) 6 (20%)***
Гиперемия слизистой оболочки 12-перстной кишки 30 (100%) 20 (66,7%)*** 30 (100%) 22 (73,3%)** 29(96,7%) 21 (70%)**
Язва луковицы 12-перстной кишки 10 (33,3%) 0 (0%)*** 6 (20%) 0 (0%)** 10 (33,3%) 0 (0%)***
Примечание: р — достоверность различий между показателями до и после лечения в каждой группе: *р < 0,05, **р < 0,01, ***р < 0,001.
При проведении быстрого уреазного теста и ПЦР-диагнос-тики Н. pylori установлено, что через 4-6 нед после завершения лечения наиболее выраженная эрадикация Н. pylori отмечалась в 3 группе детей, получавших эзомепразол (73,3%). В 1 группе детей эрадикация Н. pylori достигнута у 72,4%, во второй группе — у 64,3% пациентов. Невысокая частота эрадикации в исследуемых группах (64,3-73,3%), свидетельствует о недостаточной эффективности стандартных схем эрадикационной терапии. Результаты обследования детей с полной эрадикацией Н. pylori, проведённого неинвазивными методами через 6 мес после завершения терапии, показали высокую частоту рецидивов Н. pylori-инфекции, которые сопровождались ухудшением клинико-эндоскопических показателей (рис. 2). Частота рецидива Н. pylori-инфекции была наименьшей у больных из 1 группы (29,2%). Худшие результаты отмечены у больных 2 группы (37,5%). При этом различия частоты рецидивов в трёх наблюдаемых группах не были достоверными, то есть рецидив Н. pylori-инфекции через 6 мес в меньшей степени зависел от применённой схемы эрадикации. Для выявления факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на эффективность эрадикационной терапии при Н. pylori-инфекции, было проведено обследование всех родителей на наличие Н. pylori, а также были проанализированы социально-бытовые условия жизни детей и социальный статус их родителей в зависимости от результатов эрадикации. Уровень инфицированности родителей составил 61%, причем количество инфицированных матерей было выше, чем отцов.
Анализ социальных параметров жизни семей показал прямую зависимость инфицирования и реинфицирования от условий проживания (многодетные семьи, семьи, проживающие в густонаселенных квартирах или домах без достаточных бытовых удобств, неудовлетворительное ма-
Рис. 2. Частота возникновения рецидива Н. pyfori-инфекции
37,5
33
29,2
1 группа 2 группа 3 группа
териальное положение) и социального статуса родителей (табл. 3). Многие дети из группы с персистенцией Н. pylori живут в семьях служащих (24,1%) и неработающих (34,5%), где уровень жизни невысокий. Все эти данные подтверждают контактный путь инфицирования и реинфицирования Н. pylori и зависимость от инфицированности родителей и социокультурного пространства, в котором живёт и воспитывается ребёнок. Результаты фармакоэкономического анализа трёх вышеуказанных схем эрадикационной терапии представлены в табл. 4. Наиболее приемлемым с экономической точки зрения следует считать тот вариант лечения, который характеризуется наименьшими затратами на единицу эффективности в сочетании с подтвержденной клинико-эндоскопичес-кой эффективностью лечения.
Наименьшее соотношение «затраты-эффективность» выявлено при использовании схемы с омепразолом (Словения). Эта схема оказалась не только одной из наиболее эффективных с точки зрения нормализации объективных (клинических и эндоскопических показателей) и эрадикации Н. pylori (72,4%), но и наиболее рациональной экономически, так как характеризуется наименьшими затратами (537,9 руб.) на одного пролеченного пациента. Результаты проведённого исследования явились основой для разработки организационных подходов к ранней диагностике, эффективному лечению и диспансерному наблюдению за детьми с болезнями желудка и двенадцатиперстной кишки. Система раннего выявления болезней желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе ассоциированных с H. pylori, должна основываться на учёте факторов риска (экологического, семейного, социального) и необходимости (при подозрении на наличие патологии гастродуоде-нальной зоны) раннего проведения клинико-лаборатор-ного и инструментального обследования. Таким образом, можно выделить следующие факторы риска формирования хронических болезней верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у детей, включённых в исследование:
• наличие патологии органов пищеварения у родителей;
• наличие Н. pylori-инфицированности у родителей и/или совместно проживающих родственников;
• наличие функциональных нарушений органов пищеварения, сопровождающихся характерными жалобами.
Среди других факторов риска следует отметить неблагоприятную экологическую ситуацию в районе проживания ребёнка, а также неблагоприятные социальные условия жизни.
L0
5
О
6
о о
CN
Р
S
ч
ш
ш 5 ш
Р
Ш О
и
и о
Р
с о ей
47
Социальные параметры Эрадикационная терапия эффективна (n = 61) Эрадикационная терапия неэффективна (n = 29) Значение p
n % n %
Неблагополучные социально-бытовые условия 8 13,1 13 44,8 p < 0,005
Социальный статус родителей:
колхозники 24 39,3 10 34,5 р > 0,1
предприниматели 23 37,7 2 6,9 р < 0,005
служащие 6 9,8 7 24,1 р > 0,05
неработающие 8 13,1 10 34,5 р < 0,005
Таблица 4. Затратная эффективность (СЕА) различных схем эрадикационной терапии при хронических Н. pylori -ассоциированных заболеваниях у детей
Схема эрадикационной терапии Средняя стоимость курса лечения (руб) Эрадикация Н. pylori через 4-6 нед после лечения (%) CEA (руб.)
№ 1 омепразол (Словения) + антибиотики 389,4 72,4 537,9
№ 2 омепразол (Индия) + антибиотики 346,5 64,3 538,9
№ 3 эзомепразол + антибиотики 1069,8 73,3 1459,5
R J H
ra н
о
ОС
J
ra
а О
Полученные результаты позволили разработать организационный алгоритм лечения и диспансерного наблюдения детей с патологией желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе, ассоциированных с Н. pylori (рис. 3). Основными принципами организации медицинской помощи детям с гастроэнтерологической патологией и, в частности, с Н. pylori-ассоциированными болезнями, являются этапность оказания помощи, непрерывность и преемственность медицинского наблюдения. Очевидно, что первичная диагностика и выявление болезней органов пищеварения должны осуществляться в поликлиниках по месту жительства детей или в консультативно-диагностических центрах (консультативных поликлиниках),
Рис. 3. Этапы и организационные формы лечения и наблюдения за детьми с болезнями желудка и двенадцатиперстной кишки
оснащённых современной аппаратурой и лабораторным оборудованием. Стационарные койки следует использовать только для лечения болезней пищеварительной системы в период обострения и для проведения сложных диагностических процедур, требующих специального оборудования, которое не используется в амбулаторных учреждениях. Для профилактики, диагностики и лечения болезней органов пищеварения, диспансерного наблюдения за детьми, наряду с традиционными (амбулаторная диагностика, лечение и наблюдение педиатром, в отделении восстановительного лечения), необходимо широко использовать новые организационные формы работы детских поликлиник — ста-ционарозамещающие (дневной стационар, стационар на дому). Их использование снижает нагрузку на «традиционные» стационары, значительно снижает финансовые затраты на лечение, не отрывает ребёнка от семьи. Значительное место в лечении и реабилитации детей, страдающих различной патологией пищеварительной системы, должно уделяться восстановительному и общеукрепляющему лечению в специализированных гастроэнтерологических санаториях и оздоровительных лагерях санаторного типа, находящихся, преимущественно, в подчинении субъектов Российской Федерации. Плановые целевые осмотры и обследование детей с патологией органов пищеварения в рамках диспансерного наблюдения должны осуществляться врачом-педиатром участковым с привлечением гастроэнтеролога. Кратность наблюдения — 2-4 раза в год (в зависимости от конкретного заболевания). Дети с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью, ассоциированными с Н. pylori, должны осматриваться 3-4 раза в год с проведением инвазивного или не-инвазивного контроля на инфицированность Н. pylori.
48
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Детская гастроэнтерология. А.А. Баранов, Е.В. Климанская, Г.В. Римарчук. — М., 2002. — 592 с.
2. Аруин Л.И. Новая классификация гастрита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1997. — Т. 8, № 3. — С. 82-85.
3. Корсунский А.А. Особенности хронических болезней желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Helicobacter pylori у детей / Дис. ... докт. мед. наук. — М., 2000. — С. 200-203.
4. Drumm В., Koletzko S., Oderda G. Helicobacter pylori infection in children: a consensus statement. European Paediatric Task Force on Helicobacter pylori // J. Pediatr. Gastroenterol Nutr. — 2000. — V.30, № 2. — P. 207-213.
5. Stolte M., Meining A. The updated Sydney system: classification and grading of gastritis as the basis of diagnosis and treatment // Can. J. Gastroenterol. — 2001. — V. 15, № 9. — Р 591-598.
6. Щербаков П.Л. Вопросы педиатрической гастроэнтерологии // Русский медицинский журнал. — 2003. — Т. 11, № 3. — С. 107-112.
7. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection. Summary of the Maastricht-3 2005 Consensus Report.
8. Ивашкин В.Т. Эрадикация инфекции H.pylori и ремиссия язвенной болезни: однозначны ли эти состояния? / В сб. «Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии». Ред. акад. РАМН В.Т. Ивашкина, проф. Ф. Мегро, Т.Л. Лапиной. — М., 1999. — С. 81-88.
