CC BY
22
#
Н.И. Фролова1, Т.Е. Белокриницкая1, Е.Ю. Глотова2, Е.А. Шипулина3
1 ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России
2 ГБУЗ «Забайкальский краевой перинатальный центр», Чита
3 ГУЗ «Краевой кожно-венерологический диспансер», Чита
Для корреспонденции
Белокриницкая Татьяна Евгеньевна -доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России Адрес: 672090, г. Чита, ул. Горького, д. 39а
Е-таИ: tanbell24@mail.ru
Распространенность бессимптомных генитальных инфекций - предикторов репродуктивных нарушений у девушек
В когортное исследование были включены 403 девушки в возрасте от 19 до 25 лет, считавших себя здоровыми. Исследование показало большую распространенность (66%) бессимптомных генитальных и передаваемых половым путем инфекций. Более чем один инфекционный агент был обнаружен у 44,7% обследованных. Наиболее часто выявлялись Ureaplasmas, Cytomegalovirus, Chlamydia trachomatis (42,5, 30,5 и 27,8% соответственно).
Для снижения риска репродуктивных нарушений, осложнений беременности и перинатальных инфекций в программы охраны здоровья молодежи и преконцепционной подготовки должен быть включен скрининг на генитальные инфекции и, если потребуется, соответствующее лечение.
Ключевые слова: бессимптомные генитальные инфекции, девушки, репродуктивное здоровье
N.I. Frolova1, T.E. Belokrinitskaya1, E.Yu. Glotova2, E.A. Shipulina3
1 Chita State Medical Academy
2 Transbaikal Regional Perinatal Center, Chita
3 Transbaikal Regional Venerological Hospital, Chita
Prevalence of asymptomatic genital and sexually transmitted infections as predictors of reproductive disorders in young females
Cross-sectional study included 403 young healthy women aged 19-25 years. This study showed the high frequency of asymptomatic genital and sexually transmitted infections in cervical swabs of young females (66%). More than one infectious agent was detected in 44.7% of patients. Ureaplasmas, Cytomegalovirus, Chlamydia trachomatis were detected more often: in 42.5%, 30.5% and 27.8%, respectively. In order to decrease the risk of reproductive disorders, pregnancy complications and perinatal infections in health programs and youth preconception care should be included screening for genital infection, and if necessary, appropriate treatment. Keywords: asymptomatic genital and sexually transmitted infections, young female, reproductive health
Ж -я сессия Всемирной ассамб-#1 леи здравоохранения 24 мая ^^Г 2011 г., рассмотрев доклад о молодежи и рисках для здоровья, сделала заключение, что молодежь (по определению ВОЗ, лица в возрасте 10-24 лет) является крупнейшей когортой, которая оказывает исключительное влияние на будущее социальной сферы, экономики и здравоохранения, а их риски для здоровья имеют долгосрочные воздействия.
Согласно исследованиям Е.В. Уваровой (2013), одной из физиологических особенностей молодежи является высокая фертильность: индекс Перля в отсутствие методов контрацепции для данной возрастной группы составляет 80-90 (в группе женщин 25-40 лет - 40-50) [1]. Высокая фертильность, низкая приверженность к надежным методам контрацепции приводят к проблеме незапланированных беременностей у молодежи [1, 2].
В 2010 г., согласно результатам европейского наблюдательного исследования, у 38% женщин первая беременность была незапланированной [17]. В целом в мире в 2010 г. удельный вес незапланированных беременностей составил 36%. Наименьшая частота наблюдалась в Нидерландах (16%), наивысшая - в Великобритании (46%) и Турции (47%). Показатель в России составил 29% [18].
Другим аспектом данной проблемы является ежегодная регистрация около половины из 19 млн новых случаев инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), у молодых людей в возрасте 15-24 лет [5].
Известно, что даже бессимптомные сексуально-трансмиссивные инфекции (СТИ) оказывают негативное влияние на женское репродуктивное здоровье, являясь причиной воспалительных гинекологических заболеваний, кист яичников, внематочной беременности, бесплодия [7, 10, 16, 19]. СТИ, особенно у женщин, относятся к предотвратимым причинам бесплодия [7]. Показано, что у женщин с воспалительными заболеваниями орга-
нов малого таза в 6-10 раз чаще развивается внематочная (трубная) беременность [19]. Важнейшая роль в этиологии эктопической беременности отводится хламидийной инфекции [10]. Даже бессимптомная генитальная инфекция у матери повышает риск осложнений беременности, послеродового и перинатального периода [3, 12, 16, 19]. Наличие ИППП у беременных ассоциировано с аномалиями развития и инфицированием плода, преждевременными родами, низкой массой тела младенцев, высоким уровнем заболеваемости и смертности новорожденных и детей [5, 14, 16]. В последние годы большое внимание в профилактике этих осложнений отводится преконцепционной подготовке, которая призвана решить 2 основные задачи: выявить риски для предстоящей беременности и принять меры к уменьшению их реализации [3].
Цель работы - оценить распространенность генитальных и СТИ у считающих себя здоровыми девушек, потенциально планирующих беременность.
Материал и методы
Основным критерием включения в исследование было отсутствие в анамнезе соматических, гинекологических и венерических заболеваний, а также факторов отягощенного акушерского анамнеза. Исходя из этого, была сформирована когорта из 403 девушек в возрасте от 19 до 25 лет, считавших себя абсолютно здоровыми. Все пациентки не исключали возможность планирования беременности в ближайшем будущем. При гинекологическом исследовании была дана оценка клиническим маркерам генитальных и сексуально-трансмиссивных инфекций (состояние слизистой оболочки преддверия влагалища и влагалища, эпителия шейки матки, характер белей). Инфекционные агенты определяли в цервикальном секрете методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в лаборатории Забайкальского краевого кожно-венерологического диспансера
#
г. Читы. При положительном результате на вирус простого герпеса (ВПГ) типи-рование производили с помощью системы ФЕМОФЛОР СКРИН (регистрационное удостоверение МЗ СР РФ ФСР 2010/08810) в лабораториях Иркутского областного диагностического центра и Республиканской клинической больницы г. Улан-Удэ. Образцы крови для исследования на ВИЧ и сифилис отправлялись в иммунологическую лабораторию Забайкальского краевого центра СПИД и инфекционных болезней (г. Чита). Для выявления сифилиса использовали серологический метод (диагностическая система ^А-fynb-LUES, Нижний Новгород, Россия), ВИЧ-инфекции - ELISA-метод (для типиро-вания ВИЧ 1 и 2 и р24 антигена ВИЧ-1, диагностическая система DS-EIA-HIV-AGAB-SCREEN, Нижний Новгород, Россия).
Результаты
Сифилис и ВИЧ-инфекция не были обнаружены ни в одном случае.
При физикальном исследовании признаки инфекционного поражения нижнего отдела генитального тракта были выявлены у 34% (137/403) пациенток, считавших себя гинекологически здоровыми. Наиболее распространенным клиническим маркером был хронический цервицит - 96,4%
□ Один инфекционный агент (147/266) ■ Более одного инфекционного агента (119/266)
Рис. 1. Сочетание инфекционных агентов у 1 пациентки (п=266)
(132/137), значительно реже регистрировались единичные остроконечные кондиломы преддверия влагалища - 2,1% (3/137) и полипы цервикального канала - 1,5% (2/137). Бессимптомные инфекции гени-тального тракта были обнаружены у 66% (266/403) девушек. Более чем один инфекционный агент идентифицирован у 44,7% (119/266) обследованных (рис.1).
Чаще других обнаруживались Ureaplasma urealyticum (в титре 104 КОЕ/мл и более) -в 42,5% (113/226) случаев, цитомегало-вирусная инфекция - в 30,5% (81/226) и Chlamydia trachomatis - в 27,8% (74/266) случаев. Neisseria gonorrhoeae обнаружена только в ассоциации с Clamydia trachomatis в 1,1% (3/266) наблюдений. Mycoplasma genitalium и Mycoplasma hominis в диагностически значимом титре (>104 КОЕ/мл) были выявлены в 17,7% (47/266) и 6,8% (18/266) случаев соответственно. Чаще обнаруживался ВПГ 2-го типа - в 14,3% (38/266), чем ВПГ 1-го типа - 2,3% (6/266) случаев. Trichomonas vaginalis были выявлены у 3,4% (9/266) пациенток, а вирус папилломы человека (Human Papillomavirus 6, 16, 18, 35 типов) - у 1,5% (4/266) обследованных молодых женщин (рис. 2). Следует отметить, что во всех случаях хламидиоз сочетался с ВПЧ-инфекцией (1,5%, 4/266).
Обсуждение
Проблеме распространенности инфекций генитального тракта у современных девушек посвящено большое число научных публикаций.
Современные зарубежные исследования совпадают с полученными нами данными и свидетельствуют о широкой распространенности в популяции женщин U. Urealyticum. Так, согласно исследованиям С. Leli и соавт. (2013), позитивные результаты при обследовании женщин репродуктивного возраста на U. Urealyticum получены в 93,1%, в когорте обследованных нами пациенток - у 42,5%, что обусловлено более молодым возрастом обследованных. Различий в частоте выяв-
ления M.hominis в диагностически значимом титре (> 104 КОЕ/мл) не обнаружено в 6,9 и 6,8% случаев соответственно, что позволяет сделать вывод о более высокой распространенности этого инфекционного агента у молодежи. Все авторы едины в мнении, что Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum ассоциируются с воспалительными заболеваниями тазовых органов, хориоамнионитами, преждевременными родами [11].
Trichomonas vaginalis были обнаружены нами у 3,4% пациентов. R.M. Brotman и соавт. (2012) показали, что влагалищная трихомонада способствует изменению локального биоценоза в сторону снижения числа лактобацилл и увеличения частоты выявления микоплазм [4].
У всех девушек с выявленной ВПЧ-инфекцией (6, 16, 18, 35 типы) нами обнаружен хламидиоз (1,5%). Еще в 1995 г. J.L. Gonzаlez БапсИег и соавт. сделали вывод, что ассоциация Chl. trachomatis и ВПЧ-инфекции способствует развитию интраэпителиальной цервикальной нео-плазии [8]. L. Mendoza и соавт. показали высокую частоту сочетания контаминации каким-либо типом ВПЧ и хламидиями (p=0,004) [13].
В когорте обследованных пациенток мы чаще обнаруживали ВПГ 2-го типа -14,3% (38/266), значительно реже -1-го типа - 2,3% (6/266). Полученные результаты противоречат эпидемидемио-логическим исследованиям A.M. Hofstetter и соавт. (2014), заключивших, что в последнее время изменилась структура ВПГ-инфекции в сторону преобладания ВПГ 1-го типа [9].
Среди всех выявленных ИППП у обследованных нами девушек распространенность Neisseria gonorrhoeae была наименьшей (1,1%), что противоречит сведениям других авторов, показавших большую частоту встречаемости гонореи в молодежной среде. По данным M.J. Nsuami и соавт. (2009), 5,1% студенток в возрасте 17-21 года имели гонорею [15]. При
%
45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0
42 ,5
30,5 „„ 07 О
L. 1 , и
17 7
■ 14,3
1 1 68
1 6,8 ■ ■ ■ 3 4 2 3
III. - _ _
^ ¿s5 ^ $
///**//*'
-
/
Рис. 2. Структура инфекционных агентов
обследовании на гонорею методом самозабора вагинального отделяемого 344 женщин в возрасте 18-25 лет С. Conejero и соавт. (2013) ни в одном случае не выявили Neisseria gonorrhoeae [6].
Хламидийная инфекция занимала третье ранговое место в структуре выявленных нами ИППП (27,8%). По мнению большинства зарубежных авторов, этот инфекционный агент является наиболее частой ИППП и причиной воспалительных заболеваний органов малого таза у молодежи. С. Conejero и соавт. (2013) при самообследовании на гонорею женщин 18-25 лет положительные результаты на хламидиоз получили в 7,9% случаев [6].
Известно, что в большинстве случаев хламидийная инфекция протекает бессимптомно [16]. При этом общемировой тенденцией является то, что при столь большой инфицированности молодежи хламидиозом большинство из них недостаточно информированы об этом заболевании, о его профилактике и о последствиях для репродуктивного здоровья. Девушки не знают о возможностях скрининга на Chl. trachomatis или негативно относятся к профилактическим мероприятиям [20].
Заключение
Среди девушек 19-25 лет, считающих себя гинекологически здоровыми, достаточно широко распространены бессимптомные генитальные инфекции - 66%, которые, не имея клинически манифестного течения, создают повышенный риск репродуктивных нарушений и неблагоприятных исходов беременности для матери и плода. Согласно современным материалам Всемирной организации здравоохранения, необходимо повышать образовательный уровень
молодежи в вопросах инфекций гениталь-ного тракта, прегравидарная подготовка должна включать скрининг на инфекционные агенты, передаваемые половым путем, и, если потребуется, преконцепционное лечение. Приоритетной задачей нравственного и репродуктивного воспитания молодежи как основного демографического потенциала нации является формирование установок на ответственное отношение к собственному здоровью, в том числе самоохранительное гендерное поведение.
Благодарности
Авторы выражают благодарность студентам Молодежного научного общества и клиническим ординаторам кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России О.В. Турановой, О.А. Туранову, В.Г. Веригину, А.С. Спесивцеву, Ю.В. Якимовой за помощь в проведении исследования.
Сведения об авторах
Фролова Наталия Ивановна - кандидат медицинских наук ассистент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России E-mail: 1аавуаа@та1!.ги
Белокриницкая Татьяна Евгеньевна - доктор медицинских наук, профессор завкафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России E-mail: tanbell24@mail.ru
Глотова Елена Юрьевна - заведующая поликлиническим отделением ГБУЗ «Забайкальский краевой перинатальный центр» (Чита) E-mail: glotova_elena_66@mail.ru
Шипулина Елена Анатольевна - заместитель главного врача ГУЗ «Забайкальский краевой кожно-венерологический диспансер» (Чита) E-mail: shipyirozy@mail.ru
Литература
1. Рябинкина Т.С., Симоновская Х.Ю., Маклецова С. А. Репродуктивные планы: сохранить и приумножить потенциал. Итоги встречи российских врачей с руководством Европейского общества гинекологов и Европейского общества по контрацепции и репродуктивному здоровью (Москва, 12-13 марта 2013 г.). М.: Редакция журнала 81аШ$Ргае$еп$, 2013. 24 с.
2. Фролова Н.И., Белокриницкая Т.Е., Трубицына А.Ю., Гительман Н.И. и др. Репродуктивное здоровье
и гендерное поведение студенток // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. 2010. № б. С. 80-83.
3. A textbook of Preconceptional Medicine and Management. Edited by M. Karoshi, S. Newbold, Chr. B-Lynch, D. Univ, L.G. Keith. Foreword by W. Holzgreve. Sapiens Publishing Ltd., 2012. 486 p.
4. Brotman R.M., Bradford L.L., Conrad M. et al. Association between vaginalis and vaginal bacterial community composition among reproductive-age women // Sex Transm. Dis. 2012. Vol. 39 (10). Р. 807-812.
5. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010/59 (RR12). Р. 1-114.
6. Conejero C., Cannoni G., Merino P.M. et al. Screening of Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis using techniques of self collected vaginal sample in young women // Rev. Chilena Infectol. 2013. Vol. 30 (5). 489-493.
7. Guven M.A., Dilek U., Pata O. et al. Prevalence of Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum and Myco-plasma hominis infections in the unexplained infertile women // Arch. Gynecol. Obstet. 2007. Vol. 276 (3). Р. 219-223.
8. Gonz6lez S6nchez J.L., Flores Avi^s Y., Gymez Campos G., Montero RamHrez A. Association of Chlamydia trachomatis and human papilloma virus as predisposing factors in cervical intraepithelial neoplasia // Ginecol. Obstet. Mex. 1995. Vol. 63. Р. 422-426.
9. Hofstetter AM, Rosenthal SL, Stanberry LR. Current thinking on genital herpes // Curr. Opin. Infect. Dis. 2014. Vol. 27(1). Р. 75-83.
10. Karaer A., Mert I., Cavkaytar S., Batioglu S. Serological investigation of the role of selected sexually transmitted infections in the etiology of ectopic pregnancy. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2012 Dec 21. (Режим доступа http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term 22 декабря 2014)
11. Leli C., Meucci M., Vento S. et al. Microbial and vaginal determinants influencing Mycoplasma hominis and Ure-aplasma urealyticum genital colonization in a population of female patients // Infez. Med. 2013. Vol. 21 (3). Р. 201-216.
12. Malhotra M., Sood S., Mukherjee A., Muralidhar S., Bala M. Genital Chlamydia trachomatis: an update // Indian. J. Med. Res. 2013. Vol. 138 (3). Р. 303-316.
13. Mendoza L., Mongelos P., Paez M. et al. Human papillomavirus and other genital infections in indigenous women from Paraguay: a cross-sectional analytical study // BMC Infect. Dis. [Internet]. 2013. Vol. 13. Р. 531.
14. Mullick S., Watson-Jones D., Beksinska M., Mabey D. Sexually transmitted infections in pregnancy: prevalence, impact on pregnancy outcomes, and approach to treatment in developing countries // Sex Transm. Infect. 2005. Vol. 81. Р. 294-302.
15. Nsuami M.J., Taylor S.N., Smith B.S., Martin D.H. Increases in gonorrhea among high school students following hurricane Katrina // Sex Transm. Infect. 2009. Vol. 85 (3). P. 194-198.
16. Singh D., Marrazzo J.M. Screening and management of genital chlamydial infections // Infect. Dis. Clin. North Am. 2013. Vol. 27 (4). 739-753.
17. von Stenglin A. // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. 2010. Vol. 15 (s1). Р. 37-38.
18. von Stenglin A. // Eur. J. Contracept. Reprod. Health
Care. 2010. 15 (s1). Р. 111-112. Ф
19. World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research, 2007. Global strategy for the prevention and control of sexually transmitted infections: 2006-2015: breaking the chain of transmission. (Режим доступа http://whqlibdoc.who.int/publications/ 2007/9789241563475_eng.pdf 22 декабря 2014).
20. Zakher B., Kang M. Attitudes to chlamydia screening in general practice among Australian university students: a pilot study // Sex Health. 2008. Vol. 5 (4). P. 359-363.
