CC BY
138
Социальная педиатрия и организация здравоохранения
Е.Л. Дыбунова, А.А. Модестов, Р.Н. Терлецкая, Р.М. Торшхоева
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Распространенность аллергических заболевании у детей, проживающих в различных эколого-географических условиях
ПРЕДСТАВЛЕНЫ РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ И ДИНАМИКИ СТАТИСТИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ В РАЗЛИЧНЫХ РЕГИОНАХ РОССИИ ЗА 2001-2005 ГГ. УСТАНОВЛЕНА ВЗАИМОСВЯЗЬ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ, АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА, АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА И ИНВАЛИДНОСТИ ОТ ЭТИХ ПРИЧИН С ЭКОЛОГО-ГЕОГРАФИЧЕС-КИМИ ОСОБЕННОСТЯМИ РАЗЛИЧНЫХ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (КОМФОРТНОСТЬ КЛИМАТИЧЕСКИХ УСЛОВИЙ, УРОВЕНЬ ЗАГРЯЗНЕННОСТИ ВОЗДУХА И ВОДЫ). ПРИ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ПРОВОДИТЬ ОПТИМИЗАЦИЮ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ, ДЛИТЕЛЬНЫЙ МОНИТОРИНГ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ИХ ОЗДОРОВЛЕНИЕ С УЧЕТОМ КОМПЛЕКСНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ТЕХНОГЕННОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ НА ОРГАНИЗМ РЕБЕНКА.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ЭКОЛОГИЯ, ФАКТОРЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ, АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ДЕТСКОЕ НАСЕЛЕНИЕ.
Контактная информация:
Терлецкая Римма Николаевна, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела социальной педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119296, Москва,
Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел. (495) 967-15-71 Статья поступила 08.12.2006 г., принята к печати 15.08.2007 г.
Одной из главных целей, стоящих перед обществом, является безопасность его развития; при этом к важнейшим факторам национальной безопасности относится охрана здоровья населения. Цивилизация, дающая человечеству множество благ, одновременно порождает серьезные проблемы, прежде всего связанные с нарушением экологии. Это оказывает неблагоприятное влияние на здоровье человека, причем значимость экологической составляющей превышает 20% [1].
Россия относится к странам с неблагополучной экологической обстановкой. По данным ВОЗ, примерно 15% ее территории занимают зоны экологического бедствия и чрезвычайных экологических ситуаций [2]. Около 50 млн человек проживают в городах с уровнем загрязнения атмосферного воздуха, систематически в 10 раз и более превышающим предельно допустимые концентрации (ПДК). В отдельных городах отмечено 50-кратное превышение. Только 15-20% жителей городов и поселков дышат воздухом, отвечающим установленным нормативам качества. Около 50% потребляемой населением питьевой воды не удовлетворяет гигиеническим требованиям [3].
Проблему загрязнения атмосферы в городах определяют главным образом высокие концентрации взвешенных веществ, диоксида азота, бенз(а)пирена, формальдегида, фенола, фторида водорода и этилбензола. Главными вещест-
Ye.L. Dybunova, A.A. Modestov, R.N. Terletskaya, R.M. Torshkhoyeva
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Spread of allergies among children, residing in different ecological and geographical environments
THE ARTICLE PRESENTED THE RESULTS OF THE ANALYSIS OF THE ENVIRONMENTAL SITUATION AND DYNAMICS OF THE STATISTICAL MORBIDITY AND INVALIDITY INDICES DURING THE ALLERGIC PATHOLOGIES AMONG CHILDREN IN DIFFERENT RUSSIAN REGIONS FOR THE PERIOD BETWEEN 2001 AND 2005. THE AUTHORS UNCOVERED THE INTERRELATION OF THE SPREAD OF BRONCHIAL ASTHMA, ALLERGIC RHINITIS, ATOPIC DERMATITIS AND ACCOMPANIED INVALIDITY WITH THE ECOLOGICAL AND GEOGRAPHICAL PECULIARITIES OF DIFFERENT REGIONS OF THE RUSSIAN FEDERATION (COMFORT OF THE CLIMATIC CONDITIONS, LEVEL OF THE WATER AND AIR POLLUTION). DURING THE REHABILITATION OF THE CHILDREN, SUFFERING FROM THE ALLERGIC DISEASES, IT IS RECOMMENDED TO OPTIMIZE THE HYGIENE AND SANITARY INDICES OF THE ENVIRONMENT, PROLONGED MONITORING FOR THE HEALTH STATUS AND THEIR SANITATION WITH REGARDS TO THE COMPLEX IMPACT OF THE MAN-CAUSED POLLUTION ON THE CHILD'S HEALTH.
KEY WORDS: ECOLOGY, ENVIRONMENTAL FACTORS, ALLERGIC DISEASES, INFANT POPULATION.
вами, загрязняющими поверхностные воды, являются нефтепродукты, фенолы, легкоокисляемые органические вещества, соединения меди и цинка, аммонийный и нитратный азот [4-8].
Россия как страна с преобладанием континентального климата, к тому же целиком лежащая в области морозных зим, характеризуется низким уровнем комфортности климата [9].
Установлено, что именно дети в большей степени подвержены воздействию экопатологических факторов, особенно в критические периоды роста и развития вследствие возрастной незрелости обменных процессов, а также незавершенности процессов пролиферации и дифферен-цировки клеток [10-12].
К индикаторам здоровья населения в связи с состоянием окружающей среды, рекомендованным Европейским региональным бюро (ЕРБ) ВОЗ в рамках стратегии «Здоровье для всех», относится аллергическая заболеваемость [13].
Отмечаемый за последние 2 десятилетия рост распространенности аллергических болезней, в том числе и у детей, большинство исследователей связывают с загрязнением химическими соединениями окружающей среды — атмосферного воздуха, воды, почвы [14, 15].
Однако анализ взаимосвязи распространенности аллергических заболеваний среди детского населения во всех субъектах Российской Федерации с экологической ситуацией в них не проводился. Вместе с тем оценка состояния здоровья детей с определением показателей распространенности болезней и факторов риска развития той или иной патологии совершенно необходима для каждого региона. Это помогло бы органам здравоохранения принимать правильные решения по вопросам организации лечебно-профилактической помощи населению, подготовки кадров, численности коечного фонда, приоритетного развития той или иной службы.
Целью настоящего исследования явилось изучение эколо-го-географических особенностей аллергических заболеваний у детей на разных территориях Российской Федерации для использования полученных данных при разработке мероприятий по совершенствованию региональных программ профилактики и лечения данной патологии.
Нами использовалось медико-экологическое районирование страны. Анализ климатических условий, загрязнения воздуха и воды проводился по данным Госэпиднадзо-ра РФ. Рейтинг территорий по комфортности природных условий для жизни населения осуществлялся по различ-
ным параметрам: продолжительность зимы, высокие зимние температуры, контрастность климата, годовое количество осадков и др. Загрязнение воздуха и воды оценивали по количеству выбросов, загрязняющих атмосферу веществ (в тыс. тонн на 1 кв. км территории), свежей воды, использованной для хозяйственных нужд (млн литров на 1 человека) и сточной воды, сброшенной в поверхностные водоемы (млн литров на 1 кв. км территории). Изучена распространенность таких аллергических заболеваний, как бронхиальная астма, аллергический ринит и атопический дерматит за 2001-2005 гг. на основе данных официальной статистики с использованием отчетностатистических форм Госкомстата РФ (формы 12 и 19). Оценивали заболеваемость и инвалидность детей в возрастных группах 0-14 и 15-17 лет.
В процессе анализа применялись методы сравнения данных с применением показателей наглядности (ранговые места) и оценки значимости различий (моделирование трендов). Для наглядного представления изучаемых показателей использовали методы медицинского картографирования в формате ЕРБ ВОЗ.
Анализ соответствия характеристик атмосферного воздуха требованиям санитарного законодательства в последние годы показывает устойчивую тенденцию к снижению количества проб с превышением гигиенических нормативов. В среднем по России этот показатель в 2003 г. составил 4,49% (2002 г. — 5,58%). Доля проб атмосферного воздуха с превышением предельно допустимых концентраций в 5 раз и более практически не изменилась: в 2002 г. — 0,22%, в 2003 г. — 0,20%.
Более чем на 45 территориях страны отмечено загрязнение атмосферного воздуха, превышающее ПДК в 5 раз и более. Превышение среднего по Российской Федерации показателя, касающегося содержания в атмосферном воздухе азота и диоксида выявлено в 23 регионах, по формальдегиду — на 21, по диоксиду серы — на 17, по свинцу — на 8 территориях (табл. 1).
Санитарное состояние водоемов как I (используемые для питьевого водоснабжения), так и II (используемые для рекреации) категории водопользования продолжает оставаться неудовлетворительным. Так, в 2003 г. доля опасных проб составила соответственно 28,7 и 25,5% по санитарно-химическим показателям и 25,4 и 22,5% — по микробиологическим (табл. 2).
В результате медико-экологического районирования на основе суммарной оценки здоровья было выделены 23 группы территорий (районов). Самым благополучным в
Таблица 1. Доля проб атмосферного воздуха с превышением гигиенических нормативов по приоритетным загрязнителям за 2001-2003 гг. ( % от всех проведенных проб)
Загрязнитель 2001 г. 2002 г. 2003 г.
Азота диоксид (23 территории) 10,05 9,6 7,36
Формальдегид (21 территория) 5,90 4,1 3,82
Серы диоксид (17 территорий) 2,97 2,27 2,11
Свинец (8 территорий) 4,31 3,2 3,81
Таблица 2. Доля проб воды водоемов, не отвечающей гигиеническим нормативам (% от всех проведенных проб)
Категория Санитарно-химические показатели Микробиологические показатели
водоемов 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г.
I 28,2 29,25 28,7 22,06 23,74 25,4
II 29,16 26,22 25,5 21,80 22,38 22,5
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 4
Социальная педиатрия и организация здравоохранения
климато-экологическом отношении оказался Волжско-Сурский район, в который входят Республики Мордовия, Марий Эл и Чувашия, а также Пензенская область. В остальных районах имелись различные сочетания неблагоприятных ситуаций в плане гигиенического состояния воздуха и воды. Только в 6 из 23 районов Российской Федерации климатические условия были комфортными, в 7 они расценены как дискомфортные, их них 5 — территории с экстремальными условиями (табл. 3).
Следует отметить, что в 10 районах сочетался высокий уровень загрязнения атмосферного воздуха и воды. В Северообском и Североенисейском районах, кроме этого, имеют место эстремальные климатические условия. Важно, что в Северо-Кавказском и Лено-Колымском районах на фоне низкого загрязнения атмосферного воздуха регистрируется неблагополучная ситуация в отношении гигиенического состояния воды.
По мере увеличения ранга района по уровню общественного здоровья увеличивается число районов с неблагополучной в плане климатических условий и загрязнения окружающей среды (воздух, вода) ситуацией.
Таким образом, анализ климатических условий, загрязнения воздуха и воды в Российской Федерации по данным Госэпиднадзора свидетельствует о неблагополучной эко-
логической ситуации в большинстве районов. В связи с этим научный и практический интерес представляет изучение распространенности аллергических заболеваний у детей в указанных регионах.
За наблюдаемый период, по официальным данным в РФ, отмечен достоверный рост заболеваемости бронхиальной астмой с 971,2 в 2001 г. до 1189,4 — в 2005 г., аллергическим ринитом — с 354,7 до 448,8 и атопическим дерматитом — с 1180,3 до 1710,2 на 100 тыс. детей в возрастной группе 0-14 лет. Аналогичной оказалась ситуация и у подростков 15-17 лет: распространенность среди них бронхиальной астмы увеличилась с 1064,9 до 1394,9; аллергического ринита — с 477,3 до 573,4; атопического дерматита — с 836,1 до 1014,4.
При выявлении региональных особенностей аллергической заболеваемости у детей установлено, что высокая распространенность и бронхиальной астмы, и атопического дерматита отмечается в наиболее урбанизированных, промышленных регионах России — в Северо-Западном, Центральном, Уральском и Приволжском Федеральных округах. низкая аллергическая заболеваемость — в Южном, Сибирском и Дальневосточном округах.
Аналогичная ситуация отмечена и при медицинском картографировании (рис.).
Таблица 3. Медико-экологическое районирование
14
Антропоэкологический район* Рейтинг
природных условий загрязнения воздуха загрязнения воды
1. Санкт-Петербургский II 10** 22
2. Белгородско-Брянский I 8 3
3. Волжско-Сурский I 2 2
4. Северо-Кавказский I + II 3 15
5. Московский-столичный I 7 1
6. Волжско-Свияжский I + II + III 12 17
7. Калужско-Рязанский I 9 7
8. Кубано-Донской I + II + III 5 23
9. Южноуральский II + III 20 11
10. Московско-Нижегородский I 6 14
11. Алтайско-Новосибирский II + III 16 6
12. Вологодско-Вятский II 18 10
13. Псковско-Тверской I 14 8
14. Европейский Север IV 22 16
15. Среднеуральский II + III 19 9
16. Нижне-Волжский II + III + IV 4 12
17. Хабаровско-Сахалинский III + II + I 15 18
18. Забайкало-Амурский III + IV + II 11 5
19. Кузнецко-Ангаро-Енисейский II + III 17 19
20. Северообский IV + V 21 21
21. Североенисейский IV + V 23 20
22. Лено-Колымский IV + V 1 13
23. Алтае-Саяно-Хакасский III + II + IV 13 4
Примечание:
* — ранжированы по уровню общественного здоровья;
** — выделены районы с высоким рангом загрязнения воздуха и воды.
Рис. Картограмма заболеваемости детей в возрастной группе 0-14 лет бронхиальной астмой (А), аллергическим ринитом (Б) и атопическим дерматитом (В) в разных регионах РФ в 2005 г.
Примечание:
1 — верхняя граница заболеваемости;
2 и 3 — промежуточные показатели (в порядке убывания);
4 — нижняя граница;
5 — нет данных.
На следующем этапе анализировали корреляцию между аллергической заболеваемостью и инвалидностью и показателями, характеризующими окружающую среду (комфортность климатических условий, уровень загрязненности воздуха и воды на выделенных в результате районирования территориях Российской Федерации). Установлена взаимосвязь между изученными показателями различной степени выраженности. Так, распространенность аллергических заболеваний слабо зависела от климатических условий: при бронхиальной астме коэффициент корреляции (г) составил 0,404, при аллергическом рините — 0,368, при атопическом дерматите — 0,384.
Наибольшее влияние на частоту аллергической патологии оказывал уровень загрязнения воздуха: при бронхиальной астме г = 0,9865, аллергическом рините — г = 0,4701, атопическом дерматите — г = 0,5842.
Загрязненность воды больше коррелировала с распространенностью атопического дерматита (г = 0,6566) и в несколько меньшей степени — с частотой бронхиальной астмы (г = 0,5534) и аллергического ринита.
В регионах с особо неблагополучной экологической ситуацией выявлена высокая распространенность аллергических заболеваний, в основном одновременно бронхиальной астмы и атопического дерматита. Особо подчеркнем, что даже в случае невысокой заболеваемости течение болезни было более тяжелым. Так, доля детей-инвалидов при данной патологии оказалась выше, чем в целом по стране. Аналогичные тенденции обнаружены при сопоставлении показателей заболеваемости и инвалидности с высокой концентрацией в атмосферном воздухе отдельных компонентов. Особенно неблагоприятной была ситуация при повышенном содержании в воздухе свинца.
Таким образом, установлена значительная распространенность аллергических заболеваний (бронхиальной астмы, атопического дерматита и их сочетания, реже — аллергического ринита) у детей, проживающих на территориях с высоким загрязнением атмосферного воздуха в целом и повышенным содержанием в нем различных ингредиентов (формальдегида, свинца, диоксида серы, оксида азота). Возникающая патология характеризуется тяжелым течением, часто приводящим к инвалидности.
По нашему мнению, полученные при изучении распространенности аллергических заболеваний на территориях с различными экологическими характеристиками результаты могут быть использованы при проведении медико-организационных мероприятий для профилактики и лечения детей с данной патологией.
Становится очевидной важность тесной связи экологической службы на местах с органами здравоохранения района что позволит информировать врачей о степени загрязнения окружающей среды, о наличии конкретных химических веществ в атмосфере, об их ПДК, о возможности развития под влиянием конкретных загрязнителей атмосферы той или иной патологии для принятия превентивных мер.
В каждом регионе необходимо разрабатывать отдельные конкретные программы медико-экологической реабилитации детского населения. При их осуществлении работа должна проводиться в нескольких направлениях, включая природоохранные меры, терапию экотоксических состояний с использованием адаптогенов, детоксицирующих средств, витаминов, пробиотиков и других препаратов, действие которых направлено на ликвидацию нарушений гомеостаза, профилактическую иммунокоррекцию. Организационные мероприятия также представляют собой важный раздел профилактики аллергических заболеваний в экологически неблагоприятных районах. К ним относятся прежде всего организация углубленных массовых осмотров детей как врачами-педиатрами районного звена, так и сотрудниками диагностических медицинских центров и педиатрических кафедр медицинских вузов. Среди организационных мер особое место занимает санитарно-просветительная работа, направленная на информированность населения о степени загрязнения окружающей среды, наличии конкретных химических веществ в атмосфере, их ПДК, возможности развития под влиянием этих загрязнителей среды проживания той или иной патологии для принятия конкретных мер.
Разработка эффективных методов профилактики в зонах эколого-биогеохимического неблагополучия предусмат-
15
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 4
Социальная педиатрия и организация здравоохранения
Таблица 4. Распространенность аллергических заболеваний (на 100 тыс. детского населения) в различных антропоэкологических районах РФ
16
Антропоэкологический район* Средние показатели распространенности
бронхиальная астма аллергический ринит атопический дерматит
1. Санкт-Петербургский 2177,6 297,4 3 274,1
2. Белгородско-Брянский 771,4 211,8 1 274,9
3. Волжско-Сурский 782,6 382,8 1 258,1
4. Северо-Кавказский 358,7 641,9 524,0
5. Московский-столичный 1716,5 396,5 1 305,2
6. Волжско-Свияжский 968,5 471,6 1 575,0
7. Калужско-Рязанский 1269,6 297,5 1 746,2
8. Кубано-Донской 773,2 632,4 881,1
9. Южноуральский 981,6 404,5 1 391,9
10. Московско-Нижегородский 1603,4 476,9 1 832,6
11. Алтайско-Новосибирский 1145,2 350,9 1 349,7
12. Вологодско-Вятский 1357,7 217,3 1 279,5
13. Псковско-Тверской 1262,2 451,7 1 460,1
14. Европейский Север 1331,5 83,3 2 601,5
15. Среднеуральский 1270,9 320,2 2 119,1
16. Нижне-Волжский 1054,4 630,1 717,9
17. Хабаровско-Сахалинский 1001,9 385,7 1 014,6
18. Забайкало-Амурский 560,3 210,0 1 142,1
19. Кузнецко-Ангаро-Енисейский 1616,5 725,5 2 019,3
20. Северообский 1226,9 242,5 1 700,9
21. Североенисейский 864,4 320,0 1 508,6
22. Лено-Колымский 974,4 311,8 2 673,1
23. Алтае-Саяно-Хакасский 458,9 247,5 1 198,1
Примечание:
* — ранжированы по уровню общественного здоровья.
ривает организацию массового вывоза детей на каникулярное время в «чистые» регионы или, при отсутствии такой возможности максимальное оздоровление детей в местных условиях с использованием школьных лагерей отдыха с привозной водой и продуктами питания.
Таким образом, реабилитация детей из районов экологического неблагополучия остается сложной проблемой
практической педиатрии, и решаться она должна специалистами разных профессий. В систему лечебно-профилактических мероприятий должны входить улучшение санитарно-гигиенических показателей окружающей среды, оздоровление детей с учетом комплексного воздействия техногенного загрязнения и организация длительного мониторинга за состоянием здоровья ребенка.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Лисицын Ю.П. Концепция факторов риска и образа жизни // Здравоохранение Российской Федерации. — 1998. — № 3. — С. 49-52.
2. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе в 2002 году // Европейское региональное бюро ВОЗ. — Копенгаген, 2002.
3. Вельтищев Ю.Е., Мизерницкий Ю.Л. Экологические аспекты педиатрической пульмонологической патологии // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. — М., 2001. — Вып. 1. — С. 55-67.
4. Окружающая среда и здоровье населения России. Атлас / Под ред. М. Фешбах. — М.: ПАИМС. — 1995. — 448 с.
5. Здитовецкая Н.А. Респираторная карта Москвы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1998. — 11 с.
6. Ревич Б.А. Загрязнение окружающей среды и здоровье населения. — М.: МНЭПУ — 2001. — 264 с.
7. Ушаков С.А., Кац Я.Г. Экологическое состояние территории России. — М.: Academia, 2002. — 127 с.
8. Яблоков А.В. Окружающая среда и здоровье населения России: атлас. — М., 2003. — 235 с.
9. Прохоров Б.Б. Медико-экологическое районирование и региональный прогноз здоровья населения России. — М.: Изд-во МНЭПУ, 1996. — 72 с.
10. Вельтищев Ю.Е. Экопатология детского возраста // Педиатрия. — 1995. — № 4. — С. 26-33.
11. Вельтищев Ю.Е. Экологически детерминированная патология детского возраста // Рос. вест. перинатологии и педиатрии. — 1996. — № 2. — С. 5-12.
12. Вельтищев Ю.Е., Фокеева В.В. Экология и здоровье детей / Химическая экопатология. — М., 1996. — 57 с.
13. World Health Organization, World Health Report. — 1995. — 14 p.
14. Мизерницкий Ю.Л. Значение экологических факторов при бронхиальной астме у детей // Пульмонология. — 2002. — № 1. — С. 56-62.
15. Ревич Б.А. Экологическая эпидемиология. — М. — 2004. — 17 c.
