CC BY
71
РАСПРОСТРАНЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫХ
МИКРООРГАНИЗМОВ У ПАЦИЕНТОВ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
М.Н. Осепаишвили, С.Н. Алпаидзе, Е.Б. Троик, Л.А. Кафтырева, Ю.А. Спесивцев, М.А. Макарова, С.А. Егорова
ООО «Медицинский Центр "Аполлон"» Россия, 191015, Санкт-Петербург, ул. 9-я Советская, д. 4 ГБОУВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова МЗСР России Кафедра акушерства и гинекологии № 3 педиатрический факультет Россия, 191015, Санкт-Петербург ул. Кирочная, д. 41 ФБУН НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера Россия, 197191, Санкт-Петербург, ул. Мира, д. 14
Внутрибольничные инфекции являются одной из важнейших проблем здравоохранения. Особый интерес представляет оценка риска инфицирования в условиях широкого использования современных и малоинвазивных медицинских технологий. В частности, применение эхографии в акушерско-гинекологической практике стало рутинным, количество исследований неуклонно растет, в то время как вероятные источники, факторы и пути передачи инфекции при этих технологиях остаются малоизученными [3]. В доступной нам литературе нет информации о количественном и качественном составе микрофлоры кожи перед проведением ультразвуковых исследований в акушерско-гинекологической практике, чему и был посвящен первый этап нашего исследования.
Ключевые слова: внутрибольничные инфекции, ультразвуковое исследование.
Общеизвестным является тот факт, что в настоящее время диагностическая процедура ультразвуковых исследований (УЗИ) проводится при непосредственном контакте датчика с кожей пациента без использования каких-либо защитных средств. Иными словами, исследование органов брюшной полости и мягких тканей, таких как молочные железы, щитовидная железа, мошонка и т.п., проводится многоразовыми поверхностными датчиками, которые во время исследования контактируют с кожей пациента. В отличие от поверхностных датчиков, при обследовании пациентов полостными и/или ректовагинальными датчиками используются так называемые презервативы для УЗИ и интраопера-ционные одноразовые чехлы, предотвращающие загрязнение датчиков кровью или другими биологическими жидкостями человека [1, 2, 4, 5, 6, 7]. Ультразвуковые датчики - это дорогостоящее оборудование медицинского назначения. Для обеспечения санитарно-гигиенических норм в ежедневной практике используют традиционные спиртосодержащие дезинфицирующие средства, соединения хлорида аммония и перекиси водорода, которые сами по себе могут повредить поверхность датчика (в частности - его акустическую линзу). С другой стороны, рекомендуемая производителями методика санобработки после каждого пациента менее агрессивными дезинфицирующими растворами приводит к многократному возрастанию времени на профилактические мероприятия, резко снижает пропускную способность кабинета. Согласно методическим указаниям, утвержденным Департаментом госсанэпиднадзора МЗ РФ -
№ МУ-287-113, для изделий, соприкасающихся непосредственно с пациентом [1], не может быть достаточным способ двукратного протирания салфеткой, смоченной в дезинфицирующем растворе. Тем не менее подобный способ недостаточной дезинфекции активно применяется в современной практике. Помимо санитарно-гигиенических нарушений, немаловажным моментом является и этический аспект обследования, с которым приходится сталкиваться практикующим врачам. Таким примером может служить обследование мошонки и щитовидной железы, которое осуществляется одним и тем же датчиком, без должной санитарно-гигиенической обработки. Можно привести аналогичный пример нарушений и из хирургической практики, когда тонкоигольную прицельную биопсию органов брюшной полости и мягких тканей проводят под контролем эхографии многоразовым, ничем не защищенным датчиком, который соприкасается с кожей и может быть загрязнен кровью и прочими биологическими жидкостями (фото 1). Таким образом, потенциально между пациентами может происходить обмен микроорганизмами, в том числе условно-патогенными клинически значимыми. Первый этап нашего исследования был посвящен изучению микробного пейзажа кожи пациентов акушерско-гинекологического профиля, проходящих ультразвуковые исследования.
Фото 1 .
Цель исследования.
Анализ результатов бактериологического исследования смывов кожных покровов при проведении ультразвуковых исследований поверхностными датчиками у беременных женщин на разных сроках гестации и среди семейных пар, находящихся на обследовании и лечении по бесплодию (передняя брюшная стенка, область молочной железы и подмышечных впадин, область мошонки).
Материалы и методы.
Проведено изучение микробной контаминации 70 проб смывов, взятых с кожных покровов пациентов в различных областях: мошонка - 34 пробы; грудь и подмышечная впадина - 6 проб; область живота - 15 проб; молочная железа -15 проб.
Критерии включения в исследование: женщины в возрасте 18-45 лет с первичным или вторичным бесплодием различного генеза, включая изолированный мужской фактор; беременные женщины на разных сроках гестации; мужчины в возрасте 18-55 лет; целостность кожных покровов. Критерии исключения: женщины старше 45 лет, мужчины старше 55 лет. Отбор проб (смывы с кожи) проводили согласно Методическим указаниям МУ 4.2.2942-11 (Методы контроля. Биологические и микробиологические факторы. Методы санитарно-бактериологических исследований объектов окружающей среды, воздуха и контроля стерильности в лечебных организациях). Пробы засевали на питательные среды, используемые при проведении традиционных бактериологических исследований. Идентификацию микроорганизмов в зависимости от предполагаемого вида проводили с использованием коммерческих тестов производства Erba Lachema.
Забор проб (смывы) с кожных покровов различных участков тела пациентов проводили стерильным ватным тампоном, увлажненным стерильной 0,1% пептонной водой, с общей площади кожи примерно 100 см2. После взятия смыва тампон помещали в пробирку с пептонной водой и проводили прямой высев на среды накопления: солевой бульон, среду Кесслера и жидкую среду Сабуро. Пептонную воду также инкубировали при 37 0С в течение 24 часов.
После инкубации накопительных сред при 37 0С в течение 24 часов (жидкую среду Сабуро инкубировали при 30 и 37 0С в течение 5 суток) проводили высев на плотные дифференциально-диагностические среды: из солевого бульона на желточно-солевой агар с последующей инкубацией при 37 0С 48 часов (для выявления бактерий рода Staphylococcus); из среды Кесслера - на агар Эн-до с инкубацией 37 0С 24 часа (для выявления Enterobacteriacea); из жидкой среды Сабуро - на агар Сабуро с инкубацией при 30 и 37 0С в течение 5 суток (для выявления грибов). Кроме того, из пептонной воды после 24 часов инкубации делали высев на кровяной агар и энтерококк - агар с последующей инкубацией при 37 0С в течение 24-48 часов (для выявления Micrococcus spp., Corynebacterium spp., Neisseria spp., Streptococcus spp., спорообразующих микроорганизмов Bacillus spp. и Enterococcus spp.). Колонии микроорганизмов, выросшие на плотных питательных средах, микроскопировали и идентифицировали до вида с помощью коммерческих тестов. У выделенных микроорганизмов
определяли чувствительность к антибактериальным препаратам и подтверждали механизмы резистентности фенотипическими тестами.
Результаты исследования/
Микроорганизмы были выявлены в 69 из 70 (98,6%) исследованных смывов с кожных покровов. Только в одном смыве с кожи области живота отсутствовали микроорганизмы.
Всего в 70 смывах были выделены и идентифицированы 117 штаммов микроорганизмов, относящихся к более 14 видам (табл. 1).
Таблица 1
Микроорганизмы, выделенные при исследовании смывов с кожных покровов
Выделенные микроорганизмы Область отбора пробы (число проб) Итого
мошонка грудь * живот молочная железа
34 6 15 15
Escherichia coli 5 - - - 5
Klebsiella oxytoca - - 1 1 2
Klebsiella pneumonia 1 - - - 1
Enterobacter spp. 3 - - - 3
Всего Enterobacteriacae 9 - 1 1 11
S.epidermidis 34 5 13 13 53
S.aureus 3 2 - - 7
S.saprophyticus 1 - - - 1
Всего Staphylococcus 38 7 13 13 71
E.faecalis 10 2 1 1 15
E.faecium 4 - - - 4
Всего Enterococcus 14 2 1 1 19
Streptococcus spp. 1 - - - 2
Micrococcus spp. - - 5 5 7
Corynebacterium spp. 2 - - - 2
Neisseria spp. 1 - - - 1
Bacillus spp. 1 - 1 1 4
Число проб без микроорганизмов - - - - 1
Число проб с бактериами одного вида 16 3 9 9 35
Число проб с бактериями двух видов 12 3 4 4 26
Число проб с бактериями 3-4 видов 7 - 1 1 8
Всего выделено штаммов микроорганизмов 66 9 21 21 117
Примечание: * - включая подмышечную впадину.
При анализе полученных данных установлено, что каждая вторая проба (50%) была контаминирована микроорганизмами одного вида; 37,1% проб (26) содержали два вида микроорганизмов; 11,4% проб (8) содержали ассоциацию микроорганизмов, принадлежавших к 3-4 видам.
Интенсивность контаминации микроорганизмами была выше в пробах мошонки, среди которых не было стерильных образцов - в 34 пробах были выявлены 66 микроорганизмов как в монокультуре (15 проб), так и в ассоциации. В пробах с мошонки были выделены следующие микроорганизмы: энтеробак-терии - 9, стафилококки - 38, энтерококки - 14, а также стрептококки (1), кори-нобактерии (2), нейсерии (1), спорообразующие (1).
В смывах, взятых с кожи груди и подмышечной впадины (6 проб), было выделено 9 микроорганизмов (стафилококки - 7, энтерококки - 2), стерильных образцов не было. В трех пробах выделено по 1, в трех - по два микроорганизма.
В смывах с кожи живота (15 проб) выделен 21 микроорганизм (энтеробакте-рии - 1, стафилококки - 13, энтерококки - 2, стрептококки - 1, микрококки - 2, спорообразующие - 2). Только в одной пробе не были обнаружены микроорганизмы. В 7 пробах был идентифицирован один микроорганизм, в 7 пробах -2 микроорганизма.
В смывах, взятых с кожи молочной железы (15 проб), выявлен 21 микроорганизм: энтеробактерии - 1, стафилококки - 13, энтерококки - 1, микрококки - 5, спорообразующие - 1, стерильных образцов не было. В 9 пробах выделено по 1, в 4 - по два, в одной пробе - 3-4 микроорганизма.
Изучен видовой состав микроорганизмов. Энтеробактерии были выделены в 11 из 69 проб (15,9%), преимущественно в смывах, взятых из области мошонки (в 9 из 11 проб). Энтеробактерии отсутствовали в смывах, взятых с груди и подмышечной впадины, и единичные находки приходились на живот и молочную железу (по 1 пробе из 11 положительных на энтеробактерии). Энтеробак-терии включали кишечные палочки (5 проб), Klebsiella oxitoca - клебсиелла ок-ситока (2 пробы), Klebsiella pneumonia - клебсиелла пневмония (1) и Enterobacter spp. - энтеробактер (3 пробы).
Во всех положительных пробах (69) были выделены Стафилококки. Эпи-дермальный стафилококк выделен во всех пробах мошонки (34), в 5 из 6 проб груди и подмышечной впадины, в 11 из 15 проб, взятых с живота, и в 13 из 15 образцов, взятых с молочной железы.
Особо следует отметить, что 10% проб содержали золотистый стафилококк - клинически значимый микроорганизм (в 7 пробах из 69). Он был обнаружен в пробах мошонки, груди, подмышечной впадины и живота.
Обсуждение результатов. Проведено исследование 70 кожных проб перед проведением ультразвукового исследования пациентов акушерско-гинекологического профиля, в большинстве из которых (в 69 из 70 проб) были выявлены микроорганизмы. Значительная часть положительных образцов может быть отнесена в группу клинически значимых микроорганизмов, которые, как известно, являются частыми возбудителями внутрибольничных инфекций в стационарах: кишечные палочки, клебсиеллы, золотистый стафилококк, энтерококки. Энтеробактерии (5 штаммов - клебсиеллы (3), энтеробактер (2)), обладали полирезистентностью к антимикробным препаратам - продуцировали БЛРС - ферменты резистентности к препаратам группы беталактамов. Потенциально эти микроорганизмы могут быть перенесены в процессе исследования от одного пациента к другому через поверхностные датчики (ятрогенный путь заражения) и вызвать заболевания.
Выводы. Таким образом, проведенное исследование показало, что кожа большинства пациентов (мошонка, грудь и подмышечная впадина, область живота, молочная железа) является источником потенциального инфицирования. В настоящее время в акушерстве и гинекологии необходимым и приоритетным условием оказания качественной медицинской помощи является профилактика внутрибольничных инфекций, в том числе при проведении ультразвуковых исследований. Следующий этап исследования будет включать оценку микробного
обсеменения кожных покровов уже после ультразвукового исследования в сравнении с исходными данными. Но уже сейчас очевидно, что решением проблемы может служить барьерный метод защиты пациентов от контаминации клинически значимыми микроорганизмами, в частности использование датчиков, защищенных одноразовыми латексными насадками во избежание непосредственного контакта кожи пациента с датчиком (фото 2).
Фото 2
Такая методика будет соответствовать методическим указаниям по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения, утвержденным Руководством департамента Госсанэпиднадзора Министерства здравоохранения РФ (№ МУ-287-113 от 30.12.1998 г. и действующие по настоящее время) и позволит обеспечить защиту пациентов, персонала и дорогостоящего диагностического оборудования от взаимного загрязнения объектами биологического происхождения [1, 8].
ЛИТЕРАТУРА
[1] Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
[2] Монисов А.А. Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения № МУ-287-113. - М.: Минздрав РФ, 2000.
[3] Онищенко Г.Г. Гигиенические требования к условиям труда медицинских работников, выполняющих ультразвуковые исследования Р.2.2.4./2.2.9.2266-074. -РФ. - 2007.
[4] Молочные железы и гинекологические болезни / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.,
2010. - 304 с.
[5] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. - 3-е изд. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
[6] Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. - М.: Изд-во журнала Status Preasents, 2011. -688 с.
[7] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН,
2011.
[8] Щербук Ю.А. Состояние системы профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в стационарах Санкт-Петербурга // Аналитический обзор. -СПб., 2011. - 70 с.
CLINICALLY SIGNIFICANT MICROORGANISMS EXTENSION AMONG THE PATIENTS UNDER ULTRASOUND TESTING IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY
М.N. Osepaishvili, S.N. Alpaidze, E.B. Troik, L.A. Kaftyreva, I.A. Spesivtcev, M.A. Makarova, S.A. Egorova
Medical Center «The Apollon» 4, 9 - Sovetskaya st., St-Petersburg, 191015, Russia North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov 41, Kirochnaya st., St-Petersburg, 191015, Russia Saint-Petersburg Pasteur Institute 14, Myra st., St-Petersburg, 197101, Russia
Nowadays one of the main problems of Health care is hospital acquired infection. Due to the wide usage of modern and minimally invasive technologies, risk evaluation of contamination is of special interest. For example, whereas ultrasound testing has become a routine process in obstetrics and gynecology, probable hospital acquired infections causes, factors and ways are still poorly studied. This research has been performed as the available literature review has no information about skin microbial landscape under ultrasound testing in obstetrics and gynecology.
Key words: hospital infection, ultrasound testing
