CC BY
140
Методы гигиенических исследований
О КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 614.777:579.842.16]-078
Рахманин Ю.А.1, ИвановаЛ.В.1, Артемова Т.З.1, Гипп Е.К.1, Загайнова А.В.1, Максимкина Т.Н.1, Красняк А.В.1, Журавлев П.В.2, Алешня В.В.2, Панасовец О.В.2
РАСПРОСТРАНЕНИЕ БАКТЕРИЙ РОДА KLEBSIELLA В ВОДНЫХ ОБЪЕКТАХ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ В ВОЗНИКНОВЕНИИ ВОДООБУСЛОВЛЕННЫХ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ
'ФГБУ «НИИ экологии и гигиены окружающей среды им. А.Н. Сысина» Минздрава России, 119992, Москва; 2ФБУН «Ростовский НИИ микробиологии и паразитологии» Роспотребнадзора, 344018, Ростов-на-Дону
Установлено широкое распространение бактерий рода Klebsiella в воде водных объектов разных климатических зон России и различного назначения: в поверхностных источниках централизованного водоснабжения в зависимости от степени их биологического и химического загрязнения; подземных водах при незащищенных водоносных горизонтах; в питьевой воде при недостаточно эффективной системе ее очистки и обеззараживания. Показано, что бактерии Klebsiella, циркулирующие в воде, сохраняют свойства патогенности и вирулентности, обладают устойчивостью к современным лекарственным препаратам и обеззараживающим агентам (хлору, ультрафиолетовому облучению), имеют высокую проникающую способность в водоносные горизонты. У выделенных штаммов Klebsiella определен значительный патогенный потенциал (адгезивная, инвазивная, фосфатазная, лецитиназная, ДНКазная, гемолитическая активность) и генетические маркеры патогенности cnf-1. Установлена этиологическая роль бактерий рода Klebsiella и инфицирующая (100 КОЕ/дм3) доза в возникновении острых кишечных инфекций (ОКИ). Обнаружение Klebsiella в водных объектах и особенно в воде питьевого назначения при отсутствии эшерихий (E. coli) свидетельствует о недостаточной роли последних и представляет эпидемическую опасность водопользования.
Ключевые слова: Klebsiella; эпидемическая опасность; устойчивость к антибиотикам; факторы патогенности; водные вспышки ОКИ.
Для цитирования: Рахманин Ю.А., Иванова Л.В., Артемова Т.З., Гипп Е.К., Загайнова А.В., Максимкина Т.Н., Красняк А.В., Журавлев П.В., Алешня В.В., Панасовец О.В. Распространение бактерий рода Klebsiella в водных объектах и их значение в возникновении водо-обусловленных острых кишечных инфекций. Гигиена и санитария. 2016; 95 (4): 397-406. DOI: 10.18821/0016-9900-2016-95-4-397-406
Rakhmanin Yu.A., Ivanova L.V., Artyomova T.Z., Gipp E. K., Zagaynova A.V., Maksimkina T.N., KrasnyakA.V., Zhuravlev P.V., Aleshnya V.V., Panasovets O.P.
DISTRIBUTION OF BACTERIA OF THE KLEBSIELLA STRAIN IN WATER OBJECTS AND THEIR VALUE IN DEVELOPING OF THE WATER CAUSED ACUTE INTESTINAL INFECTIONS
The wide circulation of Klebsiella bacteria in water of water objects of different climatic zones of Russia and various function is established. So bacteria of the Klebsiella strain are in superficial sources of the centralized water supply depending on extent of their biological and chemical pollution; underground waters at the unprotected water-bearing horizons; in drinking water at insufficiently effective system of its cleaning and disinfecting. Klebsiella circulating in water was shown to keep properties of pathogenicity and a virulence, possess resistance both to modern preparations and disinfecting agents (chlorine, an ultraviolet to radiation). Bacteria of the Klebsiella strain have high penetration in the water-bearing horizons. At strains of Klebsiella there is allocated considerable pathogenic potential (adhesive, invasive, phosphatase, lecithinase, DNA-ase, hemolytic activity) and genetic markers of pathogenicity of cnf-1. The etiologic role of bacteria of Klebsiella and an infecting (100, COE/dm3) dose emergence of acute intestinal infections (AII) is established. Detection of Klebsiella in water objects and especially in water of drinking appointment, in the absence of total coliform bacteria (TCB) contributes to the epidemic danger of water use.
Keywords: Klebsiella, epidemic danger, resistance to antibiotics, pathogenicity factors, waterflashes of acute intestinal infections.
For citation: Rakhmanin Yu. A., Ivanova L. V., Artyomova T. Z., Gipp E. K., Zagaynova A. V., Maksimkina T. N., Krasnyak A. V., Zhuravlev P. V., Aleshnya V. V., Panasovets O. P. Distribution of bacteria of the Klebsiella strain in water objects and their value in developing of the water caused acute intestinal infections. Gigiena i Sanitaria (Hygiene and Sanitation, Russian journal) 2016; 95(4): 397-406. (In Russ.). DOI: 10.18821/0016-9900-2016-95-4-397-406
For correspondence: Anzhelika V. Zagainova, MD, PhD, senior researcher of the Laboratory of sanitary bacteriology and parasitology. E-mail: milkbacterialab@list.ru
Acknowledgements. The authors bring their gratitude to the members of the WHO working groups, which included both on the basis of
submissions reported by experts of Russia, and regulatory guidance document of Australia, the detection of the genus Klebsiella bacteria in the
WHO guidelines for drinking-water quality, as amended by 2011.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Funding. The study had no sponsorship.
Received 17 November 2015
Accepted 25 November 2015
Для корреспонденции: Загайнова Анжелика Владимировна - канд. биол. наук, ст. науч. сотр. лаборатории санитарной бактериологии и паразитологии «НИИ экологии и гигиены окружающей среды им. А.Н. Сысина» Минздрава России, 119992, г. Москва, E-mail: milkbacterialab@list.ru.
гиена и санитария. 2016; 95(4)
DOI: 10.18821/0016-9900-2016-95-4-397-406_
Оригинальная статья
Введение
В настоящее время отмечается возрастание значения потенциально-патогенных бактерий семейства Enterobacteriaceae в инфекционной патологии человека [1-3]. Доля острых кишечных инфекций (ОКИ), вызванных потенциально-патогенными энте-робактериями (ППЭ), в том числе бактериями рода Klebsiella, в общей структуре ОКИ установленной этиологии, по данным разных авторов, варьирует от 12,8-21,2 до 34,1% [1, 4, 5].
Бактерии рода Klebsiella семейства Enterobacteriaceae включены в 2011 г. Руководством по контролю качества воды ВОЗ в перечень микроорганизмов [6], которые могут обусловливать кишечные инфекции с водным фактором передачи инфекций среди контингента повышенного риска с ослабленной иммунной системой.
В связи с тем что ППЭ являются нормальной транзиторной микрофлорой человека и в то же время возбудителями инфекционных заболеваний, мнение исследователей относительно участия ППЭ в качестве этиологических агентов кишечных инфекций неоднозначно. Ряд авторов [5, 7-10] отмечают, что для оценки этиологической значимости ППЭ при инфекционных процессах необходимо заключение об их патогенном потенциале, который недостаточно учитывается при верификации ОКИ. Это обусловливает целесообразность изучения факторов патоген-ности у данной группы бактерий как на фенотипиче-ском, так и на молекулярно-генетическом уровне [2, 5, 11]. В то же время патогенность и региональные особенности возбудителей острых кишечных инфекций, обусловленных ППЭ, до сих пор изучены недостаточно.
Одним из важнейших аспектов фенотипической характеристики условно-патогенных энтеробакте-рий является их резистентность к антимикробным препаратам [12-14]. При этом, как отмечает А.Е. Билев [15], массовое распространение антибиотико-резистентных штаммов в популяциях условно-патогенных микроорганизмов стало важной проблемой клинической медицины в связи с их более высокими адаптационными возможностями.
На фоне информации о роли потенциально-патогенных бактерий семейства Enterobacteriaceae в инфекционной патологии человека недостаточно изученной остается проблема их циркуляции в водных экосистемах с учетом высокой адаптивной возможности бактерий по сравнению с возбудителями классических инфекций.
Известно, что потенциально-патогенные микроорганизмы способны длительно обитать и накапливаться в водной среде. Выживанию и накоплению микроорганизмов в водных объектах способствуют факторы персистенции. Ряд авторов отмечают, что водные штаммы ППЭ обладают адгезивной и гемолитической активностью, ДНКазой, гиалуронида-зой, резистентностью к антимикробным препаратам [16, 17].
Для подтверждения своевременности решения вопроса о роли бактерий рода Klebsiella как эпиде-
миологического агента в возникновении водообус-ловленных ОКИ необходимо накопление данных о встречаемости этих бактерий в воде различного водопользования, их количественных уровнях, изучение антибиотикоустойчивости, факторов патогенности и других биохимических свойств штаммов Klebsiella, выделенных из водных объектов, выявления связи заболеваемости населения ОКИ с загрязнением потребляемой воды бактериями рода Klebsiella. Изучению этих вопросов посвящены лишь отдельные работы, а полученные данные неоднозначны.
Поэтому целью данного исследования явились обобщение материалов многолетних исследований качества воды различных водных объектов в разных регионах России с выделением и количественным содержанием бактерий рода Klebsiella, изучение биохимических свойств выделенных из воды штаммов, выявление резистентных штаммов к антимикробным препаратам, оценка их патогенного потенциала на основе свойств патогенности и вирулентности, подтверждение значения питьевой воды, инфицированной бактериями рода Klebsiella, в возникновении ОКИ.
Материал и методы
Для выполнения исследований выбраны водные объекты разных климатических зон: средней территории России (Московская область) и районы жаркого климата. Изучены вода поверхностных водоемов реки и Цимлянского водохранилища (в том числе в местах водозаборов для централизованного водоснабжения, зонах рекреации), вода подземных источников (скважин и колодцев из защищенного и незащищенного водоносных горизонтов), питьевая вода в разводящей сети из крана водопользователей, в питьевых фонтанчиках, сточные воды на этапах очистки и обеззараживания.
Пробы воды отбирали согласно требованиям ГОСТа [18]. В каждой пробе определяли нормируемые бактериологические показатели по методам МУК 4.2.1018-01 [19] и МУК 4.2.1884-04 [20]: общий уровень бактериального загрязнения, общее микробное число (ОМЧ) в 1см3 и число колиформных микроорганизмов в 100 см3 методом мембранной фильтрации, инкубации на селективно-дифференциальной среде Эндо с последующей идентификацией выросших колиформных бактерий по оксидазному тесту и ферментации лактозы (общих и термотолерантных колиформных бактерий (ОКБ и ТКБ) и E. coli) и бактерии рода Klebsiella, идентифицируемые по тест-системам «Enterotest-24» фирмы Lachema. Для более полного установления количественного уровня Klebsiella посевы инкубировали на среде К2. При исследованиях водных объектов Ростовской области наиболее вероятное число (НВЧ) Klebsiella в воде устанавливали титрационным методом с использованием оптимальной среды накопления и последующим высевом на среду К Высокая эффективность среды К2 в отношении клебсиелл обеспечена ограниченными питательными свойствами с включением ингредиентов, которые утилизируются в основном
клебсиеллами (раффиноза, мочевина), грамположи-тельная микрофлора элиминировалась кристаллическим фиолетовым и бриллиантовым зеленым [21].
У штаммов клебсиелл, выделенных из воды водохранилища и реки в Ростовской области в период 1996-2000 и 2006-2010 гг., определяли антибиотико-устойчивость к 20 антибактериальным препаратам, которые во время исследований применяли в клинической практике в данном регионе, гемолитическую активность и ферменты патогенности (ДНКаза, ле-цитиназа и фосфатаза).
Лекарственную устойчивость штаммов клебси-елл, выделенных из водных объектов Московской области, определяли к 14 антибактериальным препаратам широкого спектра действия, относящимся к 4 группам антибиотиков, наиболее часто используемым при лечении ОКИ: цефалоспоринам (цефа-перазон, цефипим, цефтазидим, цефтриаксон), ами-ногликозидам (амикацин, гентамицин 10 и 120 мкг, нетилмицин), фторхинолонам (ципрофлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин) и карбопенемам (амоксициллин, меропенем, ипенем). Определение антибиотикорезистентности бактерий и оценку результатов проводили согласно МУК 4.2.1890-04 [22]. Факторы патогенности и вирулентности (адгезивная, цитотоксическая и инвазивная активность) бактерий Klebsiella определяли по стандартным методикам и по модифицированной методике с применением перевиваемых культуральных клеток BGM и Нер-2 [17, 23-26].
Метод ПЦР для определения «островов патоген-ности» штаммов семейства Enterobacteriaceae выполнен в соответствии с инструкцией, прилагаемой к комплекту реагентов для выделения ДНК «ДНК-сорб-АМ». Выявление нуклеотидных последовательностей, отвечающих за патогенные и вирулентные свойства бактерий, выполняли с применением 4 пар специально синтезированных праймеров. Оценку ПЦР проводили с применением электрофо-ретического разделения продуктов амплификации на окрашенном бромистым этидием агарозном геле. При подборе нуклеотидных последовательностей и температуры проведения реакции амплификации использовали компьютерную программу Vector NTI Suite (США).
Установление водного фактора передачи ОКИ, вызванных бактериями клебсиелл, проводили на базе отдыха организованного детского коллектива в условиях жаркого климата. Местное водоснабжение осуществлялось из подземного горизонта с глубины 6 м. Вода накапливалась в колодце, откуда насосом подавалась через ультрафиолетовые лампы в водонапорный бак и далее в разводящую сеть на пищеблок, питьевые фонтаны и в душевые. Качество воды водоисточника, потребляемой детьми, оценивали по нормируемым бактериологическим показателям. Число бактерий рода Klebsiella учитывали на среде К2.
Исследование значимости бактерий рода Klebsi-ella в возникновении ОКИ среди населения одного из населенных пунктов проведено в Средней Азии.
Hygiene & Sanitation (Russian Journal). 2016; 95(4)
_DOI: 10.18821/0016-9900-2016-95-4-397-406
Original article
Таблица 1
Санитарно-бактериологическая характеристика воды водохранилища за 2006-2010 гг. (средние значения)
Сезон Индексы КОЕ/100 см 3 НВЧ/1000 см3
ОКБ ТКБ Klebsiella Salmonella
Весна 33 911 695,9 28 552 68,6
Лето 53 941 844,4 148 534 74,13
Осень 80 809 887 100 049 83,9
В среднем по водоему... 56 221 809 92 378 75,5
Данные по заболеваемости ОКИ представлены органами санэпиднадзора, расследовавших каждый случай путем бактериологического анализа фекалий каждого заболевшего с подробной идентификацией возбудителей. Роль водного фактора подтверждалась эпидемиологическими методами и анкетированием населения.
Результаты
Исследования 880 проб воды водоисточников Московской области показали широкое распространение бактерий рода Klebsiella. В водных объектах, в которых качество воды по показателю ОКБ не соответствовало гигиеническим требованиям, Klebsiella spp. были обнаружены в 19% проб, патогенные бактерии Salmonella - в 8% проб. Среди ОКБ численность Klebsiella была выше, чем содержание других представителей семейства Enterobacteriaceae. Следует особенно отметить, что в подземных водах незащищенных водоносных горизонтов (колодцы, неглубокие скважины, родники), которые расположены в черте населенных пунктов, ОКБ представлены бактериями рода Klebsiella более чем на 50%, а на 5 территориях в числе ОКБ были выделены бактерии рода Klebsiella при полном отсутствии колиформных бактерий и E. coli. При этом число Klebsiella в объектах централизованного водоснабжения составляло от 10 до 3800 КОЕ в 100 см3.
При исследовании воды поверхностных водоемов выявлен высокий уровень содержания бактерий рода Klebsiella и распространение их по всей акватории водного объекта. Так, в водохранилище Ростовской области протяженностью 80 км число клебсиелл, по средним данным достигало 92 378 КОЕ/100 см3 что превышало число ОКБ (56 221 КОЕ/см3) и особенно число ТКБ (809 КОЕ/100 см3), отражая при этом неблагоприятную эпидемическую обстановку, на что указывал высокий уровень сальмонелл (46 НВЧ/1000 см3). Выявлена сезонная динамика клебсиелл - нарастание численности от весны к осени (табл. 1), что коррелировало с динамикой содержания в воде патогенных энтеробактерий-сальмо-нелл (r = 0,81, p = 0,002).
Данные по изучению распространения санитар-но-показательных микроорганизмов и Klebsiella в воде водохранилища показали, что наиболее четко санитарное состояние водного объекта наряду с ОКБ отражали бактерии рода Klebsiella, характери-
Оригинальная статья
Таблица 2
Выделение бактерий на этапах очистки городской канализации в период 2005-2006 гг. (в КОЕ/100 см3)
Этап очистки
ОКБ
ТКБ
Klebsiella
78 000 000 18 600 000 132 000
126 000
Приемная камера 132 000 000 66 000 000
Отстойник с модулями 18 600 000 7 800 000
Биореактор с ершовой 181 000 18 000 загрузкой
Канал очищенной воды 72 000 7260 (выпуск в реку)
зуя наибольшее бактериальное загрязнение в верхнем участке, куда поступают воды реки, несущие загрязнения с территории ряда областей. Загрязнение территории приплотинного участка связано с расположенными на берегах городами и поселками. Небольшое загрязнение центрального участка указывает на интенсивные процессы самоочищения воды, как это имеет место в зарегулированных водоемах.
При изучении качества воды реки, загрязненной сточными водами, установлено, что уровень бактерий рода Klebsiella в среднем по водоему составил 204 099 К0Е/100 см3. Анализируя степень обсеме-ненности бактериями Klebsiella по мере течения реки от водохранилища до устья, следует отметить, что наименее загрязненными были места водозаборов городов (число Klebsiella 22 808 К0Е/100 см3 и 51 300 К0Е/100 см3). К наиболее загрязненным участкам в пределах акватории реки относились места выпуска городских канализаций, где число Klebsiella достигало сотен тысяч К0Е/100 см3. В протоках дельты реки уровень Klebsiella в среднем равнялся 247 798 К0Е/100 см3. Эти же участки водоема характеризовались высокой степенью эпидемической опасности, что подтвердилось как частотой выделения патогенных бактерий Salmonella, так и уровнем их НВЧ - 385 в 1000 см3. 0пределение корреляционной зависимости между Klebsiella и Salmonella показало значимую корреляцию (r = 0,513; p = 0,0002).
Выявлено, что хозяйственно-бытовые сточные воды являются одним из самых существенных источников загрязнения воды водоемов бактериями рода Klebsiella, которые оказались более устойчивыми в процессах очистки сточных вод и на выходе с очист-
Таблица 3
Санитарно-бактериологическая характеристика питьевой воды города С (средние значения) за 2006-2010 гг. (частота выделения, %)
ных сооружений численно (126 000 К0Е/100 см3) преобладали над всеми индикаторными микроорганизмами (табл. 2).
При таком широком распространении бактерий рода Klebsiella в воде поверхностных и подземных источников имели место случаи их обнаружения и в питьевой воде.
Система водоподготовки водопровода города С не имела типового набора сооружений - вода отстаивалась, частично фильтровалась, затем обеззараживалась. Поэтому на этапах водоподготовки (до хлорирования) обнаруживали все изучаемые микроорганизмы: 0КБ, Klebsiella в 100% проб, ТКБ в 76%, Salmonella в 27%. На выходе в распределительную сеть вода не соответствовала гигиеническим требованиям по 0КБ в 44,4% проб, по ТКБ в 14,8% проб. В водопроводной воде, подаваемой в распределительную сеть и отвечающей нормативным требованиям, в 33,3% проб обнаружены бактерии рода Klebsiella (табл. 3).
Исследования показали, что в воде водопровода города на выходе после полного комплекса из очистных сооружений 0КБ определялись в 8% проб, ТКБ - в 1,3%, в 13,3% - Klebsiella. В воде, подаваемой в распределительную сеть и отвечающей нормативным требованиям, Klebsiella обнаружена в 7,2% проб. В воде распределительной сети число нестандартных проб по 0КБ составило 28,3%, в том числе в 10,5% проб обнаружены ТКБ, в 37% случаев - Klebsiella. При этом в воде стандартного качества штаммы Klebsiella обнаружены в 16,6% проб (табл. 4).
Широкое распространение бактерий рода Klebsiella в различных водных объектах определило необходимость изучения их биологических и биохимических свойств. Сравнительная оценка антибио-тикорезистентности, гемолитической, ДНКазной, цитотоксической, адгезивной и инвазивной активности и других факторов патогенности на генотипиче-ском уровне проведена на 127 индикаторных, потенциально-патогенных и патогенных (сальмонеллы) энтеробактериях, выделенных из вод различных водоисточников Московской области. Установлено, что 60% исследованных бактерий были устойчивы к амоксицилину (группа карбопенемы),72% -к моксифлоксацину (фторхинолоны), 68% - к
Таблица 4
Санитарно-бактериологическая характеристика питьевой воды города А (средние значения) за 2006-2010 гг. (частота выделения, %)
Год Показатели, регламентируемые СанПиН 2.1.4.1074-01 ППМ Патогенные микроорганизмы Год Показатели, регламентируемые СанПиН 2.1.4.1074-01 ППМ Патогенные микроорганизмы
0КБ ТКБ Klebsiella Salmonella 0КБ ТКБ Klebsiella Salmonella Shigella
2006 46,7 Н.о 73,3 Н.о. 2006 26 17 45 Н.о. Н.о.
2007 34,6 Н.о. 69,5 Н.о. 2007 68 7 89 Н.о. Н.о.
2008 9 Н.о. 36,4 Н.о. 2008 48,5 24,7 51,5 10,3 1,0
2009 6,8 Н.о. 3.4 Н.о. 2009 19,4 6,1 21 Н.о. Н.о.
2010 73 13 80 12,4 2010 19,8 6,8 17,8 Н.о. Н.о.
В среднем 35 - 57,7 - В среднем 28,3 10,5 37 - -
Примечание. Н. о. - не определяли.
амикацину и 52% - к цефтазидиму (цефалоспорины). Установлено, что при одинаковой выборке (n = 20) индикаторных, ППЭ и патогенных бактерий, выделенных из вод различных водоисточников, Klebsiella spp. обладали в 1,5 раза большей резистентностью по отношению к используемым антибактериальным препаратам, чем индикаторные (Escherichia coli), и в 1,1 раза большей резистентностью, чем патогенные (Salmonella) микроорганизмы.
При повышении уровня химического загрязнения воды водоемов (концентрация в воде меди, нефтепродуктов и нитритов выше ПДК) обнаружено 40% ППЭ, устойчивых к 5-8 изученным антибиотикам. Выявлена связь между лекарственной устойчивостью к антибиотикам широкого спектра действия (3-4-го поколения) бактерий Klebseilla (n = 28) и их вирулентностью: бактерии, устойчивые к двум или нескольким антибактериальным препаратам, обладали вирулентностью или восстанавливали ее до 100% (Klebsiella oxytoca) в результе попадания в благоприятные условия культивирования в питательном бульоне, содержащем 0,5% глюкозы.
Адгезивную активность определяли у 45 штаммов Klebseilla и Salmonella, выделенных из воды различных водоисточников. Индекс адгезивной активности на 100 клеток BGM находился в пределах от 0,2 (у низко адгезивных штаммов) до 19 (у высоко адгезивных). Высокая адгезия выявлена у 69,5% бактерий. Все изученные штаммы бактерий обладали высокой степенью цитотоксичности при определении факторов патогенности на культуральных перевиваемых клетках. Инвазивной активностью обладали практически все штаммы, за исключением Klebsiella oxytoca, инвазивная активность которой восстановилась только после суточной инкубации в питательном бульоне, содержащем 0,5% глюкозы.
Применение метода ПЦР по выявлению «островов патогенности» у микроорганизмов показало, что у 24 выделенных из водных объектов штаммов ППЭ присутствовали «острова патогенности» - специфические последовательности ДНК, ассоциирующиеся с проявлением патогенных свойств. Так, последовательность, продуктом которой является цитотокси-ческий некротизирующий фактор cnf-1, была обнаружена у 23 штаммов (исключение составил штамм Klebsiella oxytoca); последовательность, связанная с продукцией фибрина-1 типа (fimA) и энтерогемоли-зина (ehx), ответственных за адгезивную активность, присутствовала у всех 24 штаммов. Нуклеотидные последовательности ipr-2 (железорегулируемый белок), отвечающие за инвазивную активность, были обнаружены только у 10 штаммов клебсиелл, обладающих инвазивной активностью, и не были обнаружены у 14 неинвазивных штаммов, в том числе у музейных тест-микроорганизмов. Доказана связь между наличием у бактерий генетического материала, ответственного за проявление факторов пато-генности и вирулентности (адгезивная, инвазивная и цитотоксическая активность), и проявлением этих свойств при бактериальном заражении культуры перевиваемых клеток BGM.
Klebsiella spp. (p<0,05)
30-1 252015-
10_ 1
5-1
o-P^..............
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
ВЦ Контроль О После воздержания
Устойчивость бактерий Klebsiella pneumoniae к антибактериальным препаратам после обеззараживания воды с применением комбинированного действия УФ и ультразвукового поля.
По оси ординат - зона задержки лизиса в мм; 1 - амоксициллин/клаву-нат, 2 - левофлоксацин, 3 - цефтазидим, 4 - амикацин, 5 - ципрофлокса-цин, 6 - цефипим, 7 - цефаперазон, 8 - гентамицин 10 мкг, 9 - гентами-цин 120 мкг, 10 - цефтриаксон, 11 - моксифлоксацин, 12 - нетилмецин, 13 - меропенем, 14 - ипенем.
В экспериментальных исследованиях выявлено изменение биологической активности бактерий рода Klebseilla под воздействием физических методов обеззараживания воды. При действии магнитного поля частотой 4 Гц в течение трех часов увеличилась устойчивость Klebsiella oxytoca на 20% к 10 антибиотикам. После комбинированного воздействия УФ (мощность 65 мВт/см2, длина волны 254 нм) и ультразвукового поля (частота ультразвуковых колебаний 22 ± 1,65 кГЦ при мощности каждого из 2 излучателей 0,1 кВт) повысилась антибио-тикоустойчивость у бактерий Klebsiella pneumonia на 30% к 12 антибиотикам (см. рисунок.).
Установлено, что у клебсиелл, изолированных из воды водохранилища и реки, при отсутствии существенных различий между количеством циркулирующих антибиотикоустойчивых штаммов наибольшая устойчивость выявлена к рифампицину, ампициллину и эритромицину (табл. 5). Кроме того, штаммы Klebsiella, выделенные из воды водохранилища, проявили устойчивость к тетрациклину (81%) и левомицетину (79%), амоксициллину (84%) и ази-тромицину (78%) соответственно. В отношении по-лимиксина, стрептомицина и неомицина их чувствительность была значительно ниже - 19,2-38,2%.
Показано, что бактерии рода Klebsiella обладают рядом факторов, способных при определенных условиях оказывать патогенное воздействие на организм человека. Изучение ферментов патогенности (ДНКаза, лецитиназа и фосфатаза) и гемолитических свойств у клебсиелл, изолированных из воды водоемов Ростовской области, проводилось на 212 штаммах K. pneumoniae, из которых 92 штамма выделены из водохранилища, 120 штаммов - из реки. Все штаммы имели типичные для данного вида морфологические, культуральные и биохимические свойства.
Как видно из табл. 6, гемолитическая активность клебсиелл, выделенных из воды реки, существенно превышала таковую у этих же бактерий, но выделен-
Оригинальная статья
Таблица 5
Антибиотикоустойчивость бактерий рода Klebsiella, выделенных из воды водохранилища и реки, %
Антибиотик Период наблюдения, годы Водохранилище Река
устойчивые умеренно устойчивые чувствительные устойчивые умеренно устойчивые чувствительные
Рифампицин 1996- -2000 94 3 3 95 4 1
2006- -2010 88,7 6,3 5 86 7,7 6,3
Гентамицин 1996- 2000 26,5 0 73,5 32 0 68
2006- -2010 22 0 78 19 0 81
Ампициллин 1996- 2000 86,7 11,8 1,5 93 5 2
2006- -2010 84 13 3 81,2 12,5 6,3
Эритромицин 1996- 2000 73 10 17 74,2 10,2 15,6
2006 -2010 77 11 12 77,3 10,4 12,3
Доксициклин 1996- 2000 33,5 21,8 44,7 38,5 21,4 40,1
2006 -2010 37,7 24 38,3 42,2 16,5 31,3
ных из воды водохранилища (t = 3,67; р = 0,001), что согласуется с более высоким уровнем биологического и химического загрязнения воды реки. Высокий уровень антропогенного загрязнения водоемов способствовал усилению адаптационных свойств бактерий, в данном случае факторов патогенности. Гемолитическая активность клебсиелл была значительно выше в 2006-2010 гг., чем в период 1996-2000 гг. (t = 3,24; р = 0,02), что связано со спадом промышленного производства в 90-е годы и соответственно снижением антропогенной нагрузки на водные объекты.
Число Klebsiella, способных проявлять патогенные свойства, в воде реки было существенно выше такового по сравнению с числом штаммов, выделенных из воды водохранилища (t = 2,444; р = 0,035). В воде реки доля клебсиелл, обладающих лецити-назной и фосфатазной активностью, превышала эти показатели в воде водохранилища (t = 2,794; р = 0,05 и t = 5,245; р = 0,006). Число клебсиелл с ДНКазной активностью также было выше в воде реки. Из определяемых ферментов патогенности чаще выявлялась фосфатазная активность, затем - ДНКазная и леци-тиназная, но статистически достоверных различий между количеством штаммов с ДНКазной и фос-фатазной активностью не получено. В то же время установлена корреляционная взаимосвязь между частотой встречаемости у Klebsiella лецитиназной и ДНКазной, лецитиназной и фосфатазной активностью (r = 0,982, р = 0,02 и r = 0,960, р = 0,04). Анализ
Таблица 6
Ферменты патогенности у бактерий рода Klebsiella, выделенных из воды открытых водоемов
Водоем Период наблюдения, годы Число изученных культур Гемолитические свойства, % Уровень активности ферментов патогенности, %
ДНКазная активность лецитиназная активность фосфатазная активность
Водохрани- 1996-2000 38 43,2 44,4 34,7 49,4
лище 2006-2010 56 56,5 55,7 46,7 57,1
Река 1996-2000 54 67,8 53,8 48,2 64,3
2006-2010 63 81,3 64,2 56,3 68,8
частоты встречаемости ферментов патогенности у Klebsiella показал ее возрастание в период 2006-2010 гг. по сравнению с 1996-2000 гг.
Таким образом, проведенные исследования показали, что чем выше уровень биологического и химического загрязнения водоема (река по сравнению с водохранилищем), тем агрессивнее становятся изучаемые бактерии. Нарастание антропотехноген-ной нагрузки на водные экосистемы (в период с 2006 по 2010 г. по сравнению с 1996 по 2000 г.) способствовало увеличению количества бактерий, содержащих ферменты патогенности, т.е. усилению адаптационных свойств изучаемых бактерий. Наконец, присутствие в воде штаммов бактерий, обладающих факторами патогенности, указывало на эпидемическую опасность водопользования.
С целью выявления зависимости заболеваемости ОКИ от уровня бактериального загрязнения воды, используемой для питьевых целей, проведено расследование группового заболевания детей в организованном коллективе (возраст детей 8-12 лет), приехавших на отдых в южный регион.
Заболевания начинались остро на 10-12-й день после заезда детей с максимумом числа заболевших на 3-4-й день от возникновения первого случая. Почти в 50% случаев наблюдались температура от 38 до 39,9°С, головная боль, тошнота, жидкий стул, головокружение, рвота. У всех больных были общая слабость, катаральные явления со стороны зева. Длительность заболеваний составила 2-3 дня, лихорадочного периода - 1-2 сут.
Для расшифровки острых групповых кишечных заболеваний проведено исследование фекалий 100 детей и 15 человек персонала на наличие бактерий рода Klebsiella. Из этого числа было 77% переболевших диареей. Дети использовали для питья в больших количествах воду из фонтанчиков.
Установлено, что источником загрязнения водоносного горизонта явились выгребные туалеты индивидуального сектора неканализованного поселка, расположенного в непосредственной близости от наблюдаемой территории. Обнаружение в воде водоисточника только цитрат положительных бактерий рода Klebsiella при полном отсутствии E. coli свидетельствует о высокой проникающей способности бактерий рода Klebsiella в водоносные горизонты и о длительных сроках выживаемости в воде подземных источников и водонасыщенных грунтах.
Число колиформных бактерий в питевой воде составило 26-55 К0Е/100 см3. Содержание клебсиелл колебалось от 7 до 20 К0Е/100 см3. По биохимической характеристике основная масса культур, выделеных из фекалий и воды, была отнесена к Klebsiella pneumoniae. Следует отметить отсутствие способности ферментировать лактозу при 44,5 °С у штаммов Klebsiella, выделенных из воды, что нехарактерно для клинических штаммов, выделенных из фекалий.
При серологической идентификации из 28 типированных культур у 17 определен серовар К13 (свыше 70% штаммов, выделенных из воды, и 50% штаммов, выделенных от больных и контактировавших с ними здоровых лиц). У 4 заболевших определен серовар К27. Исследование сывороток крови с аутоштаммами и эталонной культурой показало титр антител 1:32, что соответствует диагностически значимым титрам агглютинирующих сывороток для серологического типирования клебсиелл. Кроме того, от больных были выделены культуры сероваров К8, К 24 и К60 (единичные штаммы), описанные как этиологический фактор ОКИ. О выделении сероваров К27 при диарейных заболеваниях до этого в литературе не сообщалось.
Таким образом, при групповых ОКИ подтверждается этиологическая роль Klebsiel-la сероваров К13 и К27 как выделением культур аналогичного серовара от больных, контактировавших с ними лиц и из воды, использованной для питья, так и наличием диагностически значимых титров антител в изученных сыворотках крови от больных. Полученные данные свидетельствуют о ведущем значении водного фактора в возникновении клебсиеллезных кишечных инфекций в обследованном коллективе.
Проведенные обследования 100 человек позволили установить минимальную инфицирующую дозу Klebsiella (от 70-200 в 1 дм3 воды) в питьевой воде, вызывающую возникновение ОКИ. Заболевания снизились до единичных случаев и прекратились при уровне Klebsiella 0-13 в 1 дм3. При интенсивном водопотреблении, в среднем около литра на одного человека, представилось возможным говорить об инфицирующей дозе Klebsiella - около 100 клеток, которые при попадании в организм вызывали острые кишечные заболевания. Факт возникновения заболеваний при таком уровне Klebsiella в питьевой воде наблюдался дважды на разных контингентах детей.
В направлении изучения этиологической значимости ППЭ, в том числе Klebsiella, в инфекционной заболеваемости ОКИ проведены широкомасштабные исследования на протяжении 10 лет в одном из населенных пунктов Средней Азии с численностью населения около десяти тысяч человек. В каждом случае возникновения ОКИ лабораторные службы города выявляли этиологический агент по специальной схеме расшифровки. Характерна динамика смены ведущих возбудителей общей забо-
леваемости ОКИ. Так, число случаев дизентерии из года в год существенно падало в 3 раза за 6 лет при стабильной численности энтероколитов, вызванных ППЭ, что доказывает значение последних в заболеваемости населения. При этом показательны данные о смертности от острых кишечных инфекций населения в городе. Если от классических инфекций (дизентерии, сальмонеллеза, паратифа В) умерли 5 человек за 6 лет наблюдения, то смертность с диагнозом «расшифрованные ОКИ», вызванные ППЭ, составила 21 случай. Основная часть смертных случаев отмечена у детей до года.
В качестве одного из примеров роли бактерий рода Klebsiella в возникновении ОКИ среди жителей города можно привести данные за один год, когда число случаев клебсиеллезной инфекции достигло 58 % от общего числа всех заболевших ОКИ (261 случай), вызванных ППЭ. Пик клебсиеллезной заболеваемости (свыше десяти случаев в месяц) приходился на летний и осенний периоды.
В это же время при проведении санитарно-бакте-риологических исследований качества воды, используемой населением в питьевых и хозяйственно-бытовых целях, установлена широкая циркуляция ППЭ в воде: водопроводной, подаваемой нерегулярно по графику, колодцев, хаузов, каналов и арыков. В ряде случаев среди ППЭ преобладали Klebsiella.
При изучении устойчивости выделенных из воды штаммов к антибиотикам была применена методика, модифицированная применительно к методу мембранных фильтров, которая позволила установить не только процентное соотношение устойчивых и чувствительных к антибиотикам штаммов, но и определить их количество в воде различного вида водопользования. Так, в водопроводной воде число устойчивых к ампициллину штаммов Klebsiella превышало 2 в 100 см3, что представляло эпидемическую опасность питьевого водопользования. В воде, используемой населением для питьевых целей из поверхностных водоемов, число таких бактерий достигало нескольких тысяч в 100 см3. В основном выделялись штаммы, устойчивые к антибиотикам группы пенициллина. Штаммы, обладающие множественной устойчивостью к антибиотикам, циркулировали в основном в поверхностных водоемах. Больше всего устойчивых штаммов Klebsiella выделено из воды колодцев - до 60 в 100 см3 с возрастанием в летне-осенний период, что совпадает с ростом числа заболеваний, вызванных Klebsiella, в этот период.
Обсуждение
Полученные данные показали, что наибольшую жизнеспособность как в монокультурах, так и в условиях микробной ассоциации проявили потенциально патогенные бактерии - Klebsiella, менее устойчивыми оказались E. coli, т.е. микроорганизмы, на индикации которых построена система санитар-но-эпидемической безопасности водопользования.
Высокая жизнеспособность клебсиелл в водной среде, превосходящая сроки сохранения индикаторных микроорганизмов, является одним из факторов,
гиена и санитария. 2016; 95(4)
DOI: 10.18821/0016-9900-2016-95-4-397-406_
Оригинальная статья
обусловливающих их обнаружение в водоисточниках, а иногда и в питьевой воде, благополучных по косвенным показателям биологического загрязнения.
При высоком уровне содержания сальмонелл и клебсиелл в местах водозаборов и их устойчивости к воздействию хлора на водоочистных сооружениях городов не происходит полной инактивации этих микроорганизмов, в связи с чем отмечаются случаи их поступления в водопроводную сеть. Так, на выходе в распределительную сеть города Ц в среднем за пять лет наблюдений Klebsiella обнаруживались в 56,5% проб, города А - в 13,3% проб. При соответствии водопроводной воды нормативным требованиям по индикаторным показателям (ОКБ, E.coli, ТКБ) в ней обнаруживались Salmonella (в двух случаях в городе Ц), Klebsiella (в 16,6% проб в городе А, в 26,6% - в городе Ц). В воде поверхностных водоемов, загрязненных сточными водами, бактерии рода Klebsiella выделены в 100% проб, в подземных источниках незащищенных водоносных горизонтов - в среднем в 50% проб [27].
Широкое распространение Klebsiella в водных объектах, в том числе в питьевой воде, показано и другими исследователями. Так, в воде колодцев, скважин, хранилищ воды в городе Ньяла в Южном Дарфуре (Судан) Klebsiella были выделены в 15% проб [28]. В воде, расфасованной в емкости, в городе Катманду (Непал) среди колиформных бактерий в 39,6% также обнаружены Klebsiella [29]. В воде распределительной сети в населенных пунктах Испании при отсутствии E. coli выделены представители восьми родов энтеробактерий, среди которых наиболее часто встречалась Klebsiella oxytoca [30, 31]. Полученные данные свидетельствуют о недостаточной противоэпидемической индикаторной роли показателей ОКБ и E. coli и целесообразности учета Klebsiella при контроле качества воды. В публикации [32] также подчеркивается важность Klebsiella как компонента контроля воды на молочных фермах в США.
Высокое содержание Klebsiella в водных экосистемах определяет потенциальную опасность водных объектов, учитывая циркуляцию в них резистентных к лекарственным препаратам штаммов. Исследования показали, что Klebsiella, выделенные из воды, обладали устойчивостью к 33% использованных препаратов, умеренной устойчивостью - к 43% и к 24% антибиотиков проявили чувствительность.
Распространение в водных объектах резистентных штаммов Klebsiella, устойчивых к современным лекарственным препаратам широкого спектра действия, подтверждено в работах [4, 9, 10, 17, 3134]. Устойчивые к антибиотикам штаммы грамотри-цательных бактерий были выделены из колодцев, скважин, поверхностных водоемов сельской местности Нигерии, при этом 19,3% Klebsiella обладали множественной устойчивостью [30].
Установлено, что водные штаммы Klebsiella обладают генетическими маркерами патогенности, что свидетельствует об их потенциальной эпиде-
мической опасности и подтверждается другими исследованиями [4, 17, 30, 35]. Генетические маркеры патогенности детерминируют важные этапы взаимодействия возбудителя с клетками макроорганизма (адгезию, продукцию гемолизинов, размножение в тканях хозяина), указывая тем самым на этиологическую значимость ППЭ. Наиболее широкий набор генетических маркеров выявлен у бактерий рода Klebsiella [13]. В районах антропогенного загрязнения наблюдалось усиление биологической активности Klebsiella - гемолитической, ДНКазной, лецитиназ-ной фосфатазной [4].
При эпидемиологическом исследовании кишечных инфекций в детском коллективе доказана этиологическая роль Klebsiella в заболеваниях детей, обусловленных водопотреблением ими загрязненной Klebsiella питьевой воды. В других исследованиях [8] также утверждается, что основными представителями ППЭ в структуре ОКИ установленной этиологии являются бактерии рода Klebsiella.
Авторы статьи приносят благодарность членам рабочей группы ВОЗ, включивших на основании материалов, представленных специалистами России, и нормативно-методического документа Австралии, определение бактерий рода Klebsiella в рекомендации ВОЗ по контролю качества питьевой воды в редакции 2011 г.
Выводы
1. Бактерии рода Klebsiella широко распространены в воде различного назначения: в поверхностных водоемах в зависимости от степени их биологического и химического загрязнения; в подземных водах при незащищенных водоносных горизонтах; в питьевой воде при недостаточно эффективной системе водоподготовки, загрязнения распределительной сети.
2. Клебсиеллы, циркулирующие в воде различного вида водопользования, сохраняют свойства пато-генности и вирулентности, обладают значительной проникающей способностью в водоносные горизонты и длительной выживаемостью в подземных водах, устойчивостью к современным лекарственным препаратам, и могут являться возбудителями ОКИ
3. В реальных эпидемиологических условиях доказана этиологическая роль бактерий рода Klebsiella и низкая инфицирующая доза в возникновении ОКИ при водном пути передачи инфекций.
4. Индикаторная роль E. coli недостаточна при контроле качества воды. Учитывая высокую устойчивость к хлору, бактерии рода Klebsiella часто обнаруживаются в питьевой воде при отсутствии E. coli, что может представлять эпидемическую опасность водопользования и определяет необходимость уточнения их минимальной инфицирующей дозы, включения данного бактериологического показателя в программу эпидемиологического мониторинга и оперативного учета при оценке риска возникновения водообусловленных инфекций, связанных с ППЭ.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература (п.п. 27-35 см. References)
1. Бокова А.Г. Роль условно-патогенных микроорганизмов в этиологии острых кишечных инфекций и проблема дизбак-териоза кишечника у детей: Дисс. ... докт. мед. наук. М.; 1991.
2. Бондаренко В.М. Роль условно-патогенных бактерий при хронических воспалительных процессах различной локализации. Тверь: Триада; 2011.
3. Гизантулина С.С. Условно-патогенные энтеробактерии при ОКИ у детей раннего возраста и совершенствование их микробиологической диагностики: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М.; 1989.
4. Анганова Е.В, Чемезова Н.Н., Ермолаева Н.В., Распопина Л.А. Характеристика условно-патогенных возбудителей острых кишечных инфекций. Журнал инфекционной патологии. 2010; 17 (1-2): 12-3.
5. Мавзютов А.Р., ФиалкинаС.В., Бондаренко В.М «Острова» патогенности условно-патогенных энтеробактерий. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2002; (6): 5-9.
7. Бондаренко В.М., Фиалкина С.В., Агапова О.В. Клебсиеллы и клебсиеллезы. Тверь: Триада; 2008.
8. Егорова С.А. Характеристика бактерий рода Klebsiella, выделенных при дисбиозах кишечника: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. СПб.; 2007.
9. Михайлова Л.В. Биология условно-патогенных микроорганизмов, вызывающих острые кишечные инфекции: Дисс. ... канд. мед. наук. Волгоград; 2011.
10. Анганова Е.В. Антибиотикорезистентность условно-патогенных энтеробактерий, выделенных от больных острыми кишечными инфекциями. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2012; 114 (7): 98-9.
12. Страчунский Л.С. Состояние антибиотикорезистентности в России. Клиническая фармакология. 2000; (2): 6-9.
13. Бочков И.А., Лавренева Э.С, Юрков Л.П. Влияние лечебных бактериофагов на условно-патогенную и симбиотическую микрофлору толстой кишки. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2009; (2): 48-51.
15. Билев А.Е., Жестков А.В., Абалкин М.Е. Способ преодоления лекарственной резистентности условно-патогенных бактерий и грибов. В кн.: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. «Актуальные вопросы эпидемиологии на современном этапе». М.; 2011: 63-4.
16. Езепчук Ю.В. Биомолекулярные основы патогенности бактерий. М.: Медицина; 1985.
17. Загайнова А.В. Разработка подходов к оценке риска возникновения бактериальных кишечных инфекции, распространяемых водным путем: Автореф. дисс. ... канд. биол. наук. М.; 2010.
18. ГОСТ 31942-2012 (ISO 19458: 2006) Вода питьевая. Отбор проб для микробиологического анализа. М.; 2012.
19. МУК 4.2.1.1018-01 Санитарно-микробиологический анализ питьевой воды. М.; 2001.
20. МУК 4.2.1884-04 Санитарно-микробиологический и сани-тарно-паразитологический анализ воды поверхностных водных объектов. М.; 2004.
21. Методические рекомендации. Обнаружение и количественный учет клебсиелл при целевых исследованиях объектов окружающей среды. М.; 1982.
22. Методические указания 4.2.1890-04. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. М.; 2004.
23. Эльберт Б.Я., ред. Практическое пособие по медицинской микробиологии и санитарно-бактериологическим методам исследований. Минск; 1957.
25. Бондаренко В.М. Генетические маркеры вирулентности условно патогенных бактерий. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2011; (3): 94-9.
Hygiene & Sanitation (Russian Journal). 2016; 95(4)
_DOI: 10.18821/0016-9900-2016-95-4-397-406
Original article
26. Перт С.Дж. Основы культивироваения микроорганизмов и клеток. М.: Мир; 1978.
27. Журавлев П.В., Алешня В.В., Головина С.В., Панасовец О.П., Недачин Е.А., Талаева Ю.Г. и др. Мониторинг бактериального загрязнения водемов Ростовской области. Гигиена и санитария. 2010; (5): 33-5.
33. Егорова С.А., Кафтырева Л.А.,Макарова М.А. Патогенный потенциал микроорганизмов рода Klebsiella, как возбудителей острых кишечных инфекций. Вестник Российской Военно-медицинской Академии. 2008; Прил. 2 (22): 535-6.
34. Анганова Е.В., Духанина А.В., Савилов Е.Д. Бактерии рода Klebsiella в этиологической структуре бактериальных ОКИ, оценка их патогенности на уровне фено- и генотипа. Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2011; (6): 62-5.
35. Анганова Е.В. Биологические свойства условно-патогенных бактерий водных экосистем. Гигиена и санитария. 2010; (5): 67-8.
References
1. Bokova A.G. The Role of the Opportunistic Pathogens in the Etiology of Acute Intestinal Infections and Intestinal Dysbiosis Problem in Children: Diss. Moscow; 1991. (in Russian)
2. Bondarenko V.M. Role of Opportunistic Bacteria in Chronic Inflammatory Processes of Different Localization [Rol' uslovno-patogennykh bakteriypri khronicheskikh vospalitel'nykhprotses-sakh razlichnoy lokalizatsii]. Tver': Triada; 2011. (in Russian)
3. Gizantulina S.S. Opportunistic Enterobacteriaceae with DCI in Young Children and the Improvement of Microbiological Diagnostics: Diss. Moscow; 1989. (in Russian)
4. Anganova E.V, Chemezova N.N., Ermolaeva N.V., Raspopina L.A. Characteristics of opportunistic pathogens of acute intestinal infections. Zhurnal infektsionnoy patologii. 2010; 17 (1-2): 12-3. (in Russian)
5. Mavzyutov A.R., FialkinaS.V., Bondarenko V.M «Islands» opportunistic pathogenic enterobacteria. Zhurnal mikrobiologii, epidemiologii i immunobiologii. 2002; (6): 5-9. (in Russian)
6. WHO Guidelines for Drinking-Water Quality, 4nd ed. Vol. 1: Recommendations. Geneva: World Health Organizations; 2011.
7. Bondarenko V.M., Fialkina S.V., Agapova O.V. Klebsiella and Diseases Caused by Klebsiella [Klebsielly i klebsiellezy]. Tver': Triada; 2008. (in Russian)
8. Egorova S.A. Characteristics of Bacteria of the Genus Klebsiella, Allocated for Intestinal Dysbiosis: Diss. St.Petersburg; 2007. (in Russian)
9. Mikhaylova L.V. Biology Opportunistic Pathogens Causing Acute Intestinal Infection: Diss. Volgograd; 2011. (in Russian)
10. Anganova E.V. Antibiotic resistance of conditionally pathogenic enterobacteria isolated from patients with acute enteric infections. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal (Irkutsk). 2012; 114 (7): 98-9. (in Russian)
11. Burgos Y., Beu L. Common origin of plasmid encoded alpha-hemolysin genes in Escherichia coli. BMC Microbiol. 2010; 10: 193.
12. Strachunskiy L.S. Status of antibiotic resistance in Russia. Klin-icheskayafarmakologiya. 2000; (2): 6-9. (in Russian)
13. Bochkov I.A., Lavreneva E.S, Yurkov L.P. Effect of therapeutic bacteriophages on opportunistic and symbiotic microflora of the colon. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni. 2009; (2): 48-51. (in Russian)
14. Tenover F.C. Global problem of antimicrobial resistance. Russ. Med. J. 2005: 1-6.
15. Bilev A.E., Zhestkov A.V., Abalkin M.E. The method of overcoming drug resistance, opportunistic bacteria and fungi. In: Proceedings of the All-Russian scientific-practical conference. «Actual problems of epidemiology at the present stage.» [Materialy Vserossiyskoy nauchno-prakticheskoy konferentsii. «Aktual'nye voprosy epidemiologii na sovremennom etape»]. Moscow; 2011: 63-4. (in Russian)
гиена и санитария. 2016; 95(4)
DOI: 10.18821/0016-9900-2016-95-4-397-406_
Оригинальная статья
16. Ezepchuk Yu.V. Bio Molecular Basis of Pathogenicity of Bacteria [Biomolekulyarnye osnovy patogennosti bakteriy]. Moscow: Meditsina; 1985. (in Russian)
17. Zagaynova A.V. Development of Approaches to Risk Assessment of Bacterial Intestinal Infections, Disseminated by Water: Diss. Moscow; 2010. (in Russian)
18. GOST 31942-2012 (ISO 19458: 2006) Water. Sampling for microbiological analysis Moscow; 2012. (in Russian)
19. MUK 4.2.1.1018-01 Sanitary-microbiological analysis of drinking water. Moscow; 2001. (in Russian)
20. MUK 4.2.1884-04 Sanitary-microbiological and sanitary-parasi-tological analysis of water from surface water bodies. Moscow; 2004. (in Russian)
21. Guidelines. Detection and quantitative account of Klebsiella at the case studies of the environment. Moscow; 1982. (in Russian)
22. Guidelines 4.2.1890-04. Determination of the sensitivity of microorganisms to antibiotics. Moscow; 2004. (in Russian)
23. El'bert B.Ya., ed. Practical Manual of Medical Microbiology and Sanitary-Bacteriological Methods [Prakticheskoe posobie po meditsinskoy mikrobiologii i sanitarno-bakteriologicheskim metodam issledovaniy]. Minsk; 1957. (in Russian)
24. Isberg R.R. Determinants for thermon cell binding and plasmid-encoded cellular penetration detected in the absence of the Yer-sinia pseudotuberculosis invasin protein. Infect. Immun. 1989; 57 (7): 1998-2005.
25. Bondarenko V.M. Genetic markers of virulence of opportunistic bacteria. Zhurnal mikrobiologii, epidemiologii i immunobiologii. 2011; (3): 94-9. (in Russian)
26. Perth S.J. Fundamentals of Microorganisms' and Cells Cultivation. Oxford. London. Edinburgh. Melbourne; 1975.
27. Zhuravlev P.V., Aleshnya V.V., Golovina S.V., Panasovets O.P., Nedachin E.A., Talaeva Yu.G. et al. Monitoring of bacterial con-
tamination of water bodies of the Rostov region. Gigiena i sani-tariya. 2010; (5): 33-5. (in Russian)
28. Abdelrahman A.A., Eltahir Y.M. Bacteriological quality of drinking water in Nyala, South Darfur, Sudan. Environ. Monit. Assess. 2011; 175 (1-4): 37-43.
29. Subedi M., Aryal M. Public perception about drinking jar water and its bacteriological analysis. Nepal Med. Coll. J. 2010; 12 (2): 110-4.
30. Oluyege J.O., Dada A.C., Odeyemi A.T. Incidence of multiple antibiotic resistant Gram-negative bacteria isolated from surface and underground water sources in south western region of Nigeria. Water Sci. Technol. 2009; 59 (10): 1929-36.
31. Blanch A.R., Galofre B., Lucena F., Terradillos A., Vilanova X., Ribas F. Characterization of bacterial coliform occurrences in different zones of a drinking water distribution system. J. Appl. Microbiol. 2007; 102 (3): 711-21.
32. Zadoks R.N., Griffiths H.M., Munoz M.A., Ahlstrom C., Bennet G.J., Thomas E. et al. Sources of Klebsiella and Raoultella species on dairy farms: be careful where you walk. J. Dairy Sci. 2010; 94 (2): 1045-51.
33. Egorova S.A., Kaftyreva L.A.,Makarova M.A. The pathogenic potential of the Klebsiella genus of microorganisms as causative agents of acute intestinal infections. Vestnik Rossiyskoy Voenno-meditsinskoyAkademii. 2008; Suppl. 2 (22): 535-6. (in Russian)
34. Anganova E.V., Dukhanina A.V., Savilov E.D. Bacteria of the genus Klebsiella in the etiological structure of acute intestinal bacterial infections, assess their pathogenicity at the level of phenotype and genotype. Epidemiologiya i vaktsinoprofilaktika. 2011; (6): 62-5. (in Russian)
35. Anganova E.V. Biological properties of conditionally pathogenic bacteria of aquatic ecosystems. Gigiena i sanitariya. 2010; (5): 67-8. (in Russian)
Поступила 17.11.15 Принята к печати 25.11.15
