CC BY
28
иАР1
АПРЕЛЬ
2006
2
том
LXXXVII
ИЗДАНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТАТАРСТАНА И КАЗАНСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616. 12 - 008. 331 - 06 : 616. 124. 2 - 007. 61 - 055. 2 - 07 - 037
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
А.Р. Шамкина, А.Р. Садыкова, Л.Б. Акчурина, Л.Ф. Багаутдинова, Р.И. Гизятуллова
Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. - проф. В.Н.Ослопов) Казанского государственного медицинского университета
В последнее время проблема артериальной гипертензии (АГ) рассматривается с позиции не только изолированного определения уровня артериального давления (АД), но и наличия у пациентов факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений, сопутствующих заболеваний, а также патологического влияния повышенного АД на органы-мишени [13]. К числу самых ранних эффектов поражения органов-мишеней при АГ относится гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ), являющаяся независимым фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [4, 8]. По данным исследований в разных популяциях и этнических группах [11, 12], ГЛЖ преобладает у мужчин. Однако по данным мета-анализа, проведенного по результатам 20 крупных исследований Б.УаеШ е! а1. (2001), тенденция к худшему прогнозу отмечается среди женщин. В крупных исследованиях женщины репродуктивного возраста представлены все же недостаточно, что может ограничивать применение подходов к их лечению, основанных на принципах доказательной медицины. В настоящее время наиболее широко используется термин «ремоделирование
миокарда» как более широкое понятие, чем собственно ГЛЖ [7, 10], которая рассматривается как частный случай ремоделирования структуры сердца, возникающего у больных с АГ. М.Когеп е! а1. [9] показали, что наибольшая частота сердечно-сосудистых событий и смертность наблюдаются у больных с АГ, имеющих концентрический тип ГЛЖ (увеличение индекса массы миокарда ЛЖ и относительной толщины стенки ЛЖ), наименьшая - у больных с нормальной геометрией ЛЖ. Распределение больных с АГ на основании типа ГЛЖ позволяет выявить различный уровень риска сердечно-сосудистых осложнений [7].
Целью нашего исследования было изучение распределения факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в зависимости от вида ремоделирования ЛЖ у женщин репродуктивного возраста.
Обследовано 106 женщин в возрасте от 21 до 46 лет, проживающих в г. Казани. Контрольную группу составили 19 женщин с нормальным АД (<130/85 мм ^) без указания на его подъемы в анамнезе. Группу исследования представляли 87 пациенток с давностью АГ от 0,5 до 24 лет: 22 с высоким нормальным АД (ВНАД) - 130 - 139/85- 89 мм Н>
□ Нормальная геометрия ЛЖ ■ Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ
И Концентрическое ремоделирование ЛЖ ■ Концентрическая гипертрофия ЛЖ
Рис. 1. Распределение женщин репродуктивного возраста в зависимости от вида ремоделирования ЛЖ. 5 р<0,02, *** p<0,01, **** p<0,001 по критерию %2 по сравнению с контролем.
и 65 с АГ (АД >140/90 мм Hg) по критериям JNC-6 (1997). Из исследования исключались пациентки с эндокринной патологией, коллагенозами, онкологическими заболеваниями.
Обследование пациенток проводилось на уровне I этапа двухэтапной схемы дифференциальной диагностики АГ. Опрос осуществлялся по стандартной “Анкете скрининга на выявление артериальной гипертонии и факторов риска ССЗ”, разработанной на основе критериев ВОЗ и Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины МЗ РФ (1992), в нашей редакции. Он включал паспортные данные, жалобы обследуемой, сведения о перенесенных заболеваниях, состоянии здоровья родителей, факторах риска ССЗ (употребление поваренной соли и алкоголя, курение, уровни нервно-психической и физической нагрузок, наследственная отягощенность (НО) по ССЗ (в том числе по АГ), перенесенной гестаци-онной гипертензии.
Антропометрию выполняли однократно: измеряли окружность талии (ОТ) и бедер (ОБ), рост и массу тела; рассчитывали отношение ОТ/ОБ, индекс массы тела (ИМТ). Об избыточной массе тела судили по значению ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2, об ожирении - по ИМТ > 30 кг/м2.
Эхокардиографию проводили на ультразвуковом сканере «SIM 5000 Plus» (Esaote Biomedica, Россия-Италия). Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) определяли как отношение массы миокарда ЛЖ к площади поверхности тела, вид ремодели-
рования ЛЖ - по классификации A. Ganau et al. [7]. Выделяли нормальную геометрию (НГ) ЛЖ - при ИММЛЖ < 110 г/м2 и относительной толщине стенок (ОТС) ЛЖ менее 0,45, концентрическое ремоделирование (КР) ЛЖ - при ИММЛЖ < 110 г/м2 и ОТС > 0,45, эксцентрическую гипертрофию (ЭГ) ЛЖ - при ИММЛЖ > 110 г/м2 и ОТС < 0,45 и концентрическую гипертро-фию (КГ) ЛЖ - при ИММЛЖ > 110 г/м2 и ОТС > 0,45.
Биохимическое исследование крови (содержание глюкозы, фибриногена, общего холестерина, триглицеридов, в-липопро-теидов) проводилось с помощью набора реактивов фирмы «La Chema» (Чехия).
Стратификация риска развития осложнений АГ выполнялась по критериям ВОЗ/ МОАГ [13]. Определяли групповые средние величины факторов риска и градации (в %) изучаемых факторов риска ССЗ. Для оценки достоверности различий между вариационными рядами использовали критерий t Стьюдента, различий распределения в группах - критерий %2. Разницу между сравниваемыми вариационными рядами считали достоверной при p<0,05. Математическую обработку результатов производили на компьютере с помощью пакета прикладных программ «Statistica» («StatSoft. Inc.», USA).
Результаты различных исследований [3, 9] показали, что среди больных АГ наиболее часто распространена НГ ЛЖ. В нашем исследовании у женщин репродуктивного возраста в общей когорте НГ ЛЖ встречалась в 62,2% случаев, Эг ЛЖ - в 18,9%, КГ
отсутствием влияния указанных факторов на развитие ГЛЖ в обследованной когорте. Кроме указанных в табл. 1, достоверные различия по критерию х2 были выявлены в следующих группах: НО по ССЗ - КР-ЭГ (р<0,02), НО по АГ - КР-ЭГ (р<0,01).
Распределение аналогичных данных у пациенток с АГ и с ВНАД+АГ различалось мало. У женщин с ВНАД+АГ достоверные различия по критерию х2 были обнаружены в следующих группах: употребление алкоголя - НГ-КГ (р<0,05), НО по АГ - НГ-ЭГ (р<0,02), КР-ЭГ (р<0,01), НО по АГ по линии матери - НГ-КГ (р<0,05), гестацион-ная гипертензия в анамнезе - КР-КГ (р<0,05). У пациенток с АГ достоверные различия по критерию х2 уменьшались и выявлялись в следующих группах: НО по АГ - КР-ЭГ (р<0,02), гестационная гипертензия в анамнезе - КР-КГ (р<0,05). У пациенток с ВНАД достоверные различия по критерию х2 были еще меньше и имели место в группе с нервно-психической нагрузкой - НГ-КГ (р<0,05).
Достоверно большее число в процентном соотношении женщин в общей когорте, пациенток с АГ, а также с ВНАД+АГ, имевших НО по АГ, находилось в группе лиц с ЭГ ЛЖ (р<0,01, р<0,02, р<0,05 по критерию х2 по сравнению с данными группы лиц с НГ ЛЖ соответственно).
В связи с нарастанием интереса к изучению гестационной гипертензии, являю-
Таблица 1
Клинико-анамнестические данные у женщин репродуктивного возраста в общей когорте в зависимости от вида ремоделирования ЛЖ
Показатели НГ (п-66) КР (п-8) ЭГ (п-20) КГ (п-12)
Возраст, лет 39,2 1±5,02 41,2±4,5 38,5±5,5 41,6± 3,2
Курение (чел., %) 5 (7,6) 0 (0) 2 (10) 0 (0)
Употребление соли (чел., %) 15 (22,7) 1 (12,5) 5 (25) 2 (16,7)
Употребление алкоголя (чел., %) 1 (1,5) 0 (0) 1 (5) 1 (8,3)
Нервно-психическая нагрузка (чел., %) 14 (21,2) 3 (37,5) 6 (30) 2 (16,7)
Гиподинамия (чел., %) 5 (7,6) 2 (25) 2 (10) 2 (16,7)
НО по ССЗ (чел., %) 45 (68,2) 4 (50) 18 (90) 9 (75)
НО по АГ (чел., %), в т. ч. по линии 34 (51,5) 3 (37,5) 18 (90)т 8 (66,7)
отца 11 (16,6) 2 (25) 8 (40)+ 3 (25)
матери 34 (51,5) 3 (37,5) 13 (65) 7 (58,3)
обоих родителей 9 (13,6) 2 (25) 3 (15) 2 (16,7)
Гестационная гипертензия в анамнезе (чел., %) 29 (43,9) 7 (87,5)" 13 (65) 6 (50)
ОТ, см 80,8±13,2 85,3±16,7 81,8±13,7 90,7±11,5
ОТ/ОБ 0,78±0,07 0,79±0,07 0,78±0,07 0,84±0,07
ИМТ, кг/м2 26,03±5,30 30,52±5,23* 25,99±5,31 29,47±4,57
Примечание. 1 Среднее арифметическое, 2 стандартное отклонение. * р<0,05 по критерию t Стьюдента по сравнению с данными лиц, имеющих НГ ЛЖ. t р<0,05, п р<0,02, +++ р<0,001 по критерию %2 по сравнению с данными лиц, имеющих НГ ЛЖ.
Г~1 Контрольная группа ГП Пациенты с ВНАД. 77Х Пациенты с АГ по ^С-6 (1997).
Рис. 2. Доля (%) пациенток с АГ, ВНАД и женщин контрольной группы в зависимости от вида ремоделирования ЛЖ.
ЛЖ - в 11,3%, КР ЛЖ - в 7,5%. Распространение видов ремоделирования ЛЖ у пациенток с ВНАД и АГ представлено на рис. 1.
Пациентки с АГ наибольшую долю составляли в группе лиц с КГ ЛЖ, наименьшую - в группе лиц с НГ ЛЖ (рис. 2). Среди лиц с ЭГ и КГ ЛЖ не оказалось ни одной обследуемой из контрольной группы. В числе лиц с КР и КГ ЛЖ было по одной пациентке с ВНАД, хотя они и составляли ввиду малочисленности указанных групп практически десятую их часть.
Распространение большинства факторов риска ССЗ (курение, употребление соли и алкоголя, нервно-психическая нагрузка, гиподинамия) среди женщин репродуктивного возраста в общей когорте (табл. 1) носило достаточно равномерный характер, что связано, по-видимому, с
В общей когорте
У пациенток с АГ
НГ
КР
ЭГ
КГ
НГ
КР
ЭГ
КГ
□ Систолическое АД □ Диастолическое АД | Пульсовое давление
Рис. 3. Распределение средних значений систолического и диастолического АД, а также пульсового давления у женщин репродуктивного возраста в зависимости от вида ремоделирования ЛЖ. * р<0,05; ** р<0,02; *** р<0,01 по критерию t Стьюдента по сравнению с таковым в группе лиц, имевших НГ ЛЖ.
щейся одним из клинических проявлений гестоза как прогностически неблагоприятного фактора риска в развитии ССЗ и их осложнений [1, 6, 14], в нашем исследовании была изучена связь наличия гестаци-онной гипертензии с типом ГЛЖ. Выявлено, что достоверно большее число в процентном соотношении женщин репродуктивного возраста в общей когорте, имевших гес-тационную гипертензию в анамнезе, находится в группе лиц с КР ЛЖ. У пациенток с АГ и с ВНАД+АГ прослеживалась та же тенденция (100% и 100% соответственно), однако достоверные различия по критерию х2 по сравнению с таковым у лиц с НГ ЛЖ отсутствовали.
По результатам ряда исследований [3, 5], в группе лиц с КГ ЛЖ отмечались наибольшие значения уровня АД и ИМТ, однако различия в сравнении с данными лиц, имевших НГ ЛЖ, были статистически незначимыми. По нашим данным, в группе лиц с КГ ЛЖ имели место достоверно наибольшие средние значения уровня АД, пульсового давления (рис. 3) и ИМТ (табл. 1).
В процентном соотношении наибольшее число женщин репродуктивного возраста в общей когорте, пациенток с АГ, с ВНАД+ +АГ и избыточной массой тела находилось в группе лиц с КР ЛЖ (соответственно 50%, 50%, 57,1%), наименьшее - с КГ ЛЖ (соответственно 25%, 18%, 25%). Однако максимальное число женщин в общей когорте (67,7%; р <0,01 по критерию %2 по сравнению с данными лиц с НГ ЛЖ), пациенток с АГ (63,6%), с ВНАД+АГ (66,7%; р<0,05), страдавших ожирением, оказалось среди лиц с КГ ЛЖ, наименьшее - среди лиц с ЭГ ЛЖ (соответственно 20%, 25%, 20%).
Таблица 2
Распределение пациенток (абс./%) с АГ по числу факторов риска, используемых для стратификации риска развития осложнений в ближайшие 10 лет (ВОЗ/МОАГ, 1999) в зависимости от вида ремоделирования ЛЖ
Число НГ КР ЭГ КГ
факторов риска (п=32) (п=6) (п=16) (п=11)
0 5 (15,6) 0 2 (12,5) 0
1 10 (31,2) 2 (33,3) 4 (25) 4 (36,4)
2 11 (34,4) 3 (50) 7 (43,8) 5 (45,5)
3 5 (15,6) 1 (16,6) 3 (18,8) 1 (9,1)
4 0 0 0 1 (9,1)
5 1 (3,1) 0 0 0
В литературе имеются немногочислен
ные данные об изучении влияния типа ожирения на характер ремоделирования миокарда ЛЖ. Так, показано, что КР и концентрическая ГЛЖ чаще встречаются при андроидном, или абдоминальном, ожирении [2]. По результатам нашего исследования, достоверно большее число в процентном соотношении женщин в общей когорте (83,3%, р<0,01 по критерию %2 по сравнению с данными лиц, имевших НГ ЛЖ), пациенток с АГ (81,8%; р<0,05), с ВНАД+ +АГ (83,3%; р<0,05), с ОТ > 88 см как признак абдоминального типа ожирения находилось в группе лиц с КГ ЛЖ.
Средние значения длительности АГ, возраста начала АГ, содержания глюкозы, фибриногена, общего холестерина, в-ли-попротеидов в крови женщин репродуктивного возраста в общей когорте, пациенток с АГ и с ВНАД+АГ при распределении в зависимости от вида ремоделирования ЛЖ достоверно не различались (р>0,05 по критерию \ Стьюдента). Распределение паци-
Таблица 3
Среднее число факторов риска, используемых для стратификации риска развития осложнений в ближайшие 10 лет (ВОЗ/МОАГ, 1999), приходившееся на одну пациентку с АГ, в зависимости от вида ремоделирования ЛЖ
Факторы риска
НГ
KP
ЭГ
КГ
Основные 0,91±0,64 0,67±0,82 1,06±0,57 0,82±0,60
(0-2) (0-2) (0-2) (0-2)
Дополнительные 0,71±0,81 1,17±0,75 0,63±0,81 1,09±0,70
(0-3) (0-2) (0-2) (0-2)
Сочетание основных и 1,63±1,12 1,83±0,75 1,69±0,95 1,91±0,94
дополнительных (0-5) (1-3) (0-3) (1-4)
енток с АГ по числу факторов риска, ис-
пользуемых для стратификации риска развития осложнений в ближайшие 10 лет (ВОЗ/МОАГ, 1999) в зависимости от вида ремоделирования ЛЖ (табл. 2), и по сочетанию 1-2, 3-4 факторов риска в зависимости от вида ремоделирования ЛЖ было практически равномерным. Достоверные различия при распределении среднего числа основных и дополнительных факторов риска, приходившегося на одну пациентку с АГ в зависимости от вида ремоделирования ЛЖ (табл. 3), также не выявлены.
Таким образом, концентрический тип ГЛЖ, известный в прогностическом отношении как самый неблагоприятный, у пациенток с АГ и пациенток с ВНАД+АГ сопровождался достоверно более высокими средними значениями АД, пульсового давления, ИМТ, большим числом в процентном соотношении лиц с ожирением и абдоминальным типом ожирения. Уже у лиц с ВНАД отмечался концентрический тип ГЛЖ, поэтому тип ремоделирования ЛЖ необходимо оценивать не только у пациенток с АГ, но и у лиц с ВНАД. Кроме модификации образа жизни, у женщин детородного возраста не менее важное значение в первичной профилактике АГ и поражений органов-мишеней приобретает профилактика гестационной гипертензии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Верткин А.Л., Ткачева О.Н., Васильева А.В., Барабашкина А.В. Материалы VII Российского научного форума «Кардиология - 2005», 25 - 26 января 2005 г. - М., 2005.
2. КонрадиА.О., Жукова А.В. и др. //Арт. гиперт. -2002. - № 1. - С. 12-16.
3. Шипилова Т., Пшеничников И. и др. / /Кардиология. - 2002. - № 11. - С. 52-56.
4. Benjamin E.J., Levy D. // Am. J. Med. Sci. - 1999. -Vol. 317. - P. 168-175.
5. Cunha D.M., Cunha A.B. et al. // Arq. Bras. Cardiol. - 2001. - Vol. 76. - P. 15-28.
6. Funai E.F., Friedlander Y. et al. / /Epidemiology. -2005. - Vol. 16. - P. 206-215.
7. Ganau A., Devereux R.B. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 1992. - Vol. 19. - P. 1550-1557.
8. Kannel W.B. // J. Hum Hypertens. - 2000. -Vol. 14. - P. 83-90.
9. Koren M.J, Devereux R.B. et al. // Ann. Inern. Med. - 1991. - Vol. 114. - P. 345-352.
10. Maisch B. //Cardiology. - 1996. - Vol. 87 (Suppl. 1). - P. 2 - 10.
11. Schirmer H., Lunde P., Rasmussen K.// Eur. Heart J. - 1999. - Vol. 20. - P. 429-438.
12. Sriratanasathavorn C., Buripanyo K. et al. // J. Med. Ass. - 2000. - Vol. 83. - P. 218-222.
13.WHO-ISH Hypertension Guidelines Committee. 1999. - World Health Organization -International society of Hypertension guidelines for the management of hypertension //J. Hypertens. - 1999. -Vol. 17. - P. 151-185.
14. Wilson B.J., Watson M.S. et al. // BMJ. - 2003. -Vol. 326. - P. 845-849.
Поступила 31.08.05.
THE DEPENDENCY OF DISTRIBUTION OF CARDIOVASCULAR RISK FACTORS IN WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE ON THE TYPE OF LEFT VENTRICLE REMODELING
A.R. Shamkina, A.R. Sadykova, L.B. Akchurina,
L.F. Bagautdinova, R.I. Gizyatullova
S u m m a r y
106 women (21- 46 y.o.) were used in the study for the evaluation of the dependency of cardiovascular risk factors on type of left ventricle remodeling. Women with high normal blood pressure, arterial hypertension and mixture of both had usually normal geometry of left ventricle. Concentric type of left ventricle hypertrophy was associated with significantly higher figures of blood pressure, pulse pressure, index of body weight, and significantly higher percentage of patients with overweight. It was established that except modification of the life style, for prophylaxis of arterial hypertension in women of reproductive age it is very important to prevent gestation hypertension.
