CC BY
91
'6 (82) сентябрь 2014 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 53
УДК [616.12-005.4+616.12-004.6+616.12-008.318.4]-07
Ю.э. терегулов1-3, ф.р. чувашаева1-2, С.д. маянская2, а.ю. терегулов1-2, в.а. Фадеев1,
А.А. ФАДЕЕВ4, Г.Ф. АБЗАЛОВА2
1Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, уд. Оренбургский Тракт, д. 138 2Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 3Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 "Больница скорой медицинской помощи, 423803, г. Набережные Челны, Набережночелнинский пр-кт, д. 18
Расположение очагов желудочковой аритмии у больных ишемическое болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом по данным неинвазивного трехмерного картирования сердца
Терегулов Юрий Эмильевич — кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой функциональной диагностики КГМА, доцент кафедры госпитальной терапии КГМУ, заведующий отделением функциональной диагностики РКБ МЗ РТ, тел. +7-917-264-70-04, e-mail: tereg2@mail.ru1-3
Чувашаева Фарида Рамзиевна — врач-кардиолог дистанционного диагностического центра Республиканской клинической больница МЗ РТ, ассистент кафедры госпитальной терапии Казанского государственного медицинского университета, тел. +7-917-398-87-54, e-mail:faridaram@mail.ru12
Маянская Светлана Дмитриевна — доктор медицинских наук, профессор, проректор по науке и инновациям, тел. +7-905-316-99-66, e-mail: smayanskaya@mail.ru2
Терегулов Андрей Юрьевич — врач рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, ассистент кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, тел. +7-917-269-58-40, e-mail: tereg@yandex.ru12
Фадеев Владимир Анатольевич — врач рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, тел. +7- 919-643-14-92, e-mail: doktorfadeev@rambler.ru1
Фадеев Андрей Александрович — врач рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, тел. +7-903-307-81-88, e-mail: aa1313@yandex.ru4
Абзалова Гузель Фаритовна — аспирант кафедры госпитальной терапии, тел. +7-906-320-70-79, e-mail: guzelka88@bk.ru2
Статья посвящена изучению расположения очагов желудочковой аритмии у больных ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом. Использовалась методика неинвазивного трехмерного картирования сердца с помощью системы «Амикард». Проведено изучение расположения очага желудочковой аритмии у 12 пациентов с ишемической болезнью сердца и постинфарктным кардиосклерозом. У всех пациентов зарегистрирована политопная желудочковая экстрасистолия. Расположение очага экстрасистолии в зоне рубца выявлено в 66,7% случаев, вне зоны — в 33,3%. Эпикардиальное расположение обнаружено у 5 пациентов (41,7%), и у всех больных локализация очага совпадала с рубцовой зоной миокарда. Эндокардиальное расположение очага совпадало с рубцовой зоной у трех пациентов, у четырех больных очаги ЖЭ локализовались только вне рубцовой зоны. Таким образом, рубцовая зона была источником ЖЭ у 8 (66,7%) больных, только внерубцовое расположение очага выявлено в 33,3% случаев.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, желудочковая аритмия, картирование сердца.
Yu.E. TEREGULOV1"3, F.R. CHUVASHAYEVA12, S.D. MAYANSKAYA2, A.Yu. TEREGULOV12, V.A. FADEYEV1, A.A. FADEYEV4, G.F. ABZALOVA2
1Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan,
138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
2Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
3Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
4Emergency Medical Service Hospital, 18 Naberezhnochelniinskiy Prospekt, Naberezhnye Chelny,
Russian Federation, 423803
рдиологи
КА
Location of ventricular arrhythmia focuses in patients with ischemic heart disease with post-infarction cardiosclerosis according to noninvasive three-dimensional heart mapping
Teregulov Yu.E. — Cand. Med. Sc., Head of the Functional Diagnostics Department of KSMA, Associate Professor of Hospital Therapy Department of KSMU, Head of the Functional Diagnostics Department of RCH of the MH of RT, tel. +7-917-264-70-04, e-mail: tereg2@mail.ru1-3 chavashayeva F.R. — cardiologist of Distant-Access Diagnostic Center of Republican Clinical Hospital, Assistant Lecturer of Hospital Therapy Department of Kazan State Medical University, tel. +7-917-398-87-54, e-mail:faridaram@mail.ru1,2
Mayanskaya S.D. — D. Med. Sc., Professor, Vice Rector on Science and Innovations, tel. +7-905-316-99-66, e-mail: smayanskaya@mail.ru2 Teregulov A.Yu. — doctor for roentgen-endovascular methods of diagnosing and treatment, Assistant Lecturer of the Department of Oncology, Radiodiagnostics and Radiotherapy, tel. +7-917-269-58-40, e-mail: tereg@yandex.ru1,2
fadeyev VA — doctor for roentgen-endovascular methods of diagnosing and treatment of the Department of Roentgen-surgical Methods of Diagnosing and Treatment. tel. +7- 919-643-14-92, e-mail: doktorfadeev@rambler.ru1
fadeyev AA — doctor for roentgen-endovascular methods of diagnosing and treatment of the Department of Roentgen-surgical Methods of Diagnosing and Treatment. tel. +7-903-307-81-88, e-mail: aa1313@yandex.ru4
Abzalova G.F. — postgraduate student of Hospital Therapy Department, tel. +7-906-320-70-79, e-mail: guzelka88@bk.ru2
The article is devoted to the study of location of ventricular arrhythmia focuses in patients with coronary heart disease with a postinfarction cardiosclerosis. The technique of a noninvasive three-dimensional heart mapping with Amikard system was used. 12 patients with coronary heart disease and post-infarction cardiosclerosis were surveyed. In all patients the politopy ventricular extrasystolia was registered. The location of the extrasystolia focuses in the scar zone is revealed in 66,7% of cases, out of scar zone - in 33,3% of cases. The epicardial location is revealed in 5 patients (41,7%) and in all patients the focuses localization coincided with a scar zone of a myocardium. The endocardial location of the focuses coincided with the scar zone in 3 patients, in 4 patients the ventricular extrasystolia focuses were localized out of the scar zone only. Thus, the scar zone was ventricular extrasystolia source in 8 (66,7%) patients, — in 33,3% of cases the only out of a scar zone location of the focuses is revealed.
Key words: ischemic heart disease, post-infarction cardiosclerosis, ventricular arrhythmia, heart mapping.
История электрокардиографии (ЭКГ) насчитывает уже более 100 лет и связана с такими именами, как А. Уоллер, В. Эйнтховен, А.Ф. Самойлов и др. Классическая ЭКГ предполагает изучение электрического поля сердца на поверхности тела и грудной клетки. Несмотря на накопленный огромный опыт в использовании электрокардиографии, эта методика имеет существенное ограничение в определении локализации очага желудочковой аритмии (ЖА). Электрокардиографическая топическая диагностика основана на векторном анализе и определенных паттернах QRS. При измененных QRS на фоне инфарктных зон, блокад ножек п. Гиса, гипертрофии миокарда желудочков, при выраженном изменении расположения сердца в грудной клетке, определение локализации очага ЖА по стандартной ЭКГ в 12 отведениях невозможно.
Неинвазивное трехмерное картирование сердца основано на решении обратной задачи: вычислительной реконструкции потенциала электрического поля на поверхности миокарда по измеренному потенциалу на поверхности тела. Данная методика позволяет неинвазивным путем на основе математической обработки данных электрокардиографических измерений на поверхности грудной клетки с высокой точностью реконструировать совокупность электрограмм на поверхности миокарда предсердий и желудочков. Затем при помощи автоматизированного анализа проводится реконструкция последовательности возбуждения миокарда предсердий и
желудочков, определение источников эктопического возбуждения миокарда, оценка механизмов развития аритмий — re-entry или фокус. Таким образом, неинвазивное трехмерное картирование сердца позволяет осуществить электрофизиологическую и топическую диагностику нарушений сердечного ритма с точностью, которая достигалась ранее лишь на основе прямых хирургических или интервенционных вмешательств [1].
Метод трехмерной неинвазивной визуализации электрофизиологической активности сердца был разработан и запатентован Y. Rudy et al., а первая коммерческая система представлена в 2004 году. Она позволяла строить изохронных и изопотенци-альных карт только на эпикардиальной поверхности миокарда [2, 3]. В 2008 г. опубликованы материалы по российской диагностической системе «Амикард», где был реализован метод одновременного эпи- и эндокардиального картирования [1, 4]. Исследование на системе «Амикард» включает:
• поверхностное картирование ЭКГ с использованием 240 униполярных отведений с поверхности грудной клетки;
• компьютерную томографию грудной клетки (КТ);
• построение по данным КТ анатомически точных моделей торса, предсердий и желудочков сердца;
• реконструкцию униполярных электрограмм с построением изопотенциальных и изохронных карт на эпикардиальной и эндокардиальной поверхности предсердий и желудочков.
| КАрдиологи
я
'6 (82) сентябрь 2014 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
55
Рисунок 1.
Электрокардиограмма дениях
в стандартных отве-
Рисунок 3. Неинвазивное сердца
трехмерное картирование
Рисунок 4.
Холтеровское мониторирование стандартных отведениях
ЭКГ в 12
Рисунок 2.
Коронароангиограмма правой коронарной артерии
Зарегистрировано 4 типа желудочковых экстраси-столий
Таким образом, используя изохронные и изопотен-циальные карты реального сердца пациента, появилась возможность точного определения расположения очага ЖА не только по стенкам желудочков, но с учетом эпи- и эндокардиальной его локализации. К тому же в этом случае точность определения не зависела от исходного изменения формы комплекса QRS.
Оценка расположения очага Жа в настоящее время имеет большое клиническое значение у больных ишемическое болезнью сердца (ИБС). По данным локализации очага ЖА и соотношению с зоной кровоснабжения пораженной коронарной артерией делается вывод о коронарогенном и некоронаро-генном генезе ЖА, что в свою очередь влияет на прогностическую значимость развития внезапной сердечной смерти у больных ИБС [5, 6].
Цель исследования — изучение расположения очага ЖА у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом.
рдиологи
КА
Материалы и методы
Обследованы 12 пациентов в возрасте от 55 до 67 лет, средний возраст — 61,1±3,58 года (М±а) с диагнозом: ИБС, ПИКС, стенокардия напряжения ФК I-III, нарушение ритма — желудочковая экстра-систолия (ЖЭ), ХСН I-II, ФК I-III по NYHA. Из них 11 мужчин и 1 женщина. Постинфарктная аневризма наблюдалась у 1 больного. Доля пациентов с ФК: (по классификации NYHA) составила 50% (6 пациентов), ФК„ — 33,3,% (4 больных), ФКШ — 16,7% (2 пациента).
Из сопутствующих заболеваний гипертоническая болезнь наблюдалась у 7 (58,3%) пациентов, сахарный диабет II типа у 3 (25%) больных. Пациенты с заболеваниями щитовидной железы из исследования исключались.
Всем больным проводилось клиническое обследование, лабораторные и инструментальные методы исследований: липидный профиль, исследования гормонов щитовидной железы, электрокардиография в 12 отведениях, эхокардиография, холтеров-ское мониторирование электрокардиограммы в 12 отведениях, селективная коронароангиография, по показаниям нагрузочные пробы. Диагноз ИБС установлен на основании клинических данных и результатов инструментальных исследований.
Электротопографическую оценку расположения очага желудочковой экстрасистолии проводили на основании изопотенциальных и изохронных карт, построенных с помощью системы «Амикард».
Результаты исследования и обсуждение
При коронароангиографии выявлено, что у 4 (33,3%) больных инфаркт-зависимой была правая коронарная артерия (ПКА), у 6 (50%) — передняя межжелудочковая артерия и у 2 (16,7%) — огибающая ветвь левой коронарной артерии. У всех пациентов зарегистрирована политопная ЖЭ. У 3 (25%) пациентов выявлена ЖЭ из двух очагов, у 6 — ЖЭ из 3 (50%), у 3 (25%) больных — из 4 очагов. Эн-докардиальное расположение очагов ЖЭ выявлено у всех пациентов, эпикардиальное — у 5 (41,7%). Проведено изучение расположения очага ЖЭ в рубцовой зоне миокарда. Выявлено, что при эпикарди-альной локализации у всех больных очаг ЖЭ совпадал с рубцовой зоной миокарда. Эндокардиальное расположение очага совпадало с рубцовой зоной у 3 пациентов, у 4 больных очаги ЖЭ локализовались только вне рубцовой зоны. Таким образом, рубцо-вая зона была источником ЖЭ у 8 (66,7%) больных, а только внерубцовое расположение очага выявлено в 33,3% случаев.
Клинический случай
Пациент Н, 55 лет. Диагноз: ИБС, ПИКС, стенокардия напряжения ФКШ, политопная ЖЭ (из 4х
ЛИТЕРАТУРА
1. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Ляджина О.С. и др. Неин-вазивное эндокардиальное картирование желудочков сердца на основе решения обратной задачи электрокардиографии // Вестник аритмологии. — 2009. — № 57. — С. 24-28.
2. Rudy Y., Ramanathan C., Ghanem R.N., Jia P. System and methods for noninvasive electrocardiographic imaging (ECGI) using generalized minimum residuals (GMRes). — USA Patent No. 7016719.
3. Ramanathan С., Ghanem R.N., Jia P. te al. Electrocardiographic imaging (ECGI): a noninvasive imaging modality for cardiac electrophysiology and arrhythmia // Nature Medicine. — 2004. — Vol. 10. — Р. 422-428.
4. Бокерия JI.A., Ревишвили А.Ш., Калинин A.B. и др. Программно-аппаратный комплекс для неинвазивного электрофизиологического
очагов). На ЭКГ рубцовая зона в переднеперегоро-дочной области и верхушки (QS в V -У4), признаки коронарной недостаточности нижнебоковой стенки левого желудочка (ЛЖ) (депрессия ST во II, III, aVF и V- отведениях) (рис. 1). Коронароангиография: окклюзия проксимального сегмента ПКА (рис. 2). Поверхностное трехмерное картирование сердца (рис. 3): ЖЭ эпикардиальной локализации в выходном отделе правого желудочка (ВОПЖ) (рис. За) и передней стенки левого желудочка (ПСЛЖ) (рис. ЗЬ); ЖЭ эндокардиального расположения в области верхушки левого желудочка (ВЛЖ) (рис. Зс) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) (рис. Зd). Холтеров-ское мониторирование ЭКГ (ХМ) в 12 стандартных отведениях: политопная ЖЭ 1487 за сутки, из них из области ЗСЛЖ - 789 (53%), ВЛЖ - 461 (31%), ПСЛЖ - 163 (11%), ВОПЖ - 74 (5%) (рис. 4).
Данный клинический случай наглядно демонстрирует возможность расположения очага ЖЭ как в области рубцовой зоны (3а, 3Ь, 3с), так и из зоны ишемии миокарда Эндокардиальное расположение очага ЖЭ совпало с зоной ишемии миокарда, что согласуется с данными других авторов, которые считают, что для коронарогенных ЖЭ характерно эндокардиальное расположение источника [7]. Эпикардиальное расположение очага ЖЭ соответствовало зоне рубца (переднеперегородочная область) и ВОПЖ. По этим данным можно полагать, что рубцовая зона захватывает эпикардиальную часть ВОПЖ. Наши предположения подтверждаются тем, что во всех остальных случаях эпикарди-ального расположения очага ЖЭ его локализация совпадала с рубцовой зоной. Наибольшее количество Жэ, по данным ХМ, наблюдалось из ишемизи-рованной зоны миокарда ЗСЛЖ — 53%. В связи с этим был сделан вывод о высокой аритмогенности ишемизированного миокарда у данного больного, что явилось одним из показаний для направления больного на аортокоронарное шунтирование. Таким образом, можно полагать, что определение расположения очага ЖА у больных ИБС с ПИКС методом поверхностного трехмерного картирования сердца с использованием системы «Амикард» будет иметь большое клиническое значение для выбора тактики лечения.
Выводы
1. Неинвазивное трехмерное картирование сердца с использованием системы «Амикард» у больных ИБС с ПИКС позволяет определить локализацию очага ЖА как в области рубцовой зоны, так и в ише-мизированном миокарде.
2. Эпикардиальная локализация очага характерна для зоны рубца, эндокардиальная - как для ише-мизированного миокарда, так и для рубцовой зоны.
исследования сердца на основе решения обратной задачи электрокардиографии // Медицинская техника. — 2008. — № 6. — С. 1-7.
5. Терегулов А.Ю. Соотношение топографии аритмогенных зон желудочков сердца и локализации стенотического поражения коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца / А.Ю. Терегулов // Практическая медицина. — 2013. — № 1. — С. 138-142.
6. Терегулов А.Ю. Желудочковая экстрасистолия у больных с постинфарктным кардиосклерозом — ангиографические и электротопографические сопоставления / А.Ю. Терегулов, Ю.Э. Терегулов, И.И. Камалов // Вестник современной клинической медицины. — 2013. — Т. 6, Вып. 2. — С. 52-55.
7. Голухова Е.З. Желудочковые аритмии. Современные аспекты диагностики и лечения / Е.З. Голухова. — М.: НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, 1996. — 110 с.
I КАрдиологи
я
