CC BY
93
Врач jjsa
и информационные
технологии
ИТ и экономика здравоохранения
A. П. СТОЛБОВ,
П.П. КУЗНЕЦОВ,
Медицинский информационно-аналитический центр РАМН, г. Москва, Россия
B. В. МАДЬЯНОВА,
Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, г. Москва, Россия
РАСЧЕТ ЗАТРАТ НА ВЫПОЛНЕНИЕ СТАНДАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ1
УДК 614; 614.2; 614:33
Столбов А.П., Кузнецов П.П., Мадьянова В.В. Расчет затрат на выполнение стандарта медицинской
помощи (Медицинский информационно-аналитический центр РАМН, Москва, Россия; Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Россия)
Аннотация: Описана методика расчета нормативных затрат на выполнение стандарта медицинской помощи, разработанная в соответствии с новыми правилами обязательного медицинского страхования. Приведены основные формулы расчета затрат на основе ресурсной модели стандарта.
Ключевые слова: здравоохранение, стоимость медицинской помощи, нормативы финансовых затрат, автоматизированные расчеты, ресурсная модель медицинской услуги, стандарт медицинской помощи, ресурсная модель стандарта медицинской помощи.
UDC 614; 614.2; 614:33
Stolbov A.P., Kuznetsov P.P., Madyanova V.V. Calculation of expenses for performance of the standard of medical aid (Medical centre for information and analysis of Russian academy of medical sciences, Moscow, Russia; I.M.Sechenov First Moscow state medical university, Moscow, Russia)
Abstract. The design procedure of standard expenses for performance of the standard of the medical aid, developed according to new rules of obligatory medical insurance is described. Basic formulas of calculation of expenses on the basis of resource model of the standard are resulted.
Keywords: public health services, medical aid cost, specifications of the financial expenses, the automated calculations, resource model of medical service, the medical aid standard, resource model of the standard of medical aid.
I
Важнейшим направлением развития системы охраны здоровья населения является совершенствование модели финансово-экономического обеспечения здравоохранения, основные принципы которого определены федеральными законами «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. и «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 г., в том числе повсеместный переход с 1 января 2013 г. на единые стандарты медицинской помощи, утверждаемые Министерством здравоохранения РФ. При этом оплата практически всех видов медицинской помощи (за исключением лечения болезней, передающихся половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита, а
1 Работа выполнена при финансовой поддержке Федерального фонда обязательного медицинского страхования (государственный контракт №7-26-3-2012 от 14.05.2012).
©А.П. Столбов, П.П. Кузнецов, В.В. Мадьянова, 2013 г.
■
6
ИТ и экономика здравоохранения
www.idmz.ru
гол з, №3
■■■■
также санитарно-авиационной эвакуации) с 2013 года будет осуществляться через систему обязательного медицинского страхования (ОМС). В соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ) [1] страховое обеспечение базовой программы ОМС устанавливается исходя из единых порядков и стандартов медицинской помощи. Сегодня Министерством уже утверждены и опубликованы более восьмисот порядков и около тысячи стандартов «нового поколения».
Вместе с тем переход на единые порядки и стандарты медицинской помощи (СМП) в настоящее время сдерживается целым рядом факторов [2-10], в том числе организационно-методического характера, в частности:
— разнообразием используемых методик учета фактических затрат и расчета тарифов на стандарты медицинской помощи — отсутствием единых утвержденных методик расчета затрат в соответствии с новыми Правилами ОМС;
— отсутствием единых справочников нормативов затрат на потребляемые материальные запасы, амортизацию медицинской техники и т.д.;
— отсутствием полных и достоверных данных о реальной ресурсной обеспеченности и технологической готовности медицинских учреждений к внедрению единых стандартов.
Несмотря на то, что первое поколение стандартов медицинской помощи (всего более 600) было разработано и утверждено федеральным министерством еще в 2004-2008 гг., нормативно-методические документы с описанием правил идентификации и единых форматов представления стандартов, в том числе в машиночитаемом, электронном виде, до настоящего времени не
изданы. Хотя «де факто» типовая формализованная структура описания СМП (шаблон) используется при их разработке и публикации на сайте Министерства www.rosminzdrav.ru. За основу принята «табличная» ресурсная модель СМП, которую ранее называли «клинико-экономические матрицы к планам ведения больных», предложенная в [11]2.
Структурированное описание стандарта оказания медицинской помощи, которое публикуется на сайте министерства в виде doc-файла, включает (рис. 1):
1. Наименование стандарта с указанием вида медицинской помощи (в соответствии с классификацией, определенной в ст. 32 Закона № 323-ФЗ).
2. Описание модели пациента, состоящее из перечня нозологических единиц — наименований и кодов диагнозов основного заболевания по МКБ-10, с указанием фазы и стадии заболевания, осложнений, возрастной категории, пола.
3. Перечень признаков, определяющих организационные характеристики выполнения стандарта: вид (первичная медико-санитарная, специализированная, скорая, паллиативная), условия (амбулаторно, дневной стационар, круглосуточный стационар, вне медицинской организации) и форма(ы) (плановая, неотложная, экстренная) оказания медицинской помощи по данному стандарту, средний срок лечения (количество дней).
4. Ресурсную модель стандарта, которая в общем случае состоит из пяти перечней, представленных в виде таблиц:
А. Перечня медицинских услуг (МУ) с указанием кода и наименования услуги в соответствии с «Номенклатурой медицинских услуг» [13], средней частоты и кратности их
2 «Матрица» является частичным отображением информационной модели, описанной в отраслевом стандарте ОСТ 91500.09.0001-1999 «Протоколы ведения больных. Общие требования», который был введен в действие Приказом Минздрава России № 303 от 03.08.1999. Позже на его основе был разработан одноименный ГОСТ Р 52600-2006, который решением Росстандарта отменен с 01.01.2010. В этот же период была создана и первая информационная система для разработки протоколов ведения больных (ПВБ) и ведения базы данных ПВБ через Интернет, реализованная с использованием web-технологий [12].
■ ■■ ■■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ М S ■ ■■■ ■ ■ ■
Врач jjsa
и информационные
технологии
ИТ и экономика здравоохранения
выполнения. Частота задается положительным числом, не равным 0, меньшим или равным 1. Кратность выполнения услуги может быть только целым положительным числом, большим или равным 1. Перечень состоит из двух блоков:
1) медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния;
2) медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением.
Каждый из этих блоков включает разделы:
— прием (осмотр, консультация) врача-спе-циалиста;
— лабораторные методы исследования;
— инструментальные методы исследования.
Второй блок, кроме того, может включать
также разделы:
— наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним (начальным) профессиональным образованием;
— хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения;
— немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации.
Б. Перечня лекарственных препаратов (ЛС), в котором используется двухуровневое описание назначения препарата:
— первый уровень — пятизначный код и наименование анатомо-терапевтико-химической (АТХ) группы с указанием средней частоты назначения препаратов данной группы по данному стандарту;
— второй уровень — международное непатентованное наименование (МНН) препарата, единица измерения дозировки, средняя суточная (ССД) и средняя курсовая (СКД) дозы приема препарата в соответствующих
единицах измерения; при отсутствии МНН допускается указывать торговое наименование препарата.
В. Перечня «Кровь и ее компоненты» (КК) с указанием наименования компоненты (без кода), средней частоты назначения, единицы измерения дозировки, средней суточной (ССД) и средней курсовой (СКД) дозы в соответствующих единицах измерения3.
Г. Перечня медицинских изделий, имплантируемых в организм человека (ИМ), с указанием кода НВМИ4 и наименования ИМ в соответствии с «Номенклатурным классификатором изделий медицинского назначения (медицинских изделий)»5, средней частоты и среднего количества предоставления.
Д. Перечня «Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания» (ПП), с указанием наименования вида (варианта диеты) питания, средней частоты и среднего количество предоставления (в днях).
Отметим, что в описании стандарта медицинской помощи отсутствуют требования к ожидаемому результату лечения — исходу заболевания, и не указаны вероятности достижения того или иного исхода при выполнении стандарта. Этим данная «ресурсная» модель СМП отличается от «табличной» модели протоколов ведения больных, в которой были приведены указанные сведения. Очевидно, что это существенно ограничивает область возможного применения стандарта, в частности, при контроле качества медицинской помощи [14].
В предыдущей статье [15] была описана методика расчета нормативных затрат на выполнение медицинской услуги на основе ее ресурсной модели, которая унифицирована с описанной выше «табличной» моделью стан-
3 Как показал предварительный анализ ряда опубликованных стандартов, к сожалению, в их описаниях не используются коды и наименования из отраслевого классификатора ОК 91500.18.0001-2001 «Консервированная кровь и ее компоненты».
4 НВМИ — наименование вида медицинского изделия.
5 Утвержден Приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 09.11.2007 № 3731-Пр/07.
8
ИТ и экономика здравоохранения
www.idmz.ru
201 3, №3
■■■■
wnmm
Стандарт специализированной медицинской помощи при ллокачвственных новообразованиях ободочной кишки I стадии {хирургическое лечение)
Категория возрастная: взрослые Лол: любой
Фаза: первичный процесс Стадия: I (T1-2NGM0)
Средние сроки лечения (количество дней): 15 Нозологические единицы (кодпоМКБ X)
Осложнения: вне зависимости от осложнений Вид медицинской помощи: специализированная медицинская Условия оказания мвднцжской помощи: стационарно Форма оказания медицинской помощи: плановая
С18 Злокачественное новообразование ободочной кишки С18.1 Червеобразного отростка С18,2 Восходящей ободочной кишки
С19 Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения
1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояжя
Прием (осмотр, консультация) врача*специалиста
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги
В01,003,001
Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаьмматолстом первичный
Усредненный показатель частоты i 1
Усредненный показатель кратности применения 1
3 Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения
Код Акзтомо-терелевти носко- Наименование лекарственного л ре ns pars тимическая классификация Усредненный показатель частоты ирод оста вленкя Единицы измерения ссд екд
А02ВА Блокаторы Н2-гистаминоаых рецепторов 0.2
Ранитодин мг 400 2000
А02ВС Ингибиторы протеи ОВОСО насоса Омепраэол 0,2 мг 40 200
Варфарин мг 5 50
В01АВ В02АА Группа гепарина " Аминокислоты Гепарин натрия Эноксапарин_натрия_ Датепарик натрия Надропарин кальция 1 I lME мл ■ L ME ' " ME 0,02 20000 0,4 18000 1000 100000 4 тт '10000
4. Кровь и ев компоненты
Наименование компонента крови
Эритроцитарная взвесь с удалетьм лейкоцитарным слоем
Свежезамороженная плазма, получешая методом афереза, кврантиниэированнзя 5. Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека
Усредненный показатель частоты предоставления_________________
*0,1"' ' '0,3
Единицы измерения ССД
ссд сцд
300 300
400 аоо
Код Наименование вида медицинского и аделия Усредненный показател> частоты предоставления [среднее количество
5543 Фильтр (кава-фильтр) иктравенооный для профилактики тромбоэмболш легацией артерии 0,01 1
б. Виды лечебного литания, включая специализированные продукты лечебного питания
Наименование вида лечебного питания Усредненный показатель частоты предоставления Количестве
Основной вариант стандартной диеты 0,4 1 17
Вариант диеты с механическим и химическим шэжением 0,3 17
Рис. 1. Пример «табличного» описания стандарта медицинской помощи
(фрагмент стандарта)
дарта. В настоящей работе рассмотрена методика расчета нормативных затрат на выполнение стандарта медицинской помощи, разработанная в соответствии с требованиями новых Правил ОМС [16], в которой используются «табличное» описание СМП и нормативы затрат на оказание медицинских услуг, рассчитанные по методике, описанной в [15].
Для описания алгоритма расчета нормативных затрат на выполнение s-го стандарта медицинской помощи введем следующие обозначения:
МУ(з) — сводный перечень медицинских услуг, выполняемых при применении s-го стандарта, который формируется путем простого объединения перечней МУ соответствующих
Врач jjsa
и информационные
технологии
ИТ и экономика здравоохранения
разделов «табличного» описания стандарта (см. выше):
My(s) = {Myt(s}) =
= {(FMyt(s), NMy4s) It = 1 ..., Kt(s)};
здесь и далее индекс t используется для обозначения и перечисления МУ, нижний индекс s в скобках используется для обозначения конкретного s-го стандарта; Kt(s) — общее количество медицинских услуг в сводном перечне; FMyt(s), NMyt(s) — средние частота и кратность выполнения t-ой медицинской услуги в соответствии с s-ым стандартом;
ЛС() — перечень лекарственных препаратов:
ЛСР) = {(FATXr(s), {NЛсrp(s) 1 Р = !,..., Krp(s))) 1 г = l,..., Kr(s)};
где r — индекс для обозначения и перечисления ATX-групп, указанных в s-ом стандарте; Kr(s) — количество ATX-групп, перечисленных в s-ом стандарте; FATXr(s) — средняя частота назначения лекарственных препаратов из r-ой ATX-группы, указанная в s-ом стандарте; p — индекс для обозначения и перечисления лекарственных препаратов, указанных в r-ой ATX-группе в s-ом стандарте; Kp(s) — количество препаратов в r-ой ATX-группе, перечисленных в s-ом стандарте; N^Cp(,s — средняя курсовая доза (СКД) p-го лекарственного препарата из r-ой ATX-группы, указанная в s-ом стандарте, в соответствующих единицах измерения;
KK(s) — перечень крови и ее компонентов;
ИМ(3) — перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм пациента;
PM(s) — перечень прочих медицинских изделий и расходных материалов;
ПП(3) — перечень видов (вариантов диеты) лечебного питания ПП()
Далее для указанных выше перечней потребляемых материальных запасов (М3,
кроме ЛС) будем использовать обобщенное обозначение:
M3(s) = {M3k(s)} = «W NM3k(s) 1 k = 1,..., Kk(s)};
где индекс к используется для обозначения и перечисления всех видов (наименований) М3, включенных в соответствующий перечень в описании s-го стандарта; Кц3) — количество видов (наименований) М3 в соответствующем перечне; Рмзыу NM3k(s) — Федние частота и количество (объем, для крови и ее компонентов — СКД) k-го вида (наименования) М3 в соответствующих единицах измерения.
Здесь и далее индексы t, p и к используются как для перечисления, так и для обозначения МУ и М3 в соответствии с принятыми правилами их идентификации, классификации и кодирования (код, наименование).
Aлгоритм расчета нормативных затрат на выполнение стандарта медицинской помощи разработан исходя из следующих допущений и положений:
1. 3атраты на потребляемые материальные запасы (ЛС, КК, ИМ, РМ и ПП), перечисленные в описании (ресурсной модели) стандарта, не включены и не учтены в составе затрат на выполнение перечисленных в нем медицинских услуг.
2. В ресурсной модели медицинской услуги [15] указываются только те виды (наименования) М3, состав, частота и объем потребления (назначения) которых не зависят от модели пациента и контекста выполнения МУ в стандарте.
3. Используемые виды (наименования) консервированной крови и ее компонентов (КК), медицинских изделий, имплантируемых в организм человека (ИМ), и лечебного питания пациента (ПП) во всех случаях указываются в описании стандарта6.
Компоненты крови включены в общую ресурсную модель медицинской услуги в [15], исходя из того, что возможны исключения из этого правила, и, кроме того, эти правила пока не определены ни в одном нормативно-методическом документе.
пи
пи
10
ИТ и экономика здравоохранения
www.idmz.ru
гол з, №3
■■■■
4. Перечисленные в каждой АТХ-группе лекарственные препараты (ЛС) альтернативны, а их назначение (применение) равновероятно (все препараты имеют одинаковую частоту назначения внутри данной АТХ-группы).
5. Исходя из этого, затраты на ЛС для данной АТХ-группы рассчитываются как среднее арифметическое значение затрат на препарат каждого наименования в этой группе (из числа перечисленных в стандарте).
6. В перечнях медицинских услуг, компонентов крови и иных потребляемых материальных запасов состав, частоты и количество (объем, доза) приведены с учетом альтернативности («или—или») и(или) «дополнительности» («совместно») их применения (назначения).
7. Нормативные затраты на оплату труда основного персонала, на амортизацию медицинской техники и инструментов, на износ мягкого инвентаря, а также косвенные затраты при выполнении стандарта рассчитываются путем суммирования соответствующих затрат на выполнение перечисленных в стандарте медицинских услуг (с учетом частоты и кратности их выполнения). Затраты на потребляемые материальные запасы при выполнении СМП в общем случае включают как затраты, учтенные в составе затрат на выполнение медицинских услуг, так и затраты на МЗ, перечисленные в описании стандарта.
Для расчета нормативных затрат на выполнение стандарта медицинской помощи используются следующие «справочные» массивы нормативов (здесь индексы t, p и к используются для идентификации медицинских услуг, лекарственных препаратов и иных видов материальных запасов):
{сзпу), {Смзу}, {Слсу}, {Смту}, {Смиу), {Скру} — нормативы затрат на оплату труда основного персонала, на расходуемые материальные запасы (кроме ЛС), на лекарственные препараты, на амортизацию медицинской техники, на износ мягкого инвентаря, косвенные расходы при выполнении каждой (t-ой)
медицинской услуги соответственно, рассчитанные по алгоритмам, описанным в [15];
{ЕлСр} — нормативы стоимости (средняя стоимость) единицы дозы каждого (p-го) лекарственного препарата в соответствующих единицах измерения;
{Ем3к} — нормативы стоимости (средняя стоимость) единицы расхода каждого (к-го) вида (наименования) потребляемых материальных запасов в соответствующих единицах измерения (обобщенное обозначение для КК, ИМ, РМ и ПП).
Расчет нормативных затрат ССМПб на выполнение s-го стандарта медицинской помощи осуществляется по пяти видам (статьям) затрат:
ссмп = (сзпс + смтс + смисs +
+ скрс) + смзс; (1)
где Сзпс5 — затраты на оплату труда основного персонала; Смзсs — на расходуемые материальные запасы (включая ЛС); Смтс, Смис, — на амортизацию медицинской техники и инструментов (МТ) и износ мягкого инвентаря (МИ); Ckpcs — косвенные затраты.
Расчет Ссмщ осуществляется путем суммирования затрат: а) на выполнение перечисленных в описании стандарта медицинских услуг (МУ) и б) на потребляемые материальные запасы (МЗ), перечисленные в описании стандарта, которые не включены в затраты на медицинские услуги.
Слагаемые в скобках в правой части уравнения (1) — это затраты, которые образуются только за счет затрат на выполнение медицинских услуг. Они рассчитываются по формулам:
QMyt(s) = FMyt(s) ■ NMyt(s); (2)
СЗПС8 = % (QMyt(s) • Сзпу); (з)
СМТС = % (QMyt(s) • СМТУ); (4)
смисs = % (QMyt(s) ■ смиу); (5)
Ckpcs = % (QMyt(s> • скру); (б)
где QMy ,() — расчетная кратность выполнения t-ой МУ по s-му стандарту (может быть дробным числом).
11 ■
Врач jjsa
и информационные
технологии
ИТ и экономика здравоохранения
где CyM3s — затраты на М3 ( кроме Л С), учтенные в составе затрат на выполнение медицинских услуг, перечисленных в описании s-го стандарта; Ссмз — затраты на М3 (кроме ЛС), перечисленные в описании s-го стандарта, вычисляемые по формулам:
Сслс8 — затраты на лекарственные препараты, которые рассчитываются по формулам:
Сслс = Сулс + Слсс; (10)
Сулс8 = X (QMy t(s) • Слсу); (1l)
СЛСС8 = X (FATXr(s) • САТХф); (12)
САТХФ) = X (^crp(s) • ЕЛс) / Krp(s); (1 3)
где CytfQ — затраты на ЛС, учтенные в составе затрат на медицинские услуги, перечисленные в описании s-го стандарта; C^ccs — затраты на лекарственные препараты, перечисленные в стандарте; САтхф) — среднее арифметическое значение затрат на препараты r-ой ATX-группы для s-го стандарта.
При необходимости можно рассчитать нормативные затраты на материальные запасы определенного вида при выполнении s-го стандарта: на донорскую кровь и ее компоненты, на медицинские изделия, имплантируемые в организм пациента, на прочие расходные материалы и лечебное питание. В частности, расчет затрат на лечебное питание СПп выполняется по формуле:
СПпкф ~ X (Fnnk(s) ' Nnnk(s) ' ЕПпк); (1 4)
где к — индекс для обозначения и перечисления всех видов лечебного питания, предусмотренных s-ым стандартом (перечень ПП(^);
Fnnk(sy Nnnk(s) — частота НШНачеНия к-го вида (варианта диеты) лечебного питания и количество дней для него, указанные в s-ом стандарте; ЕпПк — нормативные затраты для к-го вида лечебного питания в расчете на один день пребывания пациента в стационаре.
Общая потоковая схема алгоритма расчета нормативных затрат на выполнение стандарта медицинской помощи, представленная в виде ориентированного графа (гиперграфа), показана на рис. 2. Вершины, обозначенные буквами, соответствуют элементам ресурсной модели стандарта (гипервершина W) и «справочным» массивам нормативов затрат (гипервершины S и N); вершины ®, X обозначают вычисление по определенной формуле (ее номер указан рядом); дуги показывают, какие величины используются при расчете. Для простоты потоки данных о потребляемых материальных запасах — компонентах крови, имплантируемых изделиях, прочих расходных материалах и видах лечебного питания — показаны в обобщенном виде.
Для выполнения автоматизированных расчетов по описанному алгоритму необходимо подготовить справочники, содержащие:
— формализованное описание ресурсной модели каждого стандарта медицинской помощи;
— нормативы средней стоимости единицы расхода для каждого вида (наименования) потребляемых материальных запасов: отдельно для лекарственных препаратов {Елс}, крови и ее компонентов, медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, прочих медицинских изделий и расходных материалов, а также видов (вариантов диеты) лечебного питания {Ем3к};
— нормативы на выполнение медицинских услуг по отдельным статьям затрат {Сзпу},
{СMЗy}, {СMTУ}, {СMИУ}, {СКРУ}, в том числе нормативы затрат на лекарственные препараты {Слсу} в соответствии с номенклатурой медицинских услуг [13] для всех услуг классов «A» и «В».
пи
пи
12
ИТ и экономика здравоохранения
гчшш
www.idmz.ru , hiHH
гол з, №3
Рис. 2. Потоковая модель алгоритма расчета нормативных затрат на выполнение
стандарта медицинской помощи
Некоторые проблемы, связанные с организацией ведения как этих справочников, так нормативно-справочной информации в целом в здравоохранении, были описаны в [15, 23]. В дополнение к сказанному хотелось бы заметить также, что в настоящее время:
— стандарты публикуются на сайте без указания номера утверждающего приказа и иных «метаданных»: кем разработан, на
основе каких клинических протоколов (рекомендаций) или иных источников (нужны библиографические ссылки), каков уровень доказательств и т.д. [17-21];
— система идентификации и классификации стандартов (СМП), которая позволяла бы осуществлять эффективный поиск и выбор (отбор) СМП по различным критериям — параметрам, описывающим модель пациента, организационным характеристикам (см. выше), профилю и др. — не разработана; поиск стандартов на сайте министерства можно осуществлять только путем просмотра базы документов, поиска по дате утверждения и, возможно, также по номеру приказа (его надо знать!) и(или) ключевым словам (контекстный поиск);
13 ■
Врач jjsa
и информационные
технологии
ИТ и экономика здравоохранения
— формальные правила формирования и проверки содержания таблиц-перечней и значений параметров в описании стандарта (частоты, кратности, дозы, признаки альтернативности и дополнительности, «дубли», «парные», связанные медицинские услуги и др.) сегодня не документированы; например, приведенные выше допущения и положения, принятые при разработке алгоритма расчета нормативных затрат на выполнение СМП, — это именно «допущения», а не утвержденные правила.
Очевидно, что все это существенно усложняет и удорожает как процессы разработки и верификации стандартов, так и процессы их практического использования, в частности, для расчетов затрат, планирования и т.д. При том, что выявление многих формальных, технических ошибок может быть автоматизировано. Например, предварительный анализ некоторых опубликованных стандартов показал, что в них встречаются следующие ошибки:
— кратность медицинских услуг равна дробному числу («Стандарт первичной медико-санитарной помощи при нейрогенной слабости мочевого пузыря» от 22.02.2013, услуга B01.054.001 Осмотр (консультация) врача-фи-зиотерапевта, частота = 1, кратность = 0,8);
— частоты назначения медицинских услуг приведены без учета их альтернативности («Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при специфической профилактике острых респираторных инфекций», услуги B01.026.001 Прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача) первичный и B01.031.003 Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра участкового первичный, для обеих услуг значение частоты и кратности равно 1);
— «нулевой» код НВМИ («Стандарт специализированной медицинской помощи при
злокачественных новообразованиях печени и внутрипеченочных желчных протоков I-III стадии (хирургическое лечение)», «нулевой» код для имплантируемого изделия «Стенты периферические самораскрывающиеся для желчных протоков»7);
— «нестандартное» наименование компонентов крови — не в соответствии с ОК 91 500.1 8.0001 -2001 «Консервированная кровь и ее компоненты» («Свежезамороженная плазма, полученная методом афереза, карантинизированная» в том же стандарте, что и выше). При отсутствии кодов использование таких «ненормативных» наименований при расчетах требует ручной обработки, что, во-первых, связано со значительными трудозатратами и, во-вторых, все равно не гарантирует от ошибок.
Таким образом, для эффективной работы со стандартами медицинской помощи как при их разработке и утверждении, так и при практическом использовании необходима функционально развитая автоматизированная система [22-24], обеспечивающая ведение и использование необходимой нормативносправочной информации, идентификацию, поиск и отбор стандартов, контроль и верификацию информации, проверку полноты и непротиворечивости данных и другие возможности и функции. Необходима взаимная ссылочная интеграция баз данных порядков и стандартов медицинской помощи, основой которой должна являться единая система идентификации, классификации и кодирования информации. Подробное, детальное описание требований к информационной системе ведения порядков и стандартов медицинской помощи — это тема отдельной, специальной работы.
В следующей статье будут описаны алгоритмы расчета нормативных затрат при
7 Следует, однако, заметить, что такое наименование в «Номенклатурном классификаторе изделий медицинского назначения (медицинских изделий)» отсутствует. По поводу некоторых проблем с использованием этого классификатора см. также в [15].
пи
пи
14
ИТ и экономика здравоохранения
www.idmz.ru
гол з, №3
■■■■
выполнении симультантных хирургических операций (медицинских услуг) и одновременном применении нескольких стандартов медицинской помощи.
Авторы выражают признательность сотрудникам Медицинского информационноаналитического центра РАМН: С.А. Берташ, Л.Л. Лунской и О.П. Савчук, А.И. Курочкиной (компания «Пост Модерн Текнолоджи»), а
также преподавателям кафедры организации здравоохранения, медицинской статистики и информатики Первого МГМУ им. И.М. Сеченова: проф. Р.А. Хальфину, проф. Е.П. Како-риной и Д.Р. Байбикову, за предоставленные материалы, помощь и обсуждение результатов в процессе выполнения работы.
С авторами можно связаться по электронной почте: ap100Lbov@mail.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1. О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, постановление Правительства РФ № 1074 от 22.10.2012.
2. Стародубов В.И. Вопросы стандартизации в здравоохранении: доклад на Всероссийском общественном форуме медицинских работников 18-19 мая 2012 г. см. www.nacmedpalata.ru.
3. Стародубов В.И., Кадыров Ф.Н. Новые экономические условия деятельности учреждений здравоохранения//Менеджер здравоохранения. — 2011. — № 6.
4. Материалы к парламентским слушаниям на тему «Законодательное регулирование обеспечения порядков, стандартов и контроля качества оказания медицинской помощи. Государственная Дума Федерального собрания Российской Федерации, 6 декабря 2012 г., г. Москва.
5. Сараев А.Е. Стандартизация как стратегическое направление повышения качества и доступности медицинской помощи//Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. — 2012. — № 7. — С. 4-6.
6. Перхов В.И. Стандарты высокотехнологичной медицинской помощи и реальная клиническая практика//Здравоохранение РФ. — 2009. — № 3. — С. 21-25.
7. Перхов В.И., Егорова И.А, Никонов Е.Л. Теоретико-методологические аспекты формирования государственных (муниципальных) заданий в здравоохранении// Главврач. — 2011. — № 5. — С. 35-40.
8. Пирогов М.В. Клинико-экономическая стандартизация как обязательное условие повышения экономической эффективности медицинского учреждения при одноканальном финансировании//Главврач. — 2007. — № 9. — С. 58-70.
9. Семенов В.Ю, Еуров А.Н, Андреева И.Л. Применение информационной системы для оценки эффективности внедрения стандартов медицинской помощи в ходе реализации Программы модернизации здравоохранения Московской области// Врач и информационные технологии. — 2012. — № 1. — С. 6-16.
10. Способы оплаты медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней (КСГ), Письмо Минздрава России от 20.12.2012 № 14-6/10/2-5305.
15 ■
Врач jjsa
и информационные
технологии
ИТ и экономика здравоохранения
11. Хальфин Р.А., Какорина Е.П., Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Лукъянцева Д.В. Клинико-экономические матрицы планов ведения больных как основа расчета затрат на обеспечение медицинской помощи//Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 2004. — № 9.
12. Илюхина Е.В., Воробьев П.А, Столбов А.П. Подходы к созданию системы разработки и актуализации электронной версии протоколов ведения больных// Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 2000. — № 1. — С. 123.
13. Номенклатура медицинских услуг. Утверждена Приказом Минздравсоцразви-тия РФ от 27.12.2011 № 1664н.
14. Положение о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности, утверждено Постановлением Правительства РФ №1152 от 12.11.2012.
15. Столбов А.П, Кузнецов П.П, Мадьянова В.В. Расчет затрат на выполнение медицинской услуги на основе ресурсной модели//Врач и информационные технологии. — 2013. — № 1. — С. 6-17.
16. Правила обязательного медицинского страхования. Утверждены Приказом Минздравсоцразвития РФ № 158н от 28.02.2011 (в ред. приказов № 897н от 10.08.2011, № 1036н от 09.09.2011).
17. Деркач Е.В., Бальчевский В.В., Авксентьева М.В. и др. Стандарты организации в здравоохранении. Концептуальные и методические подходы//Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 2004. — № 6. — С. 12-16.
18. Мадьянова В.В. Стандарты медицинской организации. Научное обоснование основ формирования и принципов разработки/В сб. Актуальные вопросы организации здравоохранения. Сборник научных трудов под ред. Р.А. Хальфина. — М.: ИД «Менеджер здравоохранения», 2008. — С. 82-89.
19. Кл инические рекомендации. Стандарты ведения больных. — М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2005. — 547 с.
20. Джалалов С.Ч, Джалалова Д.Х., Хоч Д.С. Обзор руководств по оценке технологий в здравоохранении: основные условия построения экономических моделей// Медицинские технологии. Оценка и выбор. — 2012. — № 1. — С. 35-41.
21. Материалы Международного форума «Европа и Россия: Вектор развития. Гармонизация», II сессия: Практические аспекты оценки медицинских технологий в системах здравоохранения на различных уровнях. г. Москва, Россия, 4-5 декабря 2012 г., http://www.forum-hta.ru/
22. Система разработки и ведения стандартов медицинской помощи. Руководство пользователя. ООО «Консалтинг, менеджмент, информационные технологии». Москва, 2010. — 86 с.
23. Столбов А.П., Кузнецов П.П, Челидзе Н.П, Карпачева М.П., Лунская Л.Л. Информационная модель стандарта медицинской помощи//Менеджер здравоохранения. — 2006. — № 11. — С. 40-44.
24. Преферанский Н.Г, Червочкин Э.Н, Юрченко П.И, Гускина Т.Л, Качалова Е.В, Преферанский А.Н, Кузнецов П.П, Столбов А.П., Степанов В.П. Система ведения стандартов медицинской помощи («НТС-СМП»), Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2008610073 от 09.01.2008.
пи
пи
16
