CC BY
8РАННЯЯ ВЕРТИКАЛИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИНСУЛЬТА
АРМАЩЫЗЫ АЙДАНА ШАЯХМЕТОВ ТЕМ1Р¥ЛАН СЕР1К¥ЛЫ
НАО «Медицинский университет Семей», резиденты 2-го года по специальности анестезиология и реаниматология взрослая, детская
ТЛЕУБАЕВА МОЛДИР БАКЫТБЕКОВНА
Научный руководитель Семей, Казахстан
Аннотация: Одним из методов физической реабилитации в острейшем и остром периодах церебрального инсульта является пассивная вертикализация при помощи поворотного стола. В исследование включены 36 пациентов с инсультом. Вертикализация с применением вертикализатора «Lojer tilt 1445YH» проводилась у 17 пациентов (основная группа), у 19 больных применялось изменение положения тела при помощи функциональной кровати (группа сравнения) на 1-е, 2-е, 3-и, 5-е, 7-е, 14-е и 21-е сутки от начала заболевания. У ряда пациентов основной группы наблюдалась плохая переносимость пассивной вертикализации в виде снижения систолического АД более чем на 20 мм рт.ст., что чаще выявлялось в первые 48 ч от начала заболевания. У пациентов с неудовлетворительной переносимостью отмечались неадекватность дыхательных проб, тяжелый неврологический дефицит по шкале инсульта NIHSS и низкие показатели общей вариабельности сердечного ритма (SDNN (standart deviation NN intervals): 19,4±4,3 мс vs 31,8±12,6 мс; TP (total power): 483,4±177,7 мс2 vs 1227,1±865,8 мс2; p<0,05). У пациентов основной группы отмечались более высокие показатели общей вариабельности сердечного ритма на 7-е сутки по сравнению с пациентами группы сравнения. Функциональные исходы по индексу Бартел и модифицированной шкале Рэнкина у больных основной группы уже на 14-е сутки наблюдения были лучше, чем в группе сравнения, особенно увеличивался разрыв между двумя группами к 21-м суткам. Пассивная вертикализация при помощи поворотного стола может использоваться в качестве одного из компонентов ранней реабилитации, способствуя расширению функциональных возможностей пациента и улучшению функциональных исходов, при условии тщательного контроля состояния пациента и гемодинамики во время сеанса.
Ключевые слова: инсульт, лечение инсульта, реабилитация, вертикализация, вариабельность сердечного ритма.
В Казахстане инсульт занимает второе место в структуре общей смертности населения и является основной причиной инвалидности. Инвалидность наносит значительный экономический ущерб и оказывает серьезное влияние на общество.
Особое внимание всегда уделялось лечению инсульта, особую роль играла физическая реабилитация больных. Самый большой спор возник не из-за необходимости реабилитации, а из-за времени ее начала и объема реабилитационных мероприятий. В течение долгого времени преобладала идея длительного отдыха.Например, в 1910 году Л. С. Минор считал, что "пассивные движения в суставах конечностей следует начинать рано, почти два раза в день с первых дней", но также требовал строгого постельного режима. не только в первые 3 недели, но и после этого пациенту рекомендовали "больше лежать". Такое отношение долгое время преобладало в мнениях специалистов, занимающихся лечением пациентов с тяжелыми сосудистыми заболеваниями, в частности инфарктом миокарда.
Во второй половине ХХ века появилось множество работ, отражающих опасность длительного постельного режима, тяжелыми осложнениями которых являются пневмония, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, развитие пролежней. Неадекватная реакция на изменение положения тела может наблюдаться после нескольких дней строгого
постельного режима, особенно у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и в пожилом возрасте.
Хотя в последние годы серьезных осложнений не было, появились новые данные, показывающие, что постельный режим вызывает значительные изменения в организме пациента. У здоровых добровольцев 28-дневный постельный режим приводит к снижению силы нижних конечностей до 40%, что более очевидно у пожилых добровольцев. В течение 4-6 недель постельного режима наблюдалась быстрая атрофия мышц, отвечающих за вертикальное положение тела, отвечающее за силу тяжести, а также снижение плотности костей до 6-40%.
В конце прошлого века стало ясно, что постельный режим сам по себе может быть более опасным, чем многие осложнения, которые можно предотвратить с помощью рецептов. У пациентов с инфарктом миокарда строгое время отдыха сократилось до 12-24 часов. А при неосложненном течении болезни больному разрешается сидеть на кровати в конце первого дня, а на следующий-вставать с постели.
Однако при реабилитации больных инсультом не существовало единого представления о времени и методах начала реабилитации. Это также относится к ранней вертикализации пациентов.
С одной стороны, осложнения, возникающие в результате ограничения подвижности пациентов, составляют 62% всех осложнений, наблюдаемых на 1 неделе - 51% всех смертей в первые 30 дней после ишемического инсульта. Несколько относительно небольших исследований показали успешную профилактику этих осложнений путем ранней мобилизации пациентов. Второй этап исследования AVERT (тест на очень раннее восстановление после инсульта) демонстрирует доступность и безопасность ранней мобилизации пациентов в течение первых 24 часов.Согласно канадским рекомендациям, для ранней реабилитации необходимы активные меры по проведению ранней реабилитации пациентов, предпочтительнее в первые 24 ч.
С другой стороны, в нескольких исследованиях безопасность ранней мобилизации пациентов с инсультом была поставлена под сомнение. Во-первых, это большая группа исследований, посвященных изучению церебральной гемодинамики у пациентов с ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии с использованием транскраниального допплерографического метода наблюдения, пассивный ортостаз под разными углами, обычно 0°, 15° и 30°. Было обнаружено, что средняя скорость кровотока снижается в бассейне пораженной артерии, когда пациенты встают, что позволяет заподозрить снижение церебральной перфузии. Эти изменения были более выражены у пациентов с обширным инсультом, сопровождающимся нарушениями жизнедеятельности, и у пациентов с выраженной симпатической недостаточностью.
В этом смысле некоторые авторы предполагают, что горизонтальное положение пациента является наиболее оптимальным для обеспечения адекватной церебральной перфузии. Однако те же исследователи признают, что не все пациенты могут переносить горизонтальную осанку; кроме того, риск аспирации значительно увеличивается . Однако руководитель исследования AVERT J. Bernhardt считает, что основным доказательством этих рекомендаций является необходимость поддержки ишемической полутени, которая возникает только в течение первых 6-12 часов после ишемического инсульта. Необходимы дальнейшие исследования влияния ранней мобилизации пациентов на состояние перфузии ишемической области полутени.
В руководстве 2008 года по лечению пациентов с ишемическим инсультом, подготовленном Европейской организацией по инсульту, подчеркивается необходимость реабилитации всех пациентов с инсультом, но отсутствуют доказательства выбора подходящих методов реабилитации наиболее тяжелых пациентов (II класс, уровень в) также рекомендуют начинать реабилитацию рано. В настоящее время лидером является точка зрения, что реабилитацию следует начинать в отделениях интенсивной терапии, где можно использовать следующие виды: позиционное лечение, дыхательная гимнастика, оценка и
регулирование глотательной функции, пассивная и пассивно-активная гимнастика. Одной из составляющих ранней реабилитации может быть ранняя вертикализация пациентов, интерес к которой недавно возрос
По способу реализации ранняя вертикализация может быть активной или пассивной. Во время активной вертикализации пациент сидит один или с помощью реабилитатора, опуская ноги или стоя. Этот вариант является оптимальным, но, к сожалению, его трудно достичь у многих пациентов, перенесших инсульт. В таких случаях ключевую роль играет пассивная вертикализация с помощью вертикализатора, который является первым этапом роботизированной механотерапии и имеет меньше противопоказаний и осложнений.
Главное требование при проведении пассивной вертикализации-отсутствие значительного снижения артериального давления (АД) при подъеме больного. Снижение систолического артериального давления более чем на 20 мм.рт.ст при вертикализации признак ортостатической гипотензии, это состояние может сопровождаться головокружением, нарушением зрения, потерей сознания.
Следует отметить, что результаты проведенных исследований динамики АД по вертикализации у больных инсультом сильно отличаются друг от друга. По мнению различных авторов, АД снижается, существенно не изменяется по сравнению с исходными значениями или незначительно увеличивается с вертикализацией пациента.
Сходные различия в результатах исследования могут быть связаны с различными критериями отбора, временем обучения и методами вертикализации.
Целью этого исследования было изучить пассивную вертикализацию как метод реабилитации пациентов с инсультом, оценить ее влияние на неврологическое состояние, вариабельность сердечного ритма и функциональные исходы заболевания, а также определить предикторы адекватной профессиональной толерантности.
Материал и методы: В исследовании приняли участие 36 пациентов, госпитализированных в отделения нейрореанимации и неврологии БСМП г.Семей (22 мужчины и 14 женщин, средний возраст 60,0±12,6 лет).
Критериями включения были: инсульт любой этиологии и локализации, госпитализация в поликлинику в течение первых 48 часов с момента начала заболевания; возраст пациентов до 80 лет; общий балл по шкале NIHSS не менее 3 баллов при наличии двигательного дефицита. Исключили пациентов с нарушениями сознания до уровня сонливости и комы; гипертермия выше 37,5 °с; уровень систолического артериального давления менее 100 мм.рт.ст и выше 200 мм рт. ст и диастолическое артериальное давление превышает 120 мм рт. ст а так же выреженная сердечная недостаточность; тромбоэмболия легочной артерии; острый инфаркт миокарда. Из - за необходимости правильного анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) были исключены пациенты с сахарным диабетом, тяжелыми нарушениями сердечного ритма (более 5% экстрасистол на момент регистрации), в том числе со стойкой формой фибрилляции предсердий.. Этот последний случай значительно ограничил включение в исследование пациентов с кардиоэмболическим вариантом инсульта. Пациенты, умершие в течение 1 недели, были исключены из дальнейшего исследования.
Обследование больных проводилось на следующий день 1, 2, 3, 5, 7, 14, 21 день с момента начала заболевания. Каждый день проводилось подробное неврологическое обследование, которое включало оценку сертифицированных специалистов по шкале комы Глазго (ШКГ). На 7, 14 и 21 день следующего обзора, а также на 90 день с момента начала заболевания функциональное состояние пациента оценивалось с помощью метода телефонного интервью с использованием модифицированного шкалы Рэнкина (МШР) и индекса Бартел (ИБ).
Во все дни обследования пациентов просили взять образцы с задержкой дыхания, гипервентиляцией и 3-минутным активным частичным ортостазом.
Дата наряду с клиническим обследованием 1, 2, 3, 5, 7, 14 и 21 сутки с момента начала заболевания пациент регистрировал ВСР с помощью устройства Полиспектр («Нейрософт»)..
Анализ ВСР проводился с помощью программы ВНС-Ритм («Нейрософт»). Первичная фоновая запись 5 мин, образец глубокого дыхания 1 мин, пассивная ортостатическая или полуортостатическая выборка общей продолжительностью 8 мин, первичная переходная часть была удалена из анализа примерно на 3 мин.
Кроме того, ВСР регистрировался в клиностазе в течение 6 минут, за исключением начального переходного участка, около 1 минуты. Этот алгоритм был разработан с учетом рекомендаций рабочей группы Европейского Общества Кардиологов и
электрофизиологического общества Северной Америки, а также особенностей программного пакета ВНС-Ритм.
ВСР при обработке были рассчитаны временные и спектральные показатели. Среди показателей времени были проанализированы RRNN — среднюю длитель- ность интервалов R-R, SDNN — стандартное отклонение интервалов R-R (N-N). Среди спектральных показателей TP (total power) — общую мощность спектра, HF (high fre-
Все пациенты во время приема и на седьмой день развития заболевания прошли компьютерную томографию головного мозга, дуплексное исследование экстракраниальных и внутричерепных сосудов, трансторакальную эхокардиографию. Патогенный вариант был установлен в соответствии с критериями TOAST.
Все пациенты получили комплекс реабилитационных мероприятий, включая позиционное лечение, сердечно-сосудистые упражнения, занятия по равновесию, полевую глазную гимнастику. Лечение, включающее тромболитическую терапию (как показано), антиагрегантную, цитопротекторную и базовую терапию, проводилось наиболее целостным образом для всех пациентов.
С помощью простого метода рандомизации были созданы 2 группы пациентов-основная группа и группа сравнения.
В основной группе программа реабилитации включала занятия по вертикализатору«Lojer 1445YH» с однократной регистрацией ВСР в соответствии с предыдущей методикой (пассивный ортостаз). Подъем больных последовательно проводился при 30°, 60° и 80° с контролем показателей гемодинамики и насыщения. Время подъема длилось около 3 минут. из - за частого развития у больного субъективного ощущения падения вперед подъем выше 80° не проводился. При значительном снижении артериального давления и отсутствии субъективных жалоб пациент находился в положении 80° в течение 510 минут. Затем пациента опускали в горизонтальное положение на 30 секунд Сеанс выполнялся одним специалистом.
В группе сравнения наряду со стандартной программой реабилитации проводился пассивный частичный ортостаз. Техника заключалась в переводе пациента из положения лежа в положение сидя с помощью функциональной кровати с электромеханическим пуском. Время перехода из горизонтального состояния в полуортостатическое заняло около 30 секунд без остановки. При значительном снижении артериального давления или отсутствии субъективных жалоб пациент сидел 5 -10 минут. В аналогичном протоколе также выполнялись запись ВСР и гемодинамический контроль с сатурацией..
Признаком ортостатической гипотензии считалось снижение систолического АД на 20 мм рт.ст.
Для обработки полученных данных использовались непараметрические и параметрическиестатистические методы; тест Манна-Уитни и сравнение по %2, а также критерий студента. Все расчеты производились с помощью программного обеспечения SPSS 17.0. Значение вероятности p<0,05 (двунаправленная проверка значимости) показало статистическую значимость.
Результаты: В основную группу вошли 17 пациентов, в группу сравнения — 19 пациентов. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту и тяжести инсульта (табл. 2). Группы не отличались друг от друга по общим NIHSS, ШКГ, показателям SDNN, TP в первые 48 часов.
В обеих группах пациенты с тяжелым инсультом (оценка NIHSS >14 баллов) имели более низкие показатели SDNN и TP (р<0,05), которые были более выражены в первые 48 часов после начала заболевания (табл. 3). Частотные характеристики ВСР существенно не различались между двумя группами. У большинства больных обеих групп в структуре ВСР -спектра преобладали очень низкие частоты.
У некоторых пациентов основной группы наблюдалась плохая переносимость стояния. Проявлением плохой переносимости было обнаружение ортостатической гипотензии, протекавшей у большинства пациентов бессимптомно. Среди субъективных ощущений, сопровождающихся плохой устойчивостью к вертикализации, можно отметить общую слабость, головокружение, тошноту (в порядке убывания). Чаще всего (41% больных) оно наблюдалось на первом сеансе в первые 48 часов после начала заболевания. Достоверные различия были обнаружены при сравнении клинических характеристик пациентов с плохой и хорошей переносимостью (см. табл. 3). В дальнейшем количество больных с плохой устойчивостью к вертикализации уменьшилось: на седьмые сутки она наблюдалась только у
1 пациента. Плохая переносимость также была отмечена у 1 пациента на 14-й день, однако следует отметить, что этот пациент успешно мог стоять прямо в течение 2 недель. За несколько дней до обследования в стационаре больной перенес грипп, после чего сохранялся выраженный астенический синдром. У этого пациента во время вертикализации развился обморок, который регрессировал при возвращении в горизонтальное положение.
Если выявлялась плохая толерантность к вертикализации, сеанс немедленно прекращался. В следующий раз подъем проходил с более медленной скоростью и сопровождался частым гемодинамическим контролем, с непрерывным контролем состояния больного как во время подъема, так и в вертикальном положении.
Ни у одного из пациентов после вертикализации отрицательной динамики неврологического статуса не наблюдалось.
Следует отметить, что все пациенты с сохраненной речевой коммуникацией (n=13) положительно оценили вертикальные упражнения и считали, что они вносят существенный вклад в лечение. Ни один из пациентов не отказался от участия в исследовании.
При динамическом обследовании в обеих группах наблюдалось улучшение общего состояния больных: снижение общего балла NIHSS и повышение общего балла ШКГ. Существенных различий между группами не было.
Анализ ВСР показал, что у больных основной группы, особенно на 7-е сутки от начала заболевания, показатели общей вариабельности (TP, SDNN) были выше, чем в группе сравнения
Оценка обеих групп пациентов по МШР (рисунок 1): на 7-е сутки в основной группе было заметно мало пациентов с хорошим и удовлетворительным выздоровлением (27,0% в основной группе и 31,6% в основной группе (сравнение) группа); На 14-е сутки количество таких больных в обеих группах было практически одинаковым (33,3 и 31,6% соответственно); На 21 -е сутки наблюдалась тенденция увеличения числа больных с хорошим и удовлетворительным выздоровлением, более выраженная в основной группе (53,0 и 42,1% соответственно).
Аналогичные тенденции наблюдались и при оценке функционального статуса по данным ИБ: на 14-е сутки количество больных с хорошим и удовлетворительным функциональным восстановлением в основной группе было выше, чем в группе сравнения (52,6 и 35,9%). , соответственно); Разница между двумя группами особенно увеличилась на 21-й день (76,5 и 47,4% соответственно).
Вывод: Результаты позволяют оценить безопасность и эффективность метода пассивной вертикализации при ранней реабилитации пациентов с инсультом. Метод очень безопасен при регулярном наблюдении за пациентом и обследовании гемодинамики каждые
2 минуты в случае ортостаза. Однако при проведении вертикализации необходимо соблюдать осторожность у пациентов с тяжелым инсультом (показатель NIHSS >14 баллов),
недостаточными результатами респираторных тестов и низкими показателями ВСР (ББ^ТР).
7-е сутки 14-е сутки 21-е сутки
□ □
плохое (4—5 баллов) удовлетворительное (2—3 балла) (0—1 балл)
7-е суп« 14-е сутки 21-е сутки
| плохое (50—0 баллов) ] удовлетворительное (75—55 баллов) 1 хорошее (100—80 баллов)
Рис. 1. Функциональное восстановление, оценка по модифици-рованной шкале
Рэнкина.
Инсульт явно влияет на вегетативную нервную систему и снижает функциональные резервы организма, о чем свидетельствует снижение показателей SDNN и РТ, более выраженное у пациентов с тяжелым инсультом по шкале NIHSS, особенно в первые 3 дня с начала болезни. Факторами, определяющими тяжесть состояния больного в этот период, являются размер очага головного мозга и вовлечение в патологический процесс функционально значимых областей мозга, в том числе высших центров вегетативной нервной системы. В дальнейшем наличие соматической патологии, влияние которой не отражает шкалу NIHSS, существенно способствует состоянию больного. Кроме того, воздействие сопутствующих заболеваний может снизить уровень вариабельности и ограничить функциональные резервы организма больного. Следовательно, у пациентов с тяжелым инсультом вегетативная активность может быть недостаточной при пассивном ортостазе. Однако даже у этих пациентов не наблюдалось увеличения показателя NIHSS (ухудшение здоровья) после сеанса вертикализации.
Поэтому вертикализация является составной частью комплексной программы ранней реабилитации. Изолированное использование этой техники кажется неэффективным. Вертикализация активно воздействует на проприоцепторы, вестибулярную систему, расширяет функциональные возможности пациента, подготавливает его к дальнейшей активации. Это проявляется в повышенных показателях SDNN и РТ, которые были выше у пациентов основной группы В конце 1-й недели, чем в группе сравнения.
В конце острой фазы инсульта у пациентов основной группы была выявлена более выраженная положительная динамика функциональных результатов для ИБ и МШР Вероятно, это связано с тем, что к концу острой фазы пациенты функционально готовы к расширению программы реабилитации.
Следует отметить, что вертикализация не оказывает существенного влияния на тяжесть очагового неврологического дефицита. В нашем исследовании не было обнаружено существенных различий в динамике очаговых нарушений между основной группой пациентов, подвергшихся вертикализации, и группой сравнения (по шкале NIHSS).
Метод вертикализации очень удобен в использовании и обычно требует участия нескольких специалистов для проведения сеанса.
Исходя из вышесказанного, можно сделать следующие выводы. Пассивная вертикализация по круговому графику-это первый этап роботизированной механотерапии,
метода ранней реабилитации пациентов с инсультом, который готовит пациента к расширению программы реабилитации, повышает функциональные возможности пациента и помогает улучшить функциональные результаты.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ:
1. Levine S.A. Some harmful effects of recumbency in the treatment of heart disease. JAMA 1944; 126: 80—84.
2. Dock W. The evil sequelae of complete bed rest. JAMA 1944; 125: 1083— 1085.
3. Caplin M. Early mobilization of uncomplicated myocardial infartion pa- tients. Focus Crit Care 1986; 13: 36—40.
4. Brown C.J., Friedkin R.J., Inouye S.K. Prevalence and outcomes of low mo- bility in hospitalized older patients. J Am Geriat Soc 2004; 52: 1263—1270.
5. Asberg K.H. Orthostatic tolerance training of stroke patients in general med- ical wards. Scand J Rehabil Med 1989; 21: 179—185.
6. Bloomfield S. Changes in musculoskeletal structure and function with pro- longed bed rest. Med Sci Sports Exercise 1997; 29: 197—206.
7. Geboers J.F., van Tuijl J.H., Seelen H.A., Drost M.R. Effect of immobiliza- tion on ankle dorsiflexion strength. Scand J Rehabil Med 2000; 32: 66—71.
8. Piko B. Health-related predictors of self-perceived health in a student popu- lation: The importance of physical activity. J Comm Health 2000; 25: 1425—1437.
9. European Society of Cardiology: The task force on the management of acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. Acute myocardial infarction: Prehospital and inhospital management. Eur Heart J 1996; 17: 43—63.
10. Ryan T.J., Antman E.M., Brooks N.H. et al. 1999 update: ACC/AHA guide- lines for the management of patients with acute myocardial infarction: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 1999; 34: 890—911.
11. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Калашникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Ранняя реабилитация больных с нарушением мозгового кровообра- щения. Неврол журн 1997; 1: 24—27.
12. Bamford J., Dennis М., Sandercock Р. et al. The frequency, causes and tim- ing of death within 30 days of a first stroke: The Oxfordshire community stroke project. J Neurol Neurosurg Psychiat 1990; 53: 824—829.
13. Garrett V.E., Scott J.A., Costich J. et al. Bladder emptying assessment in stroke patients. Arch Phys Med Rehabil 1989; 70: 41—43.
14. Allen C., Glasziou P., Chris Del Mar C. Bed rest:a potentially harmful treat- ment needing
