CC BY
111© ЧАЩИНА Н.В., ХИНОВКЕР В.В., ОСИПОВА Т.М.
РАННЯЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА: СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТ
Н.В. Чащина, В.В. Хиновкер, Т.М. Осипова ФГБУ Федеральный Сибирский научно-клинический центр ФМБА России, Красноярск, РФ
Адрес для переписки:
660037, г. Красноярск, ул. Коломенская, д. 26 E-mail: skc@skc-fmba.ru
Резюме. Кардиореабилитация - один из этапов лечения пациентов после кардиохирургического лечения. Эффективность этапности лечения подтверждается многочисленными литературными данными. Федеральный Сибирский научно-клинический центр делится собственным опытом лечения пациентов на этапе кардиореабилитации.
Ключевые слова: кардиореабилитация, физиотерапия, организация здравоохранения.
Введение. В ноябре 2011 года в стране был принят закон «Об основах здоровья граждан Российской Федерации», статья 40 которого предусматривает внедрение в систему реабилитацию при кардиальной, неврологической, онкологической патологии. Предусматривается создание мультидисциплинарных центров реабилитации со стационарным и диспансерно-поликлиническим отделами по перечисленным профилям. Допускается также организация специализированных центров реабилитации (неврологического, кардиологического и т.д.) со стационарным и поликлиническим отделами.
Основными принципами системы кардиологической реабилитации являются этап-ность, мультидисциплинарность, обоснованность, индивидуальность, непрерывность, доступность, ориентированность на четко сформулированную цель, информированность пациентов и формирование у них «правильного» ожидания от реабилитационной помощи. На всех этапах оказания кардиологической реабилитационной помощи сформулирован принцип мультдисциплинарного подхода и мультидисциплинарной команды. Это предусматривает взаимодействие в ле-чебно-реабитационном процессе различных специалистов. Разумеется, при каждой патологии используется собственный набор специалистов и методов реабилитации и вторичной профилактики. Штат специалистов, принимающих участие в кардиореабилитации (отделе-
ние кардиологического профиля) состоит из кардиологов, врачей ЛФК, диетологов, физиотерапевтов, врачей функциональной диагностики, медицинских сестер и других. Ведущая роль в этой команде принадлежит кардиологу. Мультидисциплинарная команда обеспечивает принятие сбалансированных решений и ведение больного на многопрофильной основе: ставит цели, разрабатывает индивидуальную программу кардиологической реабилитации, осуществляет текущее медицинское наблюдение и проведение комплекса реабилитационных мероприятий, определяет необходимость, продолжительность, последовательность и эффективность участия каждого специалиста в каждый конкретный момент времени реабилитационного процесса.
В последние годы контингент пациентов, направляемых на коронарное шунтирование (КШ), значительно изменился. Увеличилось количество пациентов с критическим многососудистым поражением коронарных артерий, так называемым «скомпрометированным дистальным руслом»; осложненными формами ишемической болезни сердца (ИБС) - с обширными рубцовыми изменениями миокарда; дисфункцией клапанного аппарата сердца, выраженной недостаточностью кровообращения; тяжелой сопутствующей патологией - сахарным диабетом (СД), артериальной гипертонией (АГ) злокачественного течения с поражением органов-мишеней, мультифокальным атеросклерозом, церебро-
васкулярной болезнью, почечной недостаточностью, а также произошел рост числа пациентов пожилого возраста [1].
Приведенные факты актуализирует проблему эффективной предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации такого рода больных. Тяжелая хирургическая травма, которой является операция, закономерно вызывает сложные и многообразные реакции организма. Будучи по своей природе защитно- адаптационными, они могут приобретать патологический характер и проявляться разнообразными осложнениями как непосредственно после вмешательства, так и в более позднем реабилитационном периоде. Преодоление последствий оперативного вмешательства, предупреждение и лечение ранних и поздних послеоперационных осложнений во многом определяют эффективность всего комплекса реабилитационных мероприятий.
У пациентов кардиохирургического профиля выявляются характерные «синдромо-комплексы»: кардиальный, постстернотоми-ческий, респираторный, гемореологический с нарушением микроциркуляции, психопатологический, гиподинамический, метаболический и постфлебэктомический, наличие которых должно быть учтено при формировании реабилитационных мероприятий [2,7].
Физиотерапия (ФТ) после КШ является ключевым компонентом программ реабилитации, поскольку способствуют улучшению прогноза повышению толерантности к ФН и улучшению качества жизни [3].
Важно определить процент охвата карди-ореабилитацией [1,5]: на I этапе по имеющимся стандартам [1] -это должны быть 100% госпитализированных. На II этапе - через реабилитационные отделения многопрофильных клиник или центров должны пройти не менее 30% выписанных из сосудистого центра и кар-диохирургических клиник больных (имеющих реабилитационный потенциал). На III этапе реабилитационные отделения поликлиник или центров реабилитации должны назначить кардиореабилитацию 60% пациентов от общего числа обратившихся за помощью, 40% выписанных из стационара, 60% выписанных из реабилитационных отделений многопрофильных стационаров или центров (имеющих реабилитационный потенциал). Реабилита-
ционные отделения санаториев могут принять 15% выписанных из стационара, 15% обратившихся за помощью в поликлиники, 10% инвалидов.[3,4]
На разных этапах реабилитации применяются разнообразные виды ФТ: лечебная физкультура (ЛФК), гимнастика, дозированные ходьба, подъем по лестнице, велотрени-ровки, тредмилтренировки. При составлении программы ФТ соблюдаются следующие принципы: индивидуальный подход, строгое дозирование, регулярность занятий, постепенное увеличение нагрузки, контроль переносимости и эффективности Оптимальная лекарственная терапия играет большую роль в периопераци-онном ведении больных ИБС, которым предстоит операция КШ, а также на раннем послеоперационном этапе реабилитации больного после хирургического вмешательства.
В реабилитационном стационаре (II этап реабилитации) медикаментозная терапия, разработанная в кардиохирургическом стационаре в основном продолжается. При необходимости она дополняется или изменяется в зависимости от переносимости препаратов и клинического состояния больного. Суть работы сводится к долечиванию послеоперационных осложнений, коррекции назначенного лечения и достижения целевых цифр международного нормализированного отношения (МНО), артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), повышению физической активности пациентов, выдаче рекомендаций по образу жизни и для врачей амбулаторного звена.
По завершению III амбулаторного этапа кардиореабилитации больные вовлекаются в программы вторичной профилактики, продолжая принимать «стратегически важные» для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений (ССО) лекарственные средства. Вторичная профилактика чрезвычайно важна для пациента, подвергшегося КШ.
Прогрессирование атеросклероза в на-тивных коронарных артериях продолжается и после КШ и сохраняет вероятность развития острых сосудистых событий [6,8]. Этот процесс необходимо регулировать, используя традиционные для пациента ИБС медикаментозные и немедикаментозные подходы.
Этапное лечение - реабилитация карди-охирургических больных позволяет добиться
снижения процента выхода на инвалидность, снижения длительности пребывания на листе нетрудоспособности, числа повторных острых инфарктов миокарда и реваскуляри-заций миокарда, числа серьезных клинических осложнений (стенокардия покоя, хроническая сердечная недостаточность, аритмии) [4,8]. Реабилитация после кардиохирургии снижает частоту госпитализаций в связи с обострением ишемической болезни сердца в течение первого года, снижает смертность от кардиоваскулярных заболеваний, повышает десятилетнюю выживаемость больных после острого инфаркта миокарда, повышает процента мотивированных пациентов (отказ от вредных привычек - курение, приверженность к фармакотерапии, борьба с факторами риска), повышает качество жизни пациентов за счет значимого увеличения функционального резерва и реабилитационного потенциала [4].
Собственный опыт. В Федеральном Сибирском научно-клиническом центре ФМБА России с 2011 года внедрен второй этап реабилитации пациентов, перенесших операции, как на открытом сердце, так и после эндоваскулярных вмешательств. В принятом порядке оказания медицинской помощи по профилю «кардиореабилитация» показанием является восстановительный период после операции аорто-коронарного шунтирования, баллонной ангиопластики и стентирования, перации протезирования клапанов сердца.
В свою очередь, противопоказаниями к проведению физической реабилитации являются: сопутствующие состояния, которые могут препятствовать реабилитационным мероприятиям (значительные нарушения зрения и слуха, тяжелые нарушения психики и памяти,
зависимость от наркотиков, алкоголя или других веществ); имеющиеся заболевания, которые увеличивают риск развития осложнений при физической тренировке (тяжелая сердечная и дыхательная недостаточность, частые приступы стенокардии, неконтролируемые нарушения ритма сердца, сопровождающиеся гемодинамическими нарушениями, значительные нарушения функции почек и печени, заболевания крови, тромбоэмболия, инфекционные и тяжелые онкологические заболевания).
Абсолютными противопоказаниями к проведению активного курса физической реабилитации являются: стенокардия IV функционального класса (по NYHA); выраженный послеоперационный перикардит; сердечная недостаточность МБ — III стадии; симптоматическая эссенциальная гипертензия с АД 200/120 мм рт.ст.; неадекватная реакция АД на физическую нагрузку; нарушение ритма сердца (экстрасистолия высоких градаций или тахиаритмии, нарушения проводимости
— А—V блокады II—III степени); тромбофлебит и другие воспалительные заболевания различных органов и систем; атеросклероз или артериопатия экстракраниальных сосудов головного мозга с транзиторными и ишемиче-скими атаками в анамнезе; атеросклероз или артериопатии сосудов нижних конечностей с ишемией нижних конечностей МБ — III стадии; выраженный диастаз грудины (противопоказание для выполнения физических упражнений для верхних конечностей). В таблице №1 представлены цифры выполнения объемов медицинской помощи по данному профилю в 2011
- 2016 годы. Мы видим, что востребованность этого вида медицинской помощи достаточно остается высокой на протяжении ряда лет.
Таблица №1
Динамика числа пациентов, направленных на кардиореабилитацию в Сибирский научно-клинический центр в 2011-2016 гг.
Вид операции 2011 год 2012 год 2013 год 2014 год 2015 год 2016 год
Ортокоронарное шунтирование 22 28 95 69 56 38
Протезирование клапанов 16 8 91 97 74 69
Сочетанные операции 2 2 98 159 152 100
Стентирования 2 1 15 2 - -
Радиочастотная абляция 1 1 3 1 - -
ИТОГО 43 40 302 328 282 207
80 70 60 50 40 30 20 10
ши
Ж J* K<f
у ^
ж
¡2011 12012 2013
12014
12015 2016
Рис. 1 - Структура нозологических форм у пациентов, направленных на кардиореабилитацию в Сибирский научно-клинический центр в 2011 - 2017 гг. Примечание: АКШ - аортокоронарное
шунтирование; РЧА - радиочастотная абляция.
8 7 б
2011 2012 2013 2014 2015 2016
Рис. 1 - Динамика продолжительности среднего курса кардиореабилитации (в койко-днях) у пациентов, направленных в Сибирский научно-клинический центр в 2011 - 2017 гг.
Как видно из диаграммы (рис. 1), за анализируемые 6 лет существенно изменилось соотношение между нозологическими группами. От 4 до 50% выросло количество пациентов после сочетанных операций (АКШ и протезирование клапанов), с 50-70 до 20% снизилось количество нуждающихся в реабилитации после изолированного АКШ. Пациенты после стентирования коронарных артерий
и РЧА в последние годы перестали нуждаться в реабилитации. Все вышеперечисленное свидетельствует об улучшении техники оперирования, что привело к тому, что, с одной стороны, эндоваскулярные вмешательства стали ординарными, а с другой стороны, что утяжелился контингент оперируемых больных и увеличился возможный объем одномоментной операции.
Медикоэкономический сткандарт (МЭС) 014501.2, под который попадают пациенты для проведения кардиореабилитации, подразумевает пребывание в стационаре 12 койко-дней Средний показатель, как видно из рисунка 2, составляет 11 койко-дней. В целом, продолжительность кардиореабили-тации составила: в 2011 г. - 480 койко-дня; в 2012 г. - 398; в 2013 г. - 3383; в 2014 г. -3741; в 2015 г. - 3309; в 2016 г. - 2348.
Этапность реабилитации позволяет добиться экономической эффективности - повышения числа работоспособных пациентов, снижения затрат на фармакологическое и хирургическое лечение в стационаре и снижения процента коморбидной патологии за счет эффективного лечения.
Заключение. Реабилитация и вторичная профилактика должна проводиться всем пациентам, перенесшим АКШ и операции по замене клапанов сердца. Кардио-реабилитацию следует начинать как можно раньше, когда пациенты обладают высокой мотивацией. Существующая модель этапного долечивания кардиохирургических больных после оперативного лечения (аорто-ко-ронарного шунтирования, протезирования клапанов сердца) демонстрирует свою эффективность. Реабилитация и вторичная профилактика -необходимые компоненты ведения пациентов после реваскуляриза-ции, так как они снижают риск осложнений, смертность и характеризуются эффективностью затрат. Потребность в кардиореабили-тации после хирургических вмешательств в
Красноярском крае обусловлена хирургической активностью кардиохирургических отделений, на протяжении ряда лет и в настоящее время она достаточно высока.
Литература:
1. Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Иванова Г.Е. Организационные основы кардиологической реабилитации в России: современный этап. Cardio^-матика. 2012; 4: 5-11.
2. Бокерия Л.А. Современные тенденции развития сердечно-сосудистой хирургии. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2013; 1: 45-51.;
3. Гальцева Н.В. Реабилитация в кардиологии и кардиохиругии. Клиницист. 2015; 2: 13-22
4. Куимов А.Д., Москаленко И.В. Кардиоре-абилитация: Новый взгляд на старые проблемы Сибирское медицинское обозрение, 2014; 1: 5-11.
5. Шакула А.В., Белякин С.А., Будко А.А. с со-авт. Медицинская реабилитация больных ишеми-ческой болезнью сердца после операции аортоко-ронарного шунтирования. Врач 2007; 5: 76-80
6. Abu-Omar Y, Taggart DP. The present status of off-pump coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg. 2009; 36: 312-21.
7. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, Edwards FH, et al. ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery). Circulation. 2004; 110 (14): e340-437
8. Quin PR, Goel K, Lahr BD. et al. Participation in cardiac rehabilitation and survival after coronary artery bypass graft surgery: a community-based study. Circulation. 2013; 128 (6): 590-7.
© CHASHYNA N.V., KHINOVKER V.V., OSIPOVA T.M.
EARLY REHABILITATION OF CARDIAC SURGERY PATIENTS IN A MULTIDISCIPLINARY HOSPITAL: OWN EXPERIENCE
N.V. Chashyna, V.V. Khinovker, T.M. Osipova The Federal Siberian Clinical Center of FMBA of Russia, Krasnoyarsk, RF
Abstract. The cardiorehabilitation is one of stages of treatment of patients after heart surgery. The efficiency of staging of treatment is confirmed by numerous literary data. The Federal Siberian Scientific Clinical Center imparts own experience of treatment of patients at a cardiac rehabilitation stage. Key words: cardiorehabilitation, physiotherapy, health care.
Статья поступила в редакцию 19 октября 2017 года.
