Ранняя некрэктомия при лечении локальных ожогов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616-001.17-089.873

РАННЯЯ НЕКРЭКТОМИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЛОКАЛЬНЫХ ОЖОГОВ Жмайлик Р.Р.1 Якубовский А.П.2

Научный руководитель — д.м.н, профессор Богдан В.Г.

1УЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи», Беларусь, г. Гродно, 230027, ул. Советских Пограничников, 115.

2 УЗ «Лидская центральная районная больница», Беларусь, г. Лида,231300, ул. Мицкевича, 1. Ruslan15 [email protected] - Жмайлик Руслан Русланович [email protected] - Якубовский Александр Павлович

Резюме. В исследовании проанализированы 57 историй болезни пациентов с глубокими ожогами, а также пациентов с термической травмой осложнённой ожоговой болезнью, основным методом лечения которых была, ранняя некрэктомия (РН), в сравнении с 37 пациентами, основным методами лечения которых были химическая некролитическая терапия, этапные некрэктомии с отдаленной расщепленной кожной пластикой. Произведена оценка основных статистических показателей: временная нетрудоспособность, радикальность выполненной операции, дни до раннего хирургического лечения, некоторые статистические различия у мужчин и женщин.

Ключевые слова: глубокие ожоги,ожоговая болезнь, ранее хирургическое лечение, ранние некрэктомии.

EARLY NECRECTOMY IN THE TREATMENT OF LOCAL BURNS Zhmailik R.R.1 Yakubowski A.P.2

Scientific advisor —Professor Bogdan V.G., Doctor of medicine

1 «City Clinical Hospital ambulance», 115, Sovetskich pogranichnicov st., Grodno, 230027, Belarus

2 «Lida Central District Hospital» 1, Mickiewicz st., Lida, 231300, Belarus

Abstact. The study analyzed 57 case histories of patients with deep burns, as well as patients with thermal trauma complicated by burn disease. The main method of treatment was early necrectomy, which was compared with patients those basic treatments were chemical necrolytic therapy, landmark necrectomy with remote split skin grafting in 37 cases. An assessment of the following main statistical indicators: temporary disability, radicality of the operation, the number of days until the early days of surgery, some of the statistical differences in men and women was carried out.

Key words: deep burns, burn disease, early surgical treatment, early necrosectomy.

Введение. По данным ВОЗ, ожоги занимают третье, а в некоторых странах даже второе место по частоте среди других видов травм. Ежегодно 1 человек из 1 тыс. жителей планеты получает термический ожог. Среди них от 8 до 12% пострадавших - люди пожилого и старческого возраста. В мире ежегодно от ожогов погибают 70-80 тыс. человек [4]. Актуальность лечения ожоговых ран остается на самом высоком уровне, несмотря на многолетний опыт изучения данной проблемы. Помимо прочего, при получении подобного вида травм остро стоит вопрос дороговизны необходимого лечения: среднее количество дней пребывания на больничной койке за год

составляет 23 дня, а стоимость одного дня лечения составляет 50USD (для Республики Беларусь), для США - около 3000USD, для Индии - 250 USD [4].С учетом того, что в рамках политики государства в области охраны здоровья населения и согласно закону Республики Беларусь «О здравоохранении», государство является гарантом здоровья населения, вопрос о лечении ожоговых пациентов находит свою актуальность не только в медицинской сфере, но и в экономической.

Ожоговый процесс представляет собой сложный комплекс биологических реакций в ответ на повреждение тканей, заканчивающийся обычно их заживлением

[2, 3, 6, 7]. Однако данный комплекс биологических реакций сопровождается: нарушением гомеостаза (ожоговый шок), инфицированием устойчивой флорой (устойчивость к большинству групп антибиотиков), развитием

деформирующих, келоидных,

гипертрофических рубцов, а также возможным развитием инвалидности. Круг оперативных вмешательств, используемых для лечения обожжённых, достаточно широк. Наибольшую практическую значимость приобрел метод свободной пересадки кожи для восстановления, утраченного, на участках глубокого поражения, кожного покрова. От того, насколько правильно определены показания к оперативному вмешательству и выбран метод восстановления кожного покрова, зависят продолжительность лечения, его функциональный и косметический исход [1]. Распространение метода раннего оперативного лечения ожогов с первичной или отсроченной кожной пластикой способствует более быстрому восстановлению целостности кожных покровов, уменьшению развития возможных тяжелых осложнений, улучшению эмоционального состояния пациентов, снижению экономических затрат на лечение пациента, улучшению функциональных и косметических результатов [3, 5, 9].

Целью данного исследования явилась оценка метода раннего хирургического лечения пациентов с глубокими ожогами, а также пациентов с термической травмой, осложнённой ожоговой болезнью, в сравнении с пациентами, основными методами лечения которых были химическая

некролитическая терапия, этапные некрэктомии с отдаленной расщепленной кожной пластикой.

Методика. Нами проведён анализ результатов комплексного обследования и лечения 43 пациентов с глубокими ожогами различных локализаций, а также 14 пациентов, у которых глубокие ожоги осложнились ожоговой болезнью, классификация по МКБ-10, проходивших лечение в областном ожоговом отделении

УЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Гродно с 2009 по 2016 г. Группу сравнения составили 27 пациентов, сопоставимых по возрасту, полу, тяжести ожогов, глубине повреждений. Пациенты были разделены на 3 группы. Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. Оценку распределения осуществляли с помощью критерия Shapiro-Wilk (для небольших выборок). Если распределение значений в выборке подчинялось закону нормального распределения, то подобные данные описывали с помощью М -среднего арифметического и 95% ДИ -доверительного интервала (интервальная оценка популяционной средней), а данные, не подчиняющиеся закону нормального распределения, описывали с помощью Ме (медиана) и Pc (процентили) - мера рассеяния, в связи с тем, что они мало подвержены воздействию крайних вариант [4]. При несоблюдении этих условий использовали непараметрические критерии Манна-Уитни (Mann-Whitney U test), Колмогорова-Смирнова (Kolmogorov-Smirnov Z-test). Применяли критерий Манна-Уитни, если выборки были независимые и использовался при 26 сравнении двух групп. Оценку всех трех групп проводили с помощью статистического метода Краскеса-Уоллеса [4]. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. При распределении по полу: мужчин - 71 человека (75,5%), женщин -23 (24,5%). Возраст пациентов - (Me 42 года (35 - 49,5)), причем пациенты старше 60 лет составили 8 человек (8,7%). Причиной ожогов были пламя (52%), горячие жидкости (15%), химические вещества (15%), пар (8%), контакт с нагретым предметом (10%). Наиболее часто у женщин с локальными глубокими ожогами происходило поражение нижней конечности, включая поражение стопы, по сравнению с мужчинами, у которых чаще поражалась верхняя конечность, включая поражение кисти (Z=-2,24526; p=0,025).

Площадь глубоких повреждений составила 6-12% ДО 9,14% (95% ДИ: 5,91%; 12,36%)). Всем пациентам было выполнено раннее оперативное вмешательство на 4-8-е сутки (М 6,525 (95% ДИ: 4,81; 8,24)) от получения травмы. Ранняя некрэктомия заключалась в иссечении некротических тканей, до заведомо жизнеспособных, с одновременной или отсроченной пластикой кожного покрова, через 3-5 суток, обшей площадью не более 10%. В общей выборке на пациентов с глубокими ожогами различных локализаций, осложненных ожоговой болезнью, пришлось 14 человек (24,5%). Летальность среди обожжённых - 5,2% (3 пациента), площадь глубокого ожога - более 30%. Травма осложнилась тяжёлой ожоговой болезнью с выраженным респираторным дистресс-синдромом. Количество

операций: одно вмешательство - 50%, два вмешательства - 18%, 3 и более вмешательств - 32%.

Имеется статистически достоверное различие у пациентов с ожоговой болезнью, локальными глубокими ожогами с применением РН и пациентами, у которых выполнялись этапные Литература

1. Акопян С.Р. Ранние некрэктомии с одномоментной кожной пластикой при лечении глубоких ожогов // Российский научно-практический журнал. - 2006. -№ 3 (7). - С. 139-140.

2. Бобровников А.Э. Новые технологии хирургического лечения пострадавших от ожогов // Сб. науч. тр. II съезда комбустиологов России. - М., 2008. - С. 215-216.

3. Вихреев Б.С., Бурмистров В.М. Ожоги: руководство для врачей. - Л.: Медицина,1981. -328с.

4. Всемирная Организация Здравоохранения. Ожоги. Информационный бюллетень. 2012. № 365. - URL:http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs365/ru/index.html.

5. Вазина И.Р. Термическая травма: летальность, причины смерти, диагностические ошибки и ятрогенные осложнения // Сб. науч. тр. II съезда комбустиологов России. М., 2008. - С. 1113.

6. Евтеев А.А. Неудачи аутодермопластики. - М.: РА ИЛЬФ, 2011. -160 с.

7. Зайцев В.М.Прикладная медицинская статистика. - СПб: Фолиант, 2003. - 428 с.

8. Лищенко Е.А. Влияние раннего хирургического лечения на тяжесть течения ожоговой болезни у тяжелообожженных // Материалы международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы комбустиологии, пластической хирургии и лечения ран». - Донецк, 2011. - С. 113-115.

9. Назаренко Г.И. Термические и радиационные ожоги. Система информационной поддержки действий по диагностике и лечению. - М.: Медицина, 1996. - 248 с.

10. Спиридонова Т.Г. Основы оперативного лечения тяжелообожженных // Вестн. Рос. ВМедА им. С М. Кирова. - 2010. -№ 1 (29). - С. 122-123.

некрэктомии и химическая

некролитическая подготовка ожоговых ран ^=-2,6473; p=0,002287) по койко-дням: Ме 48 дней, Ме 22 дня, Me 46 дней. Осложнения после проведённой ранней некрэктомии: анемия - у 5 пациентов (8,7%); тромбоцитопения - у 3, (5,2%); гематома - у 2 (3,5%); частичный лизис трансплантата, потребовавший

дополнительного оперативного

вмешательства, - у 7 пациентов (12,28%).

Выводы

1. Раннее хирургическое лечение у обожжённых не лишено оснований. Целесообразность в его применения снижается по мере увеличения давности травмы.

2. Достижение удовлетворительных непосредственных и отдалённых клинических результатов возможно только при условии радикального, в пределах здоровых тканей, иссечения ожоговых некрозов.

3. Ранняя некрэктомия достаточно травматичная операция, связанная с опасностью значительных нарушений гемо- и гомеостаза.