CC BY
59
РАННЯЯ МЕНОПАУЗА КАК НЕЗАВИСИМЫЙ ФАКТОР РИСКА РАЗВИТИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Л.В. Коваленко, Л.Д. Белоцерковцева, Е.В. Корнеева, О.Ю. Шишанок
Кафедра акушерства и гинекологии Медицинский институт Сургутский государственный университет ХМАО-Югры ул. Энергетиков, 22, Сургут, Тюменская область, Россия, 628400
Дефицит половых гормонов в возрасте до 40 лет способствует формированию эмоциональных, вегетативно-сосудистых и метаболических проявлений за несколько лет, предшествующих возрасту физиологической менопаузы. При обследовании 180 женщин с ранней менопаузой различного генеза было выявлено, что у 48,3% женщин развивается инсулинорезистентность как основной фактор развития метаболического синдрома.
Ключевые слова: инсулинорезистентность, артериальная гипертензия, ожирение, гиперли-пидемия, гипергликемия.
Нарушения, объединенные рамками метаболического синдрома (МС), длительное время протекают бессимптомно, и его проявление зависит от взаимодействия генетических факторов и внешней среды [1]. В последние годы отмечается рост как гинекологических, так и экстрагенитальных заболеваний, приводящих к раннему выключению функции яичников. Дефицит эстрогенов сопровождается развитием ряда неблагоприятных метаболических процессов, к числу которых относят дислипидемию, инсулинорезистентность тканей, гиперинсулинемию, артериальную гипертензию (АГ) и ожирение [2, 3, 4, 5]. Данные о высокой распространенности инсулинорезистентности в женской популяции свидетельствуют, что диагностика этого состояния является в настоящее время приоритетной проблемой.
Цель исследования: изучить особенности метаболических изменений, связанные с ранней менопаузой у женщин в репродуктивном периоде.
Методы исследования: обследовано 180 женщин с ранней менопаузой. Средний возраст пациенток при включении в исследование составил 33,8 ± 0,25 года (от 18 до 40 лет). Средний возраст при вступлении в менопаузу — 30,1 ± 0,55 лет. Средняя продолжительность менопаузы — 5,25 ± 0,50 года (от 1 года до 15 лет). Контрольная группа была представлена 64 женщинами репродуктивного возраста (средний возраст 29,4 ± 0,6 лет) без нарушений менструального цикла. Критериями включения пациенток в исследование явились следующие: наступление менопаузы до 40 лет, длительность эстрогенного дефицита более 1 года. Критерии исключения из исследования: наличие злокачественных заболеваний.
Для оценки компонентов МС были проведены следующие исследования: вычисление индекса массы тела (ИМТ), коэффициента окружности талии/окружности бедер (ОТ/ОБ), измерение ОТ, исследование гликемического профиля, определение базального и стимулированного иммунореактивного инсулина (ИРИ) в плазме крови иммуноферментным методом. Для определения инсулинорезис-
Коваленко Л.В. и др. Ранняя менопауза как независимый фактор риска развития метаболического...
тентности (ИР) мы рассчитывали индекс Caro, критерий HOMA. Для оценки ли-пидного обмена в сыворотке крови определяли уровень общего холестерина (ХС), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП), холестерина липопро-теинов высокой плотности (ХС-ЛПВП), триглицеридов (ТГ) [1, 4]. Для оценки гормонального фона нами были исследованы с помощью иммунофлюоресцентного метода в сыворотке крови уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лю-теинизирующего гормона (ЛГ), эстрадиола (Е2), тестостерона (Т), 17-оксипро-гестерона, дегидроэпиандростендиона сульфата, кортизола, тиреотропного гормона (ТТГ). Дополнительно для оценки овариального резерва определяли уровень ингибина В в сыворотке крови и проводили трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза с определением объема яичников и толщины эндометрия (М-эхо).
Статистическая обработка данных проводилась с применением программ Statistica for Windows v.6.0. Различия считали достоверными прир < 0,05.
Результаты исследования и обсуждение. При тщательном изучении семейного анамнеза у 21 (11,7%) матерей наших пациенток отмечено несвоевременное выключение функции яичников. У матерей 5 (2,7%) пациенток были выявлены в анамнезе нерегулярность менструального ритма.
Среди факторов, предрасполагающих к развитию ранней менопаузы, 9 (5%) пациенток отметили стрессовые ситуации. Сорок одна пациентка (22,8%) были прооперированы по поводу: миомы матки в сочетании с кистами яичников — 5 (12,2%), гнойных заболеваний придатков матки — 6 (14,6%), эндометриоидных кист яичников в сочетании с аденомиозом — 13 (31,7%), доброкачественных кист яичников — 17 (41,5%). Объем проведенных оперативных вмешательств: экстирпация матки с придатками — у 13 (31,7%), ампутация матки с придатками — у 11 (26,8%), двусторонняя аднексэктомия — у 17 (41,5%) женщин. Данные УЗИ (снижение среднего объема яичников 2,1 ± 0,4 см , истощение М-эхо до 0,32 ± 0,15 см), повышение уровня ФСГ (среднее значение 32,4 ± 8,5 Ед/мл) и ЛГ (15,8 ± 3,1 Ед/мл) с одновременным снижением уровня ингибина В (среднее значение 20,5 ± 3,5 Ед/мл) в сыворотке крови подтвердили стойкую менопаузу у пациенток клинической группы.
В структуре экстрагенитальных заболеваний преобладали артериальная ги-пертензия (АГ) и ВСД. В 2 раза превышало число пациенток (32,2%) с АГ в клинической группе по сравнению с контрольной (18,8%). АГ и ВСД развились после наступления менопаузы у 17 (70,7%) через 3,6 ± 0,90 года. При опросе было выявлено раннее начало заболеваний щитовидной железы (24,3 ± 1,10 лет), особенно по типу гипотиреоза (в 30,5% случаях; в клинической группе), который также является причиной нарушений липидного обмена и развития ожирения. У пациенток с ранней менопаузой нами была отмечена высокая частота хронического панкреатита (64,5%) и желчно-каменной болезни (33,3%) по сравнению с контрольной группой (соответственно, 23,4% и 13,3%). Нами были обследованы 2 (1,1%) пациентки с сахарным диабетом 2-го типа, развившемся в возрасте 32,2 ± 0,20 года через 8,2 ± 0,10 лет после наступления менопаузы.
66,7% женщин с ранней менопаузой отметили начало симптомов климактерического синдрома (КС) через 2,4 ± 0,71 года. У 72 (60,0%) преобладали ней-ровегетативные симптомы, у 42 (35,0%) — психоэмоциональные. Урогенитальные симптомы у 20 (16,7%) женщин и обменно-эндокринные у 19 (15,8%) развились через 5,4 ± 0,40 года после прекращения менструации. У 63 — 52,5% клинической группы встречалась легкая степень тяжести с модифицированным менопа-узальным индексом (ММИ) 21,4 ± 1,60 баллов. С одинаковой частотой выявлены у 30 (25,0%) пациенток средняя (ММИ = 42,2 ± 1,10 балла) и у 27 (22,5%) — тяжелая (ММИ = 63,2 ± 2,20 балла) степени тяжести.
Среди обменно-эндокринных симптомов у женщин в менопаузе превалировали колебания массы тела. Было выявлено превышение массы тела у 117 (65%) пациенток клинической группы, по сравнению с 28 (43,7%) женщинами контрольной группы. При этом в клинической группы на 7,7% наблюдалось больше пациенток с ожирением 1 ст. и в 4,9 раз с ожирением IV степени, чем среди женщин контрольной группы. Прибавку массы тела в течение года после наступления менопаузы отметили 27 (23,1%), через 2 года — 43 (36,8%), через 5 лет — 30 (25,6%), через 10 лет — 17 (14,5%) женщин. У каждой второй пациентки клинической группы масса тела увеличивалась в среднем на 3,1 ± 0,30 кг в год. Корреляционный анализ выявил статистически значимую взаимосвязь между массой тела, ОТ и длительностью менопаузы (соответственно, г = 0,74, г = 0,82, г = 0,75, p < < 0,01) и обратную — между массой тела и уровнем эстрогенов в сыворотки крови (г = = -0,60, p < 0,05). Изменение структуры тела (накопление жира преимущественно в области передней брюшной стенки) отметили 6 (21,4%) в контрольной группе и 52 (44,4%) в клинической группе (табл. 1).
Таблица 1
Характеристика антропометрических показателей среди обследованных женщин
Параметры Контрольная группа Клиническая группа
(n = 64) (n = 180)
ИМТ, кг/м2(среднее значение) 23,6 ± 0,52 28,4 ± 0,21
Норма, чел.,% 36 (56,3%) 63 (35,0%)
Избыточный вес чел.,% 12 (18,8%) 23 (12,8%)
Ожирение I ст. чел.,% 10 (15,6%) 42 (23,3%)
Ожирение II ст. чел.,% 5 (18,8%) 38 (21,1%)
Ожирение III ст. чел.,% 1 (1,6%) 14 (7,8%)
ОТ, см (среднее значение) 82,2 ± 0,51 88,3 ± 0,70
ОТ/ОБ (среднее значение) 0,78 ± 0,30 0,87 ± 0,42
Снижение эстрогенного влияния у женщин с ранней менопаузой привело к развитию «атерогенных» изменений в липидном спектре крови, сопровождающихся увеличением числа атерогенных дислипопротеинемий и гиперхолесте-ринемий (средние значения ХС — 5,8 ± 1,50 ммоль/л). Уровень триглицеридов превышал данный показатель среди контрольной группы в 1,9 раз. Наиболее высокая зависимость была отмечена между ИМТ и уровнем ТГ у пациенток (г = 0,82, p < 0,05). ИМТ также статистически значимо был коррелирован с содержанием ХС-ЛПНП (г = 0,69, p < 0,05) и имел обратную связь с ХС-ЛПВП (г = -0,63, p < < 0,05): чем больше ИМТ, тем выше уровень ХС-ЛПНП и ниже ХС-ЛПВП.
Коваленко Л.В. и др. Ранняя менопауза как независимый фактор риска развития метаболического...
У 87 (48,3%) пациенток с ранней менопаузой наблюдалась повышенная толерантность к глюкозе (средний уровень глюкозы натощак составил 6,0 ± ± 0,24 ммоль/л, с нагрузкой — 9,14 ± 0,15 ммоль/л), инсулинорезистентность (гиперинсулинемия — среднее значение — в плазме крови натощак 26,14 ± ± 2,25 мкЕд/мл, с нагрузкой через 2 часа — 49,3 ± 2,21 мкЕд/мл; индекс Саго составил 0,26; индекс НОМА-1Я — 4,9 балла) (табл. 2).
Таблица 2
Показатели углеводного, липидного обмена у обследованных женщин (M ± m)
Показатель Контрольная группа Клиническая группа
(n = 64) (n = 180)
ХС, ммоль/л 5,0 ± 0,51 5,8 ± 1,50
ХС-ЛПНП, ммоль/л 3,41 ± 0,30 3,36 ± 1,30
ХС-ЛПОНП, ммоль/л 0,34 ± 0,22 0,54 ± 0,31
ХС-ЛПВП, ммоль/л 1,32 ± 0,11 1,12 ± 0,23
ТГ, моль/л 0,82 ± 0,10 1,52 ± 0,42
Глюкоза натощак (ммоль/л) 5,2 ± 0,14 6,0 ± 0,24
Глюкоза через 2 часа (ммоль/л) 6,09 ± 0,32 9,14 ± 0,15
Инсулин натощак (мкЕд/мл) 7,74 ± 2,05 26,14 ± 2,25
Инсулин через 2 часа (мкЕд/мл) 12,3 ± 1,28 49,3 ± 2,21
Индекс CARO 0,60 ± 0,060 0,26 ± 0,020*
Индекс HOMO 1,78 ± 0,010 4,9 ± 0,010*
Примечание: *р < 0,05 по отношению к показателям контрольной группы.
Согласно нашим данным, у 79 (43,9%) больных с ранней менопаузой уровень андрогенов в сыворотке крови оставался в пределах нормы. У 44 (24,4%) женщин нами было отмечена гиперандрогения, из которых у 17 (38,6%) преобладали надпочечниковые андрогены (17-ОП до 4,32 ± 0,01 нмоль/л, ДГЭА-С до 2,45 ± ± 0,02 нмоль/л). У 57 (31,7%) пациенток клинической группы было выявлено анд-рогендефицитное состояние (снижение тестостерона до 0,32 ± 0,060 нмоль/л) при одновременном повышении уровня кортизола до 850 ± 15,5 нмоль/л у 28 (49,1%) женщин. При этом 51 (89,5%) пациентка с андрогенодефицитным состоянием имели нормальные показатели ИМТ или незначительный избыточный вес.
Дефицит половых гормонов приводит к дезадаптации в нейроэндокринной системе женщины, что проявляется многогранной симптоматикой и свидетельствует о вовлечении в патологический процесс практически всех систем, стыкующихся с репродуктивной системой [3]. Развитие соматической патологии с наступлением менопаузы приводит к развитию многих компонентов МС. Проявления МС наблюдались у 87 (48,3%) обследованных пациенток с ранней менопаузой по сравнению с контрольной группой (6 — 9,4%). Через 3,6 ± 0,90 лет у 22,5% пациенток развились ВСД и артериальная гипертензия, через 2 года у 65% — ожирение, возникшее на фоне инсулинорезистентности и гиперинсулинемии у 48,3% женщин с менопаузой. По сравнению с контрольной группой у пациенток с ранней менопаузой в 2 раза преобладали тяжелые степени ожирения с изменением структуры тела по показателям ОТ и ОТ/ОБ. Особый интерес представляет анализ данных у больных с ранней менопаузой секреции андрогенов как яичникового, так и надпочечникового генеза. С наступлением естественной менопаузы
могут возрастать свободные фракции тестостерона, что приводит к относительной гиперандрогении и часто к формированию абдоминального ожирения [4]. Согласно нашим данным, у 31,7% больных с ранней менопаузой на фоне закономерных для данной патологии соотношений ФСГ, ЛГ и эстрадиола было отмечено анд-рогендефицитное состояние. Обращают на себя внимание высокие показатели ДГЕА-С и кортизола у пациенток с нарушенной толерантностью к глюкозе.
Таким образом, среди обследованных женщин с ранней менопаузой нами была выявлена высокая частота распространения метаболического синдрома. При анализе всех сочетаний компонентов МС было выявлено наличие инсулиноре-зистентности. Компенсаторная гиперинсулинемия и сопутствующие метаболические нарушения у женщин с ранней менопаузой усиливали чувствительность гипофиза к гонадотропным гормонам, тем самым усугубляя недостаточность функции яичников.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Беляков Н.А., Сеидова Г.Б., Чубриева С.Ю. и др. Метаболический синдром у женщин (патофизиология и клиника). — СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005. — 440 с.
[2] Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Ожирение. Этиология, патогенез, клинические аспекты. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — С. 216—232.
[3] Alexandersen P., Karsdal M. A., Christiansen C. Long-term prevention with hormone-replacement therapy after the menopause: which women should be targeted? // Womens Health. — 2009. — V. 5. — № 6. — P. 637—47.
[4] Rebecca C. Thurston, MaryFran R. Sowers, Kim Sutton-Tyrrell. Abdominal adiposity and hot flashes among midlife women // Menopause. — 2009. — V. 15. — № 3. — P. 429—434.
[5] Ross R., Freeman J., Hudson R., Janssen I. Abdominal obesity, muscle composition, and insulin resistance in premenopausal women // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2002. — V. 87. — № 11. — P. 5044—5051.
EARLY MENOPAUSE AS INDEPENDENT RISK FACTOR OF METABOLIC SYNDROME
L.V. Kovalenko, L.D. Belotserkovtseva, E.V. Korneeva, O.Ju. Shishanok
Department of Obstetrics and Gynecology Institute of Medicine Surgut State University-HMAO-Ugra
Energy str., 22, Surgut, Tyumen Region, Russia, 628400
Deficiency of sex hormones at the age of 40 years promotes emotional, vegetative-vascular and metabolic manifestations of a few years prior to the physiological age of menopause. Investigation of 180 women with early menopause of different genesis revealed that 48,3% of them have had insulin resistance, which can be regarded as the main factor of development of metabolic syndrome.
Key words: insulin resistance, hypertension, obesity, hyperlipidemia, hyperglycemia.
