CC BY
15http://doi.org/10.20862/0042-4676-2019-100-5-304-308
Ранняя контрастная многосрезовая компьютерная томографическая диагностика
и и
септическом эмболии легочной артерии и случай успешного хирургического лечения
Сухова М.Б.1, *, Медведев А.П.2
1ГБУЗ Нижегородской обл. «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница», ул. Ванеева, 209, Нижний Новгород, 603950, Российская Федерация
2 ФГБУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, пл. Минина и Пожарского, 10/1, Нижний Новгород, 603005, Российская Федерация Резюме
В рамках обзора темы правостороннего инфекционного эндокардита представлен редкий клинический случай - вариант ранней диагностики методом многосрезовой компьютерной томографии (МСКТ) с контрастным усилением (КУ) и успешного хирургического лечения септической тромбоэмболии легочной артерии и инфекционного правостороннего эндокардита. Клиническое проявление заболевания продолжалось около 3 нед. Диагноз установлен по результатам экстренного комплексного исследования МСКТ КУ. Через 4 ч с момента обращения пациентки в клинику успешно выполнена сочетанная операция - удаление части венозного порта и тромбэктомия из левой ветви легочной артерии. Отмечено полное совпадение данных МСКТ КУ и интраоперационных результатов, лабораторно подтвержден стафилококковый септический очаг. Общий госпитальный период составил 9 сут; полное восстановление работоспособности произошло через 3 нед после вмешательства.
Представленный случай доказал, что метод МСКТ КУ может быть единственно достаточным для выявления септальной эмболии легочной артерии и принятия решения в пользу хирургического лечения, то есть исключается необходимость инструментальной диагностики иного рода, что значимо сокращает время постановки диагноза.
Ключевые слова: многосрезовая компьютерная томография с контрастным усилением; тромбоэмболия легочной артерии; многосрезовая компьютерная томографическая ангиопульмонография; септическая тромбоэмболия легочной артерии; тромбоэмболэктомия. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Для цитирования: Сухова М.Б., Медведев А.П. Ранняя контрастная многосрезовая компьютерная томографическая диагностика септической эмболии легочной артерии и случай успешного хирургического лечения. Вестник рентгенологии и радиологии. 2019; 100 (5): 304-8. https://doi.org/10.20862/ 00424676-2019-100-5-304-308
Статья поступила 03.02.2019 После доработки 28.02.2019 Принята к печати 07.03.2019
Early Contrast-Enhanced Multispiral Computed Tomographic Diagnosis of Septic Pulmonary Embolism and a Case of Successful Surgical Treatment
Marina B. Sukhova1, *, Aleksandr P. Medvedev2
1 Specialized Сardiac Surgery Clinical Hospital,
ui Vaneeva, 209, Nizhny Novgorod, 603950, Russian Federation
2 Privolzhsky Research Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, pi. Minina i Pozharskogo, 10/1, Nizhny Novgorod, 603005, Russian Federation
Abstract
The review presents a rare clinical case of right-sided infective endocarditis (IE), a variant of early diagnosis using contrast-enhanced multispiral computed tomography (CE-MSCT), and successful surgical treatment for septic pulmonary embolism and right-sided IE. The clinical manifestation of the disease lasted about 3 weeks. The diagnosis was established according to the results of an emergency complex CE-MSCT study. At 4 hours after the patient went to the clinic, a combined operation (removal of part of the venous port and thrombectomy from the left pulmonary branch) was successfully performed. There was a complete coincidence of CE-MSCT study data and intraoperative results; staphylococcal septic focus was confirmed in a laboratory. The total length of stay in hospital was 9 days; that of full performance restoration was 3 weeks.
The presented case has proven that the CE-MSCT may be the only sufficient technique for detecting septic pulmonary embolism and deciding in favor of surgical treatment, eliminating the need for a different kind of instrumental diagnosis, which significantly reduces the time of diagnosis.
Keywords: contrast-enhanced multispiral computed tomography; pulmonary embolism; multispiral computed tomographic angiopulmonography; septic pulmonary thromboembolism; thromboembolectomy. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Funding. The study had no sponsorship.
For citation: Sukhova M.B., Medvedev A.P. Early contrast-enhanced multispiral computed tomographic diagnosis of septic pulmonary embolism and a case of successful surgical treatment. Journal of Radiology and Nuclear Medicine. 2019; 100 (5): 303-8 (in Russ.). https://doi.org/10.20862/0042-4676-2019-100-5-303-308
Received 03.02.2019 Revised 28.02.2019 Accepted 07.03.2019
Введение
В последние годы растут показатели встречаемости септической эмболии как одной из форм не-тромбогенной эмболии легочной артерии, что продиктовано увеличением количества инвазивных медицинских манипуляций (длительные катетеризации вен, имплантации электрокардиостимуляторов, длительная химиотерапия, хронический гемодиализ и др.) и количества случаев правостороннего инфекционного эндокардита (ИЭ) в целом [1-3]. Чаще всего (в 50-60% случаев) септическая эмболия является осложнением именно правостороннего инфекционного эндокардита с пиком развития заболевания в первые 1-2 нед [4-6].
Ключевую роль в определении эмболии играет многосрезовая компьютерная томография с контрастным усилением (МСКТ КУ), которая дает комплексное представление о септическом заболевании [7-9]. Именно ранняя точная МСКТ-диагнос-тика позволяет снизить смертность, избежать повторной эмболии и дать точную топику возможного очага септических изменений для планирования хирургического вмешательства [7, 8, 10].
Зарубежные коллеги описывают единичные случаи хирургического лечения нетромбогенной эмболии легочной артерии, среди публикаций российских авторов до момента выхода данной статьи не было найдено работ, освещающих эту проблему [2, 5, 6].
В статье приводится случай из практики специалистов Специализированной клинической кар-диохирургической больницы г. Нижнего Новгорода - вариант ранней диагностики методом МСКТ КУ и успешного хирургического лечения септической тромбоэмболии легочной артерии и правостороннего ИЭ в октябре 2018 г. Выполнена оценка эффективности и достаточности диагностики с помощью МСКТ КУ и хирургического лечения сеп-тальной эмболии легочной артерии в случае острого правостороннего инфекционного эндокардита.
Клиническое наблюдение
Пациентка Б., 43 года, длительно (более 3 мес) получала химиотерапевтическое лечение
по поводу рака кишечника. По окончании очередного курса лечения на фоне ремиссии основного заболевания в условиях областного онкологического диспансера было выполнено неполное удаление венозного порта верхней полой вены (ВПВ), после чего больная была выписана из стационара под амбулаторное наблюдение участковых специалистов.
Через 1 нед после выписки отмечен подъем температуры тела до субфебрильных значений. На протяжении последующих 2 нед у пациентки нарастала слабость, было отмечено присоединение кашля и постепенное нарастание одышки при выполнении обычных бытовых нагрузок. Длительное время (более 1 мес)подобное состояние клиницистами рассматривалось как проявления острого бронхита на фоне иммуносупрессии после курсов полихимиотерапии.
По результатам рентгенологического исследования (обзорная рентгенография органов грудной клетки) очаговых и инфильтративных изменений легочной ткани выявлено не было. Лабораторные показатели были специфичными для септических поражений.
На консультацию в Специализированную клиническую кардиохирургическую больницу в Нижний Новгород больная была направлена спустя 3 нед с момента появления клинической картины.
Пациентке экстренно проведено комплексное МСКТ КУ, целью которого было уточнение локализации и структуры инородного тела, исключение тромботических наложений и дефектов наполнения камер сердца, сопутствующей бронхолегоч-ной патологии.
МСКТ-ангио/вентрикулографию выполняли на компьютерном томографе Aquilion CX в высокоразрешающем режиме с шагом сканирования и толщиной срезов 128 х0,25 мм в артериальную и венозную фазы с расширением окна визуализации до кортикальных ветвей легочной артерии. Анализ и постобработка изображений с построением 3D MIP-, MPR-, криволинейных MPR-, VRT-реконст-рукций выполнен на рабочей станции Vitrea.
По результатам МСКТ КУ в просвете ВПВ выявлено инородное тело металлической плотности,
протяженностью до 11 мм (проксимальный конец -на верхнем уровне ВПВ, дистальный - в просвете правого предсердия) с МСКТ-признаками частичной фиксации (рис. 1, а-в). В левой ветви легочной артерии определен дефект наполнения неправильной звездчатой формы (рис. 1, г-е), неоднородной плотности, нетипичной для тромбов (большая часть дефекта имела плотность ниже плотности тромботических масс - около 50 HU, фиброзные тяжи - около 70 HU), вероятно, фиксированный к стенке артерии. Большая часть дефекта флотирует в просвете артерии, заполняя до 60% ее просвета и распространяясь в левую нижнедолевую артерию. Структура большей части дефекта легочной артерии приближена к желеобразной.
С учетом подозреваемой нетипичности структуры тромбоэмболов требовалась максимально точная МСКТ-верификация. Точности диагностики способствовало использование двухколбового автоматического инъектора MEDRAD® Stellant D с дополнительным болюсом физиологического раствора, а также рентгеноконтрастного средства высокой концентрации (370 мг йода на 1 мл) и низкой осмоляльности (йопромид, Ультравист®) [11, 12].
Объем вводимого контраста составил 70 мл, объем физиологического раствора - 50 мл, скорость введения контраста - 4,5 мл/с. Сканирование проводили в артериальную и венозную фазы. Перед введением контрастное средство подогревали до температуры тела.
Инфильтративных изменений и патологического нарушения пневматизации легочной ткани иной природы выявлено не было. По результатам скри-нингового обследования органов брюшной полости и малого таза данных за рецидив основного заболевания не получено.
Стандартно были проведены электрокардиография и эхокардиография, результаты которых дополнительной информации не внесли, их выполнение носило скорее традиционный характер.
Результаты
На основании комплексного МСКТ-исследова-ния с контрастным усилением кардиохирургичес-кий консилиум согласно классификации инфекционного эндокардита Ю.Л. Шевченко (1995 г.) определил острый первичный правосторонний инфекционный эндокардит с синдромом тромбо-эмболических осложнений после установки венозного катетера.
Было принято решение о проведении экстренного хирургического вмешательства. Через 4 ч с момента обращения пациентки в клинику успешно выполнена сочетанная операция - удаление части венозного порта и тромбэктомия из левой ветви легочной артерии. Отмечено полное совпадение данных МСКТ КУ и интраоперационных результатов. Лабораторный анализ септического материала, взятого в ходе операции из легочной артерии, подтвердил стафилококковый септичес-
Рис. 1. МСКТ-ангиопульмонограммы в высокоразрешающем режиме с толщиной срезов 128x0,25 мм:
а-в - стрелками указано линейное инородное тело металлической плотности в просвете верхней полой вены с пролабированием в правое предсердие и частичной фиксацией в нем; г-е - стрелками указан дефект наполнения неправильной звездчатой формы, неоднородной плотности, нетипичной для тромбов левой ветви легочной артерии
кий очаг; макроструктурно очаг имел неоформленную желеобразную структуру.
Послеоперационное время нахождения больной в ОРИТ составило менее 1 сут (18 ч), общий госпитальный период - 9 сут, интраоперационных осложнений и осложнений раннего послеоперационного периода не было. Уже на госпитальном этапе отмечено отсутствие клинических проявлений сепсиса: наблюдались нормализация температуры тела, отсутствие одышки, быстрый регресс общей слабости, нормализация лабораторных показателей.
Через 3 нед с момента выписки пациентка вернулась к своим рабочим обязанностям. Спустя 7 мес после оперативного лечения на очередном визите она чувствовала себя хорошо. Ведет обычную жизнь; рецидива основного заболевания, повторных септических эпизодов не выявлено.
Обсуждение
Патогенетически инфекционный эндокардит -это воспалительное заболевание эндотелия сердца и крупных сосудов по типу полипозно-язвенных изменений, вызываемое множеством различных микроорганизмов и клинически протекающее по типу сепсиса с циркуляцией возбудителя в крови [2-4]. Заболевание часто сопровождается развитием эмболических осложнений и полиорганной недостаточности [3, 8]. Скрытое начало заболевания, длительная субкомпенсация, полиморфизм и неспецифичность начальных проявлений определяют длительность постановки диагноза, которая может достигать 3,5-10 мес [3, 6, 8]. Чаще установление диагноза ИЭ происходит только на этапе развития эмболических поражений легочной артерии и легочно-плевральных осложнений [2, 8, 9].
Рис. 2. ЭКГ-синхронизированная МСКТ-ангио/ вентрикулография в высокоразрешающем режиме с толщиной срезов 128 х0,25 мм: а, б - некомпрометированный кровоток по долевым и сегментарным ветвям левой легочной артерии (кровоток прослеживается до кортикальных отделов); в, г - отсутствие МСКТ-признаков перегрузки правых и левых камер сердца, легочной гипертензии и дефектов наполнения камер сердца; систолическая и сократительная функции левого и правого желудочков, согласно результатам МСКТ-вентрикуло-графии, сохранены
Летальность при данной патологии только на фоне консервативной терапии, без хирургического вмешательства, может достигать 80% [3-5]. Если раньше ИЭ считался исключительно терапевтической нозологией, то сейчас заболевание уверенно перешло в разряд хирургических патологий [2, 3], что подтверждает и представленный нами клинический случай. Эффективность хирургического метода лечения выше консервативного подхода [3, 4].
Проблема ИЭ в настоящее время не утратила своей актуальности, а встречаемость вариантов нетромбогенной эмболии легочной артерии ежегодно увеличивается. Это обусловлено постоянным ростом заболеваемости, изменением этиологической структуры, резистентностью к антибактериальной терапии [1, 3, 8].
Уже сейчас выделяются «новые» клинические формы, такие как ИЭ у больных с имплантированным электрокардиостимулятором, ИЭ у пациентов, находящихся на химиотерапии или на программном гемодиализе, ИЭ протеза клапана, ИЭ у наркоманов и других асоциальных лиц. Так, например, мировая ежегодная заболеваемость инфекционным эндокардитом, ассоциированным с имплантируемыми пейсмейкерными системами, составляет 390 случаев на 1 млн носителей электрокардиостимуляторов, или 1,83 случая на 1 млн населения старше 15 лет [3, 4].
Прогнозируется рост случаев септической тромбоэмболии как осложнения правостороннего ИЭ, что может потребовать пересмотра и диагностических, и лечебных алгоритмов [5, 7].
Заключение
Было определено, что в случае правостороннего инфекционного эндокардита, осложненного нетромбогенной септической тромбоэмболией
