CC BY
57
© Коллектив авторов, 2009
Н.С. Игнатьева, В.М. Вейсгейм, В.А. Евсеева, Н.В. Тимошенская, А.В. Суворова РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЗОВ У НОВОРОЖДЕННЫХ
Алтайская краевая клиническая детская больница, г. Барнаул, РФ
В сообщении обобщен опыт диагностики тромбозов у 60 новорожденных детей с использованием ультразвукового скрининга и уточняющего исследования системы гемостаза. Установлено преобладание венозных, катетер-ассоциированных тромбозов. У новорожденных с антифосфолипид-ным синдромом катетеризации не предшествовали тромбообразованию. У 50 из 60 детей тромбы были выявлены до реализации клинических признаков тромбообразования. Ранняя диагностика и ультразвуковой мониторинг позволили обеспечить эффективность реканализации тромбов в течение 3—4 недель консервативной терапии.
Ключевые слова: новорожденные, тромбозы, ультразвуковой скрининг, ранняя диагностика тромбозов.
Authors summarize experience of neonatal thrombosis diagnosis in 60 neonates by methods of US screening and qualifying examination of clotting system. Examination showed prevalence of venous catheter-associated thrombosis. Catheterization was not precede of thrombosis in neonates with anti-phospholipid syndrome. Thrombs were diagnosed before manifestation of clinical signs of thrombosis in 50/60 cases. Early diagnosis and US monitoring permitted to provide effective recanalization of thrombs after 3—4 weeks of conservative treatment.
Key words: neonates, thrombosis, US screening early diagnosis of thrombosis.
Период новорожденности часто указывается как один из пиков риска тромбообразования в детском возрасте [1, 2]. Диагностика тромбозов у новорожденных представляет значительные трудности, так как в клинической картине достоверных критериев нет. Исключение составляет синдром верхней полой вены; периферические отеки и признаки сердечной недостаточности требуют комплекса мероприятий по дифференциальной диагностике. У взрослых пациентов «золотым стандартом» диагностики тромбозов признается ангиография [3], однако у новорожденных этот метод исследования применяется редко в связи с техническими трудностями и риском осложнений. Рекомендации, в которых лабораторное обследование (определение Д-димеров) должно предшествовать ультразвуковому исследованию, в неонатологии неприменимы в связи с изменчивостью параметров системы гемостаза в период новорожденности. Необходимо учитывать факторы, определяющие гемостазиологический статус младенца: зрелость к сроку гестации, билирубинемия, полицитемия, фоновые заболевания и наличие пороков развития [4, 5]. Следовательно, скрининговым исследова-
нием для диагностики тромбозов коагулограмму у новорожденных признать нельзя.
Все большая роль в диагностике тромбозов в периоде новорожденности отводится ультразвуковым методам исследования. Так, в наблюдении [6] тромбозы были выявлены у 11 недоношенных новорожденных в сроке гестации 24-26 недель. Характерно, что были обследованы дети с признаками сердечной недостаточности и синдромом верхней полой вены. Так как у 2 детей было выявлено внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК), эхокардиография проводилась параллельно с ней-росонографией еженедельно с момента выявления тромбов. Е.Б. Ольхова и соавт. [7] эхографически диагностировали у новорожденных 12 случаев тромбоза в проекции кармана левой ветви воротной вены, 51 случай тромбоза левой ветви воротной вены, 3 — тотального портального тромбоза, один — тотального тромбоза портальной вены, селезеночной и верхней брыжеечной вен.
Это достаточно убедительные примеры возможностей ультразвуковой диагностики тромбозов у новорожденных. Но определение континген-тов, подлежащих скрининговому обследованию,
Контактная информация:
Игнатьева Наталия Сергеевна - врач отделения функциональной и ультразвуковой
диагностики Алтайской краевой клинической детской больницы
Адрес: 656019 г. Барнаул, ул. Гущина, 179, АККДБ
Тел.: (8913) 217-39-06, E-mail: suvorova352@yandex.ru
Статья поступила 11.03.09, принята к печати 23.09.09.
42
Педиатрия/2010/Том 89/№ 1
объем, сроки и частота наблюдения новорожденных с тромбозами все еще дискутируются.
Необходимость обследования новорожденных групп риска до возникновения клинических проявлений тромбозов подтверждается результатами исследований С.А. Васильева и соавт. [8]. Достижение реканализации тромба зависит от продолжительности исходного тромботического процесса. Так, при диагностике тромба в течение месяца реканализация достигается у 84-90% больных, если прошло более 3 месяцев — в 5-15% случаев.
По данным Bounameaux и соавт. [9], на 1000 венозных тромбозов только 100 имеют клинические проявления.
Целью настоящего исследования явилось определение структуры тромбозов у новорожденных, выявленных как на клиническом, так и на доклиническом этапе, и определение показаний к скрининговому ультразвуковому обследованию детей в период новорожденности для ранней диагностики тромбозов.
Материалы и методы исследования
В отделении функциональной диагностики АККДБ обследование новорожденных включало дуплексное с цветным допплеровским картированием (ЦДК) исследование сосудов на ультразвуковом сканере Sonoline Elegra (Siemens) электронным конвексным датчиком с частотой 5 МГц и линейным датчиком с частотой 7,5 МГц. Допплерэхокардиограмму проводили на сканере HDJ3500 c использованием секторного датчика P4-7 (4-7 МГц). Параллельно проводили обследование верхней полой вены, полостей сердца, сосудов портальной системы печени, нейросонографию и, по показаниям, другие виды обследования.
Всего были обследованы в динамике 60 новорожденных в возрасте от 3 до 28 дней (данные 2002-2006 гг.). Как правило, тромбы выявлялись у детей на 3-5-е сутки после проведения катетеризации пупочной и подключичной вен. У 2 детей из обследованных 60 катетеризаций в анамнезе не было, у них были выявлены тромбозы вен нижних конечностей в одном случае и тромб правого предсердия — во втором. В дальнейшем у этих детей были выявлены антитела к кардиолипину и диагностирован антифосфолипидный синдром [10].
Результаты и их обсуждение
Клинические проявления тромбозов у детей до обследования были следующие: отеки верхних и нижних конечностей — у 4 новорожденных, признаки синдрома верхней полой вены — у 3, флебита пупочной вены — у 3 детей. Следовательно, из 60 обследованных детей явные клинические проявления тромбозов были отмечены у 10. У 2 детей прижизненно был выявлен тромбоз легочной артерии, у 5 новорожденных тромбообразование произошло на фоне эндокардита и сопровождалось выпотом в перикард. 4 ребенка поступили в отде-
Таблица
Локализация тромбов, выявленных при ультразвуковом обследовании у наблюдаемых новорожденных детей
Локализация тромба Недоношенные дети (n=36) Доношенные дети (n=24) Всего (n=60)
Верхняя полая вена 20 19 39
Правое предсердие 16 14 30
Пупочная вена 2 1 3
Периферические вены 0 4 4
Воротная вена печени 4 7 11
Боковые желудочки головного мозга 8 3 11
Сочетанные тромбозы 10 15 25
ление патологии новорожденных на 3-6-е сутки после выписки из родильного дома с приступами цианоза, судорогами, отказом от пищи.
Чаще всего определялись тромбы в верхней полой вене (39), в правом предсердии (30), в воротной вене печени (11), сочетанные тромбозы были выявлены у 25 новорожденных, что подтверждает необходимость комплексного обследования, а не только одной из систем (см. таблицу). Предшествовали тромбообразованию катетеризации пупочной и подключичной вен у 58 детей, причем две и более катетеризации были проведены 39 новорожденным. Нарушения гемореологии были обусловлены внутриутробной гипоксией, внутриутробными и аспи-рационными пневмониями (60), врожденными пороками сердца (21), перинатальными поражениями ЦНС гипоксически-ишемического характера (47). Абдоминальное родоразрешение было проведено в 15 из 60 случаев, причем в 11 случаях оно было экстренным. Все дети, рожденные с массой тела более 3500 г, имели признаки натальной краниоспиналь-ной травмы.
У 42 детей из 60 в первые 3 суток жизни отмечались геморрагии и кровотечения, расцененные как «геморрагическая болезнь новорожденного». Им была проведена массивная поликомпонентная неконтролируемая антигеморрагическая терапия. К моменту поступления в отделение патологии новорожденных геморрагии отмечались только у детей с ДВС-синдромом. При исследовании параметров гемостаза было определено снижение активности протеина С у 38 детей по сравнению с возрастными показателями. Клинические и лабораторные критерии ДВС-синдрома были установлены у 9 детей, антифосфолипидного синдро-
ма — у 2, дефицита плазминогена — у 2 детей и у 9 — гиперфибриногенемии.
Все дети получали консервативную терапию под контролем показателей системы гемостаза и ультразвуковых методов исследования [11, 12].
В среднем сроки лизиса тромбов составили от 6 до 23 сут в зависимости от сроков диагностики тромбозов и начала терапии. Периодичность контроля составила 1 раз в неделю с определением размера тромба, характера кровотока и графической регистрацией. Основными исходами тромболизиса были центральная реканализация, пристеночная фиксация и организация, фрагментация, краевой лизис, причем последний вариант - наиболее благоприятный. У 6 детей тромбы верхней полой вены, правого предсердия, левой ветви воротной вены были выявлены в возрасте 4-6 месяцев, организованные тромбы не изменялись в динамике, отмечались петрификаты у 4 больных.
Заключение
У детей в периоде новорожденности преобладают венозные тромбозы, ассоциированные с ка-тетеризациями пупочной и подключичной вен. Дети, рожденные от матерей с тромбофилиями, при абдоминальном родоразрешении, имеющие в анамнезе катетеризации или безуспешные попытки катетеризаций, составляют группу риска тромбообразования и должны пройти скрининго-вое ультразвуковое обследование до реализации клинических проявлений тромбозов. Использование допплерэхокардиографии и дуплексного сканирования сосудов у новорожденных позволяет неинвазивно диагностировать тромбозы крупных сосудов и полостей сердца, оценить в динамике эффективность лечения, причем при определении продолжительности терапии показатели ультразвукового мониторинга являются решающими.
ЛИТЕРАТУРА
1. Чучин М.Ю. Церебральный синус-тромбоз в детском возрасте. Педиатрия. 2005; 2: 63-68.
2. Чупрова А.В., Белоусова Т.В. Диссеминированное внут-рисосудистое свертывание крови у детей. М.: Медицинская книга, 2004: 78-81.
3. Бокарев И.Н., Попова Л.В. Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии. М.: Медицинское информационное агентство, 2005: 28-33.
4. ЧупроваА.В. и др. Геморрагические и тромботические заболевания и синдромы у детей: диагностика, терапия: учеб. пособие. Ростов н/Д: Феникс, 2007: 76-99.
5. Andrew M. Indication and drugs for anticoagulation therapy in children. Thrombosis Research. 1996; 81 (2): 561-573.
6. Michaels L, Asch JD. Successful treatment of caval and cardiac thromboses with low molecular weight heparin in infants weighing less than one kilogram. Trombosis and Haemostasis. 2001; Suppl.: 2326.
7. Ольхова Е.Б., Туманян Г.Т., Кузнецова Е.В. Ультразву-
ковая диагностика портального тромбоза у новорожденных. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2002; 1: 65.
8. Васильев СА., Виноградов В.Л., Гемджян Э.Г., Орел Е.Б. Лечение тромбофилий в амбулаторных условиях. Материалы конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». М., 2009: 82-83.
9. Bounameaux H, Perrier A, Wells PS. Clinical and laboratory diagnosis of deep vein thrombosis: new cost-effective strategies. Seminars in vascular Medicine. 2001; 1 (1): 39-43.
10. Свирин П.В., Суханова ГА., Вдовин В.В. и др. Тромбозы, не связанные с сосудистыми катетерами у детей. Материалы конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». М., 2009: 451-452.
11. Самсонова Н.Н., Козар Е.Ф., Плющ М.Г. Противо-тромботическая терапия у детей. Тромбоз, гемостаз и реология. 2003; 4: 6-13.
12. Gupta M, Yao Sun. Neonatal trombosis. Manual of Neonatal Care. Lippincott Williams and Wilkins, 2004: 492-506.
© Коллектив авторов, 2009
