Ранняя диагностика опухолей костей в детском возрасте как междисциплинарная проблема Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

обзоры литературы

УДК 616.7:616.7-053.207

в.м. делягин, д.б. ханавова, а. уразбагамбетов

Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева МЗ РФ, 117997, г. Москва, ул. Саморы Машела, д. 1

Ранняя диагностика опухолей костей в детском возрасте как междисциплинарная проблема

Делягин Василий Михайлович — доктор медицинских наук, заведующий отделом клинической физиологии, заведующий отделением функциональной диагностики, тел. (495) 287-65-70, e-mail: [email protected] Ханавова Джаминат Бекбулатовна — аспирант, тел. (495) 287-65-70, e-mail: [email protected]

Уразбагамбетов Алтай — кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела клинической физиологии, тел. (495) 287-65-70, e-mail: [email protected]

Существенно больше половины случаев злокачественных опухолей в детском возрасте диагностируется на III-IV стадиях развития. В качестве основной причины называют недостаточную онкологическую подготовку педиатров, что требует дальнейшего совершенствования постдипломного образования и организационных мероприятий. Показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗН) костей в Дагестане составляет в разные годы 0,4-0,9; у подростков — 1,2-1,86 на 100 000 детского населения и близок к таковому общероссийскому и в Московской области. Наиболее частыми объемными поражениями костей являются среди доброкачественных — экзостозы и фиброзно-кистозная дисплазия, среди злокачественных — саркома Эвинга (Юинга) и остеосаркома. Спектр ЗН костей определяется возрастом и в ряде случаев полом пациента. Общими признаками являются деформация кости, местный упорный болевой синдром, патологические переломы. Необходима дифференциальная диагностика с артритами, остеомиелитом, постравматическими изменениями. Требуется совершенствование постдипломного образования педиатров и методической работы онкологов.

Ключевые слова: дети, опухоли, кости, диагностика.

V.M. DELYAGIN, D.B. KHANAVOVA, A. URAsBAGAMBETOV

Federal Scientific and Clinical Centre of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology named after Dmitry Rogachev, 1 Samori Maschel St., Moscow, Russian Federation, 117997

Early diagnosis of bone tumors in children as an interdisciplinary problem

delyagin V.M. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Functional Diagnostics, Head of the Department of Clinical Physiology, tel. (495) 287-65-70, e-mail: [email protected]

Khanavova D.B. — postgraduate student, tel. (495) 287-65-70, e-mail: [email protected]

Urasbagambetov A. — Cand. Med. Sc., Researcher of the Department of Clinical Physiology, tel. (495) 287-65-70,

e-mail: [email protected]

Considerably more than half of the cases of malignant tumors in children are diagnosed at III-IV stages. The main reason is lack of oncology trained pediatricians that requires further improvement of postgraduate education and organizational measures. The incidence of malignant neoplasms (MN) of bones in Dagestan is 0.4-0.9 in different years, in adolescents — 1.2-1.86 per 100 000 children and is similar to that in the Moscow region and all-Russian figures. The most common volumetric bone lesions are — exostosis and fibrocystic dysplasia among the benign tumors, and Ewing sarcoma and osteosarcoma among malignant tumors. The spectrum of bones MN is determined by age and, in some cases, gender of the patient. The common signs are bone deformities, local stubborn pain, pathological fractures. Differential diagnosis with arthritis, osteomyelitis, post-traumatic changes is required. The postgraduate education of pediatricians and methodical work of oncologists must be improve. Key words: children, tumors, bones, diagnosis.

Опухоли опорно-двигательного аппарата в детском и подростковом возрасте не самая распространенная патология. Но их поверхностное расположение делает проблему диагностики актуальной, прежде всего для врачей общей практики (педиатров, терапевтов, ортопедов). Исход злокачественных новообразований (ЗН) во многом определяется сроками диагностики, относительной поверхностью расположения и локальностью (в противоположность, например, гемобластозам) в дебюте. Ранняя диагностика не только меняет статистику летальности, но и позволяет проводить органосохраня-ющие операции, избежать ампутации конечностей [1]. Первые проявления опухолей опорно-двигательного аппарата неспецифичны, протекают под маской постравматических болей, остеомиелита, артрита. Такие дети первоначально обращаются к педиатрам, ревматологам, ортопедам, другим специалистам неонкологического профиля. Но 76,6% всех впервые выявленных случаев ЗН обнаруживаются на Ш-^ стадиях развития, что оставляет мало шансов на благоприятные исходы. В 65% причинами позднего поступления таких пациентов является отсутствие онконастороженности у врачей, далеко опережая объективные трудности диагностики (18%) и низкую медицинскую активность родителей (17%) [2]. По нашему мнению, это не только и, вполне вероятно, не столько отсутствие «онкологической настороженности», но недостаточное знание ранних признаков опухолей. К сожалению, пожелания по «онкологической настороженности» педиатров редко сопровождаются конкретными указаниями.

По нашим данным (Д.Б. Ханавова), в Республике Дагестан общая заболеваемость солидными ЗН составляет по разным годам 4,6-4,9 на 100 000 детского населения. В стандартизованных показателях заболеваемость ЗН костей составляет в разные годы 0,4-0,9, у подростков — 1,2-1,86 на 100 000

детского населения. В структуре заболеваемости на первом месте находятся опухоли головного мозга (30,0%), затем идут опухоли костей (14,9%), почек (13,3%), мягких тканей (10,9%), половых органов (6,6%), глаз (5,4%). Среди пациентов с опухолями костей преобладали дети в возрасте 9-14 лет (58,1%), в то время как при опухолях мягких тканей и глаз патология чаще регистрировалась у детей в возрасте 1-4 лет (33,3%-77,8% при разных вариантах опухолей). В обследованной популяции чаще регистрировались опухоли костей нижних конечностей (68,9%), затем в костях осевого скелета (18,9%) и еще реже в костях верхних конечностей (12,2%). Если у детей опухоли костей в структуре смертности от ЗН находились на 3-м месте (8,6%) после гемобластозов (55,9%) и опухолей центральной нервной системы (11,5%), то у подростков опухоли костей как причина смерти в общей смертности от ЗН выдвинулись на 2-е место (14,5%).

Опухоли костей происходят из разных тканей (табл. 1).

Любая дифференциальная диагностика начинается с анамнеза, общего обследования и только затем определяется перечень и очередность лабораторных исследования и методик визуализации. Дети с опухолями опорно-двигательного аппарата могут предъявлять жалобы на повышение температуры, боли (оценить возникновение, локализацию, интенсивность, характер), появление дополнительного образования (локализация, распространенность, консистенция, подвижность), возникают патологические переломы, регистрируются изменения на рентгенограммах [3].

Доброкачественные новообразования костей встречаются чаще, чем злокачественные. Самое частое объемное образование костей — экзостоз (остеохондрома), регистрируемая у 1% населения. Одиночные экзостозы чаще обнаруживаются у мальчиков. Обычно экзостозы бессимптомны и

Таблица 1.

Классификация опухолей костей по их тканевому генезу

Доброкачественные образования Злокачественные образования

Фиброзного происхождения

Кортикальный дефект*, десмопластическая фиброма, неоссифицирующая фиброма*, фиброзная дисплазия, фиброма Фибросаркома

Хрящевого происхождения

Остеохондрома*, энхондрома,хондрома, хордома, хондробластома, хондромиксоидная фиброма Хондросаркома

Остеогенного происхождения

Остеома, остеоид остеома, остеобластома, оссифицирующая фиброма Остеосаркома*

Мезенхимального происхождения

Саркома Эвинга*

Сосудистого происхождения

Ангиома, лимфангиома Гемангиоэндотелиома, ангиосаркома

Прочие

Липома, нейрофиброма, однокамерная костная киста, аневризмоподобная кистозная дисплазия, эпидермоид Липосаркома, гистиоцитоз из клеток Лангерганса, метастазы (нейробластома, ретинобластома, гепато-бластома), костно-мышечная манифестация лейкозов

Примечание: * — наиболее частые варианты новообразований

УПЕДИАТР^^^Н^Н

Рисунок 1. Грибовидный экзостоз плечевой кости, отломившийся при банальной бытовой травме

к

обнаруживаются случайно при бытовых контактах родителями как плотные пальпируемые наросты на кости или при рентгенологических исследованиях по иным поводам. Осложнения редки, а если и регистрируются, то за счет сдавления окружающих мышц, нервов, сосудов [4, 5]. Множественные экзостозы (наследственный остеохондроматоз) имеют четко определенный аутосомно-доминантный генетический дефект: мутацию в семействе генов EXT1, регулирующих пролиферацию и созревание хондроцитов [6, 7].

Множественные экзостозы могут сочетаться с полипозами толстой кишки [8], что позволяет объективно создать группу риска по возможному появлению рака толстой кишки (табл. 2). Другая проблема, связанная с экзостозами: их появление у 6-12% людей, подвергавшихся в детстве облучению по поводу трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Латентный период после облуче-

ния достигает 3-26 лет, а экзостозы формируются на костях, не попадавших в поле облучения с несравненно большей вероятностью трансформации в хондросаркому, чем при одиночных спонтанных экзостозах [9-11].

Тип опухоли, ее локализация и, соответственно, исходы зависят от возраста и пола ребенка, на чем во многом строится ранняя диагностика (табл. 3).

При физикальном обследовании измененной конечности обращают внимание на время и остроту возникновения болей, положение и походку пациента, изменение близко расположенных суставов и наличие системной симптоматики (табл. 4). В частности моноартрит крупного сустава (прежде всего коленного) у маленького ребенка заставляет исключать опухоль. Системные признаки (масса тела и ее динамика, слабость, аппетит и т.д.), которые мы традиционно считаем ранними проявлениями опухоли, на момент диагноза (в оптимальные для лечения сроки) регистрируются не более чем в половине случаев [12].

Опухоли костей чаще регистрируются у мальчиков, но в каждом отдельном случае пол ребенка не определяет диагноз или дифференциальный диагноз. Для некоторых опухолей известна этническая принадлежность. Так, саркома Эвинга встречается преимущественно у европеоидов и редко у негроидов. Для нашей многонациональной страны популя-ционная принадлежность опухолей не изучена.

При общем исследовании необходимо оценить размеры, консистенцию и подвижность выявленного образования. Мягкое поверхностное подвижное образование размерами <5 см чаще (но необязательно) доброкачественное. Плотное, глубоко расположенное фиксированное образование размерами >5 см чаще злокачественное.

После сбора анамнеза и клинического обследования (локализация и характер боли, нарушение походки, деформация конечности, общее состояние), (табл. 5) методом выбора на первом этапе диагностики опухолей костей является рентгеновское исследование в прямой и боковой проекциях [13].

Локализация образования в кости определяется как эпифизеальное, метафизальное или диафе-зальное, центральное или эксцентрическое [14, 15]. Например, однокамерная киста кости располагается центрально, неоссифицирующая фиброма — эксцентрично, остеохондрома и периостальная остеосаркома — юкстакортикально [16]. Располо-

Таблица 3.

Возрастной пик возникновения наиболее частых опухолей костей у детей

Возраст Злокачественные опухоли Доброкачественные опухоли

0-5 лет Гистиоцитоз из клеток Лан-герганса, инфантильный миофиброз, лейкозы, метастазы (часто — нейробласто-ма), саркома Эвинга длинных трубчатых костей (ближе к пяти годам), фибросаркома Ангио/лимфангиомы, остеофиброзная дисплазия

5-10 лет Гистиоцитоз из клеток Лан-герганса, остеосаркома, саркома Эвинга длинных трубчатых костей Аневризмоподобная кистозная дисплазия, неоссифицирующая фиброма, остеоидостеома, однокамерная киста кости, фиброзная дисплазия

10-18 лет Лейкозы (второй пик), осте-областома, остеосаркома, саркома Эвинга осевого скелета, хондросаркома Аневризмоподобная кистозная дисплазия, неоссифицирующая фиброма, остеоидостеома, фиброзная дисплазия, экзостозы

ртггттп

Таблица 2.

Основные дифференциально-диагностические признаки и клинические характеристики полипозов желудочно-кишечного тракта в сочетании с экзостозами

Синдромы, характеристика Семейный полипоз толстой кишки Синдром Цанка Синдром Олдфилда Синдром Тюрко Синдром Гарднера, тип I Синдром Пейтца — Егерса Ювенильный полипоз Синдром Бандлера Синдром Вина

Первые проявления заболевания Пубертатный период Раннее детство Раннее детство Пубертатный период до 10 лет Раннее детство Раннее детство Раннее детство Раннее детство

Возраст полной манифестации 20-30 лет 20-30 лет Постпубертатный период 20-40 лет Постпубертатный и пубертатный периоды Раннее детство Раннее детство Раннее детство Ранее детство

Основная локализация полипов Толстая кишка, прямая кишка Толстая кишка, прямая кишка Аденоматоз-ный полип Толстая кишка, прямая кишка Толстая кишка, прямая кишка Тонкая кишка, особенно подвздошная Желудок, тонкая кишка и/или прямая Тонкая кишка Весь же-лудочно-кишечный тракт

Гистологическая картина Аденоматоз-ный тип Аденоматоз-ный полип Аденоматоз-ный полип Аденоматоз-ный полип Аденоматоз-ный полип Гамартомы Гамартомы, ретенцион-ные полипы Гемангиомы с полипообразным строением Гемангиомы с полипоз- ным строением

Вероятность малигнизации 70% 70% 70% 50-70% 85% 2% Крайне редко Неизвестна Неизвестна

Клинические проявления, осложнения Диарея, кровотечения, колики Диарея, кровотечения, колики, иле-ус, мальаб-сорбция Диарея, кровотечения, колики, ма-льабсорбция, илеус Диарея, колики, кровотечения, мальабсорб-ция Диарея, кровотечения, колики, илеус Инвагинация, кахексия Инвагинация, самостоятельное отхождение полипов Кровотечения, илеус Кровотечения, илеус

Сопутствующие поражения Поражения костей Множественные хрящевые экзостозы Множественные кисты сальных желез Опухоли мозга — глиомы Остеомы черепа, дермо-идные кисты, фибромы Мелкая темная пигментация слизистой губ и рта М.б. полики-стоз легких и почек, подкожные липомы Пигментация губ и лица более грубая, чем при синдроме Пейтца — Егерса Гемангиомы кожи, внутренних органов, мышц

Тип наследования А/Д с высокой пене-трантностью А/Д А/Д с вариабельной пенетрантно-стью А/Р? А/Д с различной пене-трантностью А/Д с высокой пенетрант-ностью А/Д, андрология А/Д А/Д

Таблица 4.

Общие признаки опухолей костей

Признаки Характеристики симптомов Вероятные причины

Боли в костях, суставах, симптоматика артрита, хромота, невозможность ходьбы Боль в костях (суставах) которая мешает спать, продолжительностью более двух недель, локализованная,сочетается с местным опуханием, не снимается нестероидными противовоспалительными препаратами Остеосаркома, саркома Эвина, лейкозы, гистиоцитоз

Боли в спине, кифосколиоз, лордоз, ригидность позвоночника Острое начало болей в спине, усиливаются ночью, возраст младше четырех лет, возможно сочетание с лихорадкой, неврологическими нарушениями. Нет связи с травмой, нет реакции на нестероидные противовоспалительные препараты Опухоли позвоночника, спинного мозга, нейробластома, лейкозы

Таблица 5.

Наиболее вероятные локализации различных опухолей костей

Локализация Наиболее вероятные объемные образования

Эпифиз Абсцесс Броди, гигантоклеточная опухоль (после слияния зоны роста), гистиоцитоз из клеток Лангерганса, фиброзная дисплазия, хондробластома

Метафиз Абсцесс Броди, аневризматические кисты, лейкемии, метастазы, неоссифицирующая фиброма (фиброзный кортикальный дефект)*, однокамерная киста*, остехондрома*, остеоид остеома, остеосаркома, хондромиксоидная фиброма, энхондрома

Диафиз Адамантинома, неоссифицирующая фиброма (у старших пациентов — фиброзный кортикальный дефект), однокамерная киста (у старших пациентов)*, остеоид остеома, остеофиброзная дисплазия, перио-стальная остеосаркома, саркома Эвинга (примитивная нейроэктодер-мальная опухоль), фиброзная дисплазия, лимфома, гистиоцитоз из клеток Лангерганса. однокамерная киста

Тазовые кости Метастазы, саркома Эвинга, остеосаркома, остеохондрома, фиброзная дисплазия

Ребра Саркома Эвинга, метастазы, гистиоцитоз из клеток Лангерганса, фиброзная дисплазия

Позвонки Метастазы, гигантоклеточная опухоль, остеобластома, остеоид остеома, лейкемические поражения

Множественная локализация Ангио/лимфангиоматоз, гистиоцитоз из клеток Лангерганса, коричневая опухоль (гиперпаратиреоидизм)**, инфантильный миофиброма-тоз, лейкемические поражения, метастазы, мультифокальная остеосаркома, остеохондроматоз, полиостатическая фиброзная дисплазия, энхондрома

* Остеохондрома, неоссифицирующая фиброма (фиброзный кортикальный дефект) и однокамерная киста кости первоначально формируются в метафизе. По мере созревания распространяются в метадиафиз и диафиз.

** Коричневая опухоль не является опухолью как таковой, представляет собой результат гиперактивации остеокластов при гиперпаратиреоидизме с очажками лизиса костей (рентгеннегативное изображение). Очаги лизиса заполнены соединительной тканью и сосудами и при макроскопическом исследовании за счет гемосидерина кажутся коричневыми. Проблема в клинико-рентгенологической дифференциальной диагностике с метастазами. В нашей стране из-за неточностей перевода эти образования часто называют опухолью Брауна.

жение опухоли близ сустава, симулирующее артрит, типично для остеосаркомы, в области диафи-за длинных трубчатых костей, по клиническим проявлениям иногда напоминающее остеомиелит, — для саркомы Эвинга (Юинга), (табл. 6).

Опухоль может разрушать или замещать кость. Разрушение кости может идти медленно с четкими ровными контурами очага деструкции («географи-

ческий» тип разрушения, рис. 2), пенетрантно (с множественными мелкими плохо ограниченными включениями инородного образования) или с более крупными очагами лизиса кости.

Ни один из этих вариантов не является абсолютно патогномоничным, но должен учитываться при дифференциальной диагностике. Медленно растущий очаг лизиса кости с четкими контурами чаще

д

[ГТТТТТП

Таблица 6.

Дифференциально-диагностические признаки саркомы Эвинга и остеосаркомы

Признаки Саркома Эвинга Остеосаркома

Возраст 0-25 лет 15-25 лет

Сравнительная частота Реже Чаще

Топика Диафизы длинных трубчатых костей, метадиафизы. Чаще, чем при остеосаркоме, поражаются кости осевого скелета, плоские кости Метафизы длинных трубчатых костей

Таблица 7.

Классификация опухолей по скорости их роста (агрессивности)

Медленно растущие Промежуточная скорость роста Быстро растущие

Аневризматические кисты, не-оссифицирующая фиброма, однокамерная костная киста, остеобластома, остеоид остеома, остеохондрома, фиброзная дис-плазия, хондробластома, хондро-миксоидная фиброма Адамантинома, гигантоклеточная опухоль, гистиоцитоз из клеток Лангерганса, десмопластическая фиброма, остеофиброзная дис-плазия Лейкозы, лимфома, метастазы, остеобластома (агрессивный вариант), остеосаркома, саркома Эвинга (примитивная нейроэктодермальная опухоль)

Рисунок 2. Множественные кистозные обра- Рисунок 3. Саркома трубчатой кости с типич-зования в длинных трубчатых костях ным «балконом Гудмана» (стрелки)

доброкачественный, множественные быстро растущие инфильтративные очажки с неровными контурами чаще злокачественные (табл. 7).

Ответ кости на ЗН реализуется через реакцию периоста. Очаг может распространяться к надкостнице, образуя медленно растущее склероти-

Рисунок 4. Множественные очаги лизиса разных размеров, неправильной формы в плоских костях черепа при гистиоцитозе из клеток Лангерганса

Рисунок 5. Множественные неправильной формы лейкемические очаги в позвонках и грудине

isge зсе 512 х 2К> f* ses 7SS 1.Ы2 „ -*о ww jso

ческое образование, или разрушать надкостницу, что характерно для агрессивных злокачественных новообразований. Реакция периоста — показатель биологической активности процесса. Распространенная реакция периоста с образованием плотной ткани чаще наблюдается при медленно растущих доброкачественных образованиях. Дискретные пе-риостальные образования (ламеллярные или лучеобразные), подъем надкостинцы опухолью в виде «пирамидки = треугольника Гудмана» или «балкона Гудмана» (в зависимости от протяженности и формы отслоенной надкостницы) свойственны ЗН (рис. 3).

Для диагностики типа опухоли имеет значение ее первоначальная локализация, наличие одного очага или множественных очагов в различных костях. Множественные очаги свойственны метастазам или лейкемическим очагам (рис. 4, 5).

Дальнейшая верификация ЗН возможна по данным компьютерной томографии и гистологических исследований.

Анализируя причины позднего поступления пациентов с опухолями костей на этапе специализированного лечения, можно указать на игнорирование вероятности опухоли у ребенка, абсолютизацию отдельных симптомов, например, в случаях мимикрии опухоли под инфекционное заболевание или артрит, неоправданное назначение физиотерапии.

Заключение

Показатель заболеваемости ЗН костей в Дагестане, в Московской области и в целом по стране очень близок [17, 18]. Колебания показателя заболеваемости по годам в регионах обусловлены редкостью патологии и сравнительно небольшим детским контингентом. При выстраивании линии тренда показатель заболеваемости ЗН костей достаточно стабилен.

Спектр ЗН костей весьма велик и не ограничивается перечисленными нозологическими единицами, хотя и имеется ряд общих признаков, позволяющих провести своевременную дифференциальную диагностику. Первое условие ранней диагностики ЗН —

помнить о них (вспомнить о заболевании означает пройти половину диагностического пути). Слабость, потливость, угнетение аппетита, потеря массы тела не относятся к ранним признакам опухоли. Случаи поздней диагностики ЗН костей нельзя целиком объяснить только недостаточной онкологической подготовленностью педиатров и других специалистов первичного врачебного звена. На наш взгляд, требуется совершенствование и расширение методической работы онкологов с врачами поликлиник и общепедиатрических стационаров.

ЛИТЕРАТУРА

1. Bulent E., Murat B., Osman G. Evalution of pediatric musculosceletal tumors // Marmara medical Journal. Marmara med J. — 2004. — Vol. 17(3). — Р. 140-145.

2. Современные аспекты онкологической помощи детям Российской Федерации. РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. НИИ детской онкологии. vsem-mirom.narod.ru/krizis/bond.ppt

3. Kirks D., Griscon Th. (Ed.) Practical Pediatric Imaging: Diagnostic radiology of Infants and Children. Third edition. — 1998. — 1248 p.

4. Karasick D., Schweitzer M., Eschelman D. Symptomatic osteochondromas: imaging features // Am J Roentgenol. — 1997. — Vol. 168(6). — Р. 1507-1512.

5.Vasseur M.-A., Fabre O. Vascular complications of osteochondromas // J Vasc Surg. — 2000. — Vol. 31(3). — Р. 532538.

6. Pierz K., Womer R., Dormans J. Pediatric bone tumors: osteosarcoma, Ewing's sarcoma, and chondrosarcoma associated with multiple hereditary osteochondromatosis // J Pediatr Orthop. — 2001. — Vol . 21. — Р. 412-418.

7. Vanhoenacker F., Van Hul W., Wuyts W., Willems P., De Schepper A. Hereditary multiple exostoses: from genetics to clinical syndrome and complications // Eur J Radiol. — 2001. — Vol. 40(3). — Р. 208-217.

ртггттп

8. Siegenthaler W. (Hrsg.) Differentialdiagnose innerer Krankheiten.

— 17. neubearbeitete Auflage. — Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1993.

9. Jaffe N., Ried H.L., Cohen M. et al: Radiation induced osteochondroma in long-term survivors of childhood cancer // Int J Radiat Oncol Biol Phys. — 1983. — Vol. 9(5). — Р. 665-670.

10. King E., Hanauer D., Chois S., Jong N., Hamstra D., Li Y., Farley F., Carid M. Osteochondromas after radiation for pediatric malignancies: a role for expandet counseling for skeletal side effects // J Pediatr Orthop. — 2014. — Vol. 34(3). — Р. 331-335.

11. Nagata Sh., Shen R., Laack N., Inwards C., Wenger D., Anrami K. Chondrosarcoma arising within a radiation-induced osteochondromas several years following childhood total body irradiation: case reports // Skeletal Radiol. — 2013. — Vol. 42(8). — Р. 1173-1177.

12. Bernbeck B., Wüller D., Janssen G., Wessalowski R., Göbel U., Schneider D. Symptoms of childhood acute lymphoblastic leukemia: red flags to recognize leukemia in daily practice // Klin Padiatr.

— 2009. — Vol. 221(6). — Р. 369-373.

13. Fragkandrea I., Nixon J., Panagopoulou P. Signs and Symptoms of Childhood Cancer: A Guide for Early Recognition // Am Family Physician. - 2013. - Vol. 88(3). - Р. 185-192.

14. Madewell J., Ragsdale B., Sweet D. Radiologic and pathologic analysis of solitary bone lesions. Part I: Internal margins // Radiol Clin North Am. - 1981. - Vol. 19. - Р. 715-748.

15. Ragsdale B., Madewell J., Sweet D. Radiologic and pathologic analysis of solitary bone lesions. Part II: Periosteal reactions // Radiol Clin North Am. - 1981. - Vol. 19. - Р. 749-783.

16. Coley B. Caffey's Pediatric Diagnostic Imaging. Chapter 139: Soft Tissue and Bone Tumors. 1488-1522.e5. 2013 by Saunders, Philadelphia an imprint of Elsevier Inc.

17. Качанов Д.Ю., Шаманская Т.В., Добреньков К.В., Варфоло-меева С.Р. Солидные опухоли у детей Московской области: частотные характеристики // Вопросы гематологии/онкологии и иммунологии в педиатрии. - 2007. - № 6(1). - С. 31-35.

18. Мень Т.Х., Поляков В.Г., Алиев М. Эпидемиология злокачественных заболеваний у детей в России // Онкопедиатрия. - 2014. - №1. - Р. 7-12.

НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ

бактерии не единственные обитатели, колонизирующие кишечник вскоре после рождения ребенка

Как выяснилось в результате исследования ученых из Вашингтонского университета в Сент-Луисе (Washington University School of Medicine in St. Louis), в кишечнике здоровых детей также обитают вирусы. Все они создают важную для поддержания здоровья микрофлору. Исследование анализирует данные восьми здоровых детей, образцы стула которых отслеживались в течение первых двух лет жизни. В итоге были найдены неизвестные штаммы вирусов и описана экосистема кишечника, в котором микроорганизмы не просто взаимодействуют, но и охотятся друг на друга. Самые первые образцы фекалий испытуемых был взяты на 1-4-й день жизни, и даже в этот период в них уже обнаруживались вирусы.

«Это ставит вопрос о том, откуда они появились. Мы пока не знаем, следствие ли это диеты, способа принятия родов или другие средовые влияния», — говорит автор работы Лори Хольтц (Lori M. Holtz), педиатр-гастроэнтеролог. Анализ генома вирусов показал, что часть из них заразны для носителя, другие — инфицируют бактерии. Именно вторая группа у младенцев была наиболее многочисленной, но с возрастом их численность сократилась. Бактерии же, напротив, были слабо представлены сразу после рождения, а затем значительно разнообразились к раннему возрасту. Исследователи считают, что эта динамика обусловлена тем, что сначала вирусам-бактериофагам практически нечем заняться, так как бактерий слишком мало, и это сокращает их количество. Тогда в отсутствие «хищников» начинает расти и множиться бактериальная флора. «Эта динамика «жертв» и «хищников» пока лишь гипотеза, такие отношения описаны для бактериофагов и бактерий, обитающих в океанах. Но эти отношения хорошо объясняют наблюдаемые нами популяции вирусов и бактерий, изменений и последующей стабилизации системы с возрастом», — говорит Хольтц.

Другой тип вирусов — анелловирусы, отражающие иммунный статус человека, — также найдены в довольно большом количестве (у одного из детей в возрасте года присутствовало не менее 47 штаммов), и большинство из них не были известны ранее. «Сейчас мы пытаемся понять, какова норма. У нас недостаточно данных, чтобы определить, влияет ли на виром ребенка тот же набор факторов, что и на микробиом», — заключает Хольтц.

Источник: Medportal.ru