CC BY
39
гностическим маркером манифестации инфекционно-воспалительных заболеваний.
Литература
1. Бондаренко В.М. // Журн. микробиол. 1997. № 4. С. 20-26.
2. Цхай В.Б., Прахин Е.И., Даценко А.В., Ульянова И.О. // Рос. вестн. перинатоло-гии и педиатрии. 2002. № 4. С. 14-17.
3. Вельтищев Ю.Е., Юрьева Э.А. // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. М., 2000. № 5. С. 6-14.
4. Антипова И.И., Аксенов А.Н., Кузьменко М.В. // Материалы науч.-практ. конф. «Современные методы диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии». Саратов, 1999. С. 29-31.
5. РуслановН.Н., Кочергина С.А., Теплов С.Н. // Педиатрия. М., 2000. № 1. С. 26-29.
6. Тютюнник В.Л. // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. М., 2001. № 1. С. 20-25.
7. CasteelsA. et al. // J. Perinat. Med. 1999. Vol. 27. № 2. P. 116-121.
8. Долгих Т.И. и др. // Микробиология, эпидемиология и иммунобиология. 2004. № 5. С. 25-30.
9. Володин Н.Н. и др. // International J. on. Immunoreahbil. 2000. Vol. 2. № 1. Р. 175-184.
10. Ярилин А.А. // Основы иммунологии. 2000.
Ростовский научно-исследовательский институт
акушерства и педиатрии Росздрава 30 ноября 2005 г.
УДК 616.617:616-053.36
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА МЕГАУРЕТЕРА У ДЕТЕЙ
© 2006 г. Б.М. Лолаева
We studied the results of examination of 79 children of the first year, in which the signs of pathology of urinary system were found. According to the results of complete urologic examination various forms of megaureter were diagnosed. It was noted, that obligatory use of echo-graphy of urinary system during prenatal and postnatal period and more wide application of complete urologic examination of infants will promote early diagnosis of megaureter.
Differential diagnosis between functional disorders and organic pathology of uropoietic system provides an opportunity to choose right therapeutic tactic and avoid surgical intervention.
Ранняя диагностика мегауретера остается одной из наиболее сложных проблем в педиатрии и представляет определенные трудности, вызванные скудностью клинической картины и физиологическими особенностями мочевой системы у новорожденных и грудных детей. В связи с этим заболевание часто выявляется в поздние сроки, когда развивается поражение мочевой системы тяжелой степени.
Целью исследования явилась разработка методов ранней диагностики мегауретера у новорожденных и детей грудного возраста.
Материалы и методы
За период с 1996 по 2004 г. в клинике наблюдалось 79 детей (126 мочеточников) в возрасте от 20 дней до 1 года, которым было проведено урологическое обследование и выявлены различные формы мегауретера на основании клинико-лабораторных, рентгенологических, эхографичеекнх, эндоскопических, морфологических методов исследования.
Результаты и обсуждение
Поводом для урологического обследования у детей послужили расстройства диуреза, наличие пальпируемого объемного образования брюшной полости, изменение качества мочи, синдром сливового живота, необоснованные подъемы температуры тела, отечный синдром, неясные общеинфекционные симптомы, у 12 детей пренатально выявленные УЗ-признаки расширения верхних мочевых путей. Поражение пузырно-мочеточникового сегмента (ПМС) у новорожденных и детей раннего возраста, по нашим данным, составило 26 % всей урологической патологии. Обследование новорожденных во всех случаях начиналось с УЗ-исследования мочевой системы, которое позволяло выявить расширение верхних мочевых путей сразу после рождения ребенка. Эхографическая картина резко дотированного юксто-везикального отдела мочеточника с суженными интрамуральным и подсли-зистым сегментами у 30 обследованных детей признана абсолютным акустическим признаком обструктивного мегауретера. При этом активная перистальтика расширенного сегмента являлась весомым подтверждением диагноза. УЗ-картина при рефлюксирующем мегауретере характеризовалась выявлением просвета подслизистого отдела мочеточника вне перистальтической волны при небольших степенях рефлюкса у 16 детей и зиянием устья со свободным сообщением мочеточника и мочевого пузыря в остальных случаях. Для определения почечного кровотока использовали импульсную доп-плерографию с помощью специального карандашного датчика с частотой 5 Гц. Сканирование почек осуществляли в трех взаимноперпендикулярных плоскостях: продольной, поперечной и коронарной. Гемодинамические нарушения в почках были менее выражены или отсутствовали у новорожденных с мегауретором, в более старшем возрасте отмечались значительные нарушения кровотока в почках. У 25 детей анализ сонограмм позволил выявить утолщение стенок лоханки и мочеточника, что расценивалось нами как абсолютный акустический критерий хронического пиелонефрита, который даже при нормальных клинико-лабораторных данных позволяет достоверно констатировать осложненную обструкцию и предопределить тактику лечения.
Решающее значение в диагностике мегауретера мы отводим рентгенологическим методам исследования: экскреторной урографии при обструк-тивном мегауретере и микционной цистоуретрографии при рефлюскси-рующем мегауретере. У новорожденных мы проводили инфузионную уро-графию. В качестве контрастного вещества использовали омнипак в дозе 4 мл/кг массы с равным объемом 5 % глюкозы. От урографии воздержива-
лись у новорожденных до 2 недель в случаях тяжелого состояния, наличия признаков почечной недостаточности и повышенной чувствительности ребенка к контрастному препарату. Для предупреждения реакций гиперчувствительности перед исследованием вводили антигистаминные средства. Для определения состояния нижних мочевых путей и выявления рефлюсирующего мегауретера мы выполняли микционную цистоуретро-графию по общепринятой методике.
Эндоскопические методы обследования применялись нами у новорожденных ограниченно (только при абсолютных показаниях). При недостаточной информации о функциональном состоянии почек и мочевых путей у 6 детей проведена динамическая сцинтиография как метод раздельной оценки паренхиматозной функции почек.
Морфологические исследования пораженных участков мочевых путей производились после удаления их во время операции. В результате ком -плексного обследования у 79 детей были выявлены различные формы ме-гауретера (таблица).
Формы мегауретера у детей
Форма мегауретера и причины Количество больных Новорожденные Грудного возраста
А. Органические 46 8 38
Обструктивный 30 - 30
стеноз ПМС 28 - 28
стеноз устья мочеточника 2 - 2
Рефлюксирующий 16 9 7
нейрогенный мочевой пузырь 10 2 8
инфравезикальная обструкция 6 2 4
Б. Функциональные 33 20 13
Дисфункции созревания 30 20 10
спазм ПМС 9 9 -
зияние ПМС 21 11 10
Диспропорция роста 3 - 3
гипертрофия семенного бугорка 2 - 2
цистоцеле 1 - 1
У 33 детей от 20 сут до трех месяцев выявлены дисфункции мочевыде-лительной системы, приводящие к мегауретеру. Из них у 30 детей отмечалась дисфункция созревания, а у трех - дисфункция диспропорции роста. Дисфункция созревания составляет максимум в период новорожденности, после трех месяцев отмечена тенденция к убыванию. Дисфункции созревания обусловливали нарушение уродинамики в уретеревезикальном сегменте, а диспропорция роста - в инфравезикальном отделе [1]. Строение и иннервация мочевыдедительной системы столь сложны, что в процессе
роста и развития она находится в состоянии неустойчивого равновесия. Особенно лабильны координационные механизмы транспорта мочи, связанные с четким взаимодействием изгоняющей перистальтики и сфинкте-ральных преград. Так, например, при незрелых парасимпатических структурах в зоне уретровезикального сегмента происходит его спазм, нарушается отток мочи из мочеточника в мочевой пузырь, его дилатация и формирование мегауретера. Может возникать зияние мочеточников и последующее рефлюскирование мочи - так называемый «рефлюкс новорожденных». Стойкий спазм сфинктера мочевого пузыря сопровождается ди-латацией последнего и возможной атонией детрузора. Дисфункции диспропорции роста мочевой системы проявлялись гипертрофией семенного бугорка [2] и выпадением гипертрофированной слизистой мочевого пузыря в уретру [3]. Во всех случаях это нарушает отток мочи из мочевого пузыря, создавая вариант инфравезикальной обструкции. Дисфункция созревания характеризовалась изменением качества мочи [2, 4], а для дисфункции диспропорции роста характерны расстройства мочеиспускания [5], реже появляется объёмное образование в брюшной полости.
Пороки развития мочеточнико-пузырного сегмента (ПМС) и дисфункции его созревания нередко имеют общие сходные симптомы (лихорадка, диспепсия, гипотрофия), которые являются следствием пиелонефрита. Правильная оценка общих признаков поражения ПМС представляет определенные трудности. Для дисфункции созревания характерны признаки незрелости ЦНС (мышечная гипотония, заторможенность и др.). Для диагностики относительной морфофункциональной незрелости у детей в трудных диагностических ситуациях определяли пузырно-остиумный, пузырно-сфинктерный, анальный и бульбокавернозный рефлексы, для чего у 12 детей использовали метод комплексной оценки иннервации тазовых органов симпатическим нервом. Он основан на регистрации мышечных ответов наружного уретрального сфинктера, бульбокавернозных мышц и наружного анального сфинктера в виде их сокращения и повышения давления в области этих анатомических структур при электростимуляции чувствительных нервных окончаний (головка полового члена, клитор) и двигательных волокон (в проекции седалищных бугров) срамного нерва. Исследование проводили в один сеанс под наркозом с помощью уросистемы и электростимулятора.
Применение методов функциональной, рентгено-функциональной, электрофизиологической диагностики позволило нам выявить у 12 обследованных детей функциональные нарушения и исключить порок развития. Дисфункции диспропорции роста у трех детей были диагностированы при проведении уретроскопии. У двух детей выявлена гипертрофия семенного бугорка, а у одного - выпадение слизистой мочевого пузыря в уретру. В 22 случаях, когда отсутствовали неоспоримые данные за порок развития, детям проводили пробный курс консервативной терапии (коррекция гомео-стаза, витамины, биостимуляторы, анаболические средства, аминокислоты,
ферменты, УФО, УВЧ, электрофорез, синусоидальные модулированные токи, аппликации с парафином, озокеритом, бужирование, массаж, ЛФК). Положительная динамика свидетельствовала в пользу дисфункции созревания у 20 детей, а отсутствие эффекта у двух детей дало нам основание поставить диагноз порока развития пузырно-мочеточникового сегмента (стеноз в одном случае и пузырно-мочеточниковый рефлюкс - во втором).
С момента диагностирования дисфункции проводили консервативное лечение, направленное на устранение патологических симптомов и восстановление нормальной функции ПМС. Процесс созревания контролировали описанными методами исследования. Лечение в условиях стационара проводили около месяца, затем лечение продолжали амбулаторно под наблюдением педиатра, невролога, нефролога и физиотерапевта.
Все дети обследованы в отдаленные сроки, отклонений в функции мо-чевыделительной системы не выявлено.
Таким образом, широкое использование ультразвукового исследования мочевыделительной системы в пренатальном периоде способствует раннему выявлению мегауретера.
При выявлении у новорожденных и грудных детей даже одного признака патологии мочевой системы следует проводить полное урологическое обследование.
Своевременное выявление и консервативное лечение функциональных нарушений мочевыделительной системы избавляет от необоснованных хирургических вмешательств.
Литература
1. КоропьковаИ.А. и др. // Урология и нефрология. 1990. № 5. С. 3-7.
2. Долеграт С.Я. Общие проблемы детской хирургии. М., 1984. С. 136-200.
3. Джавад-ЗадеМ.Д. и др. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. М., 1989.
4. Рудакова Э.А. и др. Возможности диагностики пороков развития и заболеваний мочевой системы у новорожденных. Пермь, 1990. С. 592.
5. Veates W.K. // Aktuelle Urologe. 1978. Bd. 9. № 5. P. 275-281.
Северо-Осетинская государственная медицинская академия 24 октября 2005 г.
УДК 612.017:611.441-006.04:616-053
ИМММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОПУХОЛЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ
© 2006 г. Е.М. Непомнящая, С.В. Петров, Ю.Ю. Козель
We present literature data and our own studies concerning determination of markers of thyroid gland tumours in children.
Иммуноморфологическое исследование в последние годы приобрело большое значение в изучении как этиологии рака щитовидной железы
