CC BY
262
Р. С. Алимханова
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННОЙ КРИВОШЕИ У ДЕТЕЙ
Кафедра хирургии и онкологии ФПО и НПУ Карагандинской государственной медицинской академий
Актуальными проблемами врожденной патологии у детей раннего возраста являются вопросы диагностики и лечения врожденной мышечной кривошеи. Среди врожденной патологии опорно-двигательного аппарата мышечная кривошея составляет 12,4%, занимая по частоте третье место после косолапости и врожденного вывиха бедра [2, 5].
Врожденная мышечная кривошея - это стойкое укорочение грудино-ключично-сосцевид-ной мышцы, обусловленное ее недоразвитием, наклоном головы, ограничением подвижности в позвоночнике.
С ростом ребенка деформация постепенно прогрессирует: увеличивается наклон головы и поворот лица в противоположную сторону, возникает асимметрия черепа, лицевая часть на больной стороне становится широкой и расположена ниже, чем здоровая часть лица, выражена асимметрия глазной щели, носогубной складки, атрофия мышц щеки, ниже расположена ушная раковина, ограничено поле зрения, уменьшается нижняя челюсть, искривлена грудина в сторону пораженной мышцы, увеличивается изгиб ключицы, грудная клетка и живот выступают кпереди, отмечается высокое стояние углов лопатки, сколиоз шейного, грудного и поясничного отдела позвоночника.
В последнее десятилетие заметно снизился интерес научных работников и практических врачей к изучаемой проблеме, ощущается недостаток работ в периодической печати. Неизученность вопросов частоты распространения, причинно-следственного механизма, отсутствие критериев оценки степени тяжести, разноречивость мнений относительно сроков и выбора адекватной возрастной терапии, случаи поздней обращаемости и отказа от лечения вызывают социаль-
ную тревогу и медицинскую озабоченность [1, 3, 4, 6 ].
Цель работы - проанализировать значимость ранней диагностики и эффективности консервативного лечения врожденной мышечной кривошеи у детей первого года жизни.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находились 79 детей первого года жизни с врожденной мышечной кривошеей. Изучено распределение больных по возрасту и полу. Дети до 6 мес. составили 84,8%, 6-12 мес. - 15,2%.
Мальчиков было 32, девочек - 47 (табл. 1). Городских жителей было в 2 раза больше, чем сельских. Правосторонняя патология зарегис -трирована у 40 больных, левосторонняя - у 39. По клиническим и функциональным параметрам (фиксация головы, подвижность и наклон головы, асимметрия частей лицевого скелета) больные были распределены на группы в зависимости от степени тяжести.
Легкая степень (12,7% пациентов) характеризовалась наклоном головы, голову обычно удается легко вывести в правильное положение, но оно неустойчиво.
При средней степени (54,4% детей) голова наклонена в больную сторону и повернута в здоровую, при попытке вывести в правильное положение больной испытывает затруднение вследствие натяжения мышцы.
Тяжелая степень (32,9% больных) -наклон и поворот головы более выраженные и стойкие, причем мышца укорочена, плотная, натянутая, что вызывает вынужденное порочное положение головы и шеи, приводит к перекосу лица, отмечается асимметрия надбровной дуги, глазной щели, углов рта, атрофия мышц лица, затылочных мышц, уплощение свода и т.д.
Всем больным проводилось консервативное лечение, корригирующая гимнастика. Методика лечения заключается в том, что осторожными приемами без насилия голова ребенка наклоняется в здоровую сторону и одновременно поворачивается лицом в противоположную сторону. Надплечья ребенка максимально оттянуты книзу и фиксированы к ложу, чтобы препятствовать сближению точек прикрепления грудино-
Рис. 1. Дети с врожденной мышечной кривошеей 2-4 лет
Таблица 1.
Распределение больных по возрасту и полу
Возраст больных Мальчики Девочки Всего %
14 дней - 1 мес. 3 4 7 8,9
2 - 3 мес 14 21 35 44,3
4 - 6 мес 11 14 25 31,6
7 - 9 мес. 4 6 10 12,7
10 - 12 мес. - 2 2 2,5
Всего 32 47 79 100
ключично-сосковой мышцы.
Для получения наибольшего эффекта корригирующие упражнения осуществлялись двумя лицами: один проводил гимнастику, другой фиксировал плечики и грудную клетку. У детей 4-5-месячного возраста для коррекции порочного положения головы использовали метод активных корригирующих движений путем привлечения внимания ребенка звуковыми или световыми эффектами. С этой целью раздражитель располагали со стороны укороченной мышцы. Стремясь повернуть лицо в сторону раздражителя, ребенок одновременно наклонял голову в противоположном направлении, растягивая таким образом укороченную грудино-ключично-сосковую мышцу. Для удержания головы в корригированном положении и в положении гиперкоррекции применялись картонно-ватный воротник Шанца или чепчик с тесемками, прикрепляющийся к лифчику, различные укладки, повязки, воротники или ват-но-марлевые подушечки, которые прибинтовывались с обеих сторон шеи и завязывались через подмышки противоположных сторон. С 3-4-недельного возраста для большей прочности подушки в нее вставляли полоску картона, ширина которой была равна расстоянию между нижней челюстью и ключицей при правильном положении головки. Игрушки над кроваткой ребенка располагали с больной стороны и сверху, чтобы ребенок, разглядывая их, активно растягивал грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Использовали массаж обеих грудино-ключично-сосковых мышц. Массаж укороченной мышцы заключался в легком поглаживании, так как энергичный массаж ведет к сокращению мускула, что усиливает деформацию. Массировали трапециевидную мышцу на стороне наклона головы и половину лица той же стороны. С 6-8 нед. назначали электрофорез калия йодида (30 сеансов с повторением через 3-4 мес.). Тепловые процедуры рекомендовали в виде сухого тепла на область пораженной кивательной мышцы (мешки с нагретым песком, парафиновые аппликации). Эти процедуры способствовали рассасыванию инфильтрата и улучшению кровообращения в пораженной грудино-ключично-сосковой мышце, оказывали рассасывающее действие на инфильтрат
и тормозили развитие фиброзной ткани в пораженной мышце, предупреждали рубцевание.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При легкой и средней степени тяжести кривошеи эффективны консервативные методы. Лечение, начатое до 3 мес., привело к излечению в 85% случаев, после 6 мес. положительный результат отмечался в 75% случаев. При тяжелой степени кривошеи требуется более длительное комплексное лечение. Приведенные данные наглядно убеждают в необходимости применения раннего консервативного лечения во всех случаях врожденной мышечной кривошеи.
Таким образом, организация принципов ранней диагностики и адекватного функционального комплексного лечения деформации шеи по целенаправленной программе оказания своевременной ортопедической помощи при кривошее у детей является залогом полноценного здоровья.
ВЫВОДЫ
1. Врожденная кривошея у детей требует преемственности специалистов на всех этапах целенаправленной системы мероприятий по организации своевременного выявления детей с врожденной патологией шеи.
2. Своевременная диагностика и лечение врожденной кривошеи у детей является основным мероприятием профилактики сложных клинических проявлений скелета у детей и взрослых и исключает в последующем инвалидизацию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Веселовский Ю. А. Врожденная мышечная кривошея вследствие аплазии кивательной мышцы //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1981. - №1. - С. 49 - 50.
2. Гвоздев Н. И. Об организации раннего выявления дисплазии и мышечной кривошеи у детей //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1976. - №9. - С. 82 - 86.
3. Карабеков А. К. Врожденная мышечная кривошея у детей. - Шымкент, 2002. - 99 с.
4. Крисюк А. П. Профилактика, комплексное лечение и медико-социальная реабилитация детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата /А. П. Крисюк, Я. Б. Куценок //«Актуальные вопросы травматологии-ортопедии»: Сб. науч. тр. - Владимир, 1988. - С. 87 - 89
5. Лихачев С. А. Эпидемиологические аспекты лечение с включением электрофореза лидазы спастической кривошеи / С.А. Лихачев //Неврол. мышечной кривошеи у детей //Вопр. курортоло-журн. - 2005. - Т. 10, №2. - С. 29 - 33. гии, физиотерапии. - 1980. - №4. - С. 61.
6. Чернов В. В. Комплексное консервативное Поступила 07.07.08
R. S. Alimkhanova
DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF CONGENITAL TORTICOILIS IN CHILDREN OF EARLY AGE
The correct organization of early diagnostics and conservative treatment especially in children of early age are the basic measure of prophylaxis of complex clinical manifestations of skeleton in teenagers and adults, excluding the subsequent physical inability.
Р. С. Алимханова
К1ШКЕНТАЙ БАЛАРАРДАРЫ ТУА Б1ТКЕН КИСЬЩ МОЙЫН ДИАГНОСТИКАСЫ Ж6НЕ ОНЫ ЕМДЕУ
6сiресе кiшкентай балалардыч ерте дигностикасы мен емдеуiн дурыс уйымдастыру, мYгедектiктiч дамуына жол бермейтш, жас вспiрiмдер мен ересектер качкасыныч кYPделi клиникалык квршоерМч алдын алуда непзп шаралар болып табылады.
Нугуманов Р. М, Шолох П. И.
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПЕРКУТАННОЙ ХИРУРГИИ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
Медицинский центр Управления делами Президента Республики Казахстан (Астана)
В настоящее время совершенствуются ма-лоинвазивные методики лечения, в частности, перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛТ) [1]. Прошел период освоения перкутанной нефролитот-рипсии в крупных клиниках, и многие хирурги располагают достаточными теоретическими знаниями и практическим опытом [2, 7].
Несмотря на малоинвазивность и высокую эффективность при перкутанной нефролитотрип-сии можно получить как общие, так и сугубо характерные для метода осложнения, возникающие на любом этапе лечения.
По литературным данным, частота интрао-перационной перфорации мочевых путей составляет от 0,7 до 31% [3, 5, 7, 8, 9, 10]. Практикой доказано, что осложнения ПНЛТ обусловлены недооценкой течения болезни и погрешностями интра- и послеоперационного лечения больных. Также необходимо учитывать опыт хирурга и навыки выполнения данного пособия.
Цель исследования - анализ причин основных осложнений ПНЛТ на собственном клиническом материале.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен анализ 169 чрескожных операций, выполненных в Медицинском центре управления делами Президента Республики Казахстан с 2006 г по настоящее время.
Для установления диагноза, определения показаний к чрескожным вмешательствам и составлению плана операций всем больным проводилось комплексное урологическое обследование. Наибольшее количество операций проведено по поводу одиночных и множественных кам-
ней почек (88%), по поводу коралловидного нефролитиаза (57%). Также выполнены анте-градная баллонная дилатация стриктуры ЛМС (7%), антеградное стентирование почки (5%).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Чрескожные операции на этапе формирования транспаренхиматозного рабочего канала всегда сопровождаются геморрагией различной интенсивности и не требуют экстренных гемоста-тических мероприятий. В большинстве случаев интраоперационные осложнения в виде кровотечений возникают на этапах освоения метода. Основными причинами выраженного интраопера-ционного кровотечения были повреждения ин-трапаренхиматозных сосудов (3%), сквозная перфорация чашечек (3%), повреждения внутрипо-чечной структуры (1%). Отмечено всего 7 случаев почечного кровотечения.
Неотложные гемостатические мероприятия заключались в установке баллонного нефросто-мического дренажа. В баллон вводится от 3 до 5 мл раствора контрастного вещества и осуществляется легкое натяжение дренажа. После экспозиции 10-15 мин баллон медленно сдувается и проводится Атр^ трубка для тампонирования свищевого канала. В случае остановки кровотечения литотрипсия может быть продолжена. При продолжающемся кровотечении повторно устанавливается и оставляется нефростомический баллонный дренаж. Операция может быть продолжена вторым этапом через 3-4 сут. Для профилактики повреждения сосудов в межчашечко-вой зоне и сквозной перфорации чашечек на этапе моделирования нефростомического канала нужно учитывать показания УЗИ и интраопераци-онной допплерографии [6], что позволяет осуществить доступ в «малососудистой зоне».
Отмечен еще один вид осложнений чрескожных вмешательств - перфорация мочевых путей в 7% случаях. Из них в 1 случае зарегистрирована перфорация лоханки, в 6 - перфорация чашечек. Осложнение было вызвано направляющей струной в 5 случаях и дважды
