CC BY
11
Список литературы:
1.Григорьян А.С. и соавт. Новый диагностический метод оценки состояния пародонта по данным цитоморфометрии отпечатков с десны // Ж. Стоматология. 2000. - № 5. - с. 4-9.
2. Григорьян А. С., Фролова О.А., Иванова Е.В. Морфогенез ранних стадий воспалительных заболеваний пародонта //Ж. Стоматология. 2002. - № 1. - с. 19-25.
3. http://medunivercom/Medical/&omatologia/590.html MedUniver.
4.Грудянов А.И. Заболевание пародонта — Медицинское информационное агенство, 2009. — 328 с.
РАННИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СИСТЕМНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ДЕТОКСИКАЦИОННОЙ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ
Исмаилов Еркинбек Лесбекович
Кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом скорой неотложной медицинской помощи Института последипломного образования Казахского Национального медицинского университета,
г.Алматы, Казахстан
АННОТАЦИЯ
Исследовательская работа выполнена на основе клинической оценки эффективности проводимой интенсивной терапии с системным протезированием дезинтоксикационной функции печени у 39 пациентов с различными заболеваниями, течение которых осложнилось мультиорганной дисфункцией с превалированием синдрома острой печеночной недостаточности и интоксикации, находившихся на стационарном лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии. Системное протезирования детоксикационной функций печени включало в себя последовательное применение методов экстракорпоральной детоксикации (альбуминовый диализ - MARS терапия (молекулярная адсорбционная рециркуляционная система), гемодиафильтрация (ГДФ), плазмаферез) и гемокоррекции (внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК) и ультрафиолетовое облучение крови (УФО) на фоне традиционной посиндромной интенсивной терапии.
Анализ полученных результатов нашего исследования в динамике показал, что раннее включение системного протезирования детоксикационной функции печени в комплексное лечение острой печеночной недостаточности обеспечивает уменьшение клинических признаков и тяжести эндотоксикоза уже на 2-3-е сутки после 1 сеанса системного протезирования детоксикационной функции печени.
ABSTRACT
Objective of the &udy - recovery of the functional viability and accelerate of the regenerative processes in the liver after sy^emic prophéties of detoxification functions of the liver.
The research work based on the clinical assessment of the effectiveness of intensive therapy with sy^emic pro^hetics of detoxification liver function in 39 patients with various diseases, which complicated by multiorgan dysfunction syndrome with prevalence of acute liver failure and intoxication. Sy&em pro^hetics detoxification of the liver is consi^ent application of methods of extracorporeal detoxification (albumin dialysis - MARS therapy (molecular adsorption recirculation sy&em), hemodiafiltration (HDF), plasmapheresis) and hemocorrection (intravascular laser irradiation of blood (ILIB) and ultraviolet blood irradiation (UV).
Analysis of the our results showed that the early inclusion of a sy&em prophetic of liver detoxification function in the complex treatment of acute liver failure reduces clinical signs and severity of endotoxemia already 2-3 days after 1 session.
Ключевые слова: системное протезирование, детоксикационная функция, печеночная недостаточность, экстракорпоральная детоксикация
Keywords: sy^em pro^hetics, detoxification function, liver failure, extracorporeal detoxification
Современный уровень развития медицины позволяет с успехом проводить сложнейшие оперативные вмешательства и выводить пациентов из тяжелейших критических состояний, которые еще десять-пятнадцать лет назад считались однозначно фатальными. И если в отношении систем дыхания, кровообращения, выделения и других проблема временного протезирования функциональных способностей в той или иной степени решена, то в отношении детоксикационной функции печени вопрос остается открытым вследствие особенностей функционирования и роли этого органа в подержании постоянства гомеостаза и влиянии ее состояние на статус других жизненно важных органов и систем.
Цель исследования - восстановление функциональной состоятельности и ускорение регенеративных процессов в
печени после системного протезирования детоксикацион-ной функций печени
Материалы и методы исследования Исследовательская работа выполнена на основе сравнительного анализа и клинической оценки эффективности проводимой интенсивной терапии с системным протезированием дезинтоксикационной функции печени у 39 пациентов с различными заболеваниями, течение которых осложнилось мультиорганной дисфункцией с превалированием синдрома острой печеночной недостаточности и интоксикации, в возрасте от 35 до 73 лет. Среди обследованных больных было мужчин - 21 (53,8 %) и 18 женщин (46,2 %). Основными причинами острой печеночной недостаточности были: вирусные гепатиты - 13 пациентов (33,3%), токсический гепатит - 7 пациент (17,9%), сепсис - 13 пациента
(33,3)%, панкреонекроз- 3 (7,7%), ожоговая болезнь - в 3 (7,7%). Пациенты, вошедшие в исследование были сопоставимы по характеру основного заболевания, антропометрическим данным, возрасту, тяжести состояния.
Оценку степени тяжести пациентов осуществляли с помощью шкал АРАСНЕ II и MELD. Степень выраженности мультиорганной недостаточности по шкале SOFA. Степень угнетения сознания - по шкале ком Глазго [1 с.12].
Контрольная группа - пациенты, получавшие стандартную посиндромную интенсивную терапию - 25 человек (14 мужчин и 11 женщин), дополненную методами экстракорпоральной детоксикации - ПФ, ВЛОК и УФО, применявшимся бессистемно, изолированно или в случайной комбинации.
Критериями эффективности проводимой терапии была положительная динамика клинической симптоматики (неврологического статуса, гемодинамического профиля, кислородного режима, водно-солевого баланса, кислотно-щелочного состояния) и лабораторных показателей.
Методика системного протезирования детоксикацион-ной функции печени у больных в 1 группе (исследуемая) состояла в следующем:
1. Плазмаферез - эксфузия до 1 л плазмы с одновременным восполнением объема циркулирующей крови донорской свежезамороженной плазмой из расчета 1/1 или 1/0,5 и плазмозаменителями;
2. ГДФ и альбуминовый диализ - по стандартной методике с продолжительностью процедуры до 16 часов в зависимости от гемодинамического статуса;
3. ВЛОК и УФО крови
Предлагаемая последовательность применения методов экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции оказалась наиболее эффективной в плане создания комплекса мероприятий, адекватно и полноценно замещающих деток-сикационную функцию печени и создающих наиболее благоприятные условия для восстановления функциональной состоятельности печеночных ферментных систем. Кратность применения сеансов определялась по результатам лабораторных показателей и динамике регресса клинической симптоматики, так как ранее установлено, что уже через несколько часов после плазмафереза уровень токсинов в крови приближается к исходному уровню [2 c.14]
Результаты
Тяжесть по шкале APACHE II составила в 1 исследуемой группе 24,2±1,2 балла, во 2 контрольной группе 23,4±2,3 балла. Тяжесть по шкале SOFA составила в 1 группе 12,3±0,1 балла, во 2 группе 12,1±0,1 балла. Тяжесть по шкале MELD составила в 1 группе 34,3±2,3 балла, во 2 группе
Динамика биохимических п
33,1±0,1 балла. По шкале ком Глазго в 1 исследуемой группе 10,1±0,1 балла, во 2 контрольной группе 10,2±0,1 балла.
Гемодинамический профиль в обеих группах соответствовал гипоциркуляторному гиподинамическому типу кровообращения (сердечный индекс СИ - 2,71±0,08 л/мин/м2 в первой группе и 2,83±0,05 л/мин/м2 во второй группе; ОПСС
- 1105,7 ± 83,7дин*с*см-5 и 1057,4 ± 68,4дин*с*см-5) с отрицательным центральным венозным давлением.
У больных 1 группы, к 3 часу после начала сеанса системного протезирования детоксикационной функции печени отмечено достоверно значимое увеличение САД на 14,5%, на фоне урежения ЧСС на 9%. К началу 7-го часа клиническая картина позволила в 15% случаев прекратить введение катехоламинов, у 45% больных удалось снизить исходные дозы дофамина и/или адреналина в четыре и более раз. Похожие результаты наблюдались при аналогичных исследованиях [3 с.13].
Достоверно снижался уровень лейкоцитов, ЛИИ, лимфоцитов, палочкоядерных и юных форм нейтрофилов.
На момент поступления в ОРИТ уровень лейкоцитов в обеих группах превышал нормальные показатели (до 16-21 х 109/л). Снижение лейкоцитоза в 1 группе до нормальных цифр (среднее значение 8,6+2,6) отмечено к 7 суткам. Во 2 группе количество лейкоцитов сохранялось повышенным в течение всего анализируемого срока.
В биохимическом анализе крови статистически достоверно изменялись уровни общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, билирубина, АЛТ, АСТ, амилазы и лактата.
Пациенты поступали с исходной гипопротеинемией (общий белок 56 г/л), гипербилирубинемией (общий билирубин более 300 ммоль/л), повышенным уровнем азотистых шлаков (мочевина более 24 ммоль/л и креатинин более 220 ммоль/л) и ферментов (АЛТ, АСТ около 2000 Ед/л, амилаза
- 1500 Ед/л).
На 5-е сутки отмечено, что уровень общего белка у больных 1 группы выше на 10,3% по сравнению со 2 группой. На 7-е сутки в группе 1 зафиксировано повышение уровня альбумина до нормальных значений.
К 5 суткам в 1 группе отмечали снижение общего билирубина на 46,2%, которое значительно превышало результаты, полученные в аналогичных работах [4 с.76]. Схожая картина отмечена и с уровнями АЛТ - на 33%, АСТ - на 34%, мочевины, креатинина - до нормальных значений (на 49,3% и 23,4% соответственно), амилазы - на 49% с последующей нормализацией к 7 суткам (табл. 1).
На всех этапах исследования уровень гликемии в обеих группах оставался в пределах допустимых значений.
Таблица 1.
азателей у больных по группам
Показатель 1 сеанс 2 сеанс 3 сеанс
Исследуемая группа Контрольная группа Исследуемая группа Контрольная групп а Исследуемая группа Контрольная группа
Общий белок г/л 56,12± 1,4 54,14 ± 0,8 58,5 ± 2,1* 53,1± 1,6 61,21 ± 2,2* 52,11± 1,8
Альбумин г/л 21,12 ± 1,0 20,17 ± 0,8 28,15± 2,1* 19,21 ±1,7 33,14 ± 1,3* 18,24±1,5
Мочевина (моль/л) 18,34 ± 2,1* 23,62 ± 1,9 14,35 ±1,1* 22,54 ±1,7 11,87 ±1,1* 21,35 ±1,8
Креатинин (моль/л) 194,52 ±2,7* 211,32 ±2,8 146,3 ± 2,3* 198,2 ± 3,1 111,24 ±1,5* 201,4 ±4,1
Общий билирубин (моль/л) 226,24± 4,3* 286,31 ± 4,6 177,3 ±3.1* 264,2 ±4,1 98,12 ±2,1* 254,3 ±4,2
АЛТ (Ед/л) 1687,2± 68,3 1865,3 ± 92,2 1320,14 ± 57,3* 1682,5 ± 71,2 571,31 ±27,8* 1125,4 ±53,4
АСТ (Ед/л) 1521,5±53,4* 1784,3 ±61.5 1154,3 ±48,4* 1583,3 ±62,3 613,24 ±35,7* 1392,5 ±57,3
Амилаза (Ед/л) 1083,7±63,5* 1462,21 ±79,3 519,24 ±38,4* 1045,13±62,3 289,25 ±21,5* 801,25 ±64,2
Примечание: * - достоверность различий по сравнению со 2 группой (р < 0,05).
ЛИИ превышал норму в 5 раз уже с 1-х суток заболева- группе отметилось уменьшение ЛИИ на 59,2% по сравнения, что свидетельствует о недостаточности иммунитета и нию со 2 группой. (табл. 2). выраженной эндогенной интоксикации. К 3-м суткам в 1
Таблица 2.
Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации в группах
ГруппыПа-циентов 1сутки 3сутки 5сутки 7сутки 9сутки 12сутки 15сутки 18сутки
1 группа 5,7 + 1,05 3,37+ 0,4* 2,7 + 0,3* 1,6 + 0,5* 0 0 0 0
2 группа 5,7 + 1,07 5,2 + 0,4 5,7 + 0,5 5,5+ 0,4 5,7 + 0,4 5,8 + 0,6 3,9 + 0,2 0
Примечание: * - достоверность различий по сравнению со 2 группой (р< 0,05).
У пациентов 1 группы отметили двукратное снижение среднего балла по шкале APACHE II и уменьшение тяжести эн-дотоксикоза уже на 2-3-е сутки после проведения 1 сеанса системного протезирования детоксикационной функции печени. По шкале SOFA больные 2 группы долгое время оставались в тяжелом состоянии, что отразилось на летальности (40%), тогда как в 1 группе летальных случаев не было (табл. 3).
Таблица 3.
Оценка мультиорганной недостаточности по шкале SOFA
Группы пациентов Баллы
1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 9 сутки 12 сутки 15 сутки 18 сутки
1 группа 12-14 6-7 3-4 1-2 0 0 0 0
2 группа 12-14 13-14 15-16 17-18 18-19 18-19 20-21 Л е т а л ь -ность 40%
Результаты исследовательских работ, проведенных в этом направлении показывают, что при использовании экстракорпоральных методик детоксикации значительно улучшается результат и уменьшается срок лечения пациентов с вирусными гепатитами [5 с.374].
Анализ полученных результатов нашего исследования в динамике показал, что раннее включение системного протезирования детоксикационной функции печени в комплексное лечение острой печеночной недостаточности обеспечивает уменьшение клинических признаков и тяжести эндотоксикоза уже на 2-3-е сутки после 1 сеанса системного протезирования детоксикационной функции печени.
Стабилизация гемодинамики, возможность уменьшения доз адреномиметиков или их отмена - это, в первую очередь, следствие значимого снижения кардиодепрессивного и вазоплегического эффекта токсинов за счет элиминации их большей части из кровотока.
Отмечено выраженное корригирующее влияние системного протезирования детоксикационной функции печени на изменения в системе гомеостаза при тяжелой печеночной недостаточности, за счет быстрого и эффективного удаления из циркуляции плазменных активаторов гемостаза, продуктов распада фибриногена, избытка циркулирующих иммунных комплексов всех классов и функционально неполноценных иммуноглобулинов и других биологически активных токсинов.
Комплексное лечение печёночной недостаточности с системным протезированием детоксикационой функции пече-
ни улучшая клинико-биохимические показатели, кислород-транспортную функцию крови, микроциркуляцию органов стабилизирует общее состояние больных [6 с.112] .
Выводы
1. Раннее проведение системного протезирования детоксикационной функции печени в комплекс лечения острой печеночной недостаточности обеспечивает достоверно значимое снижение клинических и лабораторных признаков эндотоксикоза после 1 сеанса.
2. Проведение системного протезирования детоксика-ционной функции печени приводит к стабилизации гемодинамики в первые сутки.
3. Необходимость повторных сеансов системного протезирования детоксикационной функции крови обусловлена поступлением токсинов из тканей после восстановления системного кровотока.
4. Системное протезирование детоксикационной функции печени при синдроме печеночной недостаточности приводит к достоверному снижению летальности.
Список литературы
1. О. А. Краснов и др. Современные методы оценки функционального резерва печени в резекционной хирургии органа. // Журнал «Медицина и образование в Сибири» №26, 2014 г., сетевое издание.
2. Воинов В. А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез.Москва, 2010, 365 с.
3. Гептнер Р. А. Альбуминовый диализ в интенсивной терапии больных с синдромом полирганной недостаточности после операций на сердце и сосудах. Автореферат канд. дисс. 2009 г. Москва, 20 стр.
4. Гептнер Р. А. Альбуминовый диализ в интенсивной терапии больных, оперированных на сердце (литературный обзор и клинический пример) НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, Москва, 2009 г. с. 76
5. Парфенчик Ф.Н., Кулиджанов А.Ю. Экстракорпоральные методы детоксикации в комплексном лечении ге-
патитов //Казанский медицинский журнал №2/ том 93/ 2012. С. 374
6. Ревзин А.И. Сочетанное применение плазмафереза и гемосорбции в интенсивной терапии печеночной недостаточности после операции на печени. Автореферат канд. дисс. 2009 г., Омск с. 112
ЛИПИДНЫИ СПЕКТР КРОВИ У ПОДРОСТКОВ С ОЖИРЕНИЕМ БЕЗ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Калашникова Виктория Андреевна
Врач-гастроэнтеролог ОДКБ, г.Санкт-Петербург
АННОТАЦИЯ
Цель: описать особенности липидного спектра у детей с ожирением, не имеющих метаболического синдрома. Липидо-грамма изучена у 80 подростков в возрасте от 8 до 17 лет с экзогенно-конституциональным ожирением без метаболического синдрома и 30 детей с нормальным ИМТ. Атерогенные дислипидемии выявлены только в группе пациентов с ожирением.
ABSTRACT
Objective: to describe the peculiarities of lipid spectrum in children with obesity, not having metabolic syndrome. Lipid profile fludied 80 adolescents aged 8 to 17 years with exogenous-conflitutional obesity, without metabolic syndrome and 30 children with normal BMI. Atherogenic dyslipidemia was detected only in the group of patients with obesity.
Ключевые слова: дети, ожирение, дислипидемия
Keywords: children, obesity, dyslipidemia .
В последние годы наблюдается рост интереса педиатров к проблеме дислипидемии [1]. Особый интерес вызывают атерогенные дислипидемии, являющиеся одним из компонентов метаболического синдрома [2]. Показана высокая частота атерогенных дислипидемий у подростков с хроническим гастродуоденитом [3, 4, 5, 6], заболеваниями гепа-то-билиарной системы [7, 8, 9], ожирением [10, 11] и сочетанием этих заболеваний [12, 13]. В то же время описан нормальный липидный профиль при ожирении и, наоборот, атерогенные дислипидемии у детей с нормальным индексом массы тела [14].
Цель исследования: описать особенности липидного спектра у детей с ожирением, не имеющих метаболического синдрома.
Материалы и методы. На базе ЛОГБУЗ Детская Клиническая Больница г. Санкт-Петербурга обследовано 80 подростков в возрасте от 8 до 17 лет с экзогенно-конституциональ-ным ожирением. Средний возраст обследованных составил 13,25±1,2 лет; соотношение девочек и мальчиков было 1:1,6. Диагноз устанавливался на основании определения +2,0 SDS ИМТ по данным перцентильных таблиц в соответствии с возрастом, полом и ростом ребенка Градация степеней ожирения и его формы проводилась в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению ожирения у детей и подростков (2014г) [15]. В группу сравнения вошли 30 детей и подростков, имевших медианные показатели роста, массы тела и ИМТ SDS для своего возраста и пола. Дети этой группы проходили плановое обследование на узкоспециализированных отделениях (травматологическое, офтальмологическое), не получали
лекарственной терапии. Оценка ИМТ проводилась по таблицам ВОЗ [16]. Отсутствие метаболического синдрома подтверждали с помощью критериев IDF [2], окружность живота оценивали с помощью региональных центильных таблиц [17]. Для оценки липидного обмена изучали липидо-грамму (оценку содержания общего холестерина (ОХ), ТГ, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, уровня B-липопротеидов (ЛП), коэффициента атерогенности (КА). Для оценки использовали критерии дислипидемии, принятые Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению ожирения у детей и подростков (2014г) [15]. Критерии дислипидемии (при наличии 2 и более показателей): Холестерин 3 5,2 ммоль/л; Триглицериды >1,3 (для детей до 10 лет); з 1,7 (для детей старше 10 лет) ммоль/л: ЛПВП* < 0,9 (мальчики) и < 1,03 (девочки) ммоль/л; ЛПНП* з 3,0 ммоль/л Расчитывался также коэффициент атерогенности (КА), который в норме < 3,0. При значениях КА менее 3,0 - низкая вероятность развития атеросклероза, в пределах 3,0 - 4,0 - умеренный риск развития атеросклероза, больше 4,0 - высокий риск развития атеросклероза. Статистический анализ полученных данных проведен с помощью пакета прикладных программ Stati^ica 6,0.
Результаты. Показатели липидограммы представлены в таблице 1. Как следует из таблицы, уровень общего холестерина, коэффициента атерогенности, ЛПНП и триглецеридов у детей с ожирением были достоверно выше. Дислипидемии с уровнем КА от 3 до 4 отмечены у 16 детей с ожирением и у 7 из группы сравнения (р>0,05), КА больше 4 отмечены у 34 детей с ожирением и у 5 группы сравнения (р<0,01).
