CC BY
51
ОПЫТ РАБОТЫ
«Вестник хирургии»^2008
© Н.М.Даминова, К.М.Курбонов, 2008 УДК 616.36-002.951.21-089.168-06
Н.М.Даминова, К.М.Курбонов
РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЭХИНОКОККОЗЕ ПЕЧЕНИ
Кафедра хирургических болезней № 1 (зав. — чл.-кор. АН РТ проф. К.М.Курбонов) Таджикского государственного медицинского университета им. Абу Али Ибн Сина, г Душанбе
Ключевые слова: эхинококкоз печени, послеоперационные осложнения, профилактика, лечение.
Введение. Эхинококкоз печени — заболевание, широко распространенное в Центрально-Азиатском регионе. Отсутствие элементарных мер профилактики этого заболевания создает угрозу увеличения заболеваемости и требует улучшения качества хирургического лечения.
Несмотря на достижения в хирургии печени, профилактике и борьбе с послеоперационными осложнениями при хирургическом лечении эхи-нококкоза печени (ЭП) уделяется недостаточное внимание.
Бессимптомность первых стадий заболевания приводит к поздней обращаемости больных. Как свидетельствуют данные литературы [4-6] и двадцатилетний опыт нашей клиники, более 85% операций производятся, когда значительная часть паренхимы печени замещена кистой паразита, возникает механическая желтуха, нагноение полости с развитием перитонита либо формируются межорганные свищи.
В этих условиях резко возрастает риск оперативного вмешательства, и основными причинами неблагоприятных результатов являются печеночная недостаточность, перитонит и кровотечение [1-3].
Цель исследования — выяснение особенностей патогенеза осложнений и разработка мероприятий, позволяющих улучшить результаты хирургического лечения ЭП.
Материал и методы. В основу данного сообщения положены результаты обследования и лечения 420 больных с ЭП, которые находились на лечении в клинике с 1986 по 2006 г., мужчин было 290 (69%), женщин — 130 (31%). Возраст больных составил от 18 до 74 лет. Из 420 больных 305 (72,6%) оперированы однократно и 115
(27,4%) больных подвергнуты дву- и многократным операциям при развитии послеоперационных осложнений. Всего произведено 645 хирургических вмешательств. Характер первично выполненных оперативных вмешательств был следующим: различные варианты эхинококкэктомии выполнены у 290 (69%), перицистэктомия — у 82 (19,5%), резекция печени — у 48 (11,5%). Для диагностики ЭП и выбора методов хирургического лечения больным проводили клинико-лабораторные, биохимические и инструментальные методы исследований, включая УЗИ, рентгенологическое, эндоскопическое, КТ-исследование, а также целиакографию и спленопортографию по показаниям.
Результаты и обсуждение. После выполнения приведенных выше оперативных вмешательств по поводу ЭП умерли 58 (13,8%) больных. Удельный вес отдельных осложнений в структуре летальности выглядел следующим образом: острая послеоперационная печеночная недостаточность имела место у 25 (43,1%) больных, послеоперационный перитонит — у 20 (34,4%), кровотечение — у 8 (13,8%) и у 5 (8,7%) больных наблюдались осложнения, не связанные с характером и объемом выполненной операции.
Острая печеночная недостаточность возникла у 36 больных, 25 из которых погибли. Анализ причин летальности показал, что ей способствовали несколько факторов, среди которых ведущими были: а) уменьшение объема функционирующей ткани печени (у 90% больных паразитарная киста замещала 3 сегмента и более); б) изменения в паренхиме (цирроз) печени, расположенные вне зоны паразитарной кисты; в) длительный печеночный и подпеченочный холестаз (2,5 мес).
Наблюдалась тесная связь между тяжестью клинического течения заболевания и степенью печеночно-клеточной недостаточности, это служило неблагоприятным фоном, предшествовавшим хирургическому лечению.
Том 167 • № 5
Послеоперационные осложнения при эхинококкозе
Концентрация альбуминов и факторов протром-бинового комплекса прогрессивно снижалась у 32 больных, достигая критических величин при присоединении холестаза. Наибольшим изменениям было подвержено содержание аминокислот плазмы. Значительно возрос уровень аминоазота. Одновременно у больных с холестазом страдала функция почек, в то время как у больных без желтухи функция почек нарушалась мало.
При ЭП с определенной закономерностью снижался объем циркулирующей крови преимущественно за счет объема эритроцитов, уменьшалось содержание калия в плазме и эритроцитах, особенно по мере нарастания желтухи.
Прогрессирование заболевания обусловливало нарушение процессов перекисного окисления липи-дов, в частности уровень коферментов, ферментов и диеновых конъюгат и малонового диальдегида в 2-2,5 раза повышался в ткани печени по сравнению с нормой.
Указанные выше изменения создавали реальные предпосылки к возникновению у больных с ЭП послеоперационной острой печеночной недостаточности. Последняя повлекла за собой смерть 19 больных с желтухой. Поскольку лечение этого осложнения было малоэффективным, главное внимание уделяли его профилактике. Так, для профилактики послеоперационной печеночной недостаточности определяли резервные возможности печени, после чего больным проводили патогенетически обоснованную терапию препаратами Гепасол А и Реамберин. Медикаментозная терапия была направлена на коррекцию метаболических нарушений, увеличение энергетических резервов печеночной паренхимы, а также лечение тканевой гипоксии. По мере накопления опыта шире применяли превентивные операции: канюлирование пупочной вены, чрескожную и эндоскопическую декомпрессию желчных протоков у больных с ЭП, осложненным механической желтухой.
Хирургические методы профилактики острой декомпенсации печени при эхинококкозе имели свои особенности. Во время операции главная задача состояла в том, чтобы свести к минимуму повреждающие паренхиму печени моменты хирургического вмешательства. Так, при выполнении резекции печени у 12 больных для профилактики гипоксии печени сократили время пережатия пече-ночно-дуоденальной связки, также ограничили переливание донорской крови. Желчеотводящие операции производили под закисно-кислородным наркозом в сочетании с нейролептаналгезией и тщательной коррекцией нарушений гомеоста-за. У наиболее тяжелых больных максимально допустимым оперативным вмешательством были марсупилизация печени с последующей медика-
ментозной ликвидацией желчных свищей, а также эндоскопические методы декомпрессии.
В послеоперационном периоде лечебные мероприятия заключались в профилактике гипоксии печени и несостоятельности билиодигестивных анастомозов, а также коррекции метаболических нарушений.
Второе место среди послеоперационных осложнений, послуживших причиной неблагоприятных исходов у 20 (34,3%) больных, занимает послеоперационный перитонит. В основном он развивался после перицистэктомии (у 12), атипичных резекций печени (у 6) и эхинококкэктомии (у 2). Изучение механизмов возникновения перитонита в послеоперационном периоде показало, что главную роль играло желчеистечение в свободную брюшную полость из желчных ходов, пересеченной ткани эхинококкоза, прилегающей непосредственно к функционирующей паренхиме печени, либо из протоков, обнажившихся после секвестрации ткани эхинококкоза. Перитонит протекал вяло, симптомы его были выражены слабо, что затрудняло диагностику и вело к задержке релапаротомии. Основными микроорганизмами, высеваемыми из париетального экссудата, были кишечная палочка и стафилококк, чувствительные преимущественно к кефзолу и цепорину.
Вследствие тромбоза мелких кровеносных сосудов после резекции печени в прилежащей к зоне резекции паренхимы у 6 больных развивались краевая секвестрация и обнажение желчных ходов, приводящие к развитию послеоперационного перитонита. Учитывая механизмы развития послеоперационного перитонита при хирургическом лечении ЭП, разработали ряд профилактических мероприятий. При выполнении резекции печени у 14 больных в пред- и послеоперационном периоде им назначали среднемолекулярный гепарин — фраксипарин для профилактики тромбоза вен и секвестрации печени. При выполнении пери-цистэктомии и эхинококкэктомии 32 больным для профилактики желчеистечения пересеченные желчные ходы коагулировали либо их зону активно дренировали. Хорошо себя зарекомендовала методика транспеченочного дренирования полостей печени после эхинококкэктомии, успешно выполненная у 24 больных.
При формировании билиодигестивных анастомозов в 8 случаях успешно укрепляли линии швов пластинами «ТахоКомба» в сочетании с назначением кефзола в стандартных дозах. Для проведении эхинококкэктомии из труднодоступных зон печени нами предложен специальный инструмент — ретрактор печени, облегчающий и ускоряющий выполнение операции на печени.
Лечение послеоперационных перитонитов при ЭП начинали с ранней релапаротомии с адекватной
Н.М.Даминова, К.М.Курбонов
«Вестник хирургии»^2008
санацией и дренированием источника перитонита. При несостоятельности билиодигестивных анастомозов у 2 больных считали целесообразным выполнять радикальные вмешательства, в связи с чем после повторного ушивания зоны анастомоза она была дополнительно перито-низирована пластинами «ТахоКомба». При выраженном парезе кишечника 24 больным выполняли назоинтестинальную интубацию тонкой кишки. Важными лечебными компонентами также являлись массивная прицельная антибио-тикотерапия, коррекция нарушений гомеостаза и антиоксидантная терапия.
Послеоперационные внутрибрюшные кровотечения в структуре послеоперационной летальности занимали третье место. Это осложнение развилось у 17 больных с ЭП, умерли 8 больных. Во время выполнения радикальных и условно радикальных (перицистэктомия) оперативных вмешательств по поводу ЭП кровотечение развивалось в результате ранения крупных сосудов, вовлеченных в процесс (иногда несмотря на предварительную перевязку их в воротах печени). Это было связано с тем, что эхинококковая киста нередко прорастала за анатомическую границу в зону кровоснабжения соседнего бассейна, сосуды которого не были перевязаны. Другой причиной кровотечения были нарушения свертывания крови, наиболее выраженные у 15 больных с механической паразитарной желтухой.
Нами установлена предрасположенность больных с ЭП к развитию ДВС-синдрома, что выражалось в повышении агрегационной способности тромбоцитов и активации пусковой фазы внешнего и внутреннего механизмов свертывания. Дефицит факторов протромбинового комплекса привел к быстрой истощаемости резервов и полной несвертываемости крови.
Вторичные кровотечения у 3 больных развились в результате аррозии сосудистой стенки при нагноении или секвестрации. Для профилактики послеоперационных кровотечений 19 больным с ЭП переливали аутокровь больного, заготовленную в предоперационном периоде. Применение гепарина или ингибиторов протеаз (контрикал)
непосредственно перед операций и в 1-е сутки после нее позволило значительно снизить частоту послеоперационных кровотечений. Осложнения со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы имели место у 16 больных.
Вывод. В основе развития ранних послеоперационных осложнений при ЭП ведущее место занимает значительное изменение в паренхиме печени, сопровождающиеся скрытой печеночной недостаточностью, а также тактические и технические ошибки в дооперационном периоде и во время выполнении операции.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Береснев А.В., Сипливый В.А., Мельникова С.М., Черевато-ва С.Х. Прогнозирование печеночной недостаточности у больных циррозом печени при хирургическом лечении портальной гипертензии // Клин. хир.-1993.-№ 11.—С. 38-40.
2. Гальперин Э.И. Недостаточность печени.—М.: Медицина, 1978.—328 с.
3. Курбонов К.М., Гулов М.К., Назаров Б.И. Диагностика и лечение скрытой печеночной недостаточности при объемных образованиях печени // Материалы ХХ съезда хирургов Украины.— Тернополь, 2002.—Т. 1.—С. 442-444.
4. Сипливый В.А., Марковский В.Д., Петюнин А.Г. и др. Морфологические критерии оценки функционального резерва печени при ее циррозе // Клин. хир.—2004.—№ 10.—С. 12-14.
5. Сипливый В.А., Петюнин А.Г., Комель Дж.Х. и др. Оценка функциональных резервов печени и прогнозирование печеночной недостаточности при хирургическом лечении больных циррозом // Харьковск. хир. школа.—2005.—№ 1.—С. 262-265.
6. Chou F. Prognostic factors after hepatectomy for hepatocellular carcinoma // Hepatogastroenterol.—1994.—Vol. 41.—P. 419-423.
Поступила в редакцию 20.03.2008 г.
N.M.Daminova, K.M.Kurbonov
EARLY POSTOPERATIVE COMPLICATIONS IN ECHINOCOCCOSIS OF THE LIVER
Results of surgical treatment of 420 patients with echinococcosis of the liver were analyzed. Different early postoperative complications were found in 78 (18.6%) patients. It was established that their development was caused mainly by considerable pathomorphological alterations in the liver parenchyma followed by latent hepatic insufficiency as well as strategic and technical medical errors made in the preoperative period or during operations. Postoperative lethality was 13.3%.
