CC BY
49
3. Львов А.Н. Особенности психосоматического статуса у больных атопическим дерматитом и пути их комплексной коррекции I Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2001.
4. Меринов В.А. Психоэмоциональные и вегетативные нарушения у больных ал-лергодерматозами I Дис. ... канд. мед. наук. - Казань, 199Б.
Б. Назаров Р.Н. Коррекция психосоматических расстройств при комплексном лечении атопического дерматита I Дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2004.
6. Папий H.A. Состояние вегетативной нервной и иммунной систем больных атопическим нейродермитом при комплексной психотерапии I Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Минск, 1992.
7. Психические расстройства в дерматологической практике I Дороженок И.Ю., Львов А.Н.: уч. пособ. для врачей. - ММА им. И.М. Сеченова, 2006.
В. Benea V., Muresian D., Manolache L., Robu J.-D.E. II Dermatol. Psychosom. - 2001. - № 2. - Р. 20Б-207.
9. Gieler U., Stangier U. & Br hler E. Hauterkrankungen in psychologischer Sicht. G ttin-gen - Bern - Toronto - Seatle. - 199Б.
РАННИЕ КОМПОНЕНТЫ КОМПЛЕМЕНТА ПРИ АУТОИММУННОЙ ПУЗЫРЧАТКЕ (иммуногистохимическое исследование)
Н.В. Махнева
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Система комплемента представляет собой сложный комплекс плазменных и мембранных протеинов и является одним из участников естественной защиты организма [2, 3]. Она включает в себя ряд белков, действующих каскадом, в котором каждый фермент катализирует активность следующего. Конечной фазой каскада активации комплемента является образование комплекса, лизирующего мембрану (мембрано-атакующий комплекс), способного вызвать повреждение и даже лизис клеток тканей органов. Особенно активно комплемент соединяется с иммунным комплексом: антиген-антитело. Благодаря присутствию комплемента образовавшийся полный иммунный комплекс оказывает цитотоксическое воздействие, приводящее к разрушению тканевых структур и разрыву связей между отдельными клеточными элементами.
Известно, что основным клиническим и патогистологическим признаками аутоиммунной пузырчатки является образование внутриэпи-дермального пузыря, которое начинается с нарушения межклеточных связей эпителия (акантолиз). Этот процесс является чаще всего результатом действия циркулирующих аутоантител в сыворотке крови больных пузырчаткой. Разрушение белковых структур тканей организма происходит также под действием протеаз, источником которых являются либо лизосомы клеточных элементов, либо такие жидкости, как плазма крови, лимфа, тканевая жидкость. Протеазы находятся в ингибированном состоянии и только их активация под влиянием спе-
цифических активаторов индуцирует их ферментативную активность. Такая активация протеаз может привести к разрушению белков, обеспечивающих прочную связь между клеточными элементами [4, 9].
Тем не менее, роль комплемента при аутоиммунной пузырчатке до сих пор остается неясной, так как результаты некоторых наблюдений и экспериментов in vitro свидетельствуют о необязательном участии комплемента в механизме образования пузырей [6, 10]. Например, для активации протеиназы системы плазминогена достаточно фиксации в тканях только аутоантител. В то же время многие авторы указывают на активное вовлечение комплемента в патогенез акантолитической пузырчатки [5, 7, 8]. Возможно, что комплемент не всегда выявляется используемыми исследователями методами.
В связи с возможностью участия различных молекулярно-биоло-гических механизмов в развитии аутоиммунной пузырчатки, целью нашего исследования явилось выяснение степени экспрессии и локализации белков ранних компонентов системы комплемента в коже пациентов, страдающих данной патологией.
Работа выполнена на основе клинического обследования и изучения биопсийного материала (клинически интактных участков кожи) 37 больных аутоиммунной пузырчаткой, включая 25 больных вульгарной пузырчаткой, 8 - себорейной пузырчаткой, 1 - листовидной пузырчаткой, 2 - вегетирующей пузырчаткой и одного больного паранеоп-ластической пузырчаткой. При этом у 34 пациентов аутоиммунная пузырчатка диагностирована впервые, у 3 наблюдалось обострение аутоиммунного процесса. Для определения экспрессии С4-, C4d-, С3-компонентов комплемента использованы сыворотки против С4-, С3-компонентов комплемента (НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи) и моноклональные антитела против С4d-компонента комплемента (QUIDEL, USA). С3 компонент комплемента выявлен методом прямой иммунофлюоресценции [1], С4 и C4d - методом непрямой им-мунофлюоресценции с использованием люминесцирующих антител к иммуноглобулинам кролика и мыши, соответственно. Все диагнозы были выставлены на основании комплексного клинико-лабораторно-го обследования, включая гистологическое, иммунологическое и им-муногистохимическое исследования.
С4-компонент комплемента. При исследовании криостатных срезов клинически интактных участков кожи 34 пациентов с впервые выявленной аутоиммунной пузырчаткой до назначения основного лечения (преднизолон) в 33 случаях обнаружена фиксация С4-компо-нента комплемента в цитоплазме некоторых кератиноцитов дифференцированных слоев, акантолитических клеток со скоплением С4+материала под роговым слоем и (или) в виде «слоистых» отложений в роговом слое и (или) на поверхности кожи. Кроме того, в 13 случаях из 33 отмечена также фиксация данного компонента комплемента в зоне базальной мембраны эпидермиса в виде линейных отложений, в 14 других случаях - в межклеточной субстанции эпидермиса и воло-
сяных фолликулов. При этом в случае паранеопластической пузырчатки отмечены дополнительно очаговые гранулярные отложения С4-компонента комплемента по десмосомам дифференцированных слоев эпидермиса. Одновременно фиксация данного компонента комплемента в зоне базальной мембраны и межклеточной субстанции эпидермиса была выявлена в 6 случаях из 33.
При исследовании криостатных срезов кожи трех больных с обострением вульгарной пузырчатки выявлена фиксация С4-компо-нента комплемента в зоне базальной мембраны эпидермиса с секвестрацией С4+материала на поверхность кожи. При этом у двух пациентов дополнительно фиксация обнаружена в межклеточной субстанции всех слоев эпидермиса.
Необходимо отметить, что при постановке иммуногистохимиче-ской реакции с сывороткой против С4-компонента комплемента в большинстве случаев аутоиммунной пузырчатки выявлена экспрессия данного компонента комплемента в виде диффузной реакции в верхних отделах дермы и в составе гиалиновых телец.
С4б-компоненткомплемента. При исследовании криостатных срезов с клинически интактных участков кожи у 18 пациентов с впервые выявленной пузырчаткой обнаружена фиксация С4d-компонента комплемента одновременно в зоне базальной мембраны эпидермиса в виде линейных отложений и в межклеточной субстанции в местах фиксации !дО, а также секвестрация комплемента на поверхность кожи в 8 наблюдениях. При этом в случаях себорейной пузырчатки (4) дополнительно отмечены гранулярные отложения С4d-компонента комплемента по десмосомам дифференцированных слоев эпидермиса. В 8 других наблюдениях из 18 отмечена фиксация данного компонента комплемента только в зоне базальной мембраны эпидермиса, а в ряде случаев (3) одновременно и на поверхности эпидермиса. У большинства пациентов, независимо от клинических форм аутоиммунной пузырчатки, наблюдалось разрыхление и утолщение базальной мембраны эпидермиса в месте фиксации С4d-компонента комплемента. При себорейной (1) и вульгарной (1) пузырчатке отмечена реакция только в цитоплазме кера-тиноцитов. При этом в случае вульгарной пузырчатки одновременно наблюдалось скопление С4d+материала под роговым слоем.
В случаях обострения вульгарной пузырчатки (2) в клинически интактных участках кожи выявлена фиксация C4d-компонента комплемента в зоне базальной мембраны с секвестрацией положительно реагирующего материала на поверхность кожи. При этом в одном наблюдении одновременно выявлена фиксация данного компонента комплемента в межклеточной субстанции эпидермиса со скоплением материала под роговым слоем.
В большинстве исследуемых случаев аутоиммунной пузырчатки небольшое количество гранулярных отложений С4d-компонента комплемента выявлено в различных структурах верхних отделов дермы, включая гиалиновые тельца и интерстиции сосудов дермы.
СЗ-компоненткомплемента. При исследовании криостатных срезов клинически интактных участков кожи 34 пациентов с впервые выявленной аутоиммунной пузырчаткой в 31 случае обнаружена фиксация СЗ-компонента комплемента в цитоплазме некоторых кератиноцитов со скоплением СЗ+материала в роговом слое в виде «слоистых» отложений и на поверхности кожи. При этом в 10 наблюдениях из 31 данный компонент комплемента дополнительно обнаружен в зоне базальной мембраны эпидермиса, преимущественно в виде линейных отложений, в 5 - в межклеточной субстанции эпидермиса, в 8 - одновременно в зоне базальной мембраны и межклеточной субстанции эпидермиса ба-зального и 1-2-го ряда шиповатого слоев эпидермиса.
При исследовании криостатных срезов клинически интактных участков кожи больных в стадии обострения основного процесса в 3 исследуемых случаях выявлена фиксация С3-компонента комплемента в зоне базальной мембраны эпидермиса с секвестрацией материала на поверхность эпидермиса, при этом в одном из них - одновременно и в межклеточной субстанции шиповидного слоя эпидермиса.
В большинстве исследуемых случаев аутоиммунной пузырчатки, независимо от клинических форм проявления, в верхних отделах дермы отмечены гранулярная или диффузная фиксация С3-компо-нента комплемента, а также его экспрессия в гиалиновых тельцах, сосудах, эластических волокнах. Также обращало на себя внимание наличие спонтанного активного акантолиза с образованием внутриэ-пидермальных пузырей и разрыхление базальной мембраны в местах фиксации на ней данного компонента комплемента. Это наблюдение свидетельствует о том, что С3-компонент комплемента является активным элементом, присутствующим в эпидермисе и участвующим в гуморальном ответе естественного иммунитета организма.
Таким образом, проведенное исследование подтверждает мнение ряда авторов об участии системы комплемента в патогенеза аутоиммунной пузырчатки [5, 7, 8]. Тем не менее, отмечены интересные явления, связанные с экспрессией ранних компонентов комплемента при данной патологии. Независимо от клинических форм проявления аутоиммунной пузырчатки, фиксация ранних компонентов комплемента (С4, С4d, С3) выявлена не только в местах локализации антител (иммуноглобулинов), в межклеточной субстанции, но и в зоне базальной мембраны, то есть вне зоны антигена-мишени. Возможно, участвуя в формировании иммунных комплексов, функция комплемента не ограничивается его участием в специфической иммунной защите только в зоне антигенов-мишеней, поэтому его отложения можно наблюдать в самых различных структурах кожи. В тех случаях, когда отмечается изолированная фиксация без участия антител, то есть вне локализации антигена-мишени, в результате генерализованной активации системы комплемента, происходит, по-видимому, сорбция и интенсивное накопление компонентов комплемента в более плотных структурах ткани, в частности - в базальной мембране эпидермиса или кератиновом слое.
Эти данные свидетельствуют о широкой активации системы комплемента и возможном существовании одновременно изолированной экспрессии комплемента в тканевых структурах. Наличие ранних компонентов комплемента в структурах эпидермиса свидетельствует как о наличии в дерме естественного депо комплемента, так и об активно происходящих иммунопатологических процессах без видимых клинических проявлений. В последующем, возможно, при дополнительных стимулирующих факторах или нарушении в самой системе контроля макроорганизма, происходит развитие клинической картины болезни.
Приведенные наблюдения свидетельствуют о сложных процессах развития аутоиммунной пузырчатки с участием активации системы комплемента. Данные о значении системы комплемента в развитии болезни, выяснение степени экспрессии и локализации белков ранних компонентов системы комплемента в коже больных должны способствовать пониманию характера, оценке тяжести заболевания, прогноза и эффективности проводимого лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белецкая Л.В., Махнева Н.В. Меченые антитела в нормальной и патологической морфологии (атлас). - М., 2000. - С. 5-7.
2. Браун Э.Д., Джойнер К.А., Франк М.М. Комплемент // В кн.: Иммунология / Под ред. У. Пола. - М., 1989. - Т. 3. - С. 89-125.
3. Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология. - М., 2000. - С. 59-82.
4. Biesecker G., Podack E.R., Halverson C.A. et al. // J. Exp. Med. - 1979. - V. 149. -P. 448-458.
5. Doubleday C.W., Geoghegan W.D., Jordon R.E. // J. Lab. Clin. Med. - 1988. - V. 111, № 1. - Р. 28-34.
6. Hashimoto K., Suguira M., Kurihara S. et al. // Arch. Dermatol. Res. - 1982. - V. 273. - Р. 129-135.
7. Kawana S., Geoghegan W.D., Jordon R.E. // Clin. Exp. Immunol. - 1985. - V. 61. F! 517-525.
8. Kawana S., Geoghegan W.D., Jordon R.E. // J. Jnvest. Dermatol. - 1986. - V 86. - P. 29-33.
9. Kolb W.P., Muller-Eberhard H.J. // J. Exp. Med. - 1975. - V. 141. - Р. 724-735.
10. Ogawa M.M., Hashimoto T., Nishikawa T. et al. // Clin. Exp. Dermatol. - 1989. - V. 14, № 1. - Р. 29-31.
РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ВАРИКОЗНОЙ ЭКЗЕМОЙ ГОЛЕНИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С МИКОТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
А.М. Махулаева
ГУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН РМАПО, Москва
В основе развития хронической венозной недостаточности (ХВН) лежит нарушение нормального венозного оттока из нижних конечно-
