Ранние эхокардиографические маркеры развития артериальной гипертензии у подростков Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Р.Т. ГАНИЕВА, Т.П. МАКАРОВА, Д.И. САДЫКОВА, А.И. САФИНА 616.12-008.331.1-053.6

Казанская государственная медицинская академия Казанский государственный медицинский университет

Ранние эхокардиографические маркеры развития артериальной гипертензии у подростков

I Ганиева Раиса Талгатовна

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры педиатрии и неонатологии КГМА 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел. (843) 233-34-91, e-mail: epicris@mail.ru

В статье изложены современные взгляды на раннюю диагностику сердечно-сосудистых изменений и артериальной гипертензии у подростков с синдромом «гипертензии белого халата», лабильной и стабильной артериальной гипертензией, основанную на изучении эхокардиографических показателей в зависимости от уровня артериального давления.

Ключевые слова; подростки, первичная артериальная гипертензия, эхокардиография, диагностика.

R.T. GANIEVA, T.P. MAKAROVA, D.I. SADIKOVA, A.I. SAFINA

Kazan State Medical Academy Kazan State Medical University

Early Echocardiographic markers development of hypertension in adolescents

The article presents current views on early detection of cardio-vascular changes and hypertension in adolescents with the syndrome of «white coat hypertension», labile and stable hypertension, based on a study of echocardiographic indices depending on the level of blood pressure.

Keywords; adolescents, primary hypertension, echocardiography, diagnosis.

Артериальная гипертензия является одним из маркеров сердечно-сосудистых нарушений у детей и подростков. Когда повышение артериального давления становится стойким, патологический процесс, включающий эндотелиальную дисфункцию и сосудистые изменения, чаще уже является трудно обратимым, особенно если он начинается в детском возрасте. Поэтому на сегодняшний день наиболее актуальной темой в кардиологии детского возраста является поиск ранних маркеров — предикторов развития сердечно-сосудистых заболеваний. Такими маркерами могут стать изменения эхокардиографических показателей, диагностируемые у детей и подростков, как с нормальным артериальным давлением, так и с артериальной гипертензией.

Целью настоящего исследования явилось изучение эхокардиографических особенностей изменений миокарда в зависимости от уровня артериального давления у подростков.

Материалы и методы

Нами обследовано 84 подростка обоего пола в возрасте от 14 до 17 лет с повышенным артериальным давлением. Группой сравнения служили 11 подростков аналогичного возраста, имеющие нормальный уровень АД. Определение уровня артериального давления производилось согласно рекомендаций экспертной группы Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России по перцентильным таблицам (2009 г.).

Диагноз выставлялся на основании жалоб и измерения артериального давления на приеме у кардиолога или педиатра и подтверждался суточным мониторированием артериального давления (СМАД). СМАД проводилось на аппарате Medilog (Великобритания), работающем по осциллометрическому принципу и соответствующем стандартам Association for the Advancement of Medical Instrumentation и British Hypertensive Society.

На основании данных СМАД подростки с повышенным АД были разделены на 3 группы:

1. Группа с феноменом « гипертензии белого халата» («ГБХ»). Критерии диагностики «гипертензии белого халата»: кратковременные подъемы АД выше должностных норм в суточном профиле, однако средние значения АД остаются в пределах допустимых значений.

2. Подростки с лабильной гипертензией (ЛАГ). Критериями диагностики лабильных форм АГ по данным суточного мо-ниторирования являются: повышение средних значений САД и/или ДАД выше от 90 до 95 перцентиля распределений этих параметров для соответствующих ростовых показателей; повышение выше нормативных значений ИВ гипертензии в дневное и/или ночное время от 25 до 50%; повышенная вариабельность АД.

3. Группа обследованных со стабильной гипертензией (САГ). Критериями диагностики стабильных форм АГ являются: повышение средних значений САД и/или ДАД выше 95 перцентиля распределений этих параметров для соответствующих ростовых показателей; повышение выше нормативных значений ИВ гипертензии в дневное и/или ночное время более 50%.

Средний возраст в группе сравнения — 15,55±0,34 лет (11 человек); в группе ГБХ — 15,56±0,27 лет (18 человек); в группе ЛАГ — 15,59±0,15 лет (27 человек); в группе САГ — 15,22±0,17 лет (28 человек). Данные представлены в виде М±м, где М — средняя, м — стандартная ошибка средней.

Эхокардиографическое исследование было проведено с использованием двухмерного режима на аппарате «Aloka 1100» (Япония). Количественный анализ эхокардиографических показателей производился с помощью формулы Teichholz (L. Teichholz et al., 1976). Измерялись следующие показатели:

• толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖП, см);

• конечный диастолический (КДР, см) размеры левого желудочка;

• толщина задней стенки левого желудочка в диастолу (ТЗСЛЖ, см);

• диаметр правого желудочка в диастолу (ДПЖ, см).

На основании измеряемых эхометрических величин оценивались следующие функции миокарда:

• ударный объем (УО, мл), УО=1,047 х КДР3-1,047 х КСР3 ;

• минутный объем кровообращения (МОК, л/мин), МОК=УО х ЧСС;

• масса миокарда левого желудочка, согласно рекомендациям Американской национальной образовательной программы по изучению повышенного АД ММЛЖ (в г)=0,8 х [1,04 х (ТМЖП+ТЗСЛЖ+КДР)3-КДР3]+0,6 по формуле Devereux et all;

• индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/ м2,7). ИММЛЖ рассчитывается как отношение ММЛЖ к росту пациента (в м), возведенному в степень 2,7 (ИММЛЖ=ММЛЖ/ рост27 по формуле Simone et al.) [1];

• сердечный индекс (СердИ, л/мин*м2), СердИ=МОКЮ тела= МОК/[(4МТ+7)/(МТ+90)], где S — площадь тела, МТ — масса тела;

• общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, дин-см/сек5) высчитывалось по формуле ОПСС = 79980 х АДср : МОК (мл). Оценивали соответствие ОПСС типу гемодинамики с выделением нормального, повышенного и сниженного ОПСС (см. табл. 1);

• относительная толщина стенок левого желудочка (ОТСЛЖ)=2 ТЗСЛЖ / КДР

Для характеристики типов центральной гемодинамики критерием служили величины СердИ и ОПСС (табл. 1).

Таблица 1.

Характеристика типов гемодинамики у здоровых детей

Тип гемодинамики Показатели центральной гемодинамики

СердИ,л/м ОПСС, дин-см/сек»5

Нормальное Повышенное Пониженное

Эукинетический 3,1-4,5 1057-1375 >1375 <1057

Гиперкинетический >4,6 702-946 >946 <702

Гипокинетический <3,1 1549-1875 >1875 <1549

Таблица 2.

Морфометрические показатели сердца у детей и подростков с артериальной гипертензией

Показатель, см Группа сравнения, n=11 «ГБХ» n=18 ЛАГ n=27 САГ n=28 р

1 2 3 4

ДЛП 2,49±0,07 5 ,0 0, +1 3 ,8 2, 2,83±0,06 2,82±0,07 * * со % Ï ~ ^ * ^ -2

ДПЖ 1,19±0,04 1,48±0,08 4 ,0 0, +1 ,41 1,35±0,04 2-1*, 3-1**, 4-1*

ОТСЛЖ ,01 0, +1 5 ,2 0, ,01 0, +1 8 ,2 0, ,01 0, +1 8 ,2 0, ,01 0, •н 7 ,2 0, 1

ТМЖП 3 ,0 0, +1 2 ,5 0, 4 ,0 0, +1 2 ,6 0, 0,65±0,03 3 ,0 0, +1 8 ,6 0, * " І 4 eô

ТЗСЛЖ 0,55±0,03 0,72±0,03 3 ,0 0, +1 9 ,6 0, 3 ,0 0, +1 0 ,7 0, * * со % t ~ ^ * ^ -2

КДР 4,38±0,09 0 0, +1 3 5, 7 ,0 0, +1 2 ,0 5, 5,05±0,10 * * * ^ t со % t ~ ^ t ^ -2

КСР 8 0 o' ^ +1 CN ¡2 ° 2, 8 ,0 о" ^ +1 СО g ° 3, 7 ,0 о" °0 +1 СО <N о“ 3, 6 ,0 ° Б ? °" 3, *, çô t_ t- 4 -2

Примечание: * р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001

СердИ определял эукинетический тип кровообращения в интервале 3,1-4,5 л/м, меньшие значения свидетельствовали о гипокинетическом, большие - о гиперкинетическом типе [2].

Изучение морфометрических и гемодинамических показателей в группах подростков с первичной артериальной гипертензией (САГ) и с синдромом вегетативной дистонии (подростки с «гипертензией белого халата» и с лабильной артериальной гипертензией), позволило получить ранние диагностические критерии поражения сердечно-сосудистой системы у пациентов, угрожаемых по развитию артериальной гипертензии (АГ).

Таблица 3.

Гемодинамические показатели сердца у детей

и подростков с артериальной гипертензией

Примечание: * р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием статистических программ вТЛПвТЮД 6.0, ВюэШ с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Статистическая значимость различий количественных показателей между двумя группами оценивалась по критерию Стьюдента, Уилкоксона, Манна — Уитни. Корреляционный анализ включал определение коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Результаты и обсуждение

По данным комплексного эхокардиографического исследования, диаметр левого предсердия в диастолу (ДЛП) был больше у подростков с «ГБХ» (2,83±0,05, р<0,001), ЛАГ (2,83±0,06, р<0,01), САГ (2,82±0,07, р<0,01) относительно группы сравнения (2,49±0,07, табл. 2). Диаметр правого желудочка в диастолу (ДПЖ) также значимо (р<0,05, р<0,01) преобладал у подростков с измененным АД, в том числе и в группе «ГБХ» относительно группы сравнения (табл. 2). Относительная толщина стенок левого желудочка (ОТСЛЖ) в группах не менялась. ТМЖП была больше у подростков с ЛАГ (0,65±0,03, р<0,01), САГ (0,68±0,03, р<0,01), чем в группе сравнения (0,52±0,03).

ТЗСЛЖ у подростков с «ГБХ» (0,72±0,03, р<0,001), ЛАГ (0,69±0,03, р<0,01), САГ (0,70±0,03, р<0,01) была выше, чем в группе сравнения (0,55±0,03). Конечный диастолический и систолический размеры ЛЖ статистически значимо различались у детей с «ГБХ», ЛАГ, САГ относительно группы сравнения (табл. 2). Возможно, превышение КДР и КСР у детей с повышенным АД над таковыми у детей группы сравнения свидетельствует об увеличении размеров левого желудочка при повышении АД, но следует учитывать, что эти показатели сами по себе не свидетельствуют о массе миокарда ЛЖ.

Морфометрические показатели левого желудочка (ТМЖП, ТЗСЛЖ, КДР, КСР) превышены у детей с САГ. Эти параметры у детей с «ГБХ» и ЛАГ также превышают показатели в группе сравнения и, в большинстве своем, соответствуют данным пациентов с САГ. Наиболее чувствительными и ранними маркерами нестабильности артериального давления являются показатели ДЛП в диастолу, ТЗСЛЖ, КДР которые значимо (р<0,001) повышены уже на этапе «ГБХ».

Гемодинамические показатели сердца в исследуемых группах представлены в табл.3. Ударный объем крови (УО) у детей с артериальной гипертензией во всех группах («ГБХ» — 88,06±4,90, ЛАГ — 72,16±3,7, САГ — 78,43±4,08) был выше, чем в группе сравнения (65,0±2,8, р < 0,001, р<0,05, р < 0,01 соответственно). Минутный объем крови (МОК), был также выше у детей с артериальной гипертензией («ГБХ» — 6322,00±478,20; ЛАГ — 6447,00±340,00; САГ — 6557,00±350,70), чем в группе сравнения (5201,00±283,00, р<0,05).

Высокие значения МОК у детей и подростков с «ГБХ» и ЛАГ можно объяснить высокими цифрами ударного выброса (УО). Следует отметить, что у детей с «ГБХ» отмечается высокий, наравне с группами детей с лабильной и стабильной артериальной гипертензией, МОК, что может быть объяснено высоким ударным выбросом.

Сердечный индекс (СердИ) значимых различий у детей не выявил, однако у детей с «ГБХ» (4293,0±203,5) отмечалась тенденция к его повышению относительно других групп и группы сравнения (3770,0±183,0), что нашло свое отражение в преобладании гиперкинетического типа кровообращения у детей и подростков с «ГБХ». Показатели ОПСС также не различались, но наблюдалась тенденция к повышению ОПСС у детей с АГ (ЛАГ, САГ) по сравнению с «ГБХ» и группой сравнения.

Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) у детей с измененным АД, в том числе и в группе «ГБХ», была больше, чем в группе сравнения (табл.4). Учитывая, что ММЛЖ тесно

Показатель Группа сравнения, п=11 «ГБХ», п=18 ЛАГ, п=27 САГ, п=28 р

1 2 3 4

УО, мл 58,73±2,80 88,06±4,90 72,16±3,70 78,43±4,08 * ,* * ^ V * “ ™ V 3

МОК, мл*уд/мин 0 ,0 3, 8 2 +1 О ,0 01 2 5 6322,00±478,20 0 ,0 0, 4 3 +1 О ,0 7, 4 4 6 0 ,0 0, 5 3 +1 О ,0 7, 5 5 6 2-1*,3-1* 4-1*

ФВ, % 88,0±00,66 68,79±1,33 63,11 ±2,67 66,27±0,89 1

ФУ, % 36,04±0,72 3,6 со ®- (О ^ 8, 3 35,8±0,71 3,54 36,8±0,73 3,97 1

СердИ, мл/ мин/м2 3770,00±183,00 0 ,5 3, 0 2 +1 о ,0 3, 9 2 4 0 ,0 4, 2 3 +1 О ,0 7, 7 41 3923,50±267,00 1

ОПСС, дин-м/сек5 0 ,6 2, 3 ± О ,4 6, 8 0 0 ,6 8, 5 ± о ,0 5, 2 1273,00±89,70 0 ,6 0, 4 О ,0 4, 5 2 1

ассоциируется с массо-ростовыми параметрами пациента, более информативным критерием гипертрофии левого желудочка является индекс массы миокарда левого желудочка, нивелирующий влияние избыточной массы тела на этот показатель. ИММЛЖ был также выше у детей с измененным артериальным давлением (ГБХ — 27,4±1,6, ЛАГ — 27,4±1,5, САГ — 28,0±1,7; р<0,05), чем в группе сравнения (20,6±0,9).

Таким образом, у детей и подростков уже на этапе «ГБХ», как и при АГ, наблюдаются: большая масса миокарда ЛЖ, большие размеры полости левого и правого желудочка, левого предсердия. При этом насосная функция сердца (ФВ) не меняется, а УО и МОК повышаются.

Нами было проведено деление детей исследуемых групп в зависимости от перцентильного коридора ИММЛЖ (табл. 5).

Оказалось, что только среди детей с САГ была диагностирована ГЛЖ (ИММЛЖ >99 перцентиля). В 95-99-перцентильном коридоре чаще встречаются дети с ЛАГ и САГ (21,2%), чем с «ГБХ» (6,5%±5,7).

ИММЛЖ оказался выше 90-го перцентиля у 14% детей с АГ (группы ЛАГ и САГ) и у 6,5% с «ГБХ», а в группе сравнения таких детей не было. ИММЛЖ выше 99-го перцентиля оказался у 3,5% детей с САГ. Сравнения между группами недостоверны (критерий х2). Но, учитывая большую частоту встречаемости увеличенной массы миокарда у детей с АГ, можно утверждать, что связь между гипертрофией миокарда и величиной АД прослеживается. Обращает на себя внимание наличие у детей с «ГБХ» ИММЛЖ, превышающего 90 перцентиль, несмотря на то, что нагрузка повышенным давлением за сутки в этой группе в пределах нормы. Уже известно, что гипертрофия левого желудочка рассматривается как адаптационная реакция на хроническое повышение системного давления. В то же время результаты некоторых исследований свидетельствуют, что иногда ГЛЖ предшествует развитию АГ [3]. У двоих детей с «ГБХ» (50±25%) имелась наследственная отягощенность по артериальной гипертензии как по отцовской, так и по материнской линии, трое детей с «ГБХ» и повышенным ИММЛЖ имели избыточную массу тела. Согласно последним данным имеются клинические наблюдения развития гипертрофии миокарда при избыточном весе при нормотензии [4]. У одного ребенка с «ГБХ» зарегистрировано идиопатическое превышение ИММЛЖ выше 90 перцентиля. Дети с АГ с ИММЛЖ в пределах 90-98 перцентилей в 75±15,3% случаев имели отягощенный анамнез по АГ по отцовской и материнской линиям.

При изучении центральной гемодинамики у обследуемых с САГ и ЛАГ (табл. 6) в большинстве случаев определялся эукинетический тип кровообращения (44 и 53% соответственно), реже встречались гипер- (26 и 26%) и гипокинетические варианты (30 и 22% соответственно). Среди детей и подростков с «ГБХ» встречалось самое большое количество детей с гипер-кинетическим типом.

Корреляционный анализ показателей эхокардиографии, суточного мониторирования и наследственной отягощенно-сти установил, что при увеличении индекса времени гипер-

Таблица 4.

Показатели гипертрофии сердца у детей и подростков с артериальной гипертензией

Показатель Группа сравнения, п=24 «ГБХ» п=19 ЛАГ п=26 САГ п=32 р

1 2 3 4

ММЛЖ, г. 63,0±3,8 116,8±7,0 115,1 ±6,8 116,8±8,4 * * СО $ * 4 -2

ИММЛЖ, г/ м27 0, +1 СО 0, ,6 7, СЧ ,5 7, 28,0±1,7 2-1*, 3-1* 4-1*

Примечание: * р<0,05, ** р<0,01

Таблица 5.

ИММЛЖ в перцентилях у детей, подростков с артериальной гипертензией

Группы Перцентили(Р)

>Р50 >Р90 >Р95 >Р99

Абс. кол. % Абс. кол. % Абс. кол. % Абс. кол. %

Группа сравнения, п=24 4 16,7 - - - - - -

«ГБХ», п=19 5 26 2 10,5 2 6,5 - -

ЛАГ, п=26 7 26,9 1 3,9 3 11,5 - -

САГ, п=31 10 32,2 1 3,2 3 9,7 2 6,5

Таблица 6.

Тип гемодинамики у обследованных детей и подростков

Группы детей Гиперкинетический тип Эукинетический тип Гипокинетический тип р

Абс. кол % Абс. кол % Абс. кол %

Группа сравнения (п=34) 9 26,5 15 44 10 29,5 -

«ГБХ» (п=24) 10 40 12 48 2 12 -

ЛАГ (п=30) 8 25 16 53 6 22 -

САГ (п=23) 6 26 10 44 7 30 -

тензии ДПЖ уменьшается (ИВ гипертензии САД за сутки и ДПЖ (г=-0,32, р<0,05); ИВ среднесуточного ДАД и ДПЖ (г=-36, р<0,05). Эти данные подтверждаются более высокими показателями ДПЖ у детей с «ГБХ» по сравнению с группой сравнения.

Выводы

1. Наиболее чувствительными и ранними маркерами нестабильности артериального давления являются показатели ДЛП в диастолу, ТЗСЛЖ, КДР, которые значимо (р<0,001) повышены уже на этапе «ГБХ».

2. Увеличение размеров левого сердца было зарегистрировано, как у подростков с «ГБХ» и ЛАГ, наравне с группой подростков с артериальной гипертензией (САГ), средние морфометрических показателей миокарда в трех исследуемых группах были похожи.

3. Для детей и подростков с «ГБХ» и ЛАГ, так же как и для детей с артериальной гипертензией (САГ), был характерен повышенный минутный объем кровообращения.

Вероятно, нестабильность АД в группе «ГБХ» является ранним проявлением сосудистых изменений в организме, которые более выражены у детей с артериальной гипертензией. На основании вышеизложенного можно предположить,

что схожесть морфометрических и гемодинамических показателей сердца у подростков с нормальным среднедневным, среднесуточным АД, имеющих «гипертензию белого халата» и подростков аналогичного возраста с лабильной и, тем более, стабильной артериальной гипертензией может свидетельствовать о высоком риске возникновения артериальной гипертензии в группе подростков с «гипертензией белого халата».

ЛИТЕРАТУРА

1. Роль наследственности и среды в формировании суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертонией (близнецовое исследование) / А.П. Шарандак [и др.] // Кардиология. — 2002. — № 2. — С. 34-38.

2. Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста / И.В. Леонтьева. — М.: Медпрактика, 2005. — 536 с.

3. Чихладзе Н.М. Симптоматические артериальные гипертонии: диагностика и лечение. Часть 1. Подходы и обследование больных артериальной гипертонией / Н.М. Чихладзе, И.Е. Чазова // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. — 2000. — № 1. — С. 4-7.

4. Кисляк О.А. Артериальная гипертензия в подростковом возрасте / О.А. Кисляк. — М.: Миклош, 2007. — 288 с.

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ! Перед тем как отправить статью в редакцию журнала «Практическая медицина», проверьте:

■ Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель).

■ Текст статьи должен быть в формате .doc, но не .docx.

■ Резюме до 1/4 стр. на русском и английском языке должно отражать полученные результаты, но не актуальность проблемы.

■ Рисунки должны быть черно-белыми: цифры и текст на рисунках (не менее 12-го кегля) и в таблицах не должны дублировать данные, приводимые в тексте статьи.

■ Цитирование источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать требованиям редакции (с. 243).

Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.