CC BY
792
УДК. 376.364.2
Л.М. Кобрина, О.А. Денисова, А.В. Калинина
Раннее сопровождение детей с ограниченными возможностями здоровья (опыт и перспективы)
В связи с увеличением количества новорожденных детей страдающих врожденными и приобретенными хроническими болезнями, в статье рассматривается необходимость раннего сопровождения детей с ограниченными возможностями здоровья.
Due to the increase in number of newborn children suffering the congenital and acquired chronic diseases, in article consider need of early support of children with limited possibilities of health.
Ключевые слова: дети с ограниченными возможностями здоровья, раннее сопровождение, психомоторное развитие, реабилитация
Key words: children with limited possibilities of health, early support, psychomotor development, rehabilitation
Критическая демографическая ситуация, сложившаяся в России в конце XX - начале XXI в., неблагополучное состояние здоровья детского населения вызывают тревогу и озабоченность врачей, общества в целом и государства, поскольку эти факторы создают реальную угрозу здоровью нынешнего и будущих поколений.
Несмотря на достижения современной медицины, статистика свидетельствует о значительном снижении здоровья беременных женщин, количества нормальных родов, увеличении процента рождения недоношенных детей, что влечет за собой риск рождения детей с нарушениями развития.
По оценкам экспертов, к 2015 г. в России количество здоровых новорожденных детей может сократиться до 15-20 %, а младенцев, страдающих врожденными и приобретенными хроническими болезнями, - увеличиться до 20-25 %.
Психическое и моторное развитие ребенка является основным показателям его здоровья. Несмотря на уникальность и неповторимость каждого человека, существуют общие тенденции и закономерности в эмоциональном, познавательном и физическом развитии детей. В младенческом и раннем детстве происходит стремительное развитие мозга, заканчивается формирование мозговых структур зрительного и слухового анализаторов, завершается формирование нервной системы, формируются все структуры, необходимые для нормального развития интеллектуальных, познавательных и физических способностей
ребенка. Созревание и усложнение моторных и психических функций, формирование личности ребенка происходит под влиянием наследственных факторов и в процессе освоения им социального опыта. Многие заболевания в детском возрасте не имеют ранних симптомов, поэтому нарушение и задержка психомоторного развития может стать первым признаком неблагополучия. Поэтому в течение всего периода раннего детства родителям нужно продолжать контролировать основные параметры развития [15].
У грудных детей при различных по этиологии и патогенезу заболеваниях нервной системы ведущим синдромом является задержка возрастного психомоторного развития. Именно поэтому большой процент детей с теми или иными проблемами в развитии в раннем возрасте имеют общий диагноз - задержка (или отставание) психомоторного развития (ЗПМР).
Психомоторное развитие ребенка - сложный процесс. В его основе лежит генетическая программа, которая реализуется в условиях постоянной смены средовых факторов. Л.Т. Журба и Е.М. Мастюкова отмечают, что большая вариабельность нормальных темпов развития значительно затрудняет своевременное выявление нарушений пост-натального онтогенеза ребенка, особенно негрубых, «малых форм» патологии. Такие ученые как: Т. Бауэр, Л.Т. Журба, А.В. Запорожец, М.М. Кольцова, Е.М. Мастюкова, Д.Б. Эльконин и др. отмечают, что темпы психомоторного развития здорового ребенка могут широко варьировать, однако во всех случаях сохраняется определенная последовательность в развитии двигательных и психических функций.
Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни -следствие поражения нервной системы различного генеза. Вредные факторы, воздействующие на мозг в период его интенсивного развития, приводят к задержке онтогенеза. На первом году жизни интенсивно формируются двигательные навыки, закладываются основы психической деятельности, поэтому любое неблагоприятное воздействие на организм нарушает процесс психомоторного развития ребенка [15].
Ю.А. Разенкова. Е.А. Стребелева, Л.Т. Журба, Е.М. Мастюкова в своих монографиях отмечают, что ЗПМР, диагностированная у детей первого года жизни, позднее может приводить к таким нарушениям, как задержка психического развития, умственная отсталость, детский церебральный паралич, речевые нарушения. Так, например, однозначно установлено [8, 9, 19], что у всех детей с выявленной в дошкольном возрасте умственной отсталостью или задержкой психического развития имела место в большей или меньшей степени выраженная задержка психомоторного развития на первом и втором году жизни. Прежде всего, выявлено запаздывание в развитии двигательных функций.
Дети первого года жизни с незначительными отставаниями в психофизическом развитии зачастую остаются незамеченными врачами. Вовремя не диагностированные проблемы в развитии позднее переходят в частые диагнозы: минимальная мозговая дисфункция (ММД), задержка психоречевого развития (ЗПРР), синдром школьной дезадаптации, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ).
В данных случаях родители и учителя часто наблюдают неусидчивость, невнимательность, плохую памятью, повышенную возбудимость и чрезмерную утомляемость у младших школьников. Этим детям трудно общаться со сверстниками и взрослыми, они подолгу делают уроки, с большим трудом запоминают правила по русскому языку, не могут выучить таблицу умножения. В более серьезных ситуациях дети не могут учиться в коллективе, и их переводят на домашнее обучение. У них встречаются такие поведенческие нарушения, как агрессивность, неумение постоять за себя, неаккуратность и др.
Нередко квалифицированная диагностика проводится уже после того, как начинаются серьезные проблемы с обучением и социальной адаптацией ребенка в садике или в школе. Такое «опоздание» объясняется недостаточным вниманием к малышу, психологической безграмотностью родителей и некомпетентностью врачей, которые вовремя не обращают внимания на то, что малыш позже, чем его сверстники, стал держать головку, ползать, сидеть и ходить, что задерживается лепет и адекватный интерес к игрушкам. Все это - признаки того, что имеет место задержка психомоторного развития, коррекция которого должна начинаться с первых месяцев жизни малыша. Е.В. Кожевникова подчеркивает, что специалисты должны понимать важность первых трех лет жизни для развития мозга ребенка и необратимость последствий, если возможность оказать помощь была упущена.
Проблема психомоторного развития ребенка принадлежит к числу наиболее значимых в современной общей и специальной дошкольной педагогике, общей и специальной детской психологии.
Исследования в области специальной психологии показывают, что проблемы в развитии когнитивной сферы у детей, как правило, сопровождаются недостатками в развитии моторной и эмоциональноволевой сферы, аналогично, как и нарушения в развитии двигательной сферы сочетаются с недостатками познавательной. Это подтверждает наличие тесных взаимосвязей между всеми компонентами психомоторики. Справедливость такого заключения подтверждена изучением психомоторики детей с проблемами в интеллектуальном развития, начиная с исследований видных ученых конца XIX- начала XX в. (Е.К. Грачева, И.В. Маляревский, Э. Сеген, Ж. Эскироль и др.), всего XX в. (Г.Л. Выгодская, Л.С. Выготский, К.С. Лебединская,
B.В. Лебединский, Э.И. Леонгард, Е.А. Осипова, М.С. Певзнер,
C.А. Райвичер, Г.Е. Сухарева, С.А. Черунов, и др.) и заканчивая исследованиями последних двух-трех десятилетий (Л.Б. Баряева, О.П. Гаврилушкина, Л.А. Головчиц, С.Д. Забрамная, А. Зарин, А.А. Катаева, Л.М. Кобрина, Г.В. Кузнецова, В.И. Лубовский, Е.М. Мастюкова, Л.С. Медникова, Н.Г. Морозова, В.Г. Петрова, О.Г. Приходько, Ю.А. Разенкова, Е.С. Слепович, Н.Д. Соколова, Е.А. Стребелева, У.В. Ульенкова, Н.Д. Шматко и др.).
На первых этапах онтогенеза психика и моторика находятся в неразрывном единстве (Е.А. Аркин, А. Валлон, А.В. Запорожец, М.М. Кольцова, А.Н. Леонтьев, Р.Р. Фьюэлл, Н.М. Щелованов и др.). Оценка развития ребенка раннего и младшего дошкольного возраста в связи с этим рассматривается именно по показателю психомоторного развития, а не отдельных процессов и функций, как это имеет место уже в старшем дошкольном возрасте, когда они постепенно обосабливаются друг от друга и приобретают относительную самостоятельность.
В начале 90-х г. XX в. в России стала складываться система коррекционной помощи детям раннего возраста с проблемами в развитии и создаваться ее теоретическое обоснование (Н.Н. Малофеев, Л.А. Чистович, Е.В. Кожевникова, Ю.А. Разенкова, Е.А. Стребелева, Н.Д. Шматко и др.). К настоящему времени созданы модели оказания помощи в развитии детям с сенсорными (Л.М. Кобрина, Э.И. Леонгард, Е.П. Микшина, Т.В. Пелымская, Л.И. Плаксина, Е.Ф. Рау, Н.Д. Шматко и др.) и двигательными нарушениями (Л.О. Бадалян, М.В. Ипполитова, Е.М. Мастюкова, О.Г. Приходько и др.).
Инициаторами ранней коррекционной работы с детьми были сурдопедагоги, которые занимались с детьми раннего возраста с нарушениями слуха с конца XIX в., это: Н.М. Лаговский, Н.К. Патканова, Ф.А. Рау, Н.А. Рау, М.В. Богданов-Березовский. Необходимость создания системы абилитационной помощи детям раннего возраста с отклонениями в развитии диктуется ведущей ролью воспитания и обучения в развитии детей (Л.С. Выготский).
Отечественный опыт ранней помощи основан на многолетних исследованиях, которые доказывают, что грамотно организованная ранняя коррекционная работа способна предупредить появление вторичных отклонений в развитии, обеспечить максимальную реализацию реабилитационного потенциала, а для значительной части открывает возможность включения их в образовательный поток. Охарактеризуем существующие модели, системы и программы раннего вмешательства в России.
С начала 70-80 гг. Институт коррекционной педагогики Российской академии наук (ИКП РАО) разрабатывает концепцию раннего выявле-
ния и коррекции различных отклонений в развитии детей первых трех лет жизни. Сотрудниками ИКП РАО Н.Д. Шматко, Т.В. Пелымской,
С.М. Хорош, Л.И. Солнцевой проведен цикл экспериментальных исследований в области раннего выявления сенсорных нарушений и организована система коррекционных занятий с детьми первых лет жизни. С середины 80-х годов комплексный физиолого-психолого-педагогический подход к изучению, обучению и воспитанию детей с нарушениями в развитии привел отдельных специалистов ИКП РАО к постановке проблемы ранней педагогической коррекции детей. С 1992 г. сотрудники ИКП РАО признали одним из важнейших направлений реконструкции отечественной системы специального образования создание службы ранней помощи детям с различными отклонениями в развитии (Н.Н. Малофеев).
Большой вклад в создание отечественной системы ранней помощи внесли Е.М. Мастюкова, Г.В. Чиркина, Н.А. Урядницкая, Е.А. Стребелева, Ю.А. Разенкова, Е.Ф. Архипова, М.Л. Дунайкини др.
Итогом крупномасштабных исследований специалистов ИКП РАО по вопросам раннего вмешательства явились разработка методов оценки степени и характера слухового и зрительного восприятия (З.С. Алиева, М.Э. Бернадская, Л.П. Григорьева, Н.Н. Зислина, Л.А. Новикова,
Н.В. Рыбалко, В.А. Толстова, Л.И. Фильчикова); система работы с детьми младенческого возраста с нарушениями психомоторного развития, система коррекционно-развивающих игр для занятий с детьми первого года жизни (Ю.А. Разенкова); апробирован подход, позволяющий выявить отклонения в психическом развитии детей раннего и дошкольного возраста, определить пути ранней психолого-педагогической реабилитации (Е.А. Стребелева); предложен дифференцированный подход к смягчению аффективных трудностей аутичного ребенка, методика холдинг-терапии (Е.Р Баенская, М.М. Либлинг); определены задачи психологического консультирования семей, наиболее важные аспекты профилактической работы с родителями (З.М. Дунаева, О.С. Никольская, Л.И. Плаксина, Е.А. Стребелева, Г.В. Чиркина); разработано содержание коррекционных занятий по развитию речи, ориентировке в пространстве, формированию неречевых средств общения у детей раннего возраста с нарушением зрения (Л.И. Плаксина, И.В. Новичкова); определены показатели ранней речевой недостаточности, обоснованы направления превентивного и коррекционного воздействия в условиях специализированных групп детского сада (Г.В. Чиркина, И.В. Карпухина, Л.П. Савина, А.В. Сенчило и др.).
Коллектив сотрудников ИКП РАО предложил модель системы раннего выявления и коррекции отклонений в развитии, состоящую из четырех блоков:
первый блок - скрининговое обследование детей первого года жизни, проводимое в роддоме. В выписке отмечается фактор риска. Основная цель - выявление всех детей группы риска;
второй блок - дифференциальная диагностика, проводимая в поликлиниках, центрах, больницах. Основная цель - определение структуры дефекта, виды специальной коррекционной помощи;
третий блок - медико-психолого-педагогическая коррекция отклонений в развитии;
четвертый блок - подготовка и переподготовка специалистов для системы раннего выявления и коррекционной помощи детям с отклонениями в развитии.
Авторами государственной концепции «раннего вмешательства» разрабатывается и апробируется система специального образования нового типа. Соответственно определены и задачи реализации этой системы (Н.Н. Малофеев):
1) максимально раннее выявление особых образовательных потребностей ребенка;
2) максимальное сокращение разрыва между моментом определения первичного нарушения и началом целенаправленного обучения ребенка, включающее как неспецифические, так и специфические компоненты;
3) обязательное включение родителей в процесс обучения, начиная с первых лет жизни ребенка;
4) расширение временных границ специального образования: нижняя граница - первые месяцы жизни;
5) наличие специализированного стандарта образования, определяющего наряду с академическими достижениями, уровень жизненной компетенции ребенка;
6) более дифференцированное, «пошаговое» обучение, которое в большинстве случаев не требуется в образовании нормально развивающегося ребенка;
7) значительно более глубокую, чем в массовом образовании, дифференциацию и индивидуализацию обучения, особую организацию образовательной среды и др.
Для реализации поставленных задач необходима реконструкция отечественной системы специального образования и создание нового структурного элемента - службы ранней помощи детям с различными отклонениями в развитии (Н.Н. Малофеев). Служба ранней помощи должна предусматривать оказание помощи всей семье, воспитывающего проблемного ребенка.
Обязательным элементом раннего вмешательства является диагностика психического развития ребенка. В настоящее время существуют несколько подходов к диагностике психического развития детей
раннего возраста как в западной, так и в отечественной науке. Охарактеризуем наиболее популярные из них.
В зарубежной психологии диагностика развития маленького ребенка осуществляется преимущественно методом тестирования, который построен на основе оценки ряда поведенческих проявлений, соотносимой с нормативным показателем, характерным для здоровых детей в определенном возрасте. Тесты для раннего возраста, как правило, построены по типу шкалы (шкала умственного развития Бине-Симона, шкала умственного развития Станфорд-Бине). Такие методики включают определенный круг нормативов - критериев, являющихся опорой для оценки психического развития ребенка в различных сферах (сенсорики, моторики, эмоционального общения, речевого развития и т. д.). Оценка уровня развития основана на успешности выполнения нормативного задания или обнаружении той или иной способности (например, движение по направлению к предмету и хватание его). Нормативы соотносятся с возрастом обнаружения данной способности в репрезентативной выборке детей. На основе сопоставления «психического» и «хронологического» (паспортного, биологического) возрастов рассчитываются количественные и качественные показатели уровня психического развития ребенка.
Важнейшим условием появления рассматриваемой группы методик было создание психометрических шкал исследования интеллекта. Наиболее известными в истории психологической диагностики шкалами для исследования детей первых лет жизни являются «Таблицы развития» А. Гезелла (1925), которые включают показатели-нормы по четырем сферам поведенческих проявлений: моторика, язык, адаптивное поведение, личностно-социальное поведение. Данная диагностика основана на стандартизированной процедуре наблюдений за ребенком в обыденной жизни, оценке реакции на игрушки, учете сведений, сообщаемых матерью ребенка. Проведению обследования помогает подробное, снабженное рисунками описание процедуры наблюдений за поведением, типичным для детей разного возраста. Данная шкала предназначена для возрастного диапазона от 4 недель до 6 лет.
Опыт, накопленный школой А. Гезелла, был положен в основу разработки весьма распространенной в 30-40 гг. XX столетия методики Ш. Бюллер и Г. Гетцер «Тесты нервно-психического развития детей 1-6 годов жизни» (1932). На основе тестов А. Гезелла была разработана «Шкала психомоторного развития в раннем детстве», предложенная
О. Брюне и И. Лезин (1951), которая предназначалась для исследования детей в возрасте от 1 до 30 месяцев. Шкала содержит 160 заданий, касающихся проявлений поведения ребенка в четырех областях: моторики, зрительно-моторной координации, речевого развития, социального развития. Нормативные критерии развития расположены в соответ-
ствии с возрастными уровнями (всего выделено 16 уровней). За каждое выполненное задание начисляется определенное количество баллов. При обработке результатов сумма полученных ребенком баллов делится на 10. Итоговый показатель отражает «глобальный возраст» развития исследуемого ребенка. Соотнесением глобального возраста с хронологическим определяется показатель «коэффициента развития» (GD).
Еще одну «Шкалу развития» предложила Д. Лешли (Laish-leyScalesoflnfantDevelopment). Она разработала схему наблюдения, которая позволяет составить представление о развитии ребенка на момент наблюдения. Периодические наблюдения на протяжении всего раннего возраста позволяют судить о динамике развития ребенка в этот период. В карточках Лешли отражены следующие сферы развития: •физическое (развитие движений, локомоций и моторики); •общение и развитие речи (внимание ко взрослому, понимание речи и пр.);
•социальное развитие и игра (включенность в общение, вокализации, обмен игрушками);
•самостоятельность и независимость (сколько времени в период бодрствования ребенок может занять сам себя);
•особенности поведения ребенка (непоседливость, концентрация внимания, легкость включения в игру и пр.).
Методическая особенность процесса наблюдения, по Д. Лешли, названного ею «методом повременных проб», состоит в регулярности наблюдения по заранее отмеченным временным отрезкам. Так, один из вариантов состоит в наблюдении за ребенком в течение 30 мин с записью впечатлений через каждые 30 сек. Информация, полученная о ребенке, оценивается двумя путями: а) сравнением показателей ребенка со средними показателями детей данного возраста; б) сравнением полученной информации о ребенке с его же результатами в более раннем возрасте.
В последнее время за рубежом широкое применение нашли «Шкалы развития Нэнси Бейли» (BeyleyScalesoflnfantDevelopment, 1969) - результат многолетних научных исследований Н. Бейли и ее коллег по университету в Беркли. Данная методика предназначена для обследования детей в возрасте от 2 до 30 месяцев. Набор тестов состоит из трех частей.
1. Умственная шкала ^entalScale) направлена на оценку сенсорного развития, памяти, способности к научению, зачатков развития речи (например, изучает способность ребенка следовать инструкциям или найти спрятанную игрушку.) Результатом измерения является «индекс умственного развития» (MDI).
2. Моторная шкала (Мо1ог8са!еБ) измеряет уровень мышечной координации и манипулирования (умение стоять, ходить, подниматься по ступенькам, умение двигать руками и пальцами (например, бросание мячика). Результатом измерения является «индекс психомоторного развития» (РЭ1).
3. Запись о поведении ребенка (ТИе1^ап1ВеИау1огКесогф предназначена для регистрации эмоциональных и социальных проявлений поведения, объема внимания, настойчивости и т. д. Эта шкала поведения младенца предназначается для оценки разных аспектов развития личности ребенка: эмоциональной реакции, социального поведения, настойчивости, целеустремленности. Отражает уровень социальной отзывчивости и боязливости.
Нормы для шкал установлены на выборке из 1262 детей. Индексы развития, определяемые с помощью шкал умственного и моторного развития, выражаются в шкале оценок стандартного показателя Ю. Шкальные оценки устанавливаются для каждой возрастной группы, которые составлены с интервалами в полмесяца для детей от 2 до 6 месяцев и в месяц для детей от 6 до 30 месяцев. Имеются данные, свидетельствующие о высокойвалидности данных шкал.
По мнению А. Анастази (1982), шкалы Бейли выгодно отличаются от других методик для детей раннего возраста и весьма полезны для раннего распознавания сенсорных и неврологических нарушений, эмоциональных расстройств и отрицательного влияния окружающей среды на развитие ребенка. В то же время сама Бейли отмечала, что ее шкалы, как и другие шкалы для младенцев, пригодны для оценки уровня текущего развития, но не для прогноза будущего развития.
Большой вклад в развитие диагностики ребенка внесли методики, построенные на основе теоретической системы методических подходов Ж. Пиаже. Стержневой линией его теории является представление
о последовательном, поэтапном характере интеллектуального развития ребенка. Это развитие представляет собой закономерную смену периодов и стадий от рождения до взрослости. Методики Ж. Пиаже являются качественными и не были стандартизированы для целей диагностики. Однако некоторые методики Ж. Пиаже послужили основой новых стандартизированных шкал. Одна из них создана И. Ужгирис и Дж. Хантом и предназначена для детей от 2 недель до 2 лет. Этот возраст соответствует периоду, который Пиаже называет сенсомоторным и внутри которого он выделяет шесть стадий. Шкала состоит из шести тестов нарастающей сложности — от простого слежения глазами за движущимся предметом и отыскивания его (тест на постоянство объекта) до выявления схемы действия с объектами (нанизывание бусин, вождение игрушечной машинки и пр.). И. Ужгирис и Дж. Хант допускают использование разработанной ими шкалы для исследовательских це-
лей, в частности, для выяснения влияния условий воспитания на ход развития детей. Проведенное ими исследование показало, что от условий воспитания во многом зависит тот средний возраст, в котором ребенок достигает разных ступеней.
Также заслуживают внимания шкалы (Merrill-PalmerScales). В настоящее время существуют две редакции шкаллМеррил-Палмер: шкала умственных тестов (Merrill-PalmerScaleofMentalTests) и расширенная шкала (ExtendedMerrill-PalmerScale) - вторая редакция. Оригинальная редакция предназначалась для работы с детьми в возрасте от 18 месяцев до 6 лет; вторая редакция ограничена возрастным диапазоном от 3 до 5 лет. Обе шкалы предназначены для получения широкой оценки способностей дошкольников.
Шкала умственных тестов Меррил-Палмер состоит из 93 заданий, распределенных по девяти возрастным группам, каждая из которых охватывает шестимесячный период, начиная с периода от 18 до 23 месяцев. В качестве примеров приводятся четыре широкие группы тестов: язык (Language), «все-или-ничего» (All-or-None), «доска форм и картинки» (FormBoardandPicture), моторная координация (MotorCoordination).
Содержание в большой степени нагружено заданиями на грубую и тонкую моторику и перцептивно-моторную координацию. Итоговые оценки могут преобразовываться в показатели умственного возраста и в проценты (внутри соответствующей возрастной группы). Также возможен расчет традиционных коэффициентов IQ. Нормы к данной шкале были получены в 1920-х гг.
Расширенная шкала Меррил-Палмер состоит из 16 заданий, по четыре задания на каждое из четырех измерений: семантическая продукция (SemanticProduction), образная продукция (FiguralProduction), семантическая оценка (SemanticEvaluation), образная оценка (Figu-ralEvaluation).
В качестве таксономической основы для структурирования содержания шкалы использована модель структуры интеллекта (SI) Гилфорда. Первый дескриптор для каждого измерения определяет тип содержания (семантическое или образное), второй - описывает процесс (продуцирование или оценивание). Авторы являются сторонниками раздельной интерпретации каждого измерения. Нормы представлены в виде внутригрупповых процентов развития.
Широкое применение нашла шкала Апгар, которая используется для оценки состояния новорожденного. На 27-ом ежегодном конгрессе анестезиологов (22-25 сентября 1952 г.) Вирджиния Апгар представила систему оценки состояния новорожденного на первых минутах жизни. Состояние младенца оценивается в баллах по следующим критериям: частота сердечных сокращений, характер дыхания, мышечный тонус, рефлекторная возбудимость, окраска кожных покровов - сразу и через
пять минут после рождения. Оценка по шкале Апгар при рождении в 03 балла (пульс менее 120 уд/мин, замедляющийся, отсутствие дыхания или его изменения, кожа бледная, мышечная атония) соответствует тяжёлой асфиксии. Оценка через одну минуту после рождения в 4-6 баллов (неустановившееся дыхание, частота сердцебиений 120 уд/мин и более, сниженный мышечный тонус, слабый ответ на раздражение) соответствует средней степени асфиксии. Оценка через пять минут после рождения в 6 баллов и ниже является показанием для интенсивной терапии или продолжения реанимационных мероприятий. Оценка по шкале Апгар 7-10 баллов - норма. Представим систему оценки состояния новорожденного на первых минутах жизни в табл. 1.
Таблица 1
Система оценки состояния новорожденного
на перв ых минутах жизни
Баллы 0 1 2
Цвет кожи Бледный Синюшные Розовый,
конечности красный
Дыхание Отсутствует Медленное, неравномерное Хорошее, громкий плач
Сердцебиение Отсутствует Менее 120 уд/мин Более 120 уд/мин
Рефлексы Отсутствуют Легкая гримаса Кашляет, чихает, кричит
Мышечный Отсутствует Конечности Активно двигает
тонус согнуты частями тела
В отечественной науке первые методики, нацеленные на диагностику развития детей младенческого возраста, разрабатывались в 2030-х гг. XX столетия.
Одной из первых работ, посвященных диагностике развития младенца, является «Краткая диагностическая схема развития ребенка до
1 года» И.Л. Фигурина и М.П. Денисовой (1926). В 40-е годы Н.М. Щеловановым были разработаны «Показатели нервнопсихического развития детей в первый год их жизни». Разработка содержала критерии для оценки уровня психического развития детей в возрасте от 2 до 13 месяцев. Данный комплекс нормативных критериев был дополнен Н.С. Аксариной (1969). Возрастной диапазон исследования был расширен на детей от рождения до трех лет. Позднее на кафедре физиологии развития и воспитания детей Центрального института усовершенствования врачей была создана «Методическая разработка», рекомендуемая для использования в домах ребенка или яслях (по материалам Н.М. Щелованова, М.Ю. Кистяковской, Э.Л. Фрухт, Г. В. Гридневой и др.). Эти методики разрабатывались путем накапливания банка данных, устанавливающих соответствие между реакциями ребенка и возрастом их появления, на основании чего выносилось суж-
дение об особенностях психического развития ребенка в категориях соответствия или несоответствия норме развития. В качестве основных показателей нервно-психического развития ребенка первого года жизни выступали: зрительные и слуховые ориентировочные реакции; эмоции и социальное поведение; движения руки и действия с предметами; подготовительные этапы в развитии речи; навыки.
Сходные основания были положены для диагностики нервнопсихического развития детей второго и третьего года жизни, разработанной К.Л. Печорой, Г.В. Пантюхиной и Л.Г. Голубевой (1986). При выявлении уровня нервно-психического развития ребенка раннего возраста оцениваются следующие линии развития: понимание речи и активная речь; сенсорное развитие; развитие игры и действий с предметами; развитие общих движений; формирование навыков самостоятельности и (на третьем году жизни) формирование изобразительной и конструктивной деятельности.
Авторами разработаны показатели этих направлений развития: помесячно - на первом году жизни, поквартально - на втором и по полугодиям - на третьем году. Так, по уровню развития дети подразделяются на четыре основные группы:
с нормальным развитием, когда все показатели соответствуют календарному возрасту ребенка;
с первоначальной задержкой в развитии на один эпикризный срок; с более глубокой задержкой на два эпикризных срока; с глубокой задержкой на три эпикризных срока.
Результаты оценки уровня развития и поведения заносятся в индивидуальные карты психического развития, составленные на основе «Показателей нервно-психического развития детей второго и третьего годов жизни».
Оценка темпов психического развития по неврологическим показателям, дополняемым соотнесением некоторых поведенческих проявлений ребенка с возрастными нормами, ложится в основу большинства существующих диагностик детей младенческого и раннего возраста. По этому же принципу построена диагностика нарушений психомоторного развития детей первого года жизни, разработанная Л.Т. Журбой и Е.М. Мастюковой [2, 16]. Они указывают, что количественная оценка нарушения психомоторного развития может стать объективным критерием тяжести отставания, выявления легких отклонений в развитии, выделения группы детей повышенного риска в плане возможных отклонений в развитии и трудностей обучения в дальнейшем. Таким образом можно охарактеризовать уровень психомоторного развития ребенка первого года жизни при помощи балльных оценок. В основу такой оценки был положен комплексный эволюционный анализ развития ребенка на каждом месяце жизни с выделением ведущих узловых функций на
каждом возрастном этапе. По предлагаемой методике количественная оценка на каждом возрастном этапе проводится на основе показателей, которые оцениваются по четырехбалльной системе (оптимальное развитие функции - 3 балла, ее отсутствие - 0 баллов) с учетом динамики нормального возрастного развития.
Оптимальная оценка по шкале возрастного развития соответствует 30 баллам. Динамические исследования показали, что оценку 2729 баллов на одном возрастном этапе в большинстве случаев можно расценивать как вариант возрастной нормы. При оценке 23-26 баллов детей относят к группе риска; оценка 13-22 балла четко свидетельствует о задержке развития; группу детей с оценкой ниже 13 баллов составляют больные с тяжелой общей задержкой развития в результате органического поражения центральной нервной системы.
При оценке полученных данных необходимо учитывать, что результаты осмотра у новорожденных и грудных детей зависят не только от истинного уровня психомоторного развития, но и от ряда привходящих факторов, таких как степень биологического комфорта, суточный биоритм, условия воспитания, настроение ребенка и врача, обстановка, в которой проводится осмотр и т. д. Поэтому выполнение ребенком требований по первому предъявлению безусловно свидетельствует о наличии функции, однако, чтобы удостовериться в отсутствии функции, ее снижении или дефектности, необходимо повторить попытки ее обнаружить как в процессе одного осмотра, так и при повторных осмотрах с коротким интервалом времени.
Одна из первых попыток представить в диагностической методике психическое развитие младенца как процесс, имеющий собственную логику и закономерности, невыводимый из того, что составляет его необходимые предпосылки и условия, была предпринята в работе О.В. Баженовой «Диагностика психического развития детей первого года жизни» (1986). В качестве главного принципа данной диагностической методики явилось выдвижение на центральное место собственной психической активности ребенка как субъекта взаимодействия со средой. Особенности развития психической активности в младенчестве О.В. Баженова изучала в связи с формированием важнейших в этом возрасте типов деятельности: предметно-
манипулятивной и деятельности общения. О.В. Баженова выделила и описала следующие характерные признаки активного поведения младенца по отношению к предмету и к взрослым.
По отношению к предметам: сосредоточение внимания на проблемной ситуации, возникшей в акте восприятия; устойчивая ориентировочно-исследовательская деятельность с новыми предметами, позволяющая раскрывать известные и новые свойства объектов; сложная предметно-манипулятивная деятельность, когда одно и то же действие
применяется к разным объектам, разные действия комбинируются друг с другом для достижения определенной цели; продолжение и расширение состава действий по преодолению преград, стоящих на пути удовлетворения потребности в наблюдении за предметом или манипулирования с ним.
По отношению ко взрослому в качестве таких признаков выступило использование средств доречевого общения с целью организации и управления поведением ухаживающих за ним взрослых, в том числе и в процессе манипуляций с предметом.
Для целей диагностики была разработана система показателей, которая легла в основу качественного анализа нарушения развития психической активности младенцев. Автор поставила задачу получить комплексную характеристику психического развития и возможность проводить его дифференцированный анализ с точки зрения отдельных групп реакций: двигательных, сенсорных, эмоциональных, голосовых, действий с предметами и способов взаимодействия со взрослыми. В результате в методику вошли 98 проб и около 100 показателей. Для каждой реакции определялись 4 степени: отсутствие, намеченность, несовершенная форма существования и совершенная форма существования. Для каждой группы реакций были выявлены три степени нарушения (легкая, средняя, тяжелая), на основании сочетания нарушений в разных сферах описаны 5 типов психического дизонтогенеза. В качестве контрольных выбраны возрасты в 2; 3,5; 4,5; 6; 8; 10; 12 месяцев.
Таким образом, О.В. Баженова сделала содержательную теоретическую заявку на выявление существенных для психического развития показателей и попыталась выделить их из обширного репертуара реакций, придав им значительно больший удельный вес при оценке выполнения. Однако представляется, что преодолеть парциальный реактологический подход к психическому развитию ребенка автору полностью не удалось. Кроме того, громоздкая процедура диагностики затрудняет ее использование практическими психологами.
Еще одним вариантом диагностики детей раннего возраста является «Ранняя диагностика умственного развития», разработанная Е.А. Стребелевой (1994) на основе теоретического и методического подхода школы Л.А. Венгера. Данная диагностика представляет собой серию из 10 методик, направленных на определение уровня умственного развития детей от 2 до 3 лет. Эта диагностика разработана для выявления нарушений умственного развития детей раннего возраста и разработки методов коррекции [22].
Исходной теоретической основой автора являются положения культурно-исторической концепции о ведущей деятельности и о зоне ближайшего развития. Принимая за основу положение о том, что ве-
дущей деятельностью в раннем возрасте является предметная, а основным способом усвоения общественного опыта является совместная деятельность со взрослым, сотрудничество с ним, Е.А. Стребелева разработала соответствующие диагностические ситуации [22]. В качестве основных параметров умственного развития ребенка выделяются:
• принятие задания: согласие ребенка выполнить предложенное задание независимо от качества выполнения;
• способы выполнения задания: самостоятельное выполнение, выполнение с помощью взрослого (если ребенок не может справиться сам), выполнение задания после обучения;
• обучаемость в процессе диагностического обследования (виды помощи - прямой показ и действие вместе с ребенком, показ с помощью жестов, выполнение подражания с помощью речевой инструкции);
• отношение ребенка к результату своей деятельности. Заинтересованность своей деятельностью и конечным результатом характерна для ребенка раннего возраста. Безразличие к ним характерно для ребенка с нарушениями интеллекта.
Все эти методики являются невербальными и могут применяться для детей с любым уровнем речевого развития. Задания предлагаются с учетом постепенного возрастания уровня сложности.
Задания предполагают перемещение предметов в пространстве, где выявляются пространственные зависимости, соотнесение предметов по форме, величине, цвету. Ребенку предлагается поймать шарик, собрать и разобрать пирамидку, сложить картинку из частей, построить по образцу взрослого домик из палочек, нарисовать дорожку или домик и пр. Каждое задание оценивается по четырехбалльной шкале - от 1 до 4 баллов. При оценке действий ребенка учитывается его зона ближайшего развития, т. е. любое задание предлагается выполнить ребенку сначала самому, а в случае затруднений - вместе со взрослым. Взрослый обучает малыша тому или иному действию, а затем проверяет, может ли он действовать по подражанию, воспроизводить образец взрослого.
Это более надежный инструмент определения уровня психического, в том числе и умственного развития, по сравнению с выявлением актуального состояния той или иной его сферы. Выявление зоны ближайшего развития дает возможность психологу наметить конкретные пути коррекционной работы с ребенком, выявить наиболее уязвимые области в его интеллектуальном развитии. Однако, несмотря на несомненные достоинства данной диагностики, следует отметить достаточно узкий диапазон ее применения — как по возрасту детей (только третий год жизни), так и по самому предмету диагностики (умственное развитие).
Обследование детей раннего возраста в ИКП РАО характеризуется комплексностью, последовательностью и глубиной. Применяемый комплексный подход к диагностике, включает клинические, параклинические, психологические и педагогические исследования. Клиническое исследование ребенка проводится традиционными клиническими методами. Анализируются жалобы на состояние здоровья, поведение и школьные проблемы ребенка (предъявляемые родителями и самим ребенком), изучаются анамнестические данные, проводится осмотр с анализом соматовегетативных и неврологических симптомов, оценивается психоневрологический статус.Данные клинического обследования дополняются данными параклинических исследований, что позволяет составить более точное представление о состоянии морфофункциональных структур мозга (ЭЭГ, ЭХО-ЭГ, РЭГ). При необходимости проводятся также исследования состояния зрения и слуха. Электроэнце-фалографическое (ЭЭГ) исследование - регистрация биопотенциалов головного мозга, позволяющая оценить функциональное состояние мозга, выявить локальные поражения различных отделов мозга, определить характер этих поражений и наличие судорожной готовности. Реоэнцефалографическое исследование (РЭГ) - электрофизиологиче-ское исследование состояния кровообращения сосудов головного мозга, показывающее состояние тонуса сосудистой системы мозга (артериального кровообращения и венозного оттока). Эхоэнцефалография (ЭХОЭГ) - ультразвуковое исследование состояния ликвородинамики головного мозга, позволяющее судить о наличии или отсутствии внутричерепной гипертензии. Исследование возможно с первых дней жизни ребенка. Аудиологические исследования проводятся с первых месяцев жизни ребенка с применением: игровой тональной пороговой аудиометрии по условно-рефлекторной методике регистрации слуховых вызванных потенциалов (КСВП и ДСВП); педагогическое обследование слуха: регистрация ощущений ребенком звучания речи и игрушек, восприятие на слух речи; уточнение состояния слуха и уровня общего и речевого развития в процессе педагогических коррекционных занятий.
Офтальмологические исследования проводятся как традиционными методами, так и с помощью разработанного в Институте коррекционной педагогики РАО объективного метода регистрации зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), позволяющего диагностировать нарушения зрения с первых дней жизни ребенка, оценить степень этих нарушений и проследить динамику зрительных функций в процессе лечебно-коррекционных мероприятий. Рефлексотерапия, занимающая особое место в работе, является самостоятельной областью медицины и представляет собой диагностическую и лечебную систему. Основной особенностью рефлексотерапии является возможность выявления за-
болевания на ранней стадии, мобилизация собственных ресурсов организма, отсутствие аллергических реакций, медикаментозной зависимости, побочных воздействий на организм, что имеет решающее значение при лечении детей с отклонениями в развитии методами рефлексотерапии: иглоукалыванием, «прижиганием», с помощью массажа, КВЧ-терапии, цветоимпульсной терапии, лазерной и электропунк-туры. Психологическое исследование позволяет выявить уровень психического развития ребенка, особенности и динамику развития, соответствие его психологического и паспортного возраста. Исследуются: познавательная, игровая, учебная, творческая, коммуникативная деятельность; целенаправленность, работоспособность, способность к сотрудничеству, обучаемость; внимание, память, способность к решению простых и сложных задач, понимание текстов; самооценка, уровень притязаний, переживания, и т. п. - все то, что позволяет определить психологический возраст ребенка, «зону его ближайшего развития», психологические причины трудностей и нарушений в развитии. По желанию родителей специалисты Центра осуществляют динамическое наблюдение за развитием ребенка в течение ряда лет (со дня первого обращения) с целью своевременного предупреждения возможных отклонений в развитии ребенка и оказания оперативной помощи родителям в воспитании и обучении. Нейропсихологическое обследование позволяет выявить нарушения высших корковых функций и на этой основе более обоснованно строить индивидуализированную программу коррекционного обучения ребенка. Педагогическое обследование -направлено на оценку степени готовности к обучению по той или иной программе, уровня развития представлений об окружающей действительности, достижений в освоении учебных программ, сформирован-ности элементарных школьных навыков, выявление пробелов в освоении учебных предметов. Логопедическое обследование позволяет выявить имеющиеся у ребенка нарушения речи и определить пути их коррекции. Заключение, выдаваемое родителям, основывается на результатах всех проведенных исследований и определяется комиссией специалистов и носит рекомендательный характер. Право выбора вида образовательного учреждения и типа обучения, остается за родителями.
Сотрудники (ИРАВ) Института раннего вмешательства - используют Американские опросники (шкалу KID и шкалу CDI) при обследовании детей раннего возраста. Авторы - проф. Джаннет Ройтер и др. Адаптированые для России в 1985 и 2000 годах. Сотрудники ИРАВ пытаются создать профессиональные процедуры, с помощью которых специалисты и службы в процессе работы с ребенком проводили его непрерывную оценку, фиксируя позитивные реакции на вмешательство. С этой целью организуются скрининговые процедуры и реализуют-
ся программы вмешательства с использованием междисциплинарных оценок на различных стадиях работы. Основными требованиями, предъявляемыми к скрининговым процедурам, являются: привлечение родителей к сотрудничеству; помощь в ведении профессионального диалога между специалистами; междисциплинарная оценка ребенка, направленная на выявление потенциала малыша, а не только его дефекта; открытость оценки для нового знания о ребенке, полученного в ходе вмешательства. В междисциплинарную оценку детей раннего возраста специалисты ИРАВ включают:
- аудиологическое исследование слуха;
- исследование остроты зрения, контрастной чувствительности, цветового зрения при помощи тестов из LEATestSystem и BUST-Для тестирования поля зрения и бинокулярной фиксации применяются неформальные тесты. Для оценки зрения у детей со множественными нарушениями организуется наблюдение за зрительным поведением и применяют набор материалов из методического центра Томтебода (Швеция);
- неврологическое и физическое исследование -оценивается постуральная компетентность ребенка и его двигательные способности, которые учитываются в планировании программы вмешательства;
- оценка специального педагога базируется на программе «Каролина» для младенцев и детей младшего возраста с особыми потребностями или руководства по раннему обучению (Портедж). Педагого учитывает внимание ребенка; особенности его контакта; взаимодействие с педагогами, родителями, детьми; отмечается речь, жесты, понимание инструкций; оценивается уровень игры, имитация звуков и движений; преобладающий вид деятельности; уровень самообслуживания;
- психологическое исследование включает наблюдение, оценку, применяются Листы оценки детского поведения (ChildBehaviorChecklist; CBCL) для обследования детей с отставанием в социальной сфере или детей с социально-эмоциональными и поведенческими проблемами;
- логопедическое исследование включает в себя определение языкового анамнеза; оценку экспрессивного языка; понимание языка; оценка различных видов речевой коммуникации. Помимо логопедических методов обследования речи применяются Тест понимания слов, Лист оценки жестов из CDIМакартура, Шкалу KID и Шкалу CDI.
Затем различные специалисты интегрируют свои выводы, для описания сильных сторон развития ребенка и идентификации проблемных областей.
1. Архипова Е.Ф. Актуальные проблемы ранней диагностики и коррекции отклонений в развитии // Спец. психология. -№ 1(3). - 2005. - С. 60.
2. Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Всеволожская Н.М. Руководство по неврологии раннего детского возраста. - Киев: Здоровье, 1980.
3. Баранова М.Л. Справочник руководителя дошкольного образовательного учреждения. Организация психолого-педагогической помощи детям раннего возраста. - Ростов н/Д: Феникс, 2005.
4. Выявление детей с подозрением на снижение слуха: младенческий, ранний, дошкольный и школьный возраст / под ред. Г.А. Таварткиладзе и Н.Д. Шматко. М.: Полиграф сервис, 2002
5. Дети с ограниченными возможностями: проблемы и инновационные тенденции в обучении и воспитании: хрест. по курсу «Коррекционная педагогика и специальная психология» / сост. Н.Д. Соколова, Л.В. Калинникова. - М., 2001.
6. Денисова О.А., Кобрина Л.М., Тюлю З.А. и др. Профилактика аномалий развития в пренатальном, натальном и постнатальном периодах: учеб.-метод. пособие // Методические рекомендации к спецкурсу для студентов дефектологического факультета. Ч. 1-2. - Череповец: ЧГПИ им. А.В. Луначарского, 1996.
7. Джонсон-Мартин Н.М., Дженс К.Г., Аттермиер С.М., ХаккерБ.Дж. Программа «Каролина» для младенцев и детей младшего возраста с особыми потребностями / под. Ред. Н.Ю. Барановой. - СПб.: Санкт-Петербургский Институт раннего вмешательства, КАРО, 2005.
8. Институт Коррекционной Педагогики РАО. Коррекционная помощь детям
раннего возраста с органическим поражением центральной нервной системы в группах кратковременного пребывания: метод. пособие для педагогов /
Е.А. Стребелева, Ю.Ю. Белякова, М.В. Браткова и др.; под ред. Е.А. Стребелевой; Изд. 2. - М.: Экзамен, 2004.
9. Как развивается ваш малыш? / под ред. Ю.А. Разенковой. - М.: Просвещение, 2008.
10. Коррекционная помощь детям раннего возраста с органическим поражением центральной нервной системы в группах кратковременного пребывания: ме-тод.пособие / под ред. Е.А. Стребелевой.- М.,2003.
11. Кобрина Л.М. Принципы и направления абилитационной работы с детьми раннего возраста с нарушениями слуха / Актуальные проблемы коррекционной педагогики, специальной психологии и детской психиатрии: материалы междунар. науч.-практ. конф. 22-24 апреля 2009 г. - СПб.: ЛГУ им. А.С. Пушкина. 2009. - С. 136 - 142.
12. Кобрина Л.М. Абилитационная работа с детьми раннего возраста с нарушениями слуха: учеб. пособие. - СПб.: Наука-Питер, 2005.
13. Кобрина Л.М. Принципы и направления абилитационной работы с детьми раннего возраста с нарушениями слуха // Актуальные проблемы коррекционной педагогики, специальной психологии и детской психиатрии: материалы междунар. науч.-практ. конф. 22-24 апреля 2009 г. - СПб.: ЛГУ им. А.С. Пушкина. 2009. - С. 136-142.
14. Кобрина Л. М., Денисова О. А. Абилитационная работа с глухими детьми раннего возраста: учеб. - 2-е изд., доп. и испр. / Л.М. Кобрина, О. А. Денисова -СПб.: ЛГУ им. А. С. Пушкина, 2010. - 156 с.
15. Лебединский В.В., «Нарушения психического развития в детском возрасте. Учебное пособие для вузов», из-во «Академия»,2006.
16. Мастюкова Е.М. Лечебная педагогика (ранний и дошкольный возраст): Советы педагогам и родителям по подготовке к обучению детей с особыми проблемами в развитии. - М.: ВЛАДОС, 1997.
17. Макарычева Н.В. Проблемы раннего детства. Диагностика, педагогическая поддержка, профилактика: В помощь занимающимся воспитанием детей 2-3 лет. - М., 2005.
18. Нет «необучаемых детей»: Книга о раннем вмешательстве / под ред. Е.В. Кожевниковой и Е.В. Клочковой. - СПб.: КАРО. 2007.
19. Работа с маленькими детьми. Описание трех подходов к программам деинституционализации / под ред. Е.В. Кожевниковой, К. Сунда. - СПб.: КАРО, 2009.
20. Ранняя психолого-медико-педагогическая помощь детям с особыми потребностями и их семьям: Материалы конференции. Москва, 18-19 февраля 2003 г. / Сост. Ю.А. Разенкова, Е.Б. Айвызян. - М.: Полиграф-сервис, 2003.
21. Специальная семейная педагогика. Семейное воспитание детей с отклонениями в развитии / под ред. В.И. Селиверстова, О.А. Денисовой, Л.М. Кобриной. - М.: ВЛАДОС, 2009.
22. Стребелева Е.А. Психолого-педагогическая диагностика развития детей раннего и дошкольного возраста. - М.: Просвещение, 2007. Формула успеха / под ред. Ю.А.Разенковой. - М.: Московское Бюро ЮНЕСКО, 2005.
23. Чистович Л., Кожевникова Е. Разум, чувства и способности младенца: пособие для любопыт. родителей. - СПб.: Петербург-21 век,1996.
24. УКЬ: http://www.ikprao.ru
