CC BY
18
РАМП ЕЕ ЭПТЕРАЛ Ы10Е ЗОПДОБОЕ ПИТАНИЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ И ДИНАМИК НУТРИЦИОННОГО СТАТУСА
С. 3. Танатаров1, М. И. Нсймарк2
EARLY ENTERAL TUBE FEEDING FOR CANCER PATIENTS AND TRENDS IN NUTRITIONAL STATUS
S. Z. Tanatarov1, M.I. Neimark2
'Государственный медицинский университет города Семен. Казахстан 2Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул
Цель исследования - разработка подходов и оценка эффективности раннего энтсралыюго питания у больных раком желудка. Наблюдение за результатами ведения больных проводили в двух группах общей численностью 61 человек. Анализировали показатели нутриционного статуса (масса тела, содержание белка и альбуминов в крови) в зависимости от осуществления раннего энтсралыюго питания в послеоперационном периоде. Выявлено, что использованная методика раннего энтсралыюго питания значительно улучшила показатели нутриционного статуса у оперированных больных раком желудка. Это может способствовать улучшению качества жизни пациентов.
Ключевые слова: рак желудка, раннее энтеральпое зондовое питание, нугрипионнып статус.
The purpose of the study was to elaborate approaches and to evaluate the efficiency of early enteral feeding for patient with gastric cancer. Patient management results were traced in two groups of the total number of 61 persons. Nutritional indicators (weight, blood protein and albumin levels) were analyzed depending on whether early enteral feeding was done in the postoperative period. The used early enteral taxiing procedure was ascertained to considerably improve nutritional indicators in the patients operated on for gastric cancer. This can improve quality of life in the patients.
Key words: gastric cancer, earlv enteral till*? feeding, nutritional status.
Онкологические заболевания, связанные с опухолевым поражением желудоч но-ки шеч нога тракта (Ж КГ), относятся к числу наиболее распространённых заболеваний и находятся на первом месте среди системных поражений [3]. Выявление злокачественных новообразований соматических локализаций весьма затруднено, что приводит к высокой частоте запущенных форм онкологических заболеваний, в том числе рака желудка. Согласно современным данным, в Российской Федерации только 26.3% новообразований данной локализации выявляют на 1-11 стадии заболевания |6|. Большинство случаев рака желудка приходится на формы хотя и операбельные, но требующие обширных вмешательств 11.11].
Важными аспектами проблемы послеоперационного ведения больных с раком желудка являются: высокая вероятность выраженных нарушений нутриционного статуса в предоперационном периоде; необходимость проведения обширного оперативного вмешательства; проведение операции на органах верхних отделов ЖКТ; отсутствие возможности адекватного энтсралыюго питания в послеоперационном периоде |5].
Имеются сведения о том, что раннее энтеральпое питание при оперативных вмешательствах на органах ЖКТ способствует повышению адаптации к ситуации, связанной с резекцией, повышению всасывания питательных веществ, адаптации микрогормоналыюй регуляции и т. д. 14. 8]. Однако широко в клинической практике раннее энтеральпое питание при онкологических заболеваниях верхнего отдела ЖКТ практически не применяют.
Цель исследования - разработка подходов и оценка эффективности раннего энтерального питания у больных |>аком желудка.
Материалы и методы
Наблюдение за результатами ведения больных осуществляли в двух группах общей численностью 61 человек. В группу сравнения включены 32 пациента со стандартным послеоперационным ведением, основную группу составили 25) больных. ведение которых осуществляли с использованием разработанных подходов. Пациентам обеих групп проводили оперативные вмешательства
но поводу рака желудка. Мужчин среди обследованных было 44. женщин - 17. в том числе по группам: 23 и 21. 9 и 8 соответственно. Средний возраст всех обследованных - 59.2 + 2,4 года, но выделенным группам - 58.7 ± 2.3 и 60.4 ± 2.0соответственно. Таким образом, значимых различий между группами по возрастно-половому составу не имелось. Также не различались характеристики больных по стадии новообразования, объёму проведённых оперативных вмешательств, показателям анестезиологического и операционного риска, использованному анестезиологическому пособию.
В первый день после операции осуществляли лаваж кишечника посредством введения мономер-но-солевого раствора через зонд.
В качестве средств для раннего .энтсралыюго питания использовали питательные смеси, вводимые внутрикишечно через зонд. 11а вторые сутки осуществляли введение 250 мл смеси («Унииит», «11утритск>, РФ. пищевая ценность 1 ккал/мл), на третьи сутки - 500 мл. далее - 1 000. 1 500 и 2 000 мл соответственно.
Для осуществления энтералыюго питания применяли зонд оригинальной конструкции, состоящий из двух трубок разного диаметра с отверстиями и металлического гибкого проводника. Внешняя трубка полимерная, диаметром 6 мм, на дистальном конце с боковыми отверстиями. Внутренняя трубка из прозрачного полиуретана диаметром 2.8 мм с мягкой оливой, на конце плотно прилегает к просвету внешней трубки, на дистальном конце имеет отверстия. Внутри расположен металлический гибкий проводник. Конструкция зонда предполагает ход катетера внутри внешней трубки в дистальном направлении. Имеющаяся олива способствует атравматическому проведению зонда через нос в полость желудка
[7].
Энтсральнос питание в группе сравнения начинали с 5-7-х суток после операции.
В качестве параметров нутриционного статуса больных, подвергшихся оперативному лечению, были определены: динамика массы тела (в процентах от исходной) - обследования проведены до, после операции, через 7 суток, 14 суток, 1 месяц; динамика морфомстрических показателей питания (окружности конечностей, толщина жировой складки - до операции, через 14 суток и 1 месяц посую операции). Кроме того, до. после операции и далее в динамике на протяжении первых 7 суток исследовали содержание общего белка и альбуминов в крови.
Статистический анализ результатов исследования осуществляли с использованием непараме-гричсских методов (Манна - Уитни). Гипотезу об отсутствии статистической значимости различий отвергали при р < 0.05.
Результаты н обсуждение
Для адекватной оценки результатов определения исследованных показателей следует учитывать toi факт, что нутриционный статус большинства больных был снижен ещё в предоперационном периоде как следствие основного онкологического заболевания. Средние значения показателей нутриционного статуса в начале исследования находились на верхней границе лёгкой гипотрофии. В числе больных были лица с более тяжёлыми степеням и гипотрофии. Так, число больных с гипотрофией легкой степени составило 28. со значительной - 11 ( 18% от всех обследованных).
Динамика массы тела больных в послеоперационном периоде зависела от группы обследован-
До После 7 суток 14 суток 1 месяц
операции операции I! сутки)
♦ Основная группа —• Группа сравнения
Рис. Динамика массы тела обследованных больных в послеоперационном периоде (кг)
У больных, получавших зоидовое питание по разработанной методике, динамика массы тела к снижению прослеживалась до 7 суток, в то время как в группе сравнения - до 14 суток после операции. При этом уже на 7-е сутки средняя масса тела больных основной группы значимо превысила таково»! показатель в группе сравнения, а при повторных обследованиях через 14 суток и 1 месяц имелась динамика к увеличению различий между группами.
Динамика показателей нутриционного статуса у больных основной группы и фунны сравнения представлена в табл. 1.
Снижение толщины жи|ЮВОЙ складки, как показателя ну три нио иного статуса оперированных бальных, в основной группе было менее значительным и быстрее преходящим, чем в фупне сравнения. Статистически значимые различия между группами были зафиксированы как через 14 суток, так и через 1 месяц Аналогичную динамику имела и окружность плеча, хотя по данному показателю
Таблица 1
Динамика показателей нутриционного статуса обследованных больных после операции
(в зависимости от группы)
Срок обследовании О снов и м группа Группа сравнения
Тсгщнна темой жировой складки (мь$
До операции 9,2 ± 0,3 9,3 ± 0,4
Через 14 суток S,6 ± 0,2* 7,7*0,3
Через 1 месяц 9,0 ± 0,4* 7,9 ± 0,3
Окружи ость гшеча (см)
До операции 25,1 ± 1,2 25,4 ± 1,2
Через 14 суток 23,0 ± 1,1 21,7 ± 1,0
Через 1 месяц 23,5 ± 1,3 22,0 ± 1,0
Примечание: * рааяич ия статистически значимы, р < 0,05.
различия не были значимыми. При этом среднее значение обоих показателей в основной группе находилось на уровне гипотрофии лёгкой степени, а в группе сравнения - на уровне значительной гипотрофии в оба срока обследования после операции.
Распределение больных в зависимости от степени гипотрофии представлено в табл. 2.
Если в исходном периоде различий между фуппами но процентному соотношению больных с различными степенями гипотрофии не было, то через 14 суток и 1 месяц после операции доля пациентов со значительной и предельной гипотрофией в фуппе сравнения была в 2 раза выше, чем в основной, также было более высоким процентное соотношение больных с легкой гипотрофией через 1 месяц в группе сравнения.
При сравнительном анализе содержания общего белка и альбумина в крови у больных, перенёсших оперативное лечение, в динамике послеоперационного ведения были получены данные, представленные в табл. 3.
Как следует из полученных данных, непосредственно после операции (1 сутки) было зафиксировано значительное снижение содержания в крови общего белка, аналогичное в обеих группах.
Распределение больных основной группы
н различные ср<
Однако уже на 3-й сутки между основной группой и группой сравнения отмечалась разница. При стандартном ведении послеоперационного периода сохранялась тенденция к снижению общего белка, в то время как в основной группе появилась тенденция к повышению данного показателя. 11а 4-е сутки средний уровень общего белка в группе сравнения снижался, а в основной - повышался. Па 7-е сутки среднее содержание общего белка в крови было на 10,7% выше в основной группе. С 3-х суток послеоперационного периода были зарегистрированы статистически значимые (р < 0,05) различия между группами обследованных пациентов но содержанию в крови альбуминов, достигающие максимума (27.4%) на 4-е сутки и сохраняющиеся до конца периода наблюдения.
Осложнений хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде не отмечено как у больных основной группы, так и фуииы сравнения.
Энтеральное питание у больных, перенёсших оперативные вмешательства на органах ЖКТ, в особенности верхнего его этажа, остаётся спорным вопросом в современной медицине. Следует вспомнить, что подходы, характерные для 50-80-х годов прошлого века, постулировали очень высо-
Габяица 2
группы сравнения по степени 1ипот|м>фии и обследования
Группа обследованных В пределах норматива Гипотрофия легкая Гипотрофия значительная и предельная
абс. % абс. | % абс %
До операции
Основная, м - 29 16 55,2 9 31,0 4 13,S
Сравнения, п - 32 1S 56,3 10 31,3 4 12,5
14 сут ок
Основная 10 34,5 12 41,4 7 24,1
Сравнения 4 12,5 12 37,5 16 50,0
1 месяц
Основная 13 44,S 12 41,4 4 13,S
Сравнения 7 21,9 15 46,9 10 31,3
'[¡¡блица 3
Динамика содержания общего белка н альбуминов и крови больных основной группы (и = 29)
и группы сравнения (л = 32)
Группе больных Срок обследования, сутки
до операции 1 2 3 4 5 6 7
Общий село»., мг/дл (N - 6,0-S,3)
Основная 6,3 ± 0.2 5,6 ± 0,2 5,5 ±0,3 5.6 ±0,2 5,3 ± 0,3 5,9 ± 0,3 6,1 ±0,3 6,1 ±0,3
Сравнения 6,4 ± 0,2 5,7 ±0,3 5,4 ±0,2 5,3 ±0,1 5,1 ±0,2 5,3 ±0,2 5,4 ±0,3 5,6 ±0,1
Алъбумзны, мг/дл (N - 3 5-5,3)
Основная 3,7 ± 0,2 3,2 ± 0,1 3,2 ±0.2 3,3 ±0,1 3,5 ± 0,2 3,5 ±0,2 3,6 ± 0,2 3,7 ±0,2
Сравнения 3,9 ±0,1 3,3 ±0.1 3,1 ±0,1 2,7 ±0,1* 2,6 ±0,1* 2,7 ±0,1* 2,7 ±0.1* 2,9 ±0.1*
Щгимечатмг. * - различия статистически значимы,/» < 0.05.
кий риск раннею энтерального питания н плане возможности вторичных нарушений целостности п и ще вар итсл ыго го тра кта.
Развитие хирургических технологий, в том числе способов адекватной и надежной герметизации кишечной трубки, позволило значительно снизить риск осложнений |2|. В настоящее время считают, что перистальтические движения кишечника не могут привести к нарушению целостности швов и состоятельности анастомоза. Есть экспериментальные данные, что использование энтерального питания способствует более выраженному улучшению нутриционных показателей и адекватному росту и развитию животных, оперированных в раннем возрасте |9. 10 ]. И если раннее энтераль-ное питание позволяет добиться адекватного роста у юных организмов, то у взрослых лиц оно заведомо обеспечит основные нутрнционные потребности.
Выводы
1. Применение раннего энтерального питания позволило значительно улучшить показатели ну-триционного статуса у оперированных больных раком желудка, выражающиеся в повышении со-
держания белка и альбуминов в крови, уменьшении и компенсации потери массы тела в послеоперационном периоде.
2. Использование методики раннего энтерального питания не привело к повышению степени риска развития осложнений в раннем послеоперационном периоде.
ДЛЯ КОР РЕ CIЮ11ДЕ11ЦИ И:
Таматаров Саят Замамбекович
Региональный онкологический диспансер города Семи
кандидат медицинских наук, ;шведующий отделением
анестезиологии и ¡жанимации.
071407, /. Семей, ул. Кутжанова, д. 3.
Тел.: 8 (705) 651-79-59.
E-mail: sayat68&mail.ru
Неймарк Михаил Израилевич
А/тайский государственный медицинский университет,
доктор медицинских наук, профессор, шведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии. 606538, .Алтайский край, г. Барнаул, просп. Ленина, д. 40. Тел. +7 (3852) 36-88-48. E-mail: mimbnark@mail.ru
Литера гура
1. Аксель Е. М. Горбачёва И. А. Злокачественные новооб-
разования в Москве и Санкт-Петербурге // Вестник РОНЦ им. II. II. Блохи на РАМП. - 2008. - Т. 19. № 2 (ирил.1). - С. 120-131
2. Ельчибаев Б. М. Пути улучшения результатов хирурги-
ческого лечения заболеваний желудка: Автореф. дне.... д-ра мед. наук. - Семен, 2010. - 197 е.
3. Злокачественные новообразования в России в2009г. (за-
болеваемость и смертность) / Под ред. В. II. Чпссова. В. В. Стари некого, Г. В. Петровой. - М., 2011. - С. 4.
4. Макеева Т. К., Галкин А А. Методы коррекциитрофоло-
гнческого статуса у больных раком желудка в послеоперационном периоде /'/ Вестник Санкт-Петербургского университета - 2009. - Вып. 2. - С. 143-119.
5. Мергенов М. М. Пути улучвкния результатов хирурги
ческою лечения рака желудка у больных старших вга-расгных групп: Дне.... канд. мед. наук. - Великий Новгород, 2007.- 116 с.
6. Состояние онкологической помощи населению России
в 2010 г. / Под ред. В. И. Чнссова, В. В. Стари не кого. Г. В. Петровой. - М. 2011.
7. Мусинов Д. Р.. Телеуов М. К.. Таната})ов С. 3. и др. Уни-
версальный желудочно-кишечный зонд // Предвари тельный патент Комитета по правам интеллектуальной собственности РК. - Астана. №44120,05.01.2001
8. Наралнев У. Т. Раннее литеральное питание у больных
после гастрэкгомни: Дне.... канд. мед. наук. - Бишкек. 2009. - 86 с.
9. Наурызов II. II. Оптимизация условий адаптации тон
кой кишки при синдроме короткого кишечника: Авторе*)». дне.... канд. мед. наук. - г. Семей. 2009. - 22 с.
10. DiQaiseJ. К.. Matarese L Е.. Messing В. et al. Strategies for parenteral nutrition weaning in adult patients with short bowel syndrome //J. Clin. Gastroenterol. - 2006. -
\bl. 40. Suppl. 2. - P. S94-S98. 11. Ilartgrink II. II.. van de Velde C.J. II.. Putter II. et al. Extended Lymph Node Dissection lor Gastric Cancer. Who May Benefit? Final Results of the Randomized Dutch Gastric Cancer Group Trial //J. Clin Oncology. -2008. - Vol. 22. Me 11. - P. 2069-2077.
МОНИТОРИНГ ВНЕСОСУДИСТОЙ БОЛЫ ЛЁГКИХ
ПОСЛЕ ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕР7ККИ
НА ФОНЕ ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА
Е. В. Фот, В. В. Кузьков, А. А. С метки н, М. Ю. Киров
EXTRAVASCULAR LUNG WATER MONITORING AFTER RESPIRATORY SUPPORT TERMINATION IN THE PRESENCE ОГ ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME E. V. Fot, V. V. Kuzkov, A. A. Smetkin, M. Yu. Kirov
Северны!! государственный медицинский университет»
Первая городская клиническая больница им. li. Е. Волосевич, г. Архангельск
В течение 24 ч после экстубации трахеи при помощи метода транснульмональной термодилюции обследовали 20 пациентов, которым проводили продленную искусственную вентиляцию лёгких по поводу острого респираторного дистресс-синдрома. У 38% больных отмечали повышение содержания внесосу-дистой воды лёгких более чем на 10%, что сопровождалось ухудшением артериальной оксигенации. При этом с разви гие.м отёка лёгких и гипоксемией ассоциировались пожилой возраст и гинонрогеннемпи перед экстубацией грахеи. П|хх|)илактичсское назначение диуретиков перед прекращением респираторной поддержки не сопровождалось снижением индекса внссосуднстой воды лёгких в постэкстубационном периоде.
Ключевые слова: индекс внссосуднстой воды лёгких, постэкстубационнмй отёк лёгких, острый респираторный дистресс-синдром.
Within 24 hours after tracheal extubation, a transpulmonary termodiluiion technique was used to examine 20 patients who had undergone continuous mechanical ventilation for acute respiratory distress syndrome. 38% of the patients showed a more than 10% increase in the amount of extra vascular lung water, which was attended by worsening arterial oxygenation. At the same time, elderly age and pre-extubation hypoproteinemia were associated with the development of pulmonary edema and hypoxemia. The preventive use of diuretics before respiratory' support termination was not followed by a decrease in extravascular lung water index in the postextubation period.
Key words-, extravascular lung water index, postextubation pulmonary edema, acute respiratory distress syndrome.
11 роблема дыхатсльIю» 1 \гедостато1 \11 ости у реанимационных больных является одной из наиболее актуальных в медицине критических состояний. При этом на долю острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) в зависимости от используемых эпидемиологических критериев диагностики приходится от 1.5 до 75 случаев на 100 тыс. населения в год |3, 4|. Большинство больных с ОРДС требуют проведения продленной искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) |4]. В то же время в результате ряда обсервационных
исследований показано, что продлённая ИВЛ ассоциируется с повышением вероятности неблагоприятного исхода. При этом у пациентов, испытывающих грудное ги с отлучением от респираторной поддержки, наблюдают боже высокие летальность и заболеваемость (13» 241.
В связи с этим своевременное и безопасное прекращение респираторной поддержки на фоне ОРДС может привести к улучшению клинических исходов и оптимальному расходованию ресурсов системы здравоохранения. Несмотря на исполь-
