CC BY
0УДК 615.828+616-053.3+618.5+616-008+616.743.1-009.12 © Ю. О. Новиков, Д. Е. Мохов, Ж-П. Амиг, https://doi.org/10.32885/2220-0975-2019-1-2-6-18 Г. М. Мусина, А. Р. Шаяхметов, 2019
Рандоминизированное контролируемое исследование эффективности остеопатической манипуляционной коррекции при мышечной кривошее вследствие родовой травмы*
Ю. О. Новиков1, Д. Е. Мохов2' 3, Ж-П. Амиг4, Г. М. Мусина5, А. Р. Шаяхметов5
1 Башкирский государственный медицинский университет. 450008, Россия, Республика Башкортостан, Уфа, ул. Ленина, д. 3
2 Институт остеопатии СПбГУ. 199034, Россия, Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7/9
3 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова. 191015, Россия, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41
4 CSO. 1 Avenue de l'Europe, Toulouse, France 31400
5 Клиника семейной остеопатии профессора Новикова.
450074, Россия, Республика Башкортостан, Уфа, ул. Софьи Перовской, д. 36
Введение. Мышечная кривошея является наиболее распространенным поражением опорно-двигательной системы у детей, занимая третье место в педиатрической практике. В литературе есть указания на высокую эффективность манипуляционной терапии, однако в Кохрановском обзоре 2015 г. эксперты не нашли доказательств этому. Данное исследование было проведено для определения эффективности остеопатической манипуляционной коррекции у детей с мышечной кривошеей вследствие родовой травмы (код по МКБ-10: Р 15.8). Цель исследования — изучение поэтапной эффективности остеопатической манипуляционной коррекции на основании клинико-инструментального исследования и ультразвуковой оценки соотношения костных структур и мышц шейного отдела позвоночника (ШОП).
Материалы и методы. Обследованы 57 детей грудного, раннего детского и дошкольного возраста с мышечной кривошеей вследствие родовой травмы, которые были распределены случайным образом на две группы. Пациенты основной группы (32 ребенка) получали остеопатическую коррекцию. Общее число процедур составило 3-5 в зависимости от тяжести родовой травмы и длительности постуральных нарушений, ин-
Для корреспонденции:
Юрий Олегович Новиков, профессор,
докт. мед. наук, профессор кафедры
медицинской реабилитации с курсом
нейрохирургии и рефлексотерапии ИДПО Башкирского
государственного медицинского университета,
главный врач клиники
Scopus Author ID: 7202658565;
ORCID ID: 0000-0002-6282-7658
Адрес: 450008, Россия, Республика Башкортостан,
Уфа, ул. Ленина, д. 3
E-mail: rectorat@bashgmu.ru
For correspondence:
Yurii O. Novikov, professor, M. D.,
Ph. D. (Med), ), D. Sc. (Med), professor of
Medical Rehabilitation Department with
the Course of Neurosurgery and
Reflexotherapy IDPO of Bashkir State
Medical University, chief physician of the clinic
Scopus Author ID: 7202658565;
ORCID ID: 0000-0002-6282-7658
Address: 3 ul. Lenina, Ufa, Republic of Bashkortostan,
Russia 450008
E-mail: rectorat@bashgmu.ru
Для цитирования: Новиков Ю. О., Мохов Д. Е., Амиг Ж-П., Мусина Г. М., Шаяхметов А. Р. Рандоминизированное контролируемое исследование эффективности остеопатической манипуляционной коррекции при мышечной кривошее вследствие родовой травмы. Российский остеопатический журнал 2019; 1-2 (44-45): 6-18. For citation: Novikov Yu. O., Mokhov D. E., Amigues J.-P., Musina G.M., Shaiakhmetov A. R. Randomized controlled study of the effectiveness of osteopathic manipulative correction for muscular torticollis due to birth injury. Russian Osteopathic Journal 2019; 1-2 (44-45): 6-18.
* Статья печатается в авторской редакции.
Оригинальные статьи
Original Articles Group of authors
тервалы между процедурами — 2-3 нед. Пациенты контрольной группы (25 детей) получали физиотерапию, массаж и ортезирование ежедневно на протяжении 2 нед. Изучение эффективности терапии включало, наряду с неврологическим осмотром, оценку болевого синдрома при помощи поведенческой численной шкалы FLACC, мышечного тонуса при кинезиологическом обследовании. При гониометрическом обследовании измеряли угол ротации в ШОП. Также всем детям проводили сонографию ШОП для определения положения зуба аксиса, с подсчетом коэффициента асимметрии и исследование состояния musculus rectus capitis major (MRCM), musculus sterno cleido mastoideus (MSCM).
Результаты. После остеопатической манипуляционной коррекции в основной группе было отмечено более быстрое наступление клинически значимого улучшения, проявляющегося полным устранением или существенным уменьшением биомеханических и тонусных нарушений в шее. Болевой синдром, измеренный по шкале FLACC, статистически значимо снизился как после лечения, так и в катамнезе через 6 мес (р<0,05). Статистически значимо увеличился угол ротации в ШОП в основной группе, что сохранилось и в катамнезе. Также статистически достоверно (р<0,05) уменьшился тонус MRCM в основной группе после лечения и в катамнезе. Статистически достоверно (р<0,05) уменьшился коэффициент асимметрии при сонографическом исследовании в основной группе, что сохранилось в катамнезе. При УЗИ мышц шеи было установлено, что толщина и площадь MSCM как до лечения, так и в катамнезе в группах достоверно не отличались. Толщина и площадь MRCM до лечения в группах также достоверно не отличались (р>0,05), но при сравнении левой и правой мышцы между собой в группах, а также при катамнестическом обследовании получены достоверные различия (р<0,05). Статистически значимого различия в группах при катамнестическом обследовании левой и правой MRCM по толщине не получено, различие средних показателей площади было статистически значимо (p<0,01). При сравнении толщины левой и правой MRCM между собой в группах до лечения были получены статистические значимые различия. Средний показатель толщины левой MRCM в группах до лечения был достоверно меньше правой (р<0,05); площадь MRCM достоверно не отличалась ни до лечения, ни при катамнестическом обследовании (р>0,05).
Заключение. Остеопатическая манипуляционная коррекция у пациентов с мышечной кривошеей эффективнее, чем лечение с использованием физиотерапии, массажа и ортезирования. Это позволяет рекомендовать ее для более широкого использования в клинической практике у данной категории пациентов. Ключевые слова: мышечная кривошея, дети, остеопатическая манипуляционная коррекция, клинические испытания, гониометрия, сонография позвоночника, musculus rectus capitis major, musculus sterno cleido mastoideus
UDC 615.828+616-053.3+618.5+616-008+616.743.1-009.12 © Yu. O. Novikov, D. E. Mokhov, J.-P. Amigues, https://doi.org/10.32885/2220-0975-2019-1-2-6-18 G. M. Musina, A. R. Shaiakhmetov, 2019
Yu. О. Novikov1, D. E. Mokhov2' 3, J.-P. Amigues4, G. M. Musina5, A. R. Shaiakhmetov5
1 Bashkir State Medical University. 3 ul. Lenina, Ufa, Republic of Bashkortostan, Russia 450008
2 Saint Petersburg State University. 7/9 Universitetskaya emb., St. Petersburg, Russia 199034
2 Mechnikov North-West State Medical University. 41 ul. Kirochnaya, St. Petersburg, Russia 191015
3 CSO. 1 Avenue de l'Europe, Toulouse, France 31400
4 Prof. Novikov's Family Osteopathy Clinic. 36 ul. Sofii Perovskoi, Ufa, Republic of Bashkortostan, Russia 450074
Introduction. Muscular torticollis (MT) is the most common lesion of the musculoskeletal system in children, ranking third in pediatric practice. There are references in the literature confirming high efficacy of manipulative therapy, but in Cochrane's 2015 Annual Review, experts did not find evidence of the effectiveness of the
Randomized controlled study of the effectiveness of osteopathic manipulative correction for muscular torticollis due to birth injury
manipulations. We carried out research in order to determine the effectiveness of osteopathic manipulative correction (OMC) in children with muscular torticollis (MT) due to birth injury (code for ICD X: P 15.8). Goal of research — to study the gradual effectiveness of OMC on the basis of clinical and instrumental studies and ultrasound examination of the relationship between the bone structures and the cervical muscles. Materials and methods. 57 children aged 0-7 years with muscular torticollis due to birth injury were examined. All patients were randomly divided into 2 groups. Patients of the main group (32 children) received osteopathic treatment. Each child received from 3 to 5 sessions, depending on the severity of the birth injury and the duration of postural disorders. The time gap between the sessions was 2-3 weeks. Patients of the control group (25 children) received physiotherapy, massage and orthosis every day for 2 weeks. Along with the neurological examination the study of the effectiveness of treatment included assessment of the pain syndrome with the use of the behavioral numerical scale FLACC, and the assessment of the muscle tone with the help of the kinesthetic examination. Angle of rotation in the cervical spine was measured with the use of the goniometer. Moreover, all children underwent sonography of the cervical spine in order to determine the position of the tooth axis, with the calculation of the coefficient of asymmetry. The state of the musculus rectus capitis major (MRCM) and musculus sterno cleido mastoideus (MSCM) was also assessed.
Results. It was observed that after OMC the clinically significant improvement started earlier in patients of the main group. This improvement manifested by complete elimination or significant reduction of biomechanical and tone disorders in the neck. Pain syndrome, measured with the help of the FLACC scale, significantly decreased both after treatment and in catamnesis after 6 months (p<0,05). In the main group, the rotation angle in the cervical spine significantly increased. This remained also in the catamnesis. MRCM tone also decreased in a statistically significant way (p<0,05) in the study group after treatment and in catamnesis. Asymmetry coefficient decreased in a statistically significant way (p<0,05) in sonographic study in the main group, and so it remained in the catamnesis. Ultrasound examination of neck muscles revealed that the thickness of MSCM in both groups did not differ significantly both before the treatment and in catamnesis. Before the treatment the thickness of MRCM in the groups did not differ significantly (p>0,05). When intercomparing left and right muscles in the groups, significant differences were revealed (p<0,05). This was also true for the catamnestic examination. No statistically significant differences in groups during the catamnestic study of the left and right MRCM in thickness were obtained, however, the average area marks were statistically significant (p<0,01). Before the treatment the average thickness of MRCM on the left was significantly less than on the right in both groups. The average thickness of MRCM on the left in groups before treatment was significantly less than on the right (p<0,05). However, in the catamnestic examination MRCM area did not differ significantly before the treatment and during the catamnestic assessment (p>0,05).
Conclusion. The use of OMC (3 to 5 treatment sessions with the intervals of 2-3 weeks) in patients with MT is more effective than the treatment with the use of physiotherapy, massage and orthotics, which was received by patients every day for 2 weeks. This allows to recommend OMC for wider clinical use in this category of patients.
Key words: muscle torticollis, children, osteophatic manipulative correction, clinical research, goniometry, spinal sonography, musculus rectus capitis major, musculus sterno cleido mastoideus
Введение
Мышечная кривошея является наиболее распространенным поражением опорно-двигательной системы у детей, занимая третье место в педиатрической практике [1, 2]. В качестве одной из основных причин формирования данной патологии является атлантоаксиальный ротационный подвывих [3, 4], причиной которого у новорожденных может стать как незначительная травма при продвижении по родовым путям вследствие незрелости сухожильного и связочного аппарата, а также стремительные и травматичные роды, обвитие пуповиной шеи, кесарево сечение [5]. Такие повреждения достаточно часто остаются нераспознанными. Хотя некоторые авторы в качестве решающего фактора мышечной кривошеи указывают на нарушения внутриутробного развития [6].
Детям с данной патологией необходимы тщательные молестиоанамнестическое и клиническое обследования. Для оценки интенсивности боли у детей от 2 мес до 7 лет применяют поведенческую шкалу FLACC [7]. Для оценки объема движений в шейном отделе позвоночника (ШОП) используют, как правило, гониометрию [8]. Мышечные нарушения, преобладающие в клинической картине заболевания, определяют при кинезиологическом обследовании.
Основным инструментальным методом диагностики мышечной кривошеи остается рентгенография ШОП с использованием как стандартных (боковой и прямой), так и дополнительных проекций — снимков через рот, рентгенограмм в положении разгибания и сгибания шеи [9]. Наряду с рентгенографией могут быть назначены компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). На КТ ШОП выявляют уменьшение высоты диска и смещение суставных поверхностей, а при подвывихе С| — асимметрию между атлантом и зубом. МРТ позвоночника позволяет также уточнить состояние мягких тканей [10, 11]. УЗИ дает врачу полную информацию о состоянии пульпозного ядра, фиброзного кольца, тел шейных позвонков, позвоночного и корешковых каналов, возможность оценить толщину и площадь мышцы. Данный метод также позволяет избежать ионизирующего излучения и исследовать в режиме реального времени [12, 13].
При лечении мышечной кривошеи применяют консервативные методы — ЛФК, массаж, физиотерапию, ортезирование [14, 15]. При этом терапию целесообразно начинать с рождения, что позволяет добиться восстановления функции мышцы в 95 % случаев [16, 17]. Многие авторы указывают на высокую эффективность манипуляционной терапии [18-20]. Однако в Кохрановском обзоре 2015 г. эксперты не нашли доказательств в отношении эффективности мобилизации или манипуляций [21].
Цель исследования — изучение поэтапной эффективности остеопатической манипуляционной коррекции на основании клинико-инструментального исследования и ультразвуковой оценки соотношения костных структур и мышц ШОП.
Материалы и методы
В исследование были включены 57 детей грудного, раннего детского и дошкольного возраста с мышечной кривошеей вследствие родовой травмы, которые были распределены случайным образом на две группы. В основную группу вошли 32 ребенка (15 мальчиков и 17 девочек, средний возраст 2,95±0,36 года), лечение которых включало остеопатическую манипуляционную коррекцию (экзажерацию С| по Ж-П. Амигу) и коррекцию соматических дисфункций черепа, позвоночника, таза, стоп, зубочелюстных нарушений. Контрольная группа — 25 детей (11 мальчиков и 14 девочек, средний возраст 2,86±0,40 года), для лечения которых использовали физиотерапию, массаж и ортезирование. Диагноз устанавливали при наличии в анамнезе патологического течения беременности и родов, а также при ограничении активного и пассивного движений в ШОП — при наличии наклона головы к плечу в больную сторону и ротации в противоположную, болезненности при повороте головы ребенка в здоровую сторону, асимметрии кожных складок шеи, при различной степени выраженности гипертонуса в перикраниальных мышцах и грудино-ключично-сосцевидной мышцы со стороны поражения.
Критерий включения: диагноз мышечной кривошеи вследствие родовой травмы, установленный не менее чем за 1 мес до включения в исследование, с ограничением ротации не более 75° и не менее 5° в сегменте С| .
Критерии исключения: впервые выявленная мышечная кривошея, иные серьезные (тяжелой степени) и/или нестабилизированные заболевания, эпилепсия. Также к критериям исключения относили кривошею, причиной которой были изменения в мышцах: врожденная деформация грудино-ключично-сосцевидной мышцы (код по МКБ-10: Q 68.0), врожденная кривошея при аномалиях развития трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку, кривошея при врожденных крыловидных складках шеи (код по МКБ-10: Q 68), костные формы кривошеи (код
по МКБ-10: Q 76.4) — врожденные аномалии позвоночника: добавочный позвонок, клиновидный позвонок, аномалии развития атланта.
При сборе анамнеза особое внимание уделяли выявлению патологии беременности: гестоз, экстрагенитальные и гинекологические заболевания у матери, анемия и хроническая внутриутробная гипоксия плода. Все эти факторы могут приводить к ригидности родовых путей и диско-ординации родовой деятельности. Также факторами риска в формировании мышечной кривошеи являются стремительные или затяжные роды, длительный безводный период, слабость родовой деятельности, операции искусственного родоразрешения.
Всем пациентам был проведен неврологический осмотр, который включал оценку мышечного тонуса, рефлексов новорожденных, черепных нервов.
Изучение интенсивности боли проводили общепринятым методом субъективной оценки боли у детей от 2 мес до 7 лет с использованием поведенческой шкалы FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) [22], табл. 1. При исследовании оценивали мимику, положение ног, двигательную реакцию, плач и насколько ребенок поддается успокоению.
Возможность ротации головы в ШОП оценивали методом гониометрии. Применяли единую исходную позицию в положении лежа на спине. В расчет брали только измерение углов ротации головы направо и налево в горизонтальной плоскости до ощущения мышечного барьера как наиболее информативные данные (в норме 80±5°).
Состояние мышц изучали кинезиологическим методом. При наличии травмы musculus sterno cleido mastoideus (MSCM) выявляется ее локальная болезненность, мышца тонична и реагирует на травму сокращением с укорочением. При пальпации трапециевидных и задних шейных мышц musculus rectus capitis major (MRCM) определяется их напряженность и болезненность, при односторонних процессах происходит фиксация головы к приподнятому плечу, мышца на стороне фиксация напряжена и укорочена. По интенсивности гипертонус выражен, если при кинезиологическом обследовании палец легко погружается в мышцу, больной ощущает лишь
Таблица 1
Критерии оценки шкалы FLACC
Table 1
Criteria of assessment in accordance with the FLACC scale
Параметр Баллы
0 1 2
Лицо Отсутствие какого-либо особого выражения или улыбка Иногда гримасы, нахмуренные брови, отрешенность, отсутствие интереса Часто или постоянно дрожащий подбородок, стиснутые челюсти
Ноги В нормальном положении или расслабленные Беспокойные, суетливые движения, напряженные ноги Ребенок пинается или поджимает ноги
Деятельность Лежит спокойно в нормальном положении, легко двигается Выгибается, перемещается вперед и назад, напряженный Изгибается дугой, ригидный или дергается
Крик Не кричит (во время бодрствования или сна) Стонет или хнычет, иногда жалуется Постоянно плачет, кричит или всхлипывает, часто жалуется
Утешимость Довольный, расслабленный Успокаивается от того, что к нему прикоснулись, обняли или поговорили с ним. Можно отвлечь Трудно успокоить и привести в состояние комфорта
Каждый из пяти параметров — лицо ноги деятельность (А), крик (С), утешимость (С) — оценивается в баллах от 0 до 2, что приводит к суммарному баллу от 0 до 10.
незначительный дискомфорт и стягивание в мышце, при этом выраженность гипертонуса расценивали на 1 балл. При 2 баллах — мышца болезненна, спазмирована, палец врача не может погрузиться в толщу мышцы, 3 балла — мышца имеет каменистую плотность, резко болезненна при пальпации.
УЗИ проводили на аппарате «M-Turbo Ultrasound system» (США). Использовали конвексный датчик для абдоминальных исследований с диапазоном частот 2-5 МГц. Для стандартизации полученных данных, а также анализа их динамики в процессе лечения нами подсчитывался коэффициент асимметрии:
Макс. расстояние - мин. расстояние - ^100 %.
макс. расстояние
Для исследования мышц шеи использовали мультичастотный датчик с рабочей частотой 5-10 МГц. Сканирование проводили в аксиальной, продольной и косых плоскостях. При последовательном продольном сканировании правой и левой MRCM и MSCM линейным датчиком оценивали их максимальную толщину и площадь, а также особенности кровотока и наличие патологических структур как в самих мышцах, так и в окружающих тканях.
Лечение. Техника коррекции C. Вначале необходимо найти возможную причину данной соматической дисфункции. Дисфункция C, всегда характеризуется выпрямлением шейного лордоза, что может быть связано со слабостью глазодвигательных мышц, неправильным прикусом, посту-ральным нарушением, связанным с восходящим поражением, с нарушением равновесия задних латеральных или передних латеральных цепей, напряжением переднего ложа шеи.
Обследование положения Ct относительно C/r Можно выполнять в положении лежа на спине или в положении сидя: 1) найти латеральные массы атланта; 2) тремя пальцами зафиксировать C; 3) как только C будет зафиксирован, повернуть голову вправо, затем влево; можно добавить небольшой наклон головы вперед или назад, это зависит от положения C относительно плоскости Фоккарта или плоскости Мак-Грегора.
Техники коррекции. Выполняется в положении пациента лежа на спине или сидя. Важно не применять силу и оставаться в рамках физиологии. Например, если C, свободно идет влево, жест врача будет направлен в сторону этого свободного движения.
Пациент лежит на спине, ограничение движения C, вправо: 1) направить голову в сторону левой ротации до тех пор, пока не почувствуется выраженное напряжение; 2) лучевой край указательного пальца правой руки контактирует с правым поперечным отростком Cr Когда вы доводите движение до конца, вы создаете небольшой импульс влево и расслабляете все.
Пациент в положении сидя, ограничение движения C, вправо, врач находится слева от пациента близко к нему: 1) ваша левая рука на черепе на уровне затылка; 2) вы укладываете правую руку на правую латеральную массу атланта, указательным или средним пальцем вы контактируете с задней поверхностью этого отростка; 3) одновременно вы выполняете следующее движение: ваша левая рука слегка раскрывает пространство C0, — ваша правая рука направляет C, в левую ротацию. В момент максимального напряжения, безболезненно для пациента, вы выполняете импульс и убираете обе руки.
Статистическую обработку данных и анализ полученных результатов осуществляли с помощью надстройки Excel и системы Statistics. Для определения статистической значимости различий повторных измерений использовали парный t-критерий Стьюдента. Количественные данные, не подчиняющиеся нормальному закону распределения, описывали с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Различия считали достоверными при значениях p< 0,05.
Исследование проведено в соответствии с Хельсинской декларацией (принята в июне 1964 г., пересмотрена в октябре 2013 г.). От каждого родителя участника исследования получено информированное согласие.
получено не было, хотя отмечено некоторое регрессирование вегетативных нарушений, более выраженное в основной группе, с улучшением в катамнезе (см. табл. 2). Реже встречали поражения черепных нервов, в основной группе у 11 (34,4 %), в контрольной — у 9 (36 %) детей. Чаще всего выявляли поражение n. trigeminus в виде снижения сосательного рефлекса, ослабления сжимания соска во время кормления, отклонения угла нижней челюсти, спазма жевательной мускулатуры. При поражении каудальной группы черепных нервов (n. glossopharyngeus, n. vagus, n. accessories, n. hypoglossus) у обследованных детей наблюдали нарушение глотания, срыги-вание, запоры, учащенное или редкое мочеиспускание, осиплость голоса, девиации языка. Нарушения n. oculomotorius, n. trochlearis и n. abducens проявлялись в виде сходящегося и расходящегося косоглазия, птоза верхнего века, анизокории, дискоординации движений взора в горизонтальном и вертикальном направлениях, поражение n. facialis — асимметрией и слабостью мышц лица.
При синдроме периферической цервикальной недостаточности, наряду с мышечной кривошеей, выявляли асимметрию высоты стояния плеч, гипотрофию мышц плечевого пояса, снижение глубоких рефлексов на верхних конечностях и мышечную гипотонию преимущественно в верхних конечностях. Болезненность разной степени выраженности, проявляющаяся при перемене положения головы, больше при ротации головы в больную сторону, пальпации перикра-ниальных и грудино-ключично-сосцевидной мышц со стороны поражения, пальпации поперечных и остистых отростков ШОП, являлась патогномоничным признаком.
В ходе лечения быстрее восстанавливались функции глазодвигательных и тройничного нервов. При обследовании через полгода в основной группе сохранялся парез n. abducens у 2 (3,5 %) детей, а в контрольной группе у 2 — парез n. abducens и у 1 — парез n. oculomotorius (12 %). При катамнестическом обследовании в основной группе остаточные явления цервикальной недостаточности и нарушения осанки были выявлены лишь у 6 (10,5 %) детей, тогда как в контрольной — у 9 (36 %). Дисфункциональный височно-нижнечелюстной синдром и асимметрия прикуса были выявлены всего лишь у 2 (3,5 %) детей основной группы, тогда как в контрольной — у 4 (16 %). Плосковальгусные стопы отмечены у 3 (9,4 %) детей основной группы и у 6 (24 %) — контрольной.
Общая оценка по шкале FLACC в начале лечения в основной и контрольной группах достоверно не отличалась (p>0,05). После однократной лечебной манипуляции — процедуры экзажерации С в основной группе и двухнедельного курса терапевтического ультразвука и массажа в контрольной, общая оценка по шкале FLACC в основной группе стала достоверно ниже (р<0,01), что, вероятнее всего, связано с быстрым устранением дистопии атланта и купированием болевого синдрома. При катамнестическом обследовании, проведенном через полгода, общая оценка по шкале FLACC в основной группе также оставалась достоверно ниже (р<0,05), табл. 3.
Таблица 3
Сравнение интенсивности боли у пациентов основной и контрольной групп в процессе лечения, баллы (M±m)
Table 3
Comparison of intensity of pain in patients of the main and control groups in the course of the treatment, points (M±m)
Точка обследования Основная группа, п=32 Контрольная группа, п=25 U
До лечения 5,31±0,24 5,32±0,26 401 (p>0,05)
После лечения 2,13±0,18 3,48±0,16 128 (p<0,01)
Катамнез 2,63±0,18 3,04±0,18 291 (p<0,05)
Также у всех детей встречали ограничение активных и пассивных движений в ШОП. Так, при гониометрическом исследовании пассивных движений угол ротации головы в безболезненную и сторону патологии в основной и контрольной группах статистически не отличался (p>0,05). После однократной лечебной манипуляции в основной группе угол ротации в безболезненную сторону и сторону патологии статистически не отличался (p>0,05), тогда как в контрольной группе угол ротации в сторону патологии оставался достоверно ниже (р<0,01), что свидетельствует о высокой эффективности экзажерации. При гониометрии, проведенной при катамнестическом обследовании обеих групп, угол ротации в безболезненную сторону статистически не отличался (p>0,05), тогда как в сторону патологии достоверное отличие сохранялось (р<0,05), табл. 4.
Таблица 4
Сравнение угла ротации головы у пациентов основной и контрольной групп в процессе лечения, град (M±m)
Table 4
Comparison of angle of rotation of the head in patients of the main and control groups in the course of the treatment, degrees (M±m)
Точка обследования Основная группа, п=32 Контрольная группа, п=25 U
До лечения
в безболезненную сторону 75,63±0,88 74,40±1,03 464,5 (p>0,05)
в болезненную сторону 48,44±1,47 49,20±1,86 351 (p>0,05)
После лечения
в безболезненную сторону 78,44±0,41 76,20±0,99 299 (p>0,05)
в болезненную сторону 74,53±1,20 58,40±1,27 49,5 (p<0,01)
Катамнез
в безболезненную сторону 74,06±1,14 73,20±1,84 403 (p>0,05)
в болезненную сторону 72,19±1,70 62,40±2,52 196 (p<0,05)
Различная степень выраженности гипертонуса в перикраниальных мышцах со стороны поражения встречалась в 96,5 %, тогда как в грудино-ключично-сосцевидной — лишь в 47,4 %. После процедуры тонусные нарушения в перикраниальных мышцах в основной группе выявляли лишь у половины детей, тогда как в контрольной — у 72 %. При катамнестическом обследовании тонусные нарушения выявляли у 62,5 % пациентов основной группы и 80 % — контрольной. При кинезиологическом обследовании для балльной оценки мышечного тонуса был проведен сравнительный анализ с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни. Было установлено, что оценка до лечения в группах достоверно не отличалась, после лечения балл мышечного тонуса в основной группе стал достоверно ниже (р<0,05), достоверные отличия сохранялись и через полгода (р<0,05). Это свидетельствует о важности корректировки ротационной атлантоаксиальной сублюксации, способствующей быстрому и стойкому устранению то-нусных нарушений (табл. 5).
При изучении стандартизованных показателей УЗИ ШОП, расстояние между боковыми массами атланта с визуализацией зубовидного отростка С в группах до лечения достоверно не отличалось (р>0,05). После лечения коэффициент асимметрии в основной группе достоверно снизился (р<0,01), рисунок. При катамнестическом обследовании через полгода статистически значимые различия коэффициента асимметрии сохранялись (р<0,05), табл. 6.
Анализ данных УЗИ показал, что левая и правая MSCM до лечения как в основной, так и контрольной группе имели практически одинаковые размеры по толщине и площади и достоверно
Сравнение мышечного тонуса у пациентов основной и контрольной групп в процессе лечения, баллы (M±m)
Comparison of muscle's tone in patients of the main and control groups in the course of the treatment, points (M±m)
Таблица 5
Table 5
Точка обследования Основная группа, п=32 Контрольная группа, п=25 U
До лечения 2,06±0,10 2,08±0,12 371,5 (p>0,05)
После лечения 0,53±0,12 1,04±0,17 281,5 (p<0,05)
Катамнез 0.72±0.15 1,28±0,16 294 (p<0,05)
■'ASRAMISHVILLI Sis- в™ Irai
2i MKAWlSHfltU
Mid CEO
ÎCftAMlSHVILLI
йш.
201 ? JMRWlSiWUj
Abd C60
<ЛЧ: US WW. JiöiÜj
/М
07.06.2014:38:00
]»WW; ïJt{W
07.06.2017 14:38:00
Ультразвуковое исследование шейного отдела позвоночника до и после лечения (визуализация зубовидного отростка Сп и боковых масс атланта) Ultrasound examination of the cervical spine before and after the treatment (imaging of the odontoid process of Cu and lateral masses of atlas)
Таблица 6
Сравнение коэффициента асимметрии зубовидного отростка аксиса у пациентов основной и контрольной групп в процессе лечения, M±m
Comparison of coefficient of asymmetry of odontoid process of CM in patients of the main and control groups in the course of the treatment, M±m
Table 6
Точка обследования Основная группа, n=32 Контрольная группа, n=25 U
До лечения 11,95±0,61 11,80±0,56 380 (p>0,05)
После лечения 2,10±0,16 7,88±0,28 4 (p<0,01)
Катамнез 6,62±0,32 8,38±0,50 196,5 (p<0,05)
не отличались (р>0,05). Также не установлено статистически значимого различия в группах при катамнестическом обследовании левой и правой MSCM как по толщине, так и по площади (р>0,05).
При сравнении толщины и площади левой и правой MSCM между собой как в основной, так и в контрольной группе до лечения и при катамнестическом обследовании статистически значимых различий получено не было (р>0,05). Это обусловлено тем, что врожденной деформации грудино-ключично-сосцевидной мышцы не было в группе обследованных детей. При УЗИ субокципитальных мышц (МРСМ) были выявлены следующие изменения: если до лечения показатели толщины и площади в группах достоверно не отличались (р>0,05), то при сравнении левой и правой МРСМ между собой в группах, а также при катамнестическом обследовании получены достоверные различия (р<0,01). Также не получено статистически значимого различия в группах при катамнестическом обследовании левой и правой МРСМ по толщине. Однако средние показатели площади левой и правой МРСМ в группах имели статистически значимые различия (р<0,01). Это связано с постуральными перегрузками, так как несбалансированное положение головы вызывает растяжение задних связок шеи и постоянное напряжение мышц шеи.
При сравнении толщины левой и правой МРСМ между собой в группах до лечения было установлено, что справа мышца достоверно толще (р<0,01). Это, видимо, связано с более частой встречаемостью в выборке правосторонней кривошеи. Статистически значимых различий при сравнении толщины при катамнестическом обследовании не выявлено, а площадь МРСМ не отличалась ни до лечения, ни в катамнезе (табл. 7).
Таблица 7
Характеристика MSCM и MRCM у пациентов обеих групп на фоне лечения, М±т
Table 7
Characteristics of MSCM and MRCM in patients of both groups in the course of the treatment, M±m
Показатель Мышца Основная группа, n=32 Контрольная группа, n=25
слева справа t U слева справа t U
Толщина, мм (начало лечения) MSCM 8,04±0,35 8,00±0,32 0,08 (p=0,933) 424,0 (p>0,05) 8,08±0,39 8,03±0,37 0,09 (p=0,926) 442,5 (p>0,05)
MRCM 7,59±0,27 9,10±0,37 3,30 (p=0,002) 426,0 (p>0,05) 7,77±0,29 9,18±0,37 3,00 (p=0,004) 433,5 (p>0,05)
Площадь, мм2 (начало лечения) MSCM 16,21±1,07 16,06±1,18 0,09 (p=0,925) 436,0 (p>0,05) 16,68±0,99 16,78±1,12 0,07 (p=0,947) 448,0 (p>0,05)
MRCM 17,27±1,35 19,23±1,65 0,92 (p=0,362) 433,5 (p>0,05) 17,21±1,09 19,33±1,22 1,30 (p=0,201) 442,5 (p>0,05)
Толщина, мм (катамнез) MSCM 7,81±0,27 7,84±0,27 0,08 (p=0,938) 482,0 (p>0,05) 8,64±0,41 8,33±0,34 0,58 (p=0,563) 471,0 (p>0,05)
MRCM 8,56±0,26 8,65±0,41 0,03 (p=0,976) 364,0 (p>0,05) 8,42±0,40 9,45±0,38 1,87 (p=0,068) 491,0 (p>0,05)
Площадь, мм2 (катамнез) MSCM 16,93±0,94 16,96±1,17 0,02 (p=0,984) 438,0 (p>0,05) 17,54±0,93 17,13±1,12 0,28 (p=0,779) 419,0 (p>0,05)
MRCM 15,55±1,31 15,49±1,46 0,19 (p=0,854) 238,0 (p>0,01) 17,66±1,01 20,18±1,30 1,53 (p=0,133) 190,0 (p>0,01)
Заключение
Результаты клинико-инструментального исследования показывают эффективность остеопа-тической манипуляционной коррекции при мышечной кривошее у детей вследствие родовой травмы, хотя в Кохрановском обзоре 2015 г. эксперты не нашли доказательств этому.
Выделяются три этапа ответной реакции организма на данный вид терапии — моментальный, быстрый и отсроченный. Моментальный ответ соответствовал ультразвуковой оценке динамики соотношения зубовидного отростка аксиса и боковых масс атланта, а также гониометрической оценке пассивных движений в шейном отделе позвоночника, углу ротации головы. К быстрой реакции можно отнести изменение болевого синдрома по шкале FLACC и кинезиологическое обследование мышечного тонуса. Отсроченная ответная реакция выражена в изменении толщины и площади мышц, выявленном при помощи УЗИ, а также в качественном регрессе неврологических и постуральных нарушений.
Проведенные результаты исследования позволяют сделать вывод об эффективности данного вида лечения. Таким образом, представляется разумным шире использовать остеопатическую манипуляционную коррекцию в педиатрической практике при мышечной кривошее у детей вследствие родовой травмы.
Исследование не финансировалось каким-либо источником, конфликт интересов отсутствует.
Авторы выражают признательность Антону Кинзерскому за оказанную помощь при проведении ультразвукового исследования пациентов.
Литература/References
1. Bredenkamp J. K., Hoover L. A., Berke G. S., Shaw A. Congenital muscular torticollis. A spectrum of disease. Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 1990 Feb; 116 (2): 212-216.
2. Do T. T. Congenital muscular torticollis: current concepts and review of treatment. Curr. Opin. Pediat. 2006 Feb; 18 (1): 26-29. doi: 10.1097/01.mop.0000192520.48411.fa.
3. Kinon M. D., Nasser R., Nakhla J., Desai R., Moreno J. R., Yassari R., Bagley C. A. Atlantoaxial Rotatory Subluxation: A Review for the Pediatric Emergency Physician. Pediat. Emerg. Care. 2016 Oct; 32 (10): 710-716. http://dx.doi.org/10.1097/ PEC.0000000000000817.
4. Neal K. M., Mohamed A. S. Atlantoaxial rotatory subluxation in children. J. Amer. Acad. Orthop. Surg. 2015 Jun; 23 (6): 382-392. doi: 10.5435/JAA0S-D-14-00115.
5. Lee S. J., Han J. D., Lee H. B., Hwang J. H., Kim S. Y., Park M. C., Yim S. Y. Comparison of clinical severity of congenital muscular torticollis based on the method of child birth. Ann. Rehab. Med. 2011 Oct; 35 (5): 641-647. https://doi.org/ 10.5535/arm.2011.35.5.641.
6. Hardgrib N., Rahbek 0., Moller-Madsen B., Maimburg R. D. Do obstetric risk factors truly influence the etiopathogenesis of congenital muscular torticollis? J. Orthop. Traumatol. 2017 Dec; 18 (4): 359-364. https://doi.org/10.1007/ s10195-017-0461-z.
7. Merkel S. I., Voepel-Lewis T., Shayevitz J. R., Malviya S. The FLACC: a behavioral scale for scoring postoperative pain in young children. Pediat. Nurs. 1997 May-Jun; 23 (3): 293-297.
8. Ay S., Konak H. E., Evcik D., Kibar S. The effectiveness of Kinesio Taping on pain and disability in cervical myofascial pain syndrome. Rev. Bras. Reumatol. Engl. Ed. 2016 Mar-Apr; 57 (2): 93-99.
9. Kim H. J. Cervical spine anomalies in children and adolescents. Curr. Opin. Pediat. 2013 Feb; 25 (1): 72-77. doi: 10.1097/ MOP.0b013e32835bd4cf.
10. Parikh S. N., Crawford A. H., Choudhury S. Magnetic resonance imaging in the evaluation of infantile torticollis. Orthopedics. 2004 May; 27 (5): 509-515. https://doi.org/10.3928/0147-7447-20040501-20.
11. Boyko N., Eppinger M. A. Straka-DeMarco D., Mazzola C. A. Imaging of congenital torticollis in infants: a retrospective study of an institutional protocol. J. Neurosurg. Pediat. 2017 Aug; 20 (2): 191-195. doi: 10.3171/2017.3.PEDS16277.
12. Lowe L. H., Johanek A. J., Moore C. W. Sonography of the neonatal spine: part 1, Normal anatomy, imaging pitfalls, and variations that may simulate disorders. Amer. J. Roentgenol. 2007 Mar; 188 (3): 733-738. http://dx.doi.org/10.2214/ AJR.05.2159.
13. Lee K., Chung E., Koh S., Lee B. H. Outcomes of asymmetry in infants with congenital muscular torticollis. J. Phys TherSci. 2015 Feb; 27 (2): 461-464. doi: 10.1589/jpts.29.543.
14. Park H. J., Kim S. S., Lee S. Y., Lee Y. T., Yoon K., Chung E. C., Rho M. H., Kwag H. J. Assessment of follow-up sonography and clinical improvement among infants with congenital muscular torticollis. Amer. J. Neuroradiol. 2013 Apr; 34 (4): 890-894. doi: 10.3174/ajnr.A3299.
15. Petronic I., Brdar R., Cirovic D., Nikolic D., Lukac M., Janic D., Pavicevic P., Golubovic Z., Knezevic T. Congenital muscular torticollis in children: distribution, treatment duration and out come. Europ. J. Phys. Rehab. Med. 2010 Jun; 46 (2): 153-157.
16. Tatli B., Aydinli N., Caliskan M., Ozmen M., Bilir F., Acar G. Congenital muscular torticollis: evaluation and classification. Pediat. Neurol. 2006 Jan; 34 (1): 41-44.
17. Kwon D. R., Park G. Y. Efficacy of microcurrent therapy in infants with congenital muscular torticollis involving the entire sternocleidomastoid muscle: a randomized placebo-controlled trial. Clin. Rehab. 2014 Oct; 28 (10): 983-991. doi: 10.1177/0269215513511341.
18. Angoules A. G., Boutsikari E. C., Latanioti E. P. Congenital Muscular Torticollis: An Overview. J. Gen. Pract. 2013, 1:1. doi: 10.4172/2329-9126.100010
19. Hsu P. T., Liou I. H., Sun S. F., Hwang C. W., Wang J. L. Effect of rehabilitation on a child with atlantoaxial rotatory fixation. Spine. 2013 Apr. 20; 38 (9): 569-572. doi: 10.1097/BRS.0b013e31828a3048.
20. Hobaek Siegenthaler M. Chiropractic Management of Infantile Torticollis With Associated Abnormal Fixation of One Eye: A Case Report . J. Chiropr. Med. 2015 Mar; 14 (1): 51-56. doi: 10.1016/j.jcm.2014.12.003.
21. Keklicek H., Uygur F. A randomized controlled study on the efficiency of soft tissue mobilization in babies with congenital muscular torticollis. J. Back. Musculoskelet Rehab. 2018; 31 (2): 315-321.
22. Merkel S. I., Voepel-Lewis T., Shayevitz J. R., Malviya S. The FLACC: a behavioral scale for scoring postoperative pain in young children. Pediat. Nurs. 1997 May-Jun; 23 (3): 293-297.
Поступила в редакцию 11.02.2019 После доработки 11.02.2019 Принята к публикации 19.02.2019
Сведения о соавторах: Д. Е. Мохов, докт. мед. наук, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой остеопатии, директор Института остеопатии; Scopus Author ID: 551358553000; ORCID ID: 0000-0002-8588-1577 Ж-П. Амиг, врач-остеопат, кинезиолог Г. М. Мусина, канд. мед. наук, врач-остеопат А. Р. Шаяхметов, канд. мед. наук, врач-остеопат
Information about co-authors:
D. E. Mokhov, M. D., Ph. D. (Med), D. Sc. (Med), honored
doctor of the Russian Federation, head of Osteopathy
Department, director of Institute of Osteopathy; Scopus
Author ID: 551358553000;
ORCID ID: 0000-0002-8588-1577
J.-P. Amigues, Ph. D. (Med),
osteopathic physician, kinesiotherapist
G. M. Musina, M. D., Ph. D. (Med),
osteopathic physician
A. R. Shaiakhmetov, M. D., Ph. D. (Med),
osteopathic physician
