CC BY
164
РАК ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ; ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
В.П. Козаченко
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. БлохинаРАМН, г. Москва
Проблемы онкогияекологии сохраняют свою актуальность в связи с отсутствием тенденции к снижению частоты злокачественных новообразований женских половых органов.
Различают четыре основные локализации злокачественных новообразования женских половых органов: шейка, тело матки, яичники, наружные половые органы.
Рак шейки матки
Эта опухоль занимает одно из первых мест в структуре заболеваемости женщин злокачественными опухолями. Б настоящее время установлено, что она вызывается вирусом папилломы человека (ВПЧ). Международное агентство по исследованиям рака официально объявило ВПЧ 16 и 18 типов канцерогенными факторами.
Вирусная инфекция является необходимым, но недостаточным фактором возникновения рака шейки матки. Б качестве кофакторов, способствующих прогрессии озлокачествления, служат раннее начало половой жизни, роды в юном возрасте, урогенитальные инфекции, угнетение иммуг!тета
В настоящее время отмечено увеличение числа женщин молодого возраста, страдающих раком шейки матки. Это связано с ранним началом половой жизни, их инфицированием ВПЧ,
повышенной восприимчивостью переходной зоны, расположенной на поверхности влагалищной части шейки матки, к воздействию БПЧ.
Инфицированностъ вирусом папилломы человека отмечается и у 50% мужей, жены которых страдают цервикальной интраэпителиальной неоплазией (СІК), в виде кондилом на половом члене. Рак шейки матки у ВПЧ-инфицированных женщин возникает нечасто. От момента их заражения до возникновения опухоли проходит длительный латентный период, равный иногда нескольким годам.
В настоящее время общепризнанным критерием угрозы возникновения рака шейки матки является обнаружение в цитологических препаратах цервикальных мазков признаков атипии в виде увеличения размеров ядер, повышенного накопления в них хроматина, нарушения ядерноцитоплазматического соотношения в пользу ядра. В последнее время обсуждается возможность применения в широких масштабах иммунологических исследований с целью выявления инфицированное™ женщин ВПЧ. При отсутствии признаков инфицирования ВПЧ вероятность возникновения рака шейки матки у женщин практически отсутствует.
Достижением онкогинекологии последних десятилетий является выделение в особую группу микроинвазивного рака шейки матки. Его диаг-
*
ностика осуществляется путем применения комплексного метода, в котором решающую роль играет патоморфологическое исследование.
Выбор лечебной тактики при микроинвазив-ном раке шейки матки зависит от глубины инвазии опухоли в строму, от наличия или отсутствия раковых эмболов в лимфатических сосудах, возраста пациентки и ее желания сохранить репродуктивную функцию. При глубине инвазии опухоли менее трех миллиметров и отсутствии раковых эмболов в просвете лимфатических сосудов может быть проведена коыизация или ампутация шейки матки, а также абдоминальная или влагалищная экстирпация матки. При наличии раковых эмболов в просвете лимфатических сосудов показана гистерэктомия с лимфаденэктомией. В случае глубины инвазии опухоли от трех ло пяти миллиметров показана модифицированная расширенная экстирпация матки с лимфаденэктомией. При желании пациентки сохранить репродуктивную функцию ее следует предупредить о возможности возврата болезни.
Основными методами лечения больных клинически выраженным раком шейки матки являются хирургический и лучевой. Однако в последние годы находит свое применение и лекарственная терапия. Так, использование производных платины, 5-фторурацила, блеомициня, цик-лофосфана с последующим облучением пациенток вызывает гибель опухолевых клеток у 75% больных, что способствует повышению у них резектабельности опухоли при операции.
Установлено, что применение химиопрепаратов приводит к усилению лучевых повреждений клеток опухоли за счет нарушения синтеза ДНК, синхронизации вступления их в фазу клеточного цикла, когда они наиболее чувствительны к лучевому воздействию. Лекарственные препараты уменьшают число опухолевых клеток, находящихся в фазе покоя, способствуя одновременно девитализации клеток, резистентных к лучевому воздействию.
Наряду с разработкой новых методов лечения больных раком шейки матки проводятся исследования по созданию вакцин против вируса папилломы человека. Предприняты попытки получения вакцин на основании вирусоподобных частиц для различных типов ВПЧ. Уже есть вакцины против вирусов папилломы собак и кроликов. Вакцины, созданные на основании ВПЧ 16 типа, проверены на людях-добровольцах. При этом
показана высокая иммуногенность и толерантность этих вакцин. Возможно, что в ближайшие годы методы иммунопрофилактики рака шейки матки получат широкое распространение.
Рак тела матки
В последние десятилетия отмечен значительный рост заболеваемости раком тела матки во многих странах мира, включая Российскую Федерацию.
Хирургический и лучевой методы являются основными в лечении больных раком тела матки. Результаты лечения больных этой патологией зависят от стадии процесса, возраста больных, степени дифференцировки опухолевых клеток, размера опухоли, формы ее роста и глубины инвазии в миометрий, места ее расположения в матке.
Дополнительное применение лекарственных противоопухолевых средств является предметом клинических исследований. Первые данные об эффективности использования прогестинов после проведенной операции и облучения у пациенток, страдавших раком тела матки и имевших высокий риск прогрессирования опухоли, казались ободряющими, однако результаты рандомизированных исследований не подтвердили их благоприятного влияния на выживаемость больных.
Отмечено более частое развитие рака тела матки у пациенток, страдавших раком молочной железы, которым с лечебной целью применяли тамоксифен. Отсюда следует необходимость тщательного контроля онкогинеколога за этими пациентками и обязательного проведения у них ультразвукового метода исследования эндометрия.
Злокачественные новообразования яичников
В настоящее время отмечается повышенный интерес к генетическим аспектам злокачественных новообразований яичников. Опухоли яичников могут быть наследуемыми (семейными) и ненасле-дуемыми (спорадическими). На основе клиникогенеалогического анализа тысячи родословных, собранных от пациенток, страдавших раком органов репродуктивной системы, были унифицированы признаки, дающие возможность отличать семейные формы опухоли от спорадических. Установлен ряд факторов, способных вызывать мутации в генетическом аппарате клеток и являю-
РАКРЕПРОДУКТИВНЬК ОРГАНОВ: ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
щихся причиной их озлокачествления. Так, молекулярно-генетический анализ у больных эндомет-риоидным раком яичников показал высокую частоту потери гетерогенности (64,7%) в зоне локализации гена-супрессора BRCAI на длинном плече 17-й хромосомы, что свидетельствует о специфичности его делеций для данного гистологического типа опухоли яичников. Клинические наблюдения показывают, что выживаемость больных семейным раком яичников превышает таковую у больных спорадическим раком.
Исследования, проведенные в нашей клинике совместно с лабораторией клинической биохимии, выявили, что злокачественным новообразованиям яичника присущи определенные гормонально-метаболические нарушения с качественными и количественными особенностями. Так, у больных злокачественными опухолями яичников отмечается гиперинсулинемия, гиперэстрогене-мия, гиперпрогестеронемия.
Концентрация инсулина в сыворотке крови имеет важное прогностическое значение при опухолях яичников: общая выживаемость больных с исходным нормальным содержанием инсулина составляет 75,1%, а с гиперинсулинемией — 39,2%, безрецидивная выживаемость - соответственно 40,5 и 22,06%.
Трофобластическая опухоль
Характерными особенностями трофобласти-ческих опухолей являются: молодой возраст пациенток, крайне агрессивное течение заболевания, высокая эффективность своевременно начатой химиотерапии.
Практически любая пациентка, вне зависимости от стадии заболевания, может быть излечена
путем использования противоопухолевых лекарственных средств. Однако существенным препятствием к излечению всех больных является развитие резистентности опухоли к действию химиопрепаратов, что встречается у 11-24% пациенток.
Признаками развившейся резистентности служат:
- стабилизация размеров опухоли, количества и размеров метастазов при сохранении повышен ного уровня хорионического гонадотропина (ХГ);
- рост уровня ХГ во время проведения лече ния;
- увеличение размеров первичной опухоли или ее метастазов;
- появление новых метастазов во время лече ния.
Эффективность лечения больных резистентной трофобластической опухолью составляет 55,3%. Наиболее эффективным режимом химиотерапии второй линии является комбинация цисплатина и зтопозида.
Неблагоприятными прогностическими факторами у больных резистентной формой трофобластической опухоли являются: длительность заболевания более 6 мес, гистологическая форма: хориокарцинома, наличие отдаленных метастазов, повышение уровня хорионического гонадотропина, увеличение размеров существующих метастазов, появление метастазов в головном мозге на фоне проведения химиотерапии первой линии.
Хирургическое лечение, заключающееся в удалении резистентных очагов трофобластической опухоли, позволяет улучшить результаты лечения.
