CC BY
20
правого гемоторакса). Применяемый при этой операции комбинированный лапаротомный и правосторонний торакотомный доступ позволяет безопасно мобилизовать грудной отдел пищевода на всем протяжении и обеспечивает оптимальный доступ к лим-фоколлекгорам средостения.
Вовлечение в опухолевый процесс соседних с пищеводом структур, наличие злокачественной пищеводной фистулы при возможности выполнения комбинированных резекций пищевода не должно служить поводом для отказа пациенту в полноценном оперативном пособии. При невозможности выполнения резекции пищевода таким пациентам показаны операции пищеводного шунтирования как альтернатива гастро- и еюностомии. Купируя дисфагаю и предотвращая фатальные осложнения в ближайший период, эти вмешательства значительно улучшают качество жизни больного и создают более благоприятный фон для проведения специфической противоопухолевой терапии.
ЛИТЕРАТУР А/REFERENCES
1. Борейшо Г. К. // К анатомии лимфатических сосудов нижнего отде-
ла пищевода и кардиальной части желудка. Сб. трудов, посвященных проф. А. Г. Савиных. — Томск, 1948. — Вып. 80. — С. 3.
2. Давыдов М. И. Одномоментные операции в хирургическом и ком-
бинированном лечении рака пищевода: Дис.... д-ра мед. наук. — М., 1988.
3. Рындин В. Д. Пути улучшения хирургического и комбинированного
лечения рака пищевода: Автореф. дис.... д—ра мед. наук. — М., 1989.
4. Черноусое А. Ф., Домрачее С. А. Экстирпация пищевода с одномо-
ментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой: Метод, рекомендации. — М., 1992.
© Коллектив авторов, 2001 УДК 616.33-006.6-089
М. И. Давыдов, М. Д. Тер-Ованесов, В. А. Марчук,
А. Н. Абдихакимов
РАК ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА: КОРРЕЛЯЦИЯ ФОРМЫ РОСТА С ОБЪЕМОМ ЛИМФОДИССЕКЦИИ
НИИ клинической онкологии
Несмотря на большое количество исследований, посвященных проблеме хирургического лечения рака желудка, вопрос о стандартном и расширенном объеме лимфодиссекции, а также о целесообразности выполнения комбинированных операций до сих пор остается дискутабельным. В зависимости от степени консерватизма, хирургических традиций и уровня развития реанимационно-анестезиологической службы различные хирургические школы постулируют разный подход цри определении лечебной тактики. Особенно выраженными различиями характеризуется стратегия восточной и западной хирургических школ [2—4, 6].
Вместе с тем именно хирургический метод остается «золотым стандартом» лечения рака желудка, определяя возможность
the esophagus, plasty with a broad gastric flap and esophagogastric anastomosis in the right hemithoracic cupola is thought adequate. The combined laparotomy and right thoracotomy that are used in this type of surgery allow safe mobilization of the whole thoracic esophagus and provide optimal access to mediastinal lymph nodes.
Involvement of adjacent structures, presence of a malignant esophageal fistula should not be reasons to refuse full-value surgical treatment if combined resection of the esophagus is possible. If resection of the esophagus cannot be performed, esophageal bypass may be an alternative to gastro- and jejunostomy. These interventions counteract dysphagia and prevent fatal postoperative morbidity thus improving considerably the patient's quality of life and creating a better background for specific antitumor therapy.
5. Akiyama H., Tsummaru M., Kav/amura T., Ono Y. //Ann. Surg. —
1994. - Vol. 438. - P. 46.
6. Altorki N., Skinner D. Extended resections for carcinoma of the
thoracic esophagus and cardia. // Peracchia A. Monduzzi Editore.
— Bologna. 1995.
7. Isono K., Ochiai T., Okuyama K., Onoda Sh. // Jap. J. Surg. — 1990.
-Vol. 20 (2).-P. 155-159.
8. Sato T., Lizuka T. Color Atlas of Surgical Anatomy for Esophageal
Cancer. — Hong Kong, 1992.
9. Skinner D. II I. thorac. cardiovasc. Surg. — 1983. — Vol. 85. — P.
59-71.
Поступила 19.03.01 / Submitted 19.03.01
M.I.Davydov, M.D.Ter-Ovanesov, V.A.Marchuk,
A.N.Abdikhakimov
PROXIMAL GASTRIC CANCER: RELATIONSHIP BETWEEN TYPE OF GROWTH AND EXTENT OF LYMPH NODE DISSECTION
Institute of Clinical Oncology
In spite of numerous publications on gastric cancer surgery, advantages of standard or wide lymph node dissection or combined surgery is disputable. Different surgical schools advocate different treatment strategies depending upon degree of conservatism, surgical traditions, state of resuscitation and anesthesiology service. The difference is most marked between eastern and western surgical schools [2-4,6].
However, surgery is a «gold standard» for gastric cancer treatment as it offers cure for the patient [1]. It should be noted that preoperative staging is very important for choosing treatment policy in general and extent of surgical intervention in particular. Type of tumor growth is a most reliable and easy to evaluate
выздоровления пациентов [ 1]. Однако при определении тактики лечения в целом необходимо отметить, что при выборе объема хирургического вмешательства достаточно актуальной является проблема предоперационного стадирования. Причем одним из наиболее достоверных и достаточно легкодоступных факторов при определении объема хирургического вмешательства является форма роста опухоли, определяемая на основании совокупности рентгенологических и эндоскопических данных.
На сегодняшний день достаточно удобной и широко применяемой является клинико-рентгенологическая классификация по Borrmann (1926). Согласно этой классификации выделяют 4 основные формы роста рака желудка: 1) экзофитная, 2) экзофитная с изъязвлением, 3) язвенно-инфильтративная и 4) диф-фузно-инфильтративная. Согласно данным литературы, существует прямая корреляционная зависимость между формой роста опухоли, интрамуральным распространением процесса в стенке органа и лимфогенной распространенностью [5].
С целью анализа корреляционной зависимости между формой роста и особенностями распространения рака желудка нами исследованы 147 пациентов, находившихся на лечении в торакоабдоминальном отделении РОНЦ РАМН с 01.01.96 по 31.12.99. Всем пациентам выполнялось хирургическое лечение, сопровождавшееся стандартной (D2) и расширенной лимфодиссекцией D3.
Для исследования особенностей интрамурального и лимфогенного распространения опухоли после удаления препаратов выполнялась маркировка удаленных лимфоузлов, связочного аппарата желудка с клетчаткой в зоне первичной опухоли. Все данные вносились в разработанный бланк направления на морфологическое исследование. Макроскопическое исследование препаратов проводилось оперирующим хирургом совместно с морфологом и включало обязательное описание удаленного препарата, формы роста опухоли, количество и характер удаленных лимфоузлов по группам. Оперирующий хирург обязательно заносил особенности операции в специальный раздел протокола.
Следует особенно отметить обязательное участие в послеоперационном исследовании удаленного препарата оперирующего хирурга. Это обусловлено совокупностью факторов, определяющих качество исследования:
1. Четкое знание хирургом локализации групп лимфоузлов при моноблочном удалении комплекса.
2. Опыт исследования препарата с учетом знания простран-ственно-объемных взаимоотношений в удаленном комплексе.
3. Раннее, сразу после операции, исследование комплекса, что обусловлено разницей в консистенции между лимфоузлами и жировой тканью.
4. Субъективный фактор «исследователя» у оперирующего хирурга, занимающегося проблемой рака желудка
На наш взгляд, именно этот подход является единственно оправданным и считается стандартным modus operandi в торакальном отделении РОНЦ РАМН.
Анализ материала показал, что при экзофитном типе опухолей в подавляющем большинстве случаев (83,3%) наблюдалась локализация поражения в пределах одной анатомической области желудка в отличие от язвенно-инфильтративной формы, когда такой вариант поражения наблюдался лишь у 17,7% (р<0,0001), и диффузно-инфильтративной формы, при которой в 100% наблюдений отмечалось поражение 2 отделов органа и более.
factor which is determined by x-ray and endoscopy findings and used to plan surgical intervention.
Borrmann's classification (1926) based on clinical and radiological findings is currently a common useful system. The system identifies four types of tumor growth, i.e. (1) exophytic, (2) exophytic with ulcer, (3) ulcerous infiltrative and (4) diffuse infiltrative. According to the published data the type of tumor growth correlates directly with intramural and lymphogenic disease advance [5].
In order to analyze the correlation between tumor growth type and gastric cancer advance we studied 147 cases managed at the Thoraco-Abdominal Department, CRC RAMS, during 01.01.1996-31.12.1999. All the patients underwent surgery involving standard (D2) or wide (D3) lymph node dissection.
To study features of intramural and lymphogenic disease advance we marked surgical specimens of dissected lymph nodes, gastric ligament with cellular tissue in the primary tumor region for the surgeon to study the specimens macroscopically together with a morphologist and to describe the specimens identifying tumor growth type, number and type of dissected lymph nodes. These descriptions were recorded in a special protocol section.
It should be emphasized that the operating surgeon participated in the postoperative study of the specimens due to the following circumstances influencing quality of the study: (1) good knowledge of location of the lymph nodes dissected en bloc, (2) experience in macroscopic analysis and knowledge of spatial relationship between elements in the dissected complex, (3) early postoperative study of the complex due to different texture of lymph node and fat tissues, (4) the subjective "investigator" interest of the operating surgeon.
We believe this approach the only reasonable and standard modus operandi at the thoracic department of the CRC RAMS.
The analysis demonstrated that most (83.3%) exophytic tumors were located within a single anatomic region of the stomach in contrast to ulcerous infiltrative tumors with only 17.7% (/><0.0001) of them restricted to a single anatomical zone and diffuse infiltrative tumors with 100% involvement of 2 or more segments of the stomach.
Infiltrative tumors were characterized by involvement of 2 or more gastric segments. Depending upon growth type there was a clear infiltration increasing trend towards from exophytic to diffuse infiltrative tumors. Exophytic ulcerous cancers involved 2 or more anatomical regions more frequently than exophytic ones (30% vs 16.7%, respectively) (table 1). Total stomach involvement with wall thickening and lumen narrowing (linitis plastica) was more frequent in diffuse infiltrative cancer (55.6%).
The same relationship is seen when analyzing infiltration of the gastric wall by transverse section of the wall in the tumor zone. Exophytic tumors were associated with a larger area of involvement of gastric mucosa as compared to submucosal or muscular layers (a so called funnel-like tumors). In contrast, infiltrative cancers were associated with a similar or smaller area of mucosal involvement in comparison with submucosal or muscular layers: in transverse section the infiltration looked like a column with even outline or as a mountain. This type of gastric wall infiltration is characterized by an inverse relationship between affected areas of mucosa vs serosa, i.e. funnel-like infiltration is associated with predominance of mucosal affection while mountain-like gastric infiltration corresponds to prevalence of serosa involvement.
Таблица 1 Table 1
Зависимость внутрижелудочной распространенности от формы роста Intragastric disease advance with respect to tumor growth type
Рост опухоли В пределах одной анатомической области В пределах двух анатомических областей Тотальное поражение Всего
абс. % абс. % абс. % абс. %
Экзофитный / Exophytic 25 83,3±6,9 5 16,7±6,9 — — ЗО 100
Экзофитный с изъязвлением Exophytic ulcerous 21 70+8,5 9 30+8,5 — — ЗО 100
Язвенно-инфильтративный Ulcerous infiltrative 9 17,7+5,3 32 62,8±6,8 10 19,6±5,6 51 100
Диффузно-инфильтративный Diffuse infiltrative — — 16 44,4+8,3 20 55,6±8,3 36 100
No. % No. % No. % No. %
Tumor growth Within a single anatomic region Within two anatomic regions Total involvement Total
Распространенность в пределах 2 отделов желудка и более была характерна для инфильтративных опухолей. В зависимости от формы роста отмечалась стойкая тенденция к увеличению распространенности опухолевой инфильтрации при изменении характера роста от экзофитного к диффузно-инфильтративному. При этом следует отметить, что при сравнении экзофитного и эк-зофишо-язвенного типов отмечается большее количество опухолей, занимавших 2 анатомические области в последней группе — 16,7 и 30% соответственно (табл. 1). При диффузно-инфильтра-тивном раке наиболее часто наблюдалось тотальное поражение с утолщением стенки желудка и сужением его просвета на большом протяжении по типу ЦпШв р1айюа — 55,6%.
Эта же зависимость находит свое отражение и в характере инфильтрации желудочной стенки, определяемой при поперечном сечении стенки желудка в зоне опухоли. Так, при экзофитных формах роста отмечается большая площадь поражения слизистой желудка, чем подслизистого и мышечного слоев, — так называемая воронкообразная форма роста опухоли. Обратная картина наблюдается при инфильтративных формах роста опухоли, когда площадь поражения слизистой оболочки соответствует либо меньше, чем площадь инфильтрации подслизистого и мышечного слоев, — на поперечном срезе инфильтрация выглядит в виде «колонны» с ровными контурами либо в виде «горы». При таком характере поражения стенки желудка отмечается обратная зависимость площади поражения слизистой и серозной оболочки: если при воронкообразном прорастании желудка преобладает поражение слизистой оболочки, то при горообразном типе прорастания отмечается превалирование поражения серозной оболочки.
Как видно из табл. 2, среди всей группы экзофитных опухолей инвазия стенки 01раничивалась мышечным слоем у 80% пациентов. В 1руппе экзофитных изъязвленных опухолей глубина инвазии желудочной стенки, соответствующая символу Т2, выявлялась у 16,7%. Наиболее редко глубина инвазии до мышечной слоя стенки желудка была выявлена у пациентов, имевших инфильтративно-язвенный тип опухоли, — лишь 9,8%.
Таким образом, наблюдается отчетливая, статистически достоверная разница (р<0,0001) частоты инвазии опухоли лишь
As seen in table 2, wall invasion was limited to muscular layer in 80% of cases with exophytic cancers. In the group of exophytic ulcerous cancers T2 gastric wall invasion was discovered in 16.7% of cases. While only 9.8% of cases with infiltrative ulcerous cancer presented with invasion reaching muscular layer of the gastric wall.
Thus, we discovered a clear-cut significant (p<0.0001) difference in rates of tumor invasion up to muscular layer between cases with exophytic and other growth types. There was an increasing trend in frequency of T2 degree among exophytic ulcerous tumors as compared to infiltrative ulcerous (the difference being not statistically significant,/><0.5). Invasion of the entire gastric wall and the absence of T2 were characteristic of all diffuse infiltrative cancers.
This finding is evidence of more severe course of exophytic ulcerous vs exophytic cancer as confirmed by a greater percentage of patients with serosa involvement in the two groups (76.7% vs 20%, respectively). There was also a significant preponderance of T3 tumors (p<0.002) in cases with infiltrative ulcerous versus exophytic cancers.
Involvement of adjacent organs was most characteristic of diffuse cancer (61.1%), cf. 37.3% of infiltrative ulcerous cancers. These data are evidence of high malignancy of the tumors and agree with findings reported by foreign and Russian investigators (table 3).
Pancreas was involved most frequently which was due to topographic and anatomic interrelationship of the gland and the stomach as well as lymph flow from the proximal segment and body of the stomach through left gastric vessels in the gastropancreatic ligament towards lymph basin of the celiac trunk and a node chain located along the splenic artery. The pancreas involvement was most often associated with isolated invasion of the greater curvature and posterior wall or total gastric involvement. The pancreas involvement was detected in 18.4% of all patients with only 1.4% of them having exophytic ulcerous tumors.
Involvement of 2 or more organs was seen in 10.9% of patients. Adjacent organ involvement was detected most frequently in infiltrative cancer.
Correlation of gastric cancer growth type and histology. Relationship of growth type and histology of gastric cancer is
Таблица 2 Table2
Зависимость глубины инвазии от формы роста / Depth of invasion with respect to tumor growth type
Рост опухоли T2 T3 T4 Всего
абс. % абс. % абс. % абс. %
Экзофитный / Exophytic 24 80+7,4 6 20±7,4 — — 30 100
Экзофитный с изъязвлением / Exophytic ulcerous 5 16,7+6,9 23 76,7+7,9 2 6,7±4,6 30 100
Инфильтративно-язвенный / Ulcerous infiltrative 5 9,8±4,2 27 52,9±7,0 19 37,3+6,8 51 100
Диффузно-инфильтративный / Diffuse infiltrative — — 14 38,9±8,1 22 61,1+8,1 36 100
Tumor growth No. % No. % No. % No. %
T2 T3 T4 Total
до мышечного слоя стенки желудка в группе пациентов с экзофитным типом роста по сравнению с остальными. Отмечается также тенденция к преобладанию Т2 в группе экзофитных изъязвленных опухолей по сравнению с инфильтративно-язвен-ными (однако разница статистически недостоверна, /КО,5). Особенностью диффузно-инфильтративных опухолей явилось прорастание всей толщи стенки во всех случаях и отсутствие пациентов с критерием Т2.
Выявленное соотношение показывает более злокачественное течение экзофитно-язвенного типа по сравнению с экзофитным, о чем свидетельствует количественное соотношение пациентов с прорастанием серозной оболочки в данных группах (76,7 и 20% соответственно). Полученные данные также свидетельствуют о достоверном (/КО,002) преобладании критерия ТЗ у больных с инфильтративно-язвенным по сравнению с экзофитным типом.
Врастание в прилежащие органы было наиболее характерно для диффузного рака, где данная распространенность отмечена в 61,1% наблюдений. При инфильтративно-язвенном раке врастание отмечено в 37,3% случаев. Эти данные демонстрируют высокий злокачественный потенциал указанных опухолей и согласуются с результатами наблюдений многих отечественных и зарубежных авторов (табл. 3).
Наиболее часто отмечено врастание опухоли в поджелудочную железу, что объясняется топографо-анатомическими взаимоотношениями ее с желудком, а также особенностями лимфоотгока от проксимального отдела и тела желудка по ходу левых желудочных сосудов, расположенных в желудочно-поджелудочной связке, в сторону лимфатического бассейна чревного ствола и цепочки узлов, расположенных по ходу селезеночной артерии. Особенно часто наблюдалось ее поражение при изолированном поражении большой кривизны и задней стенки, а также при тотальном поражении желудка. Доля пациентов с вовлечением поджелудочной железы составила 18,4% по отношению ко всем пациентам. Среди них лишь 1,4% имели экзофитные изъязвленные опухоли.
У 10,9% больных отмечалось врастание в 2 органа и более. Наиболее часто вовлечение окружающих структур отмечено при диффузно-инфильтративных формах роста.
Корреляционная зависимость формы роста и гистологической структуры рака желудка
Не всеми исследователями признается связь между формой роста и гистологической структурой. Однако многие авторы утверждают, что инфильтративные опухоли обладают большей
doubted by some authors. However, there is evidence of infiltrative tumors presenting with a greater degree of anaplasia and marked structural and cellular atypia. This is thought to explain the faster progression, early metastasis, lower rate of radical surgical treatment and as a consequence poorer 5-year survival in this tumor type.
By histology the tumors were adenocarcinomas with different degree of differentiation, glandular squamous-cell carcinomas and undifferentiated carcinomas. There was a relationship between dif-ferentiation/anaplasia and growth type among the cancers studied.
There was a higher fraction of well- or moderately differentiated glandular cancer among exophytic tumors while poorly-differenti-ated adenocarcinoma was the most frequent type among infiltrative tumors (66.7% and 77.8% for growth types 3 and 4) (/>=0.02).
Moderately differentiated adenocarcinomas were 17.7% of infiltrative ulcerous cancers, cf. with 10% and 26.7% for exophytic types.
There was one glandular squamous-cell carcinoma in each of the exophytic ulcerous and infiltrative ulcerous groups (3.3% and 2.0%, respectively).
Undifferentiated carcinomas were 3.9% and 2.8% among infiltrative ulcerous and diffuse infiltrative cancers (table 4).
These findings provide evidence of the fact that Borrmann's types 3 and 4 demonstrate a tendency towards endophytic extraorganic advance and more frequently present with anaplastic differentiation, while exophytic cancers are mainly differentiated adenocarcinomas.
Correlation between gastric cancer lymphogenic advance and growth type. All the patients in this study underwent wide surgery with lymph node dissection D2-D3. The D2 lymph node dissection involved removal of perigastric nodes as well as nodes of the celiac trunk and its branches. This type of surgery was performed in 104 cases including 80 (76.9%) patients with hepatoduodenal ligament node dissection. This dissection volume is considered standard and sometimes classified as D2+ or D2.5.
Patients undergoing wide suigery involving lymph node dissection (D3) from hepatoduodenal ligament (12), dissection of retropancreatoduodenal lymph nodes (13), nodes of the root of the small intestinal mesentery (14v) and para-aortal nodes (16 a2+bl) were 29.3% of all cases. These surgical procedures were mainly performed in infiltrative cancer in attempt to broaden dissection volume in locally advanced cancer with serosal involvement.
Lymphogenic metastases were found in 102 (69.4%) patients. Metastatic involvement of perigastric nodes (N1) was 62.6% and that of celiac trunk and its branches (N2) was 32.7% of all cases.
Таблица 3 Table 3
Зависимость вовлечения окружающих структур (рТ4) от формы роста Involvement of adjacent structures (pT4) with respect to tumor growth type
Окружающие органы Экзофитный с изъязвлением Инфильтративно -язвенный Диффузно -инфильтративный
абс. % абс. % абс. %
Печень / Liver — — 5 9,8+4,2 13 36,1±8,0
Поджелудочная железа / Pancreas 2 6,7±4,6 11 21,6±5,8 14 38,9±8,1
Надпочечник / Adrenal — — 2 3,9+2,7 2
Диафрагма / Diaphragm — — 4 7,8+3,8 6
Двенадцатиперстная кишка / Duodenum — — 1 1,96+1,9 —
Поперечная ободочная кишка / Transverse colon — — 2 3,92±2,7 6 16,7^6,2
Брюшная стенка / Abdominal wall — — 1 2,0±1,9 1 2,8+2,7
Ворота селезенки / Splenic portal — — 2 3,9+2,7 1 2,8+2,7
Adjacent organs No. % No. % No. %
Exophytic ulcerous Ulcerous infiltrative Diffuse infiltrative
степенью анаплазии и выраженным структурным и клеточным атипизмом. Этим, по их мнению, объясняются более быстрое прогрессирование, склонность к раннему метастазированию, меньший процент радикального хирургического лечения и как следствие низкая 5-летняя выживаемость.
В нашей группе пациентов гистологически выделялись аденокарциномы различной степени дифференцировки, железисто-плоскоклеточный рак и недифференцированный рак. Обращает на себя внимание соотношение между дифференцированными и анапластическими формами в группах в зависимости от формы роста.
Среди экзофитных опухолей преобладали высоко- и умереннодифференцированные варианты железистого рака, в то время как среди инфипьтративных опухолей превалировали случаи низкодифференцированной аденокарциномы — 66,7 и 77,8% при 1П и IVтипах роста (разница статистически достоверна, р=0,02).
При инфильтративно-язвенном раке выявлялось 17,7% умеренно-дифференцированной аденокарциномы, что превышало группы с подобным гистологическим типом при экзофитных формах роста (10 и 26,7% соответственно).
По одному случаю железисто-плоскоклеточного рака наблюдалось в группах экзофитно-язвенных и инфильтративно-язвенных опухолей, что составило 3,3 и 2,0% соответственно.
Недифференцированные формы рака отмечались в 3,9 и 2,8% при инфильтративно-язвенном и диффузно-инфильтра-тивном раке (табл. 4).
Приведенные данные подтверждают тот факт, что III и IV типы роста, по классификации Воггшапп, имеют тенденцию к эндофитному и экстраорганному распространению, более часто обладают анапластической дифференцировкой, тогда как экзофитные раки чаще представлены дифференцированной аденокарциномой.
Корреляция лимфогенной распространенности и формы роста рака желудка
Всем пациентам выполнялись расширенные операции с лимфо-диссекцией различного объема 02 — БЗ. Объем лимфодиссекции
The exophytic and exophytic ulcerous cancers were characterized by similar rates of first level lymphogenic metastasis (30% and 33.3%, respectively). Maximal frequency of perigastric lymph node involvement (86.3%) was detected in infiltrative ulcerous cancers, cf. 80.6% in difluse infiltrative cancers. Perigastric lymph node metastases were significantly more frequent in cases with infiltrative cancers (/XO.OOOl).
A similar tendency was found when comparing rates of second level metastasis with respect to tumor growth type. Celiac trunk metastases were discovered in 10% of exophytic and in 20% of exophytic ulcerous cancers, cf. 45.1% and 38.9% for infiltrative ulcerous and diffuse infiltrative cancers, respectively.
On the other hand, there were no lymphogenic metastases in 66.7% of exophytic and in 63.3% of exophytic ulcerous cancers. While for infiltrative types the respective rates were 5.9% (type 3) and 8.3% (type 4).
These findings suggest that lymphogenic route of metastasizing is characteristic of infiltrative cancer.
Thus, aggressive intramural advance of infiltrative cancer is associated with rapid lymphogenic metastasis, and this explains the considerable preponderance of locally advanced and disseminated disease in cases with infiltrative gastric cancer.
Relationship of surgery extent and tumor growth type. Combined surgery involving removal of 2 or more adjacent organs and different degree of lymph node dissection was performed in 64 (43.5%) patients. Note, that splenectomy was considered a component of the standard procedure in cancer of the proximal segment and body of the stomach as well as in total gastric cancer, and therefore removal of the stomach together with the spleen was not considered combined operation.
Table 4 demonstrates surgery extent with respect to tumor growth type. Combined and wide combined surgical procedures predominated in infiltrative cancer. These operations were performed in 31.4% of infiltrative ulcerous and in 44.4% of diffuse infiltrative cancers, cf. 6.7% and 20% in exophytic and exophytic ulcerous cancers, respectively.
The differences were even greater for wide combined procedures. Wide combined surgery was carried out in 27.8% of cases
Таблиц a 4 T a b I e 4
Зависимость гистологической структуры от формы роста / Tumor histology with respect to growth type
Тип опухоли Экзофитный Экзофитный с изъязвлением Язвенно- инфильтративный Диффузно- инфильтративный
Аденокарцинома: Adenocarcinoma
высокодифференцированная well-differentiated 10 33,3+8,8 7 23,3±7,9 3 5,9±3,3 2 5,6+3,8
Умеренно-дифференцированная moderately differentiated 3 10± 5,6 2 6,7+4,6 9 17,7±5,3 — —
низкодифференцированная poorly differentiated 11 36,7±9,0 10 33,3+8,8 34 66,7±6,6 28 77,8±6,9
разной степени дифференцировки different degree of differentiation 6 20+7,4 10 33,3+8,8 2 3,9±2,7 5 13,9+5,8
Железисто-плоскоклеточный рак Glandular squamous-cell carcinoma — — 1 3,3+3,3 1 2,0+1,9 —
Недифференцированный рак Undifferentiated carcinoma — — 2 3,92±2,7 і 2,78+2,7
Tumor type Exophytic Exophytic ulcerous Ulcerous infiltrative Diffuse infiltrative
Б2 включал: удаление перигастральных лимфоузлов, а также лимфоузлов чревного ствола и его ветвей. Такой объем выполнен у 104 пациентов. Из них у 80 (76,9%) больных дополнительно удалялись лимфоузлы печеночно-двенадцатиперстной связки. Такой объем диссекции относится к стандартному и классифицируется некоторыми авторами как ТУ1+ или 02,5.
Группа больных, которым производились расширенные операции, сопровождающиеся лимфодиссекцией узлов печеночно-двенадцатиперстной связки (№12), ретропанкреатодуоденальных лимфоузлов (№13), лимфоузлов корня брыжейки тонкой кишки (№14у) и парааортальных (№16 а2+Ы) — соответственно БЗ-лим-фодиссекция, составила 29,3% от всех наблюдений. Расширенные операции выполнялись преимущественно пациентам с инфильт-ративными формами роста опухоли. Этот факт объясняется обоснованным стремлением расширять объем лимфодиссекции при месгао-распросграненном раке, особенно с прорастанием серозной оболочки, что было характерно для опухолей этого типа.
Лимфогенные метастазы выявлены у 102 (69,4%) пациентов. Частота метастатического поражения перигастрального лимфоколлекгора (N1) составила 62,6%, узлы второго этапа (чревного ствола и его ветвей — N2) поражались в 32,7% от общего количества наблюдений.
При экзофитном и экзофитно-язвенных типах отмечалось приблизительно одинаковое соотношение лимфогенных метастазов первого этапа оттока — 30 и 33,3% соответственно. Максимальная частота поражения перигастральных лимфоколлекторов отмечена в группе инфильтративно-язвенных опухолей — 86,3%. При диффузно-инфилиративных раках частота метастатического поражения данной группы лимфоузлов составила 80,6%. При сравнении групп с различными анатомическими вариантами роста опухоли наблюдается большая доля пациентов с лимфогенными метастазами в перигастральные узлы среди инфилыратив-ных опухолей (разница статистически достоверна —^<0,0001).
Примерно такая же картина наблюдалась при сравнении распространенности метастатического поражения лимфоузлов второго этапа метастазирования в группах по формам роста.
with infiltrative, 25.4% of cases with infiltrative ulcerous cancers versus 3.3% of exophytic ulcerous cancer cases. None of the cases with exophytic cancer underwent wide combined surgery.
Accordingly, standard operations were predominating in exophytic (83.3%) and exophytic ulcerous (66.7%) cancers (figure).
Combined surgery was made mainly due to invasion of adjacent organs (43) or by matters of principle (17) or due to solitary liver metastases (4).
Combined procedures motivated by matters of principle were performed in 47.1% of cases with infiltrative ulcerous cancer, and in 23.5% of cases from each of exophytic ulcerous and diffuse infiltrative cancer subgroups. Only 1 (5.9%) patient with exophytic cancer underwent this type of surgery.
As demonstrated above, infiltrative cancers were more frequently associated with invasion of adjacent organs. In view of this circumstance multioiganic resections were made in 44.2% of infiltrative ulcerous cancer and in 51.2% of diffuse infiltrative cancer cases.
Conclusion. There is a clear-cut correlation between gastric cancer growth type and peculiarities of intramural and lymphogenic disease advance. Exophytic or exophytic ulcerous types (Borrmann's types 1 and 2) are mainly locally advanced and metastasize to perigastric lymph nodes. Standard surgery with D2 lymph node dissection is indicated in this group of patients. In contrast, infiltrative types (Borrmann's types 3 and 4) present with a considerable intramural and lymphogenic advance at surgery. Preoperative assessment in this group should include both endoscopy and radiology because of specific intramural infiltration. Infiltrative type is most frequently associated with involvement of both adjacent structures and retroperitoneal lymph nodes of level 3-4. Therefore, combined multiorganic resection with wide lymph node dissection D3 is indicated in this group of patients.
In summary, type of tumor growth as determined preopera-tively demonstrates a significant a priori correlation with disease advance and may be indicative of wide or wide-combined surgical procedures.
%
90
Стандартные Комбинированные Расширенные Расширенно-Standard Combined Wide комбинированные
Wide combined
Рис, 1. Зависимость объема вмешательства от формы роста опухоли.
Здесь и на рис. 2:1— экзофитная; 2 — экзофитная с изъязвлением; 3 — инфильтративно-язввенная; 4 — диффузно-язвенная.
Fig. 1. Extent of surgery with respect to tumor growth type.
Here and in fig.2: 1 - exophytic, 2 - exophytic ulcerous, 3 - infiltrative ulcerous, 4 - diffuse ulcerous types.
При экзофитном раке метастазы в лимфоузлах чревного ствола и его ветвей были выявлены лишь у 10% пациентов, тогда как при экзофитном изъязвленном типе — у 20%. У больных с ин-фильтративно-язвенными и диффузно-инфильтративными опухолями лимфоузлы этой группы поражались с частотой 45,1 и 38,9% соответственно.
С другой стороны, отсутствие лимфогенных метастазов было характерно для экзофитных и экзофитно-изъязвленных типов роста опухоли: 66,7 и 63,3% соответственно. При инфилыративных формах роста метастазы в лимфоузлы не выявлялись лишь у 5,9 и 8,3% пациентов с III и IV формами роста.
Полученные результаты иллюстрируют значительное преобладание лимфогенного метастазирования в группе инфиль-тративных опухолей.
Таким образом, агрессивное интрамуральное распространение инфильтративного рака сочетается с бурным лимфогенным метастазированием процесса. Именно этот факт объясняет значительное преобладание местно-распространенных и диссеминированных процессов среди пациентов с инфильтра-тивными формами рака желудка.
Зависимость объема хирургического вмешательства от формы роста опухоли
Комбинированные операции с удалением 2 прилежащих органов и более и сопровождающиеся различным объемом лимфодиссекции были выполнены у 64 (43,5%) пациентов. Следует отметить, что спленэктомия выполнялась как стандартный элемент вмешательства при раке проксимального отдела и тела желудка, а также при его тотальном поражении, поэтому удаление или резекция желудка в комплексе с селезенкой не рассматривалось как комбинированное вмешательство. Спленэктомия не производилась только в случаях изолированного поражения антрального отдела и в случаях заведомо паллиативного характера операции.
Объем операции в зависимости от формы роста приведен в табл. 4. У пациентов с инфильтративными опухолями преобладали
%
60
1234 1234 1234
Принципиальные Врастание Метастазы
мотивы Invasion Metastasis
Maters of principle
Рис. 2. Зависимость объема вмешательства от формы роста опухоли.
Fig. 2. Extent of surgery with respect to tumor growth type,
комбинированные и расширенные комбинированные вмешательства. Так, в группе инфилыративно-язвенных форм комбинированные вмешательства выполнялись в 31,4%, в группе диффузно-инфильтративных форм в 44,4% наблюдений, в то время как при экзофитном и экзофитном изъязвленном раках в 6,7 и 20% соответственно.
Еще более значимые различия в группах по форме роста наблюдались при соотнесении расширенно-комбинированных операций. При диффузно-инфильтративных и ин-фильтративно-язвенных опухолях расширенно-комбинированные операции производились 27,8 и 25,4% пациентам соответственно, а при экзофитно-язвенном типе — лишь в 3,3% наблюдений. При экзофитном типе такой объем вмешательства не применялся.
Стандартный объем вмешательства наиболее часто выполнялся в 83,3 и 66,7% наблюдений соответственно при экзофитном и экзофитном изъязвленном типах роста (рис. 1).
Наиболее часто комбинированные вмешательства выполнялись в связи с инвазией опухолью окружающих структур — в 43 наблюдениях, тогда как по принципиальным мотивам такой объем вмешательства выполнен нами у 17 пациентов. Наиболее редко — в 4 случаях—комбинированные вмешательства выполнялись в связи с выявлением при ревизии солитарных метастазов в печень.
В группе с резекциями по принципиальным мотивам комбинированные операции производились при инфильт-ративно-язвенной форме рака — в 47,1%, при экзофитных изъязвленных и диффузно-инфильтративных формах роста резекции прилежащих органов — у одинакового количества пациентов — по 23,5%. При экзофитной форме такой объем вмешательства произведен лишь 1 (5,9%) пациенту.
Как было показано ранее, инфильтративные формы роста опухоли сопровождались значительно большей частотой врастания в соседние органы. Учитывая это, мульти-органные резекции были выполнены в 44,2% наблюдений при инфильтративно-язвенном раке и в 51,2% наблюдений при диффузно-инфильтративном.
Эти данные наглядно демонстрируют, что комбинированные операции при инвазии соседних органов в основном выполнялись при более инвазивных формах роста, которыми являлись III и IVтипы роста по классификации Borrmann (рис. 2).
Заключение. Анализ материала позволяет отметить достаточно высокую корреляционную зависимость формы роста рака желудка с особенностями интрамуральной и лимфогенной распространенности заболевания. Так, при экзофитных и экзофитных изъязвленных типах роста опухоли (I и II тип по классификации Воптапп) поражение желудка носит локализованный характер, а лимфогенные метастазы наиболее часто выявляются в перигастральных лимфатических коллекторах. В этой группе пациентов операции должны выполняться в стандартном для рака желудка объеме с выполнением Т>2 лимфо-диссекции с удалением узлов первого и второго этапов мета-стазирования. В противоположность локализованным формам инфильтративные формы (III и IV типы по классификации Воптапп) характеризуются значительной интрамуральной и лимфогенной распространенностью опухолевого процесса на момент операции. Причем в этой группе пациентов комплексное предоперационное обследование должно обязательно включать как эндоскопическое, так и рентгенологическое обследование, что связано с особенностями интрамурального распространения инфильтрации преимущественно по подсли-зистому лимфатическому сплетению стенки желудка. В группе инфильтративных опухолей отмечалось наиболее частое вовлечение как окружающих структур, так и забрюшинных лимфатических коллекторов третьего — четвертого этапов мета-стазирования. Это обусловливает необходимость отработки в
© Коллектив авторов, 2001 УДК 618.19-006.6-08-037
С. М. Портной, К. П. Лактионов, А. И. Барканов, К. Л. Чимишкян,
В. В. Птушкин, В. Б. Ларионова, Н. В. Жуков, М. Г. Мистакопуло, М. Ш. Ахметов
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПРОГНОСТИЧЕСКИ ОТЯГОЩЕННЫМ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
НИИ клинической онкологии
Отдаленные результаты лечения больных отечно-инфильт-ративной формой рака молочной железы — РМЖ (inflammatory breast cancer) остаются неудовлетворительными. Данная форма РМЖ клинико-рентгенологически характеризуется диффузным распределением опухолевой ткани в молочной железе по типу инфильтрата (без выявляемого опухолевого узла) и отеком кожи; отличается особой агрессивностью течения, выражающейся в быстром местно-регионарном распространении опухоли по лимфатической системе и быстром развитии отдаленных метастазов.
Местное лечение (оперативное, лучевое, сочетание лучевого с оперативным) отечно-инфильтративной формы РМЖ дает 0—4% 5-летней выживаемости при средней длительности жизни от 18 до 22 мес [12].
этой группе пациентов комбинированных мультиорганных резекций с расширенной лимфодиссекцией D3, зачастую выполняемых в превентивном режиме.
Все вышеизложенное позволяет отметить, что форма роста опухоли, установленная при предоперационном обследовании, с высокой степенью достоверности a priori коррелирует с распространенность опухолевого процесса и при необходимости определяет показания к выполнению расширенных и расширенно-комбинированных вмешательств.
ЛИТЕРА ТУРА /REFERENCES
1. Давыдов М. И., Тер-Ованесов М. Д. // Соврем, онкол. — 2000. —
Т. 2, №1. - С. 4-12.
2. Bonenkamp J. van De Velde С. J. И., Hermans J. // Progress in
Gastric Cancer Research / Eds J. R. Siewert, J. D. Roder. — Bologna, 1997. - P. 1111-1121.
3. Dent D. М., Madden М. V., Price S. K. // Br. J. Surg. — 1988. — Vol.
75.-P. 110-112.
4. Robertson C. S., Chung S. C. S., Woods S. D. S. et al. // Ann. Surg. —
1994. - Vol. 220. - P. 176-182.
5. Sasako М., McCulloch P., Kinoshita Т., Maruyama K. // Br. J. Surg.
- 1995. - Vol. 82. - P. 346-351.
6. Sawai K., Takahashi Т., Suzuki H. // J. surg. Oncol. — 1994. — Vol.
56. - P. 221-226.
Поступила 19.03.01 / Submitted 19.03.01
S.M.Portnoy, K.P.Laktionov, A.I.Barkanov, K.L.Chimishkyan, V.V.Ptushkin, VB.Larionov, N.V.Zhukov, M.G.Mistakopulo, M.Sh.Akhmetov
THE TREATMENT OF PATIENTS WITH PROGNOSTICALLY POOR LOCALLY ADVANCED BREAST CANCER
Institute of Clinical Oncology
Follow-up results of the treatment for inflammatory breast cancer are far from being satisfactory. Inflammatory breast cancer is characterized clinically and radiologically by diffuse infiltrative spread of tumor tissue in the breast without visible nodes, demonstrates very aggressive behavior with rapid locoregional advance in the lymphatic system and rapid development of distant metastases.
Local treatment (surgery, irradiation, irradiation plus surgery) for inflammatory breast cancer results in a 0% to 4% 5-year survival with a mean survival time 18 to 22 months [12].
About 50% of patients undergoing effective preoperative prophylactic chemotherapy (CT) by CMF schedule and preventive endocrinotherapy (ET) develop recurrence and metastases within the first year following treatment, the 3- and 5-year survival
