CC BY
566
DOI: 10.24411/2074-1995-2019-10087
О
cC
X
J
ro
-O X
.CP
Рак полового члена: современные позиции органосохраняющего лучевого лечения
Г.А.Паньшин, В.А.Титова, В.Ю.Петровский ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России,
Москва
В статье представлены варианты консервативного лечения рака полового члена в виде сочетания дистанционной лучевой терапии и брахитерапии низко-мощностными источниками 60Со и высокомощност-ными 192Ir, а также самостоятельной конформной дистанционной лучевой терапии с локальным повышением доз на область первичной опухоли.
Ключевые слова: рак полового члена, дистанционная лучевая терапия, брахитерапия, источники 60Со и 192Ir.
Penile Cancer: Current Positions of Organ Sparing Radiation Treatment
G.A.Panshin, V.A.Titova, V.Yu.Petrovsky
Russian Scientific Center of Roentgenology & Radiology of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
The article presents options for conservative treatment of penile cancer in the form of a combination of remote radiation therapy and brachytherapy with low-power 60Со sources and high-power 192Ir sources, as well as independent conformal remote radiation therapy with a local increase in doses to the area of the primary tumor.
Keywords: penile cancer, external beam radiation therapy, brachytherapy, 60Co and 192Ir sources.
Введение
Рак полового члена (РПЧ), являющийся в более, чем 95% случаев агрессивным плоскоклеточным раком кожи головки или внутреннего слоя крайней плоти, в структуре онкологических заболеваний встречается достаточно редко, не превышая в России 2%, а в мире - 1,5% [1, 2], в связи с чем многие врачи не знакомы с его лечением. Из-за малого числа пациентов проспективные рандомизированные исследования не проводились, большая часть доступных клинических данных взята из небольших ретроспективных исследований; а более крупные исследования являются результатом ретроспективного многоцентрового сбора данных. Таким образом, в настоящее время уровень доказательств, достигнутых в отношении адекватного лечения РПЧ на основании данных литературы, неизменно низок. Касаясь риска развития РПЧ, следует отметить, что обрезание способствует трехкратному его снижению, если оно проводится в младенческом возрасте [3]. Тем не менее, было опубликовано несколько отчетов о редких
случаях развития РПЧ у мужчин после обрезания в младенчестве. Так, E.PSaiЫshkumar и соавт. сообщают о трех случаях плоскоклеточной карциномы
зицированных condylo-Фимоз до 50% случа-
полового члена у мужчин, инф mata acuminatum в анамнезе [4 ев также может способствовать развитию рака [5]. Следует подчеркнуть, что 40-50% пациентов РПЧ являются носителями вируса папилломы человека (ВПЧ), причем наиболее распространенными подтипами являются ВПЧ16 и ВПЧ18 [6]. Из-за низкой частоты заболевания РПЧ и отсутствия крупных клинических исследований по адекватной лечебной тактике в зависимости от распространения опухолевого процесса и в то же время ожидаемого роста заболеваемости в связи с миграцией населения, высоким уровнем сексуальной активности, частым инфицированием половых партнеров вирусом папилломы человека с высокими титрами, представляется необходимым и своевременным проведение в настоящее время анализа существующей ситуации с обоснованием современной индивидуализации терапевтической стратегии по данному вопросу.
РПЧ исторически лечили хирургическим путем, главным образом, с помощью пенэктомии, которая, хоть и обеспечивает высокий уровень местного контроля, но, практически всегда, сопровождается значительными психосоциальными побочными эффектами. При этом, данные о лучевой терапии(ЛТ), как органосохранющего метода специального лечения при РПЧ, являются весьма скудными, несмотря на то, что плоскоклеточный РПЧ является достаточно радиочувствительной опухолью, которую, в принципе, можно лечить с помощью дистанционной ЛТ или фокальной брахитерапии с достижением, по данным ряда авторов, весьма высоких показателей местного контроля, особенно при реализации этих методов в качестве альтернативы полной или частичной пенэктомии [7-12]. Возобновление интереса к органосохраняющему лечению РПЧ обусловлено современными возможностями ЛТ, обусловленными применением современного конформного высокотехнологичного облучения в условиях использования МРТ/КТ, ПЭТ-КТ диагностики, 3D дозиметрической топометрии, мониторирования результатов, а также индивидуализацией планирования с учетом факторов неблагоприятного прогноза на фоне проведения прямой дозиметрии для подтверждения тождественности предписанной, рассчитанной и реально подведенной дозы. На сегодняшний день имеется ряд сообщений о вариантах комбинированного и химио-лучевого лечения РПЧ. При этом заметными достижениями в истории лечения РПЧ в нашей стране является опыт ФГБУ «РНЦРР» МЗ РФ по применению сочетанной ЛТ с использованием дистанционной гамма-терапии в статическом режиме с защитными блоками и низкомощностной брахитерапии источниками 60Со с повышенной активностью на концах [1, 13], а также ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина», который предусматривал режим конформной дистанционной ЛТ на ЛУЭ-6 МэВ с «бу-стом» вместо брахитерапии и использованием дополнительных фиксирующих устройств и водного бокса, учитывая сложную топографическую анатомию и подвижность органов зоны облучения [14].
Материал и методы
Разработка технологий органосохраняющего лечения РПЧ в ФГБУ «РНЦРР» МЗ РФ насчитывает несколько десятилетий, однако охватывает небольшой клинической материал и включает несколько этапов развития методик ЛТ. Хотя размер нашей когорты
Рис. 1. Визуализация полового члена до лечения после циркумцизио и обнаружения плоскоклеточного неороговевающего рака
невелик, в целом, 21 больному плоскоклеточным РПЧ с различной степенью дифференцировки опухолевых клеток, в том числе 4 пациентам с низкодиф-ференцированной формой злокачественного процесса, было реализовано органосохраняющее лечение с использованием ЛТ в виде дистанционной гамма-терапии фигурными полями с защитными экранами и брахитерапевтического ее проведения линейными источниками радионуклида 60Со по методике simple afterloading, в том числе у 16 пациентов - без применения хирургического вмешательства. При этом при-
менение дистанционной гамма-терапии в сочетании с низкомощностной брахитерапией штырьковыми источниками 60Со с повышенной активностью на концах у 11 больных с I стадией заболевания (T1N0M0) обеспечило 5-летнюю выживаемость у 10 пациентов (90,9%), что говорит о высокой радиобиологической составляющей данной методики радиотерапевтического лечения. В то же время, сочетание только дистанционной гамма-терапии с органосо-храняющими операциями у 4 больных с I стадией заболевания (T1N0M0) способствовало достижению 5-летней безрецидивной выживаемости у 3 пациентов (75,0%). При РПЧ II стадии заболевания (T2N0M0) использование дистанционной гамма-терапии в сочетании с низкомощностной брахитера-пии источниками 60Со с применением полихимиотерапии препаратами платины и 5-ФУ способствовало достижению 5-летней безрецидивной выживаемости у 75,0% больных.
После 2010 г. в РНЦРР разрабатывались технологии конформной дистанционной ЛТ на линейных ускорителях электронов (6-18МэВ) с использованием мультилифколлимационных систем и средств сопровождения процесса облучения в виде формирующих устройств, масок, фиксаторов, вакуумных матрасов и других сопутствующих приспособлений, способствующих локальному увеличению суммарной очаговой дозы в области первичной опухоли (буст) или дополнению дистанционного компонента автоматизированной брахитерапией с малогабаритным источником 192Ir по методике remote afterloading.
Рис. 3. Изодозное распределение на ЛУЭ-6МэВ для облучения регионарных лимфоузлов в поперечной (а) и сагиттальной (б) плоскости
Рис. 4. Схема размещения аппликатора в области первичной опухоли (а) и КТ-томограмма с распределением доз от брахитерапии в области дистанцированной первичной опухоли полового члена (б)
О
сС
го
-О
Лечение с использованием конформной ЛТ проведено 16 больным РПЧ, из которых у 10 пациентов диагностирована I стадия заболевания (T1N0M0) и у 6 -II-III стадии (T2-3N0-IM0). В течение 5 лет живы без рецидивов и метастазов 9 из 10 больных РПЧ I стадии (90%); среди пациентов РПЧ II стадии (T2N0M0) живы без прогрессирования 2 из 2 пациентов (100%) пролеченных с помощью дистанционной ЛТ с РОД 2 Гр до СОД 30-46 Гр в сочетании с брахитерапией (РОД 3 Гр, СОД 21-27 Гр) и 4 больных РПЧ III стадии (T3N1M0) после конформной ЛТ с использованием буста и полихимиотерапии живы в течение 3 лет.
Клинический пример 1
Больной Р-в, 33 лет. При поступлении в клинику Центра предъявлял жалобы на наличие опухоли в области головки полового члена.
Анамнез заболевания. Со слов больного опухоль первоначально проявила себя в виде поверхностной десквамации кожи. Проводилось консервативное лечение без эффекта. После удаления крайней плоти - морфологически диагностирован плоскоклеточный РПЧ. Специального лечения не получал. При контрольном МРТ-исследовании диагностирована лимфаденопатия лимфоузлов паховых областей, морфологически метастазы не подтверждены. При осмотре общее состояние удовлетворительное. Форма головки полового члена сохранена, пальпация - болезненна в области бороздки. Визуально головка полового члена сохраняет форму, наружное отверстие мочеиспускательного канала не изменено, в проекции зоны операции имеется неравномерное уплотнение тканей в форме зернистости 1,5-8 мм (рис. 1). Паховые лимфатические узлы безболезненны при пальпации, относительно подвижные размерами 5-15 мм. Диагноз: C60.1 Рак головки полового члена Т^оМо. Морфологически плоскоклеточный рак, G1, I ст.
В связи с отказом больного от хирургического лечения проведена сочетанная лучевая терапия с реализацией на первом этапе конформной дистанционной ЛТ на область первичной опухоли (РОД 3 Гр, СОД 30 Гр) (рис. 2 а, б) и паховых лимфатических узлов с обеих сторон (РОД 3 Гр, СОД 39 Гр) (рис. 3 а, б) с последующим проведением второго этапа соче-танной ЛТ - брахитерапии аппликационным методом с использованием высокомощностного источника 192Ir, (РОД 3 Гр, СОД 21 Гр).
Рис. 3 иллюстрирует терапевтическое дозное распределение для облучения зон регионального мета-стазирования в поперечной (а) и сагиттальной (б) плоскости с ежедневным подведением дозы 2 Гр. Область первичной опухоли ПЧ - дистанцирована.
После подведения запланированных доз от конформной ДЛТ осуществляли планирование брахитерапии малогабаритным источником 1921г. Подготовленный аппликатор с имитаторами излучающих линий визуализировали на системе планирования брахитерапевтического аппарата (рис. 4 а) и КТ с частотой слайсов 0,3 мм (рис. 4 б). С помощью интегрированных данных определяли длину излучающих линий, шаг перемещения источника в каждом интра-стате и времена облучения в каждой позиции, необходимые для подведения назначенной и рассчитанной в системе планирования разовой дозы 3 Гр.
При контрольном исследовании - сексуальная и социальная функции восстановлены полностью. Локально-невыраженные местные последствия проведенного специального лечения - атрофия легкой степени, рубцовые уплотнения фибротического характера (рис. 5 а, б).
Клинический пример 2
Больной С-в, 72 лет. При поступлении в клинику Центра предъявлял жалобы на наличие ярко-красного поверхностного образования в основании головки полового члена. Пациент, многие годы страдающий псориазом, в течение нескольких месяцев предъявлял жалобы на очаговую гиперемию слизистой в основании головки полового члена, первоначальными размерами 5 мм. Специалистами-дерматологами клиническая картина была расценена как проявление основного заболевания (псориаз), в результате чего длительное время проводилось консервативное лечение на фоне прогрессивного увеличение плоскостных размеров очагового поражения, достигнувших, в конечном итоге, 5 см со стелющимся характером распространения, с приобретением выраженного ярко-красного гиперемического вида с очаговым развитием некротических белесоватых пленок (рис. 6).
При МРТ-исследовании была диагностирована опухоль головки полового члена с интенсивным накоплением парамагнетика на участке 10x16x10 мм.
При морфологическом исследовании установлен диагноз плоскоклеточного рака головки полового члена. При дальнейшем клиническом исследовании данных за наличие отдаленного метастазирования получено не было.
Клинический диагноз: С60.1 Рак головки полового члена ТЩоМо. Морфологически плоскоклеточный рак, G1, I ст.
На первом этапе сочетанной лучевой терапии проводилась конформная дистанционная ЛТ одновременно на первичный очаг (в индивидуальном фиксирующем боксе) и регионарные паховые лимфати-
о
Рис. 5. Результат органосохраняющего лечения через 2,5 года после сочетанной лучевой терапии: атрофия кожи головки полового члена 1-й степени (а) и рубцовые изменения в области уздечки полового члена (б)
Рис. 6. Больной С-в, 72 лет. РПЧ - визуализирована головка ПЧ с фиксированным наружным отверстием мочеиспускательного канала и дополнительной тканью в области левой половины ПЧ (а) с некротическим налетом (б)
ческие узлы с обеих сторон (РОД 2 Гр, СОД 46 Гр). После купирования проявлений местной лучевой реакции 2-й степени выраженности на фоне проведения комплексной сопроводительной терапии через 2 нед. была продолжена ЛТ в виде высокомощностной автоматизированной аппликационной на первичный очаг с использованием индивидуального 9 канального аппликатора с малогабаритным источником 1921г, РОД 3 Гр на слизистую пениса по 100% изодозе до СОД 15 Гр. Результирующая СОД на головку полового члена составила 64 Гр и на область регионарных лимфатических узлов - 46 Гр.
В течение 2 лет жалоб не предъявлял. Стул и мочеиспускание не нарушены. По ПЭТ-КТ данных за прогрессирование основного заболевания в течение 2 лет не получено.
Осмотр: кожа полового члена без дефектов, мозаичной расцветки за счет телеангиэктазий и зон сниженной васкуляризации (поздние лучевые изменения тканей 1-2 степени выраженности). При пальпации всех отделов: половой член - эластичный с наличием небольших рубцовых локальных изменений в области крайней плоти до 4 мм.
Обсуждение результатов
На представленных клинических примерах констатировали достаточно высокую радиочувствительность плоскоклеточного РПЧ, позволяющего рекомендовать для пациентов с ранними стадиями РПЧ Т1-2№М0 органосохраняющий вариант специального лечения в форме сочетанного метода радиотерапевтического воздействия, в виде дистанционной ЛТ и брахитерапии, что позволяет достигать высоких показателей местного контроля и сохранения органа. С нашей точки зрения, органосохраняющее лучевое лечение при локализованных формах РПЧ с морфологической верификацией заболевания и выполнением с биопсией удаления крайней плоти позволяет избежать функциональной инвалидности и психологических расстройств, вызванных полной или частичной потерей органа и, очевидно, является предпочтительным методом специального лечения, который способствует достижению контрольных уровней эффективности, сопоставимых с радикальным хирургическим вмешательством. Методики кон-
формной ЛТ, фракционирование и результирующие дозы должны уточняться, возможно с интенсификацией режима фракционирования. Противовирусная и противовоспалительная терапия являются необходимым медикаментозным сопровождением ЛТ злокачественных опухолей ПЧ.
Литература
1. Каприн А.Д., Замятин О.А., Миленин К.Н., Костин А.А.. Комплексное органосохраняющее лечение рака полового члена. Журнал Онкоу-рология. - 2006. - № 4. -С. 50- 52. / Kaprin A.D., Zamyatin O.A., Milenin K.N., Kostin A.A.. Kompleksnoe organosokhranyajyushchee lechenie raka polovogo chlena. Zhurnal Onkourologiya. 2006; 4: 50- 52. [in Russian]
2. Матвеев В.Б., Халафьян Э.А., Волкова М.И., Гурарий Л.Л., Романов В.А. Органосохраняющее лечение рака полового члена. Уролог и нефролог - 2004. - № 2. - С. 26-30. / Matveev VB., Khalaf'yan E.A., Volkova M.I., Gurarij L.L., Romanov V.A. Organosokhranyajyushchee lechenie raka polovogo chlena. Urolog. i nefrolog. 2004; 2: 26-30. [in Russian]
3. Daling J.R. et al. Penile cancer: importance of circumcision, human papilloma virus and smoking in in-situ and invasive disease. Int J Cancer. 2005; 116: 606-626.
4. Saibishkumar E.P., Crook J., Sweet J. .Neonatal circumcision and invasive squamous carcinoma of the penis: a report of 3 cases and review of the literature. - 2008.
5. Derakhshani P. et al. Results and 10 year follow up in patients with squamous cell carcinoma of the penis. Urol. Int. 1999; 62: 238-244.
6. Miralles-Guri C. et al. Human papillomavirus prevalence and type distribution in penile carcinoma. J. Clin. Path. 2009; 62: 870-878.
7. Manjunath A., Brenton T., Wylie S., et al. Topical therapy for non-invasive penile cancer (Tis)-updated results and toxicity. Transl. Androl. Urol. 2017; 6: 803-808.
8. Shabbir M., Muneer A., Kalsi J., et al. Glans resurfacing for the treatment of carcinoma in situ of the penis: surgical technique and outcomes. Eur. Urol. 2011; 59: 142-147.
9. Crook J., Ma C., Grimard L. Radiation therapy in the management of the primary penile tumor: an update. World J Urol. 2009; 27: 189-196.
10. Li J., Zhu Y, Zhang S.L., et al. Organ-sparing surgery for penile cancer: complications and outcomes. Urology. 2011; 78: 1121-1124.
11. Crook J., Grimard L., Pond G., et al. Penile brachytherapy: results for 60 patients. Urology. 2007; 70: 161-165.
12. Escande A., Haie-Meder C., Mazeron R., et al. Brachytherapy for conservative treatment of invasive penile carcinoma: prognostic factors and long-term analysis of outcome. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2017; 99: 563-570.
13. Миленин К.Н. Сочетанная лучевая терапия при органосохраняющем лечении рака полового члена. Автореферат дисс. канд. мед. наук. М.: 2006. - 125 с. / Milenin K.N. Sochetannaya luchevaya terapiya pri organosokhranyajyushchem lechenii raka polovogo chlena. Avtoreferat diss. kand. med. nauk. M.: 2006; 125. [in Russian]
14. Медведев С.В., Хачатурян А.В., Булычкин П.В.. Комбинированное органосохраняющее лечение рака полового члена (случай из практики). Журн. Онкоурология. - 2015. - № 2. - С. 96-98. / Medvedev S.V., Khachaturyan A.V., Bulychkin P.V.. Kombinirovannoe organosokhranyajyushchee lechenie raka polovogo chlena (sluchaj iz praktiki). Zhurn. Onkourologiya. 2015; 2: 96-98. [in Russian]
Сведения об авторах:
Паньшин Георгий Александрович - д.м.н., профессор, заведующий научно-исследовательским отделом инновационных технологий радиотерапии и химиолучевого лечения злокачественных новообразований ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Москва
Титова Вера Алексеевна - д.м.н., профессор, главный научный сотрудник лаборатории лучевой терапии ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Москва
Петровский Владимир Юрьевич - к.м.н., научный сотрудник лаборатории лучевой терапии ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Москва
О
сС
н
е
ц а
ы н
нду р
