CC BY
25
КрУаТ|и1ин!аЯ1ХиИиптйй1и1инКдиЯвия
КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ОНКОЛОГИИ
29
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ T1-2N1M0 СТАДИИ. ВОЗМОЖНОСТИ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ
М.Г. Галеев, А.А. Галлямов, Э.А. Усманова, Т.М. Петровецкая, Н.Л. Штефан
Республиканский клинический онкологический диспансер (г.Уфа)
Рак молочной железы (РМЖ) остается актуальной проблемой клинической онкологии. Это обусловлено ростом заболеваемости и стабильно высокой смертностью. Улучшили результаты ранней диагностики РМЖ скрининговые маммографические и УЗИ-программы. В то же время доля больных с распространенными формами РМЖ остается на уровне 35-40%, при которых наблюдаются наихудшие результаты лечения. 5-летняя выживаемость пациенток с учетом всех стадий составляет 57-60%. На результаты лечения РМЖ и выживаемость влияют патоморфологические и иммуногистохимичес-кие (ИГХ) особенности течения рака молочной железы в каждом конкретном случае и биологические свойства организма больной.
Внедрение новых, часто дорогостоящих схем и методик химиогормональной терапии и лучевого лечения позволило улучшить отдаленные результаты лечения на 5-7 %. Тем не менее, такие показатели не удовлетворяют практических маммологов. До сих пор среди онкологов сохраняются разногласия в выборе метода лечения в каждом конкретном случае. Появление новых научных данных, характеризующих первичную опухоль, а также результаты проводимых рабдомизированных исследований, позволяют индивидуализировать лечение.
На сегодняшний день существуют две концепции развития РМЖ: поэтапного развития заболевания и первично системного характера болезни. Этим, видимо, следует объяснить такое разнообразием форм и течения данного заболевания.
В настоящее время в клинической онкологии сложилась противоречивая ситуация. Её суть заключается в том, что хирурги и радиологи высказывают сомнения в пользе адъювантной системной терапии при ранних стадиях РМЖ. Химиотерапевты, базируясь на концепции B. Fisher о системном характере инвазивного РМЖ любого размера, полагают, что объем хирургического вмешательства не имеет существенного значения в конечном исходе заболевания, и лишь дополнительные системные воздействия в виде химио- или гормонотерапии способны позитивно повлиять на ход заболевания. Все это создает определенные трудности при выборе тактики лечения больных.
За последние годы в терапии РМЖ произошли существенные изменения. Это обусловлено появлением новых данных о рецепторном статусе опухоли, созданием новых химио- и гормональных препаратов, расширением показаний к органосохраня-ющим операциям. Так, в плане неоадъювантно-го лечения стали проводить химиотерапию (ХТ).
Число курсов может достигать 5-6 в зависимости от поставленных целей. В схемы лечения нередко стали включать таксаны. Следует отметить, что в настоящее время показанием для неоадъювантной химиотерапии (НАХТ) является не только местно-распространенный (первично неоперабельный), но и узловой РМЖ без регионарных метастазов. В этом случае НАХТ преследует цель - создание условий для органосохраняющей операции (ОСО). Количество больных, получающих предоперационную лучевую терапию (ЛТ), стало минимальным.
Расширились показания и к адъювантному лечению. С учетом данных ИГХ исследования адъ-ювантную химиотерапию (АХТ) стали проводить при рецептор-негативных (трижды негативных), а также Нег-2 позитивных опухолях ранних стадий заболевания. Изучение Нег-2 статуса позволило добавить в послеоперационном периоде и таргетную терапию.
В плане гормонотерапии ингибиторы аромата-зы, особенно в менопаузе, практически вытеснили тамоксифен. Хирургическая кастрация стала выполняться значительно реже.
Таким образом, актуальность поиска наиболее эффективных методов лечения больных сохраняется.
Цель исследования
Изучить эффективность современных схем лечения больных 11б (Т1-2ЖМ0) стадии с целью индивидуализации планирования лечения.
Материалы и методы
Материалом для данного исследования послужили истории болезни 1666 больных РМЖ Т1-2ЖМ0 стадии, пролеченных в отделении опухолей молочной железы РКОД МЗ РБ с 1994 по 2008 г.г, из них 1019 пролечено в период с 1994 по 2003 г.г., а 647 - в 2004-2008 г.г. Распределение по возрасту: до 30 лет - 30 (1,8%) пациенток, 30-39 лет - 283 (17%), 40-49лет - 523 (31,2%), 50-59лет - 582 (35%), 60-69лет - 182 (11%), старше 70 лет - 66 (4%).
По локализации опухоль определялась в верх-не-наружном квадранте - в 56,5% случаях, в верх-не-внутреннем - 18,3%, в нижне-наружном - 14,0%, в центральном - 8,7% и нижне-внутреннем - 2,5%.
Размер опухоли Т1 был установлен у 20,8% больных, Т2 - у 79,2%.
Морфологически преобладала инфильтрирующая протоковая карцинома, которая встречалась в 72% наблюдений, инфильтрирующая дольковая карцинома - в 15 %, в 8% - особые гистологические формы РМЖ.
30
КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ОНКОЛОГИИ
КрйяТиВняЯюипУпВийиитнКдиЯвия
Клинически II б стадия до операции была установлена у 86% больных, у 14% - только после гистологического исследования удаленного материала.
Нужно отметить, что регулярное исследование ре-цепторного статуса опухоли (иммуногистохимически) стали проводить с 2005 года, а Нег-2 статус - с 2006 года. В настоящее время это исследование в РКОД вошло в стандарт лечения. Из 1666 больных ИГХ исследование опухоли выполнено у 302 больных (18,2%).
По вариантам комбинированного лечения больные распределены в следующие 13 групп (таблица 1).
Таблица 1
5-летняя выживаемость больных II б стадии РМЖ при различных вариантах комбинированного лечения
Группы Варианты лечения Кол-во больных 5-летняя выжив., общ. (%)
1994-2003 г.г 1019 63,4
1 О* + ХТ (CMF) 507 70,7
2 ХТ + О + ХТ 128 66,7
3 О (ОСО) + ЛТ + ХТ 118 69,3
4 О + ГТ (тамоксифен) 95 55,6
5 ЛТ (кр.фр) + О + ЛТ 99 57,1
6 ЛТ + О + ЛТ + ХТ 72 61,2
2004-2008 г.г 647 74,0
7 ХТ (CAF) + О + ХТ 151 70,1
8 ХТ+О(ОСО)+ХТ+ ЛТ 82 74,5
9 О + ХТ 243 78,3
10 О (ОСО) + ХТ + ЛТ 107 80,4
11 О + ГТ ( ИА) 43 67,0
12 О + ХТ + Герцептин 8 -
13 О + ХТ + Авастин 13 -
* - О - операция
До 2003-2004 гг. химиотерапия в адъювантном режиме проводилась преимущественно по схеме CMF. Антрациклины, а также таксаны назначались лишь при диссеминированных формах. В последние 5-6 лет антрациклин - содержащие схемы адъ-ювантной терапии стали стандартом лечения. Нередко в эти схемы включаются и таксаны.
Крупнофракционная лучевая терапия, которая широко проводилась в конце 90-х гг. больным с местнораспространенным РМЖ, в настоящее время практически полностью заменена на неоадъювант-ную химиотерапию.
В настоящее время лучевая терапия присутствует лишь как компонент комбинированного лечения после органосохранных операций.
Результаты исследования
При анализе отдаленных результатов лечения видно, что наиболее высокие результаты 5-летней выживаемости наблюдаются при комбинированном лечении с использованием химиотерапии. Полученные в исследовании данные не выявили преимуществ НАХТ перед АХТ. Однако уменьшение
размеров опухоли зафиксировано у 74% больных, причем у 9 пациенток клинически отмечена полная регрессия опухоли, что позволило увеличить процент органосохранных операций.
В группах, где лечение начиналось с операции (1, 3, 9, 10), показатели выживаемости более высокие. Это можно объяснить тем, что операция как первый этап лечения выполнялась при опухолях небольших размеров и при отсутствии кожных симптомов опухоли.
При изучении эффективности хи миотера пии (группы 1 и 9, 2 и 7, 3 и 10) отмечены более высокие отдаленные результаты при антрациклин-содержащих схемах.
Гормонотерапия больным 1-6 групп (тамокси-фен) назначалась, в основном, в менопаузе, импи-рически, а в группах 7-11 (ингибиторы ароматазы) -с учетом рецепторного статуса опухоли, в связи с чем выживаемость в 11 группе выше, чем в 4. При этом у менструирующих пациенток выполнялась кастрация (химическая, хирургическая, редко-лучевая) после окончания курсов химиотерапии.
В последние 3 года к классическим методам лечения больных 11б стадии добавилась и таргетная терапия. В данном материале герцептин получили 8 пациенток, авастин-13 пациенток, срок наблюдения которых составил от 6 до 20 мес.
Таким образом, совершенствование методов лечения позволило увеличить 5-летнюю выживаемость больных с 63,4% до 74,0%.
Выводы
1. При РМЖ 11б стадии показано проведение комбинированной терапии. Оптимальным вариантом данной комбинации является операция и химиотерапия.
2. Неоадъювантная химиотерапия показана при опухолях более 3 см и планировании органосохран-ной операции, а также при выраженных кожных симптомах опухоли.
3. Лучевая терапия как компонент комбинированного лечения должна дополнять только органо-сохранную операцию.
4. Показанием для гормональной терапии являются рецептор-положительные опухоли.
5. При гиперэкспрессии HER-2 показана терапия герцептином. При Her-2 негативных опухолях целесообразно назначение авастина.
Литература
1. Божок А.А. Прогностические и предсказующие факторы при раке молочной железы // Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы / IV международная ежегодная конференция 20-22 июня. - СПб, 2007. - С.25-29.
2. Летягин В.П. Органосохраняющие методы лечения больных первичным раком молочной железы (состояние и перспективы развития) // VIII Российский онкологический конгресс. - М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2004. - С. 16-22.
3. Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., Клецель А.К. Неоадъювантное лечение рака молочной железы // Маммология. - 2007. - №1. - С. 34-38.
