CC BY
0
DOI: 10.1802 7/2 22 4-505 7-2023-13-3з2-1-483-493
Цитирование: Гордеев С.С., Бесова Н.С., Мамедли З.З., Рыбаков Е.Г., Федянин М.Ю., Черных М.В. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи пери-анальной области. Практические рекомендации [ШББСО, часть 1. Злокачественные опухоли, 2023 (том 13), #3б2, стр. 483-493.
1РАК АНАЛЬНОГО КАНАЛА И КОЖИ ПЕРИАНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
Коллектив авторов: Гордеев С.С., Бесова Н.С., Мамедли З.З., Рыбаков Е.Г., Федянин М.Ю., Черных М.В.
Ключевые слова: плоскоклеточный рак, анальный канал, кожа перианальной области, химиотерапия, химиолучевая терапия
1. КЛАССИФИКАЦИЯ И СТАДИРОВАНИЕ
Стадирование рака анального канала и перианальной кожи должно проводиться по системе ТЫМ (8 редакция, 2017 г.) (табл. 1). Стадирование по параметрам Т и N (табл. 2) осуществляется на основании данных МРТ малого таза. Рак перианальной кожи определяется как опухоль, располагающаяся в пределах 5 см от анодермальной линии.
Таблица 1. Характеристика параметров системы ТЫМ для рака анального канала и перианальной кожи.
7-я редакция TNM 8-я редакция TNM
Параметр Т — характеристика первичной опухоли
Tx Невозможно оценить первичную опухоль Невозможно оценить первичную опухоль
TO Первичная опухоль не определяется -
Tis Рак in situ Рак in situ, болезнь Боуэна или анальная интраэпителиальная неоплазия тяжёлой степени (HSIL/AIN 2-3)
T1 Опухоль < 2 см в наибольшем измерении Опухоль < 2 см в наибольшем измерении
T2 Опухоль > 2 см, но < 5 см в наибольшем Опухоль > 2 см, но < 5 см в наибольшем
измерении измерении
T3 Опухоль > 5 см в наибольшем измерении Опухоль > 5 см в наибольшем измерении
T4 Опухоль любого размера с инвазией в соседние органы (влагалище, уретра, мочевой пузырь и т. д.) Опухоль любого размера с инвазией в соседние органы (влагалище, уретра, мочевой пузырь и т. д.)
Параметр N — характеристика регионарных лимфоузлов: лимфоузлы мезоректума (аноректаль-ные, сакральные), внутренние и наружные подвздошные (гипогастральные), паховые
Nx Невозможно оценить состояние регионарных лимфатических узлов Невозможно оценить состояние регионарных лимфатических узлов
7-я редакция ТИМ 8-я редакция ТИМ
N0 Отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах Отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах
N1 Метастазы в параректальных лимфатических узлах Метастазы в регионарных лимфатических узлах
N1a - Метастазы в паховых, мезоректальных и/или внутренних подвздошных лимфоузлах
N1b Метастазы в наружных подвздошных лимфоузлах
N1c - Метастазы в наружных подвздошных и паховых, мезоректальных и/или внутренних подвздошных лимфоузлах
N2 Метастазы во внутренних подвздошных и/или паховых лимфатических узлах с одной стороны
N3 Метастазы в параректальных и/или внутренних подвздошных и/или паховых лимфатических узлах с двух сторон -
Параметр М — характеристика отдаленных метастазов
Mx Наличие отдаленных метастазов установить невозможно
М0 Отсутствие отдаленных метастазов
М1 Наличие отдаленных метастазов
Таблица 2. Стадирование рака анального канала и перианальной кожи по системе TNM.
Стадия 7-я редакция TNM 8-я редакция TNM
Т N M Т N M
Стадия 0 Tis N0 M0 Tis N0 M0
Стадия I T1 N0 M0 T1 N0 M0
Стадия IIA T2,3 N0 M0 T2 N0 M0
Стадия IIB T3 N0 M0
Стадия III IIIA T1-3 N1 M0 T1 N1 M0
T4 N0 M0 T2 N1 M0
IIIB T1-4 N2-3 M0 T4 N0 M0
T4 N1 M0 - - -
ШС - Т3 N1 M0
Т4 N1 M0
Стадия IV Т любое N любое M1 Т любое N любое M1
2. ДИАГНОСТИКА
Диагноз рака анального канала основывается на данных осмотра, результатах
инструментальных методов обследования и патоморфологическом заключении. Первичное обследование должно быть проведено до всех видов лечения и включает в себя:
1) сбор анамнеза и физикальный осмотр (включает осмотр кожи перианальной области, пальцевое ректальное исследование, пальпацию паховых лимфатических узлов; гинекологический осмотр), аноскопию (при необходимости с анестезией);
2) биопсию опухоли с последующим морфологическим исследованием;
3) МРТ малого таза без в/в контрастирования (в/в контрастирование не повышает информативность МРТ малого таза при обследовании по поводу рака анального канала);
4) КТ органов брюшной полости с в/ в контрастированием;
5) КТ органов грудной клетки;
6) пункцию или трепанобиопсию паховых лимфатических узлов при подозрении на их метастатическое поражение;
7) ПЭТ-КТ (предпочтительно выполнять у пациентов с метастатическим плоскоклеточным раком анального канала, а также у пациентов с распространённым поражением регионарных лимфатических узлов);
8) клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов;
9) биохимический анализ крови с исследованием показателей функции печени, почек;
10) анализ на ВИЧ-инфекцию (при положительном результате — анализ для определения количества С04 клеток и вирусной нагрузки, консультация врача-инфекциониста);
11) ЭКГ;
12) осмотр гинеколога, мазок с шейки матки с последующим цитологическим исследованием (для исключения синхронного поражения шейки матки, которое часто наблюдается при ВПЧ-ассоциированном раке анального канала);
13) онкомаркер БСС (опционально, клиническое значение в исследованиях не доказано, может быть использован для мониторинга эффективности лечения у пациентов, получающих системную ХТ);
14) МРТ или КТ головного мозга с в/в контрастированием при подозрении на метастатическое поражение головного мозга;
15) биопсию метастазов под контролем УЗИ/КТ при подозрении на их наличие по данным КТ или МРТ в тех случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения;
16) остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета;
17) лапароскопию при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине, если её выявление влияет на тактику лечения.
2.1. Требования к заключению МРТ малого таза
В заключении МРТ малого таза при первичном стадировании рака анального канала
и перианальной кожи следует указывать следующие параметры:
• максимальный размер и локализацию опухоли;
• наличие, количество и размер поражённых паховых лимфатических узлов;
• наличие, количество и размер поражённых мезоректальных лимфатических узлов и лимфатических узлов вдоль нижней брыжеечной артерии;
• наличие, количество, размер и локализацию поражённых тазовых лимфатических узлов;
• данные о врастании опухоли в соседние органы и ткани;
• данные о наличии свищей, паратуморальных абсцессов.
В заключении МРТ малого таза при оценке эффекта ХЛТ следует указывать:
• наличие остаточной опухоли, при её наличии — обязательно указать изменение размеров в динамике по сравнению с предшествующим исследованием;
• оценить степень фиброзных изменений в структуре опухоли в соответствии с классификацией тгТкв;
• в случае исходного поражения регионарных лимфатических узлов — описать все исходно изменённые лимфатические узлы в динамике по сравнению с предшествующим исследованием;
• при выявлении новых лимфатических узлов, подозрительных на метастатическое поражение — описать в соответствии с правилами, принятыми для первичного стадирования.
Лечение плоскоклеточного рака анального канала и кожи перианальной области проводится по схожим принципам. Для подавляющего большинства пациентов (за исключением прединвазивных и диссеминированных форм заболевания) основным и единственным методом является ХЛТ.
Лечение аденокарциномы анального канала проводится в соответствии с принципами лечения рака нижне-ампулярного отдела прямой кишки и рассматривается в соответствующем разделе рекомендаций.
3.1. Лечение локализованных форм 3.1.1. Хирургическое лечение
Хирургическое лечение имеет ограниченные показания и может применяться только в отдельных случаях.
1. Хирургическое лечение в объёме местного иссечения возможно только при пре-динвазивном раке анального канала сТ^ИОМО и при раке перианальной кожи сТ^-T1N0M0 умеренной или высокой степени дифференцировки без инвазии сфинктер-ного аппарата. В отдельных случаях по решению мультидисциплинарной комиссии возможно хирургическое лечение рака перианальной кожи сТ2И0М0 при высокой или умеренной степени дифференцировки опухоли.
2. Хирургическое лечение в объёме цилиндрической (экстралеваторной) брюшно-про-межностной экстирпации прямой кишки может быть выполнено в следующих случаях:
3. ЛЕЧЕНИЕ
• в случаях массивных жизнеугрожающих кровотечений, связанных с опухолевым процессом, не купирующихся консервативно (подобные осложнения не характерны для рака анального канала и встречаются крайне редко);
• при наличии у пациента в анамнезе ЛТ области малого таза, после пересмотра топометрических карт предшествующей ЛТ и заключения лучевого терапевта о невозможности проведения повторного курса ЛТ и (в ряде случаев проведение повторных курсов ЛТ может быть выполнимо);
• при наличии рецидива рака анального канала или резидуальной опухоли после ХЛТ. С учетом локализации опухоли у больных плоскоклеточным раком анального канала
необходимо выполнение только цилиндрической (экстралеваторной) брюшно-промеж-ностной экстирпации прямой кишки. Выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки без пересечения леваторов у основания не допускается.
3. Хирургическое лечение в объёме сигмостомии перед проведением ХЛТ показано пациентам со следующими осложнениями опухолевого процесса:
• кишечная непроходимость на фоне опухолевого стеноза;
• свищи (ректовагинальный, наружный кишечный и т. д.);
• паратуморальные абсцессы (при наличии абсцесса должен быть рассмотрен вопрос о его дренировании до начала ХЛТ).
4. По решению мультидисциплинарной команды возможно хирургическое лечение по поводу олигометастатического заболевания.
5. При изолированном рецидиве рака анального канала после ранее проведённой ХЛТ в паховых и/или тазовых лимфатических узлах по решению мультидисциплинарной команды возможно проведение хирургического лечения в объёме паховой и тазовой лимфодиссекции соответственно.
3.1.2. Адъювантная и неоадъювантная химиотерапия
Проведение адъювантной ХТ после хирургического лечения не рекомендовано в связи с отсутствием доказанной эффективности. Также доказана неэффективность ХТ, проводимой до или после ХЛТ. Данное лечение может повысить частоту осложнений и не влияет на отдалённые результаты, в связи с чем не рекомендовано.
3.1.3. Химиолучевая терапия
ХЛТ является основным методом лечения больных раком анального канала. При корректном проведении лечения у 80-90 % пациентов можно ожидать полной регрессии опухоли. ХЛТ должна рассматриваться как основной метод лечения у всех больных неметастатическим плоскоклеточным раком анального канала.
Проведение ЛТ без ХТ возможно только при наличии объективных задокументированных противопоказаний к использованию всех химиопрепаратов, включённых в возможные схемы лечения.
У больных метастатическим раком анального канала возможно проведение ХЛТ с целью снижения симптомов и уменьшения риска осложнений со стороны первичной опухоли.
ЛТ проводится в РОД 1,8-2,0 Гр, СОД должна составлять от 44-46 Гр на зону регионарного метастазирования; на зону первичной опухоли — в пределах 50-58 Гр, СОД зависит от стадии заболевания. Перерывы в курсе ЛТ допустимы только при наличии задокументированных осложнений > 3 степени, которые не купируются на фоне консервативного лечения. Прерывание курса ЛТ без попытки лечения осложнений не допускается. В случае перерыва курс ЛТ должен быть возобновлён, как только степень проявления осложнений снизится до < 2 степени. Увеличение времени перерыва может оказать выраженное негативное влияние на результаты лечения. Проведение курсов ЛТ с запланированным перерывом не допускается.
При отсутствии противопоказаний на фоне ЛТ следует проводить ХТ фторпирими-динами и митомицином. Альтернативные схемы допустимо использовать при наличии противопоказаний к использованию митомицина. Схемы ХТ приведены в табл. 3.
Таблица 3. Схемы химиотерапии для химиолучевой терапии рака анального канала и перианальной области.
Режим Препарат Доза и дни введения
Нигро Митомицин 10-12 мг/м2 (максимальная суммарная доза составляет 20 мг) в/в струйно в 1-й день
5-фторурацил 1000 мг/м2/сут. в/в 24-часовая инфузия в 1-й, 2-й, 3-й, 4-й и 29-й, 30-й, 31-й, 32-й дни
Митомицин +капецитабин Митомицин 10-12 мг/м2 (максимальная суммарная доза составляет 20 мг) в/в струйно или капельно в 1-й день
Капецитабин По 825 мг/м2 внутрь х 2 раза в сутки в дни облучения
5-фторурацил +цисплатин 5-фторурацил 1000 мг/м2/сут. в/в 24-часовая инфузия в 1-й, 2-й, 3-й, 4-й и 29-й, 30-й, 31-й, 32-й дни
Цисплатин 60 мг/м2 в/в капельно на фоне пре- и постгидратации в 1-й и 29-й дни
Капецитабин +цисплатин Капецитабин По 825 мг/м2 внутрь х 2 раза в сутки в дни облучения
Цисплатин 60 мг/м2 в/в капельно на фоне пре- и постгидратации в 1-й и 29-й дни
Принципы лучевой терапии
При проведении ЛТ необходимо соблюдать следующие принципы:
• дистанционная ЛТ проводится ежедневно фотонами 6-18 МэВ;
• оптимальным методом является трёхмерная конформная ЛТ (30СкТ), или модулированная по интенсивности ЛТ (!МкТ, УМДТ);
• предлучевая топометрическая подготовка включает в себя выполнение КТ и МРТ исследований, давность которых к моменту начала лечения не должна превышать 30 дней.
На основании представленных данных формируется план облучения:
• объем облучения включает в себя первичную опухоль и регионарные лимфоузлы; облучение зоны регионарного метастазирования должно включать параректаль-ные, обтураторные, верхние прямокишечные, внутренние и наружные подвздошные, паховые лимфоузлы;
• верхняя граница поля облучения локализуется на уровне L5-S1 позвонков, в случае N0; до бифуркации аорты — в случае N1.
• нижняя граница поля облучения — на 2 см ниже дистального края первичной опухоли;
• на первом этапе проводится ЛТ в РОД 2 Гр до СОД 44-46 Гр на первичную опухоль и зоны регионарного метастазирования;
• на втором этапе проводится локальное облучение, т. е. «буст» на зону исходно определявшихся очагов заболевания. «Буст» проводится в РОД 2 Гр, СОД зависит от исходной распространённости заболевания (СОД 50-52 Гр — при Т1-Т2, СОД 54-58 Гр — при Т3-Т4);
• дистанционная ЛТ начинается с объемного 3D планирования и выполняется по технологии конформной ЛТ (3DCRT) или ее усовершенствованных вариантов: IMRT, объемно-модулированная радиотерапия (VMAT). Точность воспроизведения условий ЛТ контролируется с помощью системы портальной визуализации в мегавольтном пучке линейного ускорителя электронов OBI (on board imager) и использования конического киловольтного пучка рентгеновского излучения (CBCT);
• при технической доступности возможно проведение курса ЛТ с применением протонов / тяжелых ионов энергией облучения 250 МэВ.
3.1.4. Химиолучевая терапия у пациентов с ВИЧ-инфекцией
Пациентам с ВИЧ-инфекцией лечение проводится без корректировки доз препаратов на фоне адекватной противовирусной терапии при уровне CD4 > 200 клеток/мкл. У пациентов с CD4 < 200 клеток/мкл дозы химиопрепаратов и СОД ЛТ должны определяться индивидуально по решению мультидисциплинарной команды, включающей врача-инфекциониста.
3.1.5. Плоскоклеточный рак анального канала как случайная находка
В случае выявления инвазивного плоскоклеточного рака как случайной находки после хирургического лечения доброкачественного заболевания (геморроидэктомия, иссечение анальной трещины и т. п.) при отсутствии других проявлений заболевания рекомендовано назначать ХЛТ в соответствии с принципами лечения рака анального канала ^1N0M0. При выявлении плоскоклеточного рака in situ как случайной находки рекомендовано активное динамическое наблюдение.
3.1.6. Рак анального канала на фоне гигантской кондиломы Бушке - Левенштейна
Относится к очень редким заболеваниям. Гистологическая верификация рака анального канала на фоне гигантской кондиломы Бушке-Левенштейна может быть затруднительна даже при наличии макроскопических признаков инвазивного роста. Не рекомендуется начинать лечение (в том числе хирургическое лечение при невозможности гистологической верификации опухоли) без проведения телемедицинской консультации с одним из профильных НМИЦ.
3.2. Лечение диссеминированных форм: плоскоклеточный рак анального канала и перианальной кожи Т лю6ое N лю6ое М1
3.2.1. Химиотерапия 1-й линии
ХТ является основным методом лечения только у больных диссеминированным раком анального канала. В 1-й линии ХТ рекомендуется использование комбинации карбоплатина и паклитаксела (табл. 4). Лечение проводят до прогрессирования или непереносимой токсичности. Возможно применение в 1-й линии комбинации тЮСР при хорошем соматическом статусе пациента, оптимально — с первичной профилактикой фебрильной нейтропении с помощью Г-КСФ. Данный режим характеризуется наибольшей частотой объективных эффектов, однако данные ограничены результатами нерандомизированных исследований II фазы.
Таблица 4. Схемы лекарственной терапии рака анального канала и перианальной области.
Режим Препарат Разовая доза Путь введения Дни введения Периодичность лечения
1-я линия
Карбоплатин +паклитаксел Карбоплатин AUC5 В/в 1 Каждые 4 нед.
Паклитаксел 80 мг/м2 В/в 1, 8, 15
mDCF Цисплатин 40 мг/м2 В/в 1 Каждые 2 нед.
Доцетаксел 40 мг/м2 В/в 1
5-фторурацил 2000 мг/м2 В/в инфузия 46-48 часов 1
2-я и последующие линии
Цисплатин +5-фторурацил Цисплатин 60 мг/м2 В/в 2 Каждые 3 нед.
5-фторурацил 1000 мг/м2/сут. В/в 24-часовая инфузия 1, 2, 3, 4
FOLFCIS Цисплатин 40 мг/м2 В/в 1 Каждые 2 нед.
Кальция фолинат 400 мг/м2 В/в 1
5-фторурацил 400 мг/м2 В/в струйно 1
2000 мг/м2 В/в инфузия 46-48 часов 1
Иринотекан +цетуксимаб Иринотекан 180 мг/м2 В/в 1 Каждые 2 нед.
Цетуксимаб 400 мг/м2 в 1-й день, далее 250 мг/м2 еженедельно или 500 мг/м21 раз в 2 недели В/в 1
Иринотекан +панитумумаб Иринотекан 180 мг/м2 В/в 1 Каждые 2 нед.
Панитумумаб 6 мг/кг В/в 1
Режим Препарат Разовая доза Путь введения Дни введения Периодичность лечения
Пембролизумаб 200 мг В/в инфузия в течение 30 мин. 1 Каждые 3 нед.
400 мг 1 Каждые 6 нед.
Ниволумаб 240 мг В/в инфузия в течение 120 мин. 1 Каждые 2 нед.
480 мг 1 Каждые 4 нед.
3.2.2. Лекарственная терапия 2-й линии
Рекомендуется использование комбинации 5-фторурацила и цисплатина (в случае проведения терапии карбоплатином и паклитакселом в 1-й линии) либо использование иринотекана в комбинации с анти-БСРк-антителами (в случае, если в 1-й линии проводилась терапия mDCF), если данный режим не был использован в 1-й линии (табл. 4).
3.2.3. Лекарственная терапия 3-й и последующих линий
Конкретные рекомендации в отношении характера лекарственной терапии 3-й и последующих линий отсутствуют. Выбор терапии осуществляется по усмотрению врача. При повышенном уровне экспрессии PDL в опухоли (CPS > 1) рекомендуется назначение пембролизумаба в одном из режимов: по 200 мг 1 раз в 3 нед. или по 400 мг 1 раз в 6 нед. или ниволумаба 240 мг 1 раз в 2 нед. или 480 мг 1 раз в 4 нед. В Российской Федерации применение анти-PD- ингибиторов по данному показанию не зарегистрировано.
Применяют препараты, не использованные в терапии 1-й линии, как в монорежиме, так и в комбинациях: производные платины, иринотекан, гемцитабин, таксаны, капецитабин или 5-фторурацил в виде суточных инфузий, из препаратов таргетной терапии — цетуксимаб, панитумумаб (учитывая редкость KRAS мутаций при плоскоклеточном раке анального канала).
3.2.4. Лечение олигометастатического заболевания
По решению мультидисциплинарной команды допустимо использование стерео-такстического лучевого воздействия при лечении олигометастатического заболевания, а также проведение хирургического лечения при условии высокой вероятности выполнения резекции в объёме R0.
4. НАБЛЮДЕНИЕ
4.1. Оценка эффекта химиолучевой терапии
Первое контрольное обследование и МРТ малого таза должно быть выполнено через 12 нед. после завершения ХЛТ. Вне зависимости от результатов обследования наблюдение продолжается до 26 нед. после завершения ХЛТ. Решение о необходимости
операции должно приниматься не раньше 26 нед. после завершения ХЛТ. Критериями рецидива /продолженного роста рака анального канала являются:
• морфологическая верификация остаточной опухоли спустя 26 или более нед. после завершения ХЛТ или
• рост остаточной опухоли при проведении двух последовательных МРТ малого таза (например, рост остаточной опухоли по данным МРТ спустя 26 или более нед. после завершения ХЛТ по сравнению с данными МРТ через 12 нед. после завершения ХЛТ) или
• сочетание данных двух и более диагностических методов (МРТ малого таза, ПЭТ-КТ, рост онкомаркера БСС (опционально), эндоректального УЗИ) + решение мульти-дисциплинарного консилиума о наличии остаточной опухоли.
При соблюдении всех описанных выше условий и постановке диагноза рецидива/продолженного роста рака анального канала показано хирургическое лечение в объёме цилиндрической (экстралеваторной) брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.
4.2. Принятие решения о проведении хирургического лечения в срок до 26 недель
В следующих клинических ситуациях возможно принятие решения о проведении хирургического лечения в срок до 26 нед. с момента завершения ХЛТ (но не ранее 12 нед. с момента её завершения):
• ЛТ была ранее проведена со значительными нарушениями Клинических рекомендаций и имеются данные двух и более диагностических методов (МРТ малого таза, ПЭТ-КТ, рост онкомаркера БСС, эндоректального УЗИ) + решение мультидисциплинарного консилиума о наличии остаточной опухоли;
• при наличии признаков остаточной опухоли через 12 нед. после завершения ХЛТ повторное обследование может быть назначено ранее 26 нед., но с интервалом не менее 4 нед. При выявлении отрицательной динамики (рост остаточной опухоли по данным МРТ либо отсутствие регрессии опухоли по данным МРТ в сочетании с морфологической верификацией опухоли) показано проведение хирургического лечения в объёме экстралеваторной экстирпации прямой кишки.
4.3. Наблюдение за пациентами после радикального лечения
Обследование:
• пальцевое исследование прямой кишки;
• аноскопия;
• пальпация паховых областей;
• гинекологический осмотр для женщин + цитологический мазок;
• УЗИ печени, малого таза, паховых лимфоузлов;
• МРТ малого таза;
• КТ органов грудной клетки (предпочтительно) либо рентгенография органов грудной клетки;
• маркёр БСС (опционально);
• КТ органов брюшной полости с в/ в контрастированием.
Наблюдение за больным является пожизненным. Обязательное обследование выполняется каждые 3 мес. в течение первых 2 лет после завершения ХЛТ, каждые 6 мес. — в течение 3-го года наблюдения и далее — ежегодно. Исключение составляет КТ органов грудной клетки, КТ органов брюшной полости с в/в контрастированием, цитологический мазок с шейки матки, которые выполняются ежегодно. Дополнительное обследование назначается по показаниям, в зависимости от результатов основного обследования.
4.4. Ведение больных с отключающими стомами
Тактика ведения больных с отключающими стомами, сформированными до или в процессе ХЛТ, и сроки возможной восстановительной операции определяются исходя из следующих критериев:
1) наличие локального контроля опухоли;
2) предпочтения пациента (ки);
3) причины, послужившие основанием для формирования стомы (формирование стомы с целью профилактики осложнений в процессе ХЛТ или формирование стомы по поводу существующих осложнений опухолевого процесса).
При решении вопроса о закрытии стомы, сформированной ранее по поводу функционирующего свища, пациент должен быть информирован о возможном рецидиве свища.
4.5. Ведение больных с поздними осложнениями ХЛТ
К наиболее распространённым поздним, возникающим через 9-12 месяцев после окончания лечения, осложнениям ХЛТ рака анального канала относят проктиты, вагиниты, стриктуры анального канала, формирование свищей, недостаточность анального сфинктера. Частота поздних осложнений достигает 3-4%. В настоящее время эффективная терапия отсутствует, лечение носит преимущественно симптоматический характер.
Наиболее частое осложнение — постлучевой проктит — чаще всего не требует активного лечения. Необходим контроль формулы крови, при анемии — назначение препаратов железа. При выраженных ректальных кровотечениях возможно применение аргон-плазменной коагуляции кровоточащих участков слизистой.
Повторяющиеся кровотечения приводящие к эпизодам анемии, требующей гемо-трансфузии, являются показанием для экстирпации прямой кишки.
При развитии стриктуры анального канала, недостаточности анального сфинктера, в значительной степени снижающих качество жизни больного, образовании свищей (чаще ректо-вагинальных) следует предлагать формирование проксимальной стомы.
