Радионуклидные и денситометрические показатели остеорегенерации при лечении больных с костными кистами методом чрескостного остеосинтеза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© Группа авторов, 2001

Радионуклидные и денситометрические показатели остеорегенерации при лечении больных с костными кистами методом чрескостного остеосинтеза

Л.М. Куфтырев, А.А. Свешников, К.Э. Пожарищенский, Т.А. Ларионова, А.В. Злобин, Л.А. Смотрова, Н.Ф. Обанина

Radionuclide and densitometric indices of osteoregeneration in treatment of patients with bone cysts using transosseous osteosynthesis technique

L.M. Kuftyrev, A.A. Sveshnikov, K.E. Pozharishchensky, T.A. Larionova, A.V. Zlobin,

L.A. Smotrova, N.F. Obanina

Государственное учреждение науки Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова, г. Курган (генеральный директор — заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор В.И. Шевцов)

Исследования проведены у 30 больных в возрасте 7-36 лет с костными кистами. Всем больным выполнены операции на основе технологий управляемого чрескостного остеосинтеза. Активность репаративного процессса контролировали с помощью 9йпТс-технефора и определения плотности минеральных веществ. Исследование позволило определить дополнительные критерии в обосновании целесообразности применения метода чрескостного остеосинтеза в ортопедическом лечении больных с опухолеподобными заболеваниями. Ключевые слова: костные кисты, чрескостный остеосинтез, радионуклидные исследования.

30 patients at the age of 7-36 years with bone cysts were studied. The surgeries based on the controlled transosseous osteosynthesis technologies were performed in all the patients. Activity of the reparative process was controlled by 99mTc-technephore and by determination of mineral density. The study allowed to reveal additional criteria to substantiate the reason of transosseous osteosynthesis technique use for orthopaedic treatment of patients with tumor-like diseases. Keywords: bone cysts, transosseous osteosynthesis, radionuclide studies.

Свидетельством расширения диапазона применения чрескостного остеосинтеза в проблеме замещения дефектов костей являются публикации об использовании его при лечении больных с костными кистами [1,2]. Несмотря на положительный эффект пункционного метода, остаются нерешенными вопросы лечения сопутствующей ортопедической патологии, заключающиеся в устранении имеющейся деформации костного сегмента, ликвидации укорочения либо избыточной его длины. Мы не располагаем сведениями о других высокоэффективных методах, кроме аппаратных, позволяющих в один этап устранить указанные компоненты патологического симптомокомплекса. Выполнение краевой резекции с последующей костной пластикой вблизи зон роста нередко приводит к нарушению формообразования конечности, что требует, в свою очередь, повторного оперативного вмешательства для решения ортопедической

задачи [3].

Известные приемы использования аппарата Илизарова при лечении данной патологии направлены на резекцию патологического очага (как правило, сегментарную) и замещение образованного дефекта удлинением отломка либо чередование монолокальной компрессии и ди-стракции [4-7]

В РНЦ "ВТО" чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова нашел свое применение при лечении кистозных поражений костей, в том числе при патологическом переломе, с использованием различных приемов стимуляции ос-теогенеза в патологическом очаге [8,9].

В задачу исследования входило изучение состояния кровообращения и плотности минеральных веществ (ПМВ) у больных с костными кистами до операции и в процессе лечения методом чрескостного остеосинтеза.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследования проведены у 15 пациентов с костными кистами в возрасте от 7 до 19 лет. Очаг деструкции преимущественно располагался в метафизарных и метадиафизарных отделах костного сегмента.

В зависимости от характера патологии больным применялись методики лечения, включающие приемы компрессии, дистракции, а также выполнение аутопластики в сочетании с дист-ракционным остеосинтезом аппаратом Илиза-рова. Необходимо отметить, что все используемые приемы остеосинтеза были направлены на получение дистракционного регенерата.

С целью изучения репаративного костеобра-зования на этапах лечебно-реабилитационного процесса обследования проводили на эмиссионном компьютерном томографе фирмы «Нуклеар Чикаго» (Австрия) с 99тТс-технефором. Ангио-фаза записывалась сразу после внутривенного введения препарата, остеофаза - через 3 часа. Оценку ПМВ проводили методом двухфотон-ной абсорбциометрии на дихроматическом костном денситометре фирмы "Норлэнд" (США). Определяли плотность центральной части очага

поражения, проксимального и дистального полюсов, а также на расстоянии 1 и 2см выше и ниже его. Исследуемые участки визуализировали с помощью лазерного луча. Обработка результатов проводилась автоматически по специальным программам, созданным фирмой.

Обследование выполняли до оперативного вмешательства, на первой неделе после операции и далее один раз в месяц до окончания лечения, а также при контрольных осмотрах в течение года после снятия аппарата.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием дисперсного анализа [10]. При нормальном распределении данных и равенстве генеральных дисперсий в сравниваемых выборках применяли t критерий Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при уровне Р<0,05, где Р -уровень значимости для этого критерия. Все результаты в таблицах представлены в виде М+т, где М - арифметическое среднее выборки, а т - стандартное отклонение. В других случаях применяли непараметрические методы.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

До лечения у больных в кистозной полости отмечалось меньшее накопление меченого остео-тропного соединения (более чем в два раза) по сравнению со здоровой костной тканью. Плотность минеральных веществ при этом составляла 28-34 г/см2, что было в 3-5 раз меньше, чем в том же участке контралатерального сегмента.

Так, при наличии кистозной полости в проксимальном отделе бедренной кости меченого техне-фора накапливалось в ней в два раза меньше, чем в аналогичном участке противоположной здоровой конечности, а плотность минеральных веществ (ПМВ) была в четыре раза меньше. На расстоянии 1-2 см от полости ПМВ была снижена, в силу чего на деминерализованных местах откладывалось повышенное количество меченого соединения.

После оперативного вмешательства на очаге деструкции в данной области начинает формироваться новая костная ткань, в результате происходит дальнейшее увеличение накопления меченого технефора как непосредственно на месте кисты, так и в прилежащих участках костной ткани. Наиболее отчетливо этот процесс выражен на протяжении первого месяца (табл. 1). На втором и третьем месяцах величина накопления радиофармпрепарата снижалась, и через 6 месяцев отмечалось препарата больше, чем в здоровой кости, в 1,8 раза, через год - в 1,2 раза.

Плотность минералов в конце первого месяца замещения дефекта составляла 24% от величины здоровой ткани, через 2 месяца - 35%, через 3 -

61%. В прилежащих к месту оперативного вмешательства участках кости в процессе замещения дефекта отмечалась их деминерализация, наиболее выраженная (17-28%) через один месяц на расстоянии 1 см от данной области (табл. 2), а через 2 месяца она уже составляла 2-7%.

Особенность репаративного процесса в дис-тальном метафизе бедренной кости заключается в том, что он протекает более активно, чем в проксимальном отделе: больше накапливается меченого остеотропного препарата, существеннее выражена деминерализация в местах, прилежащих к месту формирования регенерата, более активно происходит насыщение вновь образуемой кости минеральными веществами (табл. 3 и 4). После того, как регенерат сформирован, менее интенсивно протекают обменные процессы.

В проксимальном отделе плеча масса трабеку-лярной кости значительно меньше, чем на том же уровне бедренной кости, поэтому накопление меченого технефора в данной области на 20-30% меньше. Наибольшая величина накопления активности наблюдалась на 30-й день дистракции. Такое состояние наиболее заметно в месте формирования костной ткани и в прилежащих участках кости (табл. 5). Через 6 месяцев после снятия аппарата препарата накапливалось в пределах 162-163%, а в конце срока наблюдения (1 год) - 119-127%.

В области кисты плотность минералов составляла 35+3%. На расстоянии 1 см от места регенерации - 80-83%, на расстоянии 2-х см

была близка к значениям в здоровых участках кости.

В процессе дистракции в регенерате плотность минералов непрерывно возрастала и к

Таблица 1.

Накопление меченого технефора (%) в костном регенерате, формируемом в проксимальном отделе бедренной кости

концу дистракции была равна 74%. Полная нормализация показателей отмечена через год после снятия аппарата (табл. 6).

Уровни исследования Контралатеральный сегмент До операции Область формируемого регенерата (месяцы) После снятия аппарата (месяцы)

1 2 3 6 12

2 см выше кисты 114±8 237±14,5 332±14,6 248±11,2 231±14,7 158±11,4 124±9,1

Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,01 Р>0,1

1 см выше кисты 111±10 278±9,6 364±12,7 338±10,1 259±12,8 167±8,8 129±7,2

Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,01 Р>0,1

Область кисты 108±5,1 62±3,6 386±15,0 292±14,2 268±10,7 192±11,3 132±6,9

Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,01 Р>0,1

1 см ниже кисты 109±6,7 262±11,6 349±13,4 312±12,6 240±9,9 149±7,8 121±5,2

Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,01 Р>0,1

2 см ниже кисты 112±6,9 224±9,3 308±10,2 289±9,7 222±11,8 137±6,2 124±5,7

Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001 Р>0,1 Р>0,1

До лечения Фиксация После снятия аппарата

Рис. 1. Сцинтиграммы, отражающие динамику накопления меченого технефора в дистракционном регенерате проксимального отдела бедренной кости.

Таблица 2.

Плотность минеральных веществ (г/см2) в регенерате проксимального отдела бедренной кости

Уровни исследования Контралатеральный сегмент До операции Область формируемого . . После снятия аппарата (месяцы) регенерата (месяцы)

1 2 3 6 12

1 см выше кисты 0,97±0,04 0,89±0,04 Р>0,1 0,70±0,03 Р<0,01 0,79±0,05 Р<0,05 0,95±0,05 Р>0,1 0,95±0,07 Р>0,1 0,98±0,06 Р>0,1

Область кисты 1,19±0,09 0,28±0,03 Р<0,001 0,35±0,02 Р<0,001 0,42±0,03 Р<0,001 0,72±0,05 Р<0,01 0,99±0,06 Р<0,05 1,15±0,04 Р>0,1

1 см ниже кисты 1,26±0,11 1,13±0,06 Р>0,1 0,90±0,05 Р>0,1 1,05±0,07 Р<0,01 1,01±0,08 Р<0,05 1,25±0,07 Р>0,1 1,21±0,06 Р>0,1

2 см ниже кисты 1,34±0,10 1,21±0,05 Р>0,1 0,96±0,08 Р<0,001 1,09±0,07 Р<0,001 1,17±0,06 Р<0,001 1,32±0,10 Р>0,1 1,26±0,06 Р>0,1

До лечения Фиксация После снятия аппарата

Рис. 2. Сканограммы, отражающие состояние плотности минеральных веществ в дистракционном регенерате проксимального отдела бедренной кости.

До лечения Фиксация После снятия аппарата

Рис. 3. Сцинтиграммы, отражающие динамику накопления меченого технефора в регенерате дистального отдела бедренной кости.

Таблица 3.

Накопление меченого технефора (%) в регенерате дистального отдела бедренной кости

Уровни исследования Контралатеральный сегмент До операции Область формируемого регенерата (месяцы) После снятия аппарата (месяцы)

1 2 3 6 12

2 см выше кисты 109+6,4 274+14,5 Р<0,001 358+14,6 Р<0,001 274+9,2 Р<0,001 249+11,3 Р<0,001 173+7,2 Р<0,01 136+6,1 Р>0,1

1 см выше кисты 108+7,2 315+9,6 Р<0,001 404+12,7 Р<0,001 371+8,1 Р<0,001 302+10,2 Р<0,001 224+6,2 Р<0,001 139+5,2 Р>0,1

Область кисты 106+4,1 78+2,4 Р<0,001 429+15,0 Р<0,001 371+10,1 Р<0,001 343+8,7 Р<0,001 289+9,3 Р<0,001 145+4,9 Р>0,1

1 см ниже кисты 107+5,3 329+11,6 Р<0,001 419+13,4 Р<0,001 388+13,6 Р<0,001 324+10,9 Р<0,001 236+6,2 Р<0,001 136+3,2 Р>0,1

2 см ниже кисты 110+3,9 298+9,3 Р<0,001 339+9,2 Р<0,001 312+10,9 Р<0,001 279+8,2 Р<0,001 189+5,02 Р<0,01 149+6,7 Р<0,05

Таблица 4. Плотность минеральных веществ (г/см2) в регенерате дистального отдела бедренной кости

Уровни исследования Контралатеральный сегмент До операции Область формируемого регенерата (месяцы) После снятия аппарата (месяцы)

1 2 3 6 12

2 см выше кисты 1,05+0,03 0,90+0,06 Р<0,05 0,62+0,05 Р<0,01 0,72+0,06 Р<0,05 0,85+0,04 Р>0,1 0,99+0,0,6 Р>0,1 1,03+0,04 Р>0,1

1 см выше кисты 0,98+0,06 0,80+0,06 Р<0,05 0,60+0,05 Р<0,01 0,68+0,06 Р<0,001 0,74+0,05 Р>0,1 0,86+0,06 Р>0,1 0,99+0,05 Р>0,1

Область кисты 0,97+0,05 0,34+0,03 Р<0,001 0,55+0,04 Р<0,001 0,66+0,03 Р<0,001 0,79+0,03 Р<0,01 0,82+0,06 Р<0,01 0,95+0,05 Р>0,1

1 см ниже кисты 0,95+0,06 0,81+0,05 Р<0,01 0,66+0,06 Р<0,001 0,75+0,03 Р<0,01 0,80+0,05 Р<0,01 0,87+0,04 Р>0,1 0,98+0,05 Р>0,1

2 см ниже кисты 0,93+0,04 0,81+0,04 Р<0,05 0,65+0,07Р <0,001 0,79+0,04 Р<0,05 0,84+0,06 Р>0,1 0,90+0,03 Р>0,1 0,97+0,05 Р>0,1

Таблица 5. Накопление меченого технефора (%) в регенерате проксимального отдела плечевой кости

Уровни исследования Контралатеральный сегмент До операции Область формируемого регенерата (месяцы) После снятия аппарата (месяцы)

1 2 3 6 12

1 см выше кисты 111+4 220+15,2 Р<0,001 321+12,8 Р<0,001 241+19,2 Р<0,001 214+12,3 Р<0,001 162+13,1 Р<0,001 124+5,6 Р>0,1

Область кисты 108+6 35+13,0 Р<0,001 345+12,8 Р<0,001 285+14,6 Р<0,001 218+9,7 Р<0,001 164+8,0 Р<0,01 119+6,2 Р>0,1

1 см ниже кисты 109+7 292+12,1 Р<0,001 359+10,5 Р<0,001 326+12,3 Р<0,001 273+12,8 Р<0,001 193,2+5,9 Р<0,001 129+6,3 Р>0,1

2 см ниже кисты 112+7 246+15,8 Р<0,001 302+13,4 Р<0,001 273+16,3 Р<0,001 224+11,9 Р<0,001 161+6,6 Р<0,01 127+7,9 Р>0,1

До лечения Фиксация После снятия аппарата

Рис. 4. Сцинтиграммы, отражающие динамику накопления меченого технефора в дистракционном регенерате проксимального отдела плечевой кости.

Таблица 6.

Плотность минеральных веществ (г/см ) в регенерате проксимального отдела плечевой кости

Уровни исследования Контралатеральный сегмент До операции Область формируемого регенерата (месяцы) После снятия аппарата (месяцы)

1 2 3 6 12

1 см выше кисты 0,91±0,04 0,80±0,06 Р>0,1 0,69±0,02 Р<0,01 0,72±0,05 Р<0,05 0,80±0,03 Р>0,1 0,95±0,06 Р>0,1 0,92±0,04 Р>0,1

Область кисты 1,06±0,09 0,31±0,01 Р<0,001 0,38±0,02 Р<0,001 0,46 ±0,02 Р<0,001 0,78±0,03 Р<0,05 0,85±0,05 Р<0,01 0,98±0,06 Р>0,1

1 см ниже кисты 1,14±0,09 0,91±0,07 Р>0,1 0,72±0,06 Р<0,001 0,83 ±0,07 Р<0,01 0,95±0,04 Р<0,05 1,08±0,06 Р>0,1 1,15±0,03 Р>0,1

2 см ниже кисты 1,22±0,10 1,08±0,09 Р>0,1 0,94±0,12 Р<0,001 1,02±0,08 Р<0,01 1,14±0,06 Р>0,1 1,28±0,09 Р>0,1 1,22±0,07 Р>0,1

До лечения

После снятия аппарата

Фиксация

Рис. 5. Сканограммы, отражающие состояние плотности минеральных веществ в дистракционном регенерате проксимального отдела плечевой кости.

Таким образом, динамика репаративного костеобразования в период лечения больных с костными кистами методом чрескостного ос-теосинтеза характеризовалась активизацией обменных процессов в костной ткани, нормализация которых была отмечена к году после сня-

тия аппарата.

Проведенные нами исследования позволили осуществлять контроль органотипической перестройки патологического очага в различные периоды! реабилитационного процесса.

ЛИТЕРАТУРА

Андреев П.С. Кистозные образования длинных трубчатых костей у детей и их лечение // Профилактика и лечение ортопедических заболеваний у детей. - Казань, 1987. - С. 67-71.

Егоров А.С. Аневризмальные костные кисты у детей и их лечение // Пластические операции в детской травматологии и ортопедии. - Л., 1974. - С. 34-38.

Бережный А.П. Кисты костей у детей и подростков: Автореф. дис... д-ра мед. наук. - М., 1985. - 28 с.

Андреев П.С. Особенности хирургического лечения кистозных образований трубчатых костей у детей // V Всерос. съезд трав-матол.-ортопед.: Тез. докл. Ч. II. - Ярославль, 1990. - С. 44-46.

Использование аппарата Илизарова в комплексном лечении костных кист, расположенных вблизи роста длинных трубчатых

костей / С.С. Наумович, И.Э. Шпилевский, В.Г. Крючок и др. // Современные аспекты чрескостного остеосинтеза по Илизаро-ву: Материалы науч. конф. - Казань, 1991. - С. 52-53.

6. Андреев А.П. Диагностика и тактика лечения кист длинных костей юкстафизарной локализации у детей // Современные аспекты травматологии и ортопедии: Тез. докл. итог. науч.-практ. конф. НИЦТ "ВТО". - Казань: Медицина, 1994. - С. 138-140.

7. Горбунова З.И., Кочутина Л.М., Кутепов С.М. Лечение костных кист у детей и пограничных заболеваний длинных трубчатых костей у детей с использованием чрескостного остеосинтеза // Организация и лечение детей с ортопедическими заболеваниями и травмами. - Л., 1990. - С. 106-107.

8. Сохранно-восстановительные операции на основе управляемого чрескостного остеосинтеза у больных с первичными опухолями длинных трубчатых костей / В.И. Шевцов, И.И. Балаев, Л.М. Куфтырев, К.Э. Пожарищенский // Травматол. ортопед. России. - 1995. - № 5. - С. 30-33.

9. Шевцов В.И., Куфтырев Л.М., Пожарищенский К.Э. Хирургическое лечение костных кист и фиброзных дисплазий на основе чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова // Гений ортопедии. - 1996. - N° 2-3. - С. 119-120.

10. Чрескостный остеосинтез в хирургическом лечении костных кист / В.И. Шевцов, Л.М. Куфтырев, К.Э. Пожарищенский, А.В. Злобин // Гений ортопедии. - 1999. - № 1. - С. 44-50.

11. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. / Под ред. Е.Е. Бузинашвили и Д.В. Самойлова. - М.: Практика, 1998. -459 с.

Рукопись поступила 29.11.00.

Предлагаем вашему вниманию_

0ääöiä A.E., Iäeo0ei A.A., Еооойбаа Ё.1., Aöäiiäe^ A.I., xääoöiä I.E., Eniäeeiä A.D.

ЕАЧА1ЕА АВ1ЖАА11йб ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ААВ01Айб Е1ЙОАЕ

Курган, 1999 г. - 582 с., табл. 66, ил. 439, библиогр. назв. 452.

!8ВЫ5-87247-072-Х

Монография посвящена проблеме лечения детей с врожденными пороками развития берцовых костей. В книге обобщён опыт лечения больных с применением методик чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова в различных его рациональных компоновках. Приведены основы биомеханического моделирования остеосинтеза при некоторых клинических ситуациях. Описываются уникальные, не имеющие аналогов в мировой медицине тактико-технологические принципы реконструкции берцовых костей, повышающие опороспособность и функциональные возможности нижней конечности. Приведённые технические сведения помогут хирургу принимать оптимальные решения в реабилитации пациентов и подготовке конечности к рациональному протезированию. Анализ возможных технологических ошибок и связанных с ними лечебных осложнений имеет большое значение для практикующего врача.

Представленные в книге параклинические исследования дают возможность клиницисту определить тяжесть развивающихся при пороке вторичных функциональных и анатомических расстройств.

Приведённые результаты лечения по методикам Российского научного центра «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова дают возможность оценить их эффективность в сравнении с традиционными хирургическими подходами в решении данной проблемы.

Книга иллюстрирована схемами остеосинтеза, клиническими примерами, способствующими усвоению представленного материала.

Монография рассчитана на широкий круг хирургов, ортопедов и педиатров.