CC BY
77
УДК 616.13.002.2-007.644
Д.В. МАКАРОВ12, Р.К. ДЖОРДЖИКИЯ2, М.В. ЛАРИОНОВ23, Н.Б. САДЕКОВ4, И.И. ШАМСУТДИНОВА1
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138.
2Казанский государственный медицинский университет 420012, г. Казань, ул. Бутлерова д. 49 3Клиника «Джаннис», г. Казань, ул. Тельмана, д. 23
4Клиника «АВА-Казань», г. Казань, ул. Профсоюзная/Астрономическая, д.19/15
Радиочастотная облитерация в лечении варикозной болезни нижних конечностей
Макаров Дмитрий Витальевич — аспирант кафедры хирургических болезней № 2, тел.: +7-937-610-28-62, e-mail: [email protected] Джорджикия Роин Кондратьевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней № 2, тел. +7-987-296-51-72, e-mail: [email protected]
Ларионов Михаил Викторович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней №1, тел. +7-9172-57-02-05, e-mail: [email protected]
Садеков Наиль Бареевич — врач — сердечно-сосудистый хирург, тел. +7--9172-89-34-49, e-mail: [email protected] Шамсутдинова Ильсеяр Ильдусовна — врач функциональной диагностики, тел. +7-9276-70-04-55, e-mail: [email protected] Статья поступила: 11.03.2018, принята в печать 23.03.2018
Представлен ретроспективный анализ лечения 110 больных с варикозной болезнью (ВБ) методом радиочастотной облитерации (РЧО). Возраст пациентов 45,7±12,2 года. По классификации СЕАР пациенты были распределены на подгруппы: С2 — 9,1 %, С3 — 18,2 %, С4 — 50,0 %, С5 — 15,5 %, С6 — 7,3 %. Были выполнены 93 процедуры (84,5 %) на большой подкожной вене и 17 (15,5 %) на малой подкожной вене. Изолированная РЧО выполнена у 33 больных, в сочетании с минифлебэктомией (МФЭ) — у 77.Исследование показало, что при изолированном РЧО после операции болевой синдром практически отсутствует, при сочетании с МФЭ достигает максимально 3 ед ВАШ. Радиочастотная облитерация под ультразвуковым контролем являются эффективным и надежным методом хирургического лечения пациентов с варикозной болезнью.
Ключевые слова: варикозная болезнь, радиочастотная облитерация, хирургическое лечение. (Для цитирования: Д.В. Макаров, РК. Джорджикия, М.В. Ларионов, Н.Б. Садеков, И.И. Шамсутдинова. Радиочастотная облитерация в лечении варикозной болезни нижних конечностей. Практическая медицина. 2018, №2 (113) С. 91-95)
D.V. Makarov12, R.K. Dzhordzhikiia2, M.V. Larionov23, N.B. Sadekov4, I.I. Shamsutdinova1
Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy trakt, 420064 Kazan, Russian Federation
2Kazan State Medical University, 49 Butlerova Str., 420012 Kazan, Russian Federation 3Dzhannis Clinic, 23 Telman Str., 23, 420012 Kazan, Russian Federation
4AVA-Kazan Clinic, 19/15 Profsoyuznaya/Astronomicheskaya Str., 420012 Kazan, Russian Federation
Radiofrequency obliteration in the treatment of varicose disease of the lower extremities
Makarov Dmitriy Vitalyevich — post-graduate student of the Department of Surgical Diseases No. 2, tel.: 8-937-610-28-62, e-mail: [email protected]
Dzhordzhikiia Roin Kondratyevich - Doc. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Surgical Diseases No. 2, tel.: 8-987-296-51-72, e-mail: [email protected]
Larionov Mikhail Viktorovich - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Surgical Diseases No. 1, tel.: 8-9172-57-02-05, e-mail: [email protected]
Sadekov Nayil Bareevich - cardiovascular surgeon, tel.: 8-9172-89-34-49, e-mail: [email protected] Shamsutdinova Ilseyar Ildusovna - doctor of functional diagnostics, tel.: 8-9276-70-04-55, e-mail: [email protected] The article was submitted on: 11 March 2018, accepted for publication on: 23 March 2018
The article presents a retrospective analysis of the treatment of 110 patients with varicose disease by radiofrequency obliteration method. The average age of the patients was 45.7 ± 12.2 years. According to the CEAP classification, the patients were divided into the following subgroups: С2 — 9.1 %, С3 —18.2 %, С4 — 50.0 %, С5 — 15.5 %, С6 — 7.3 %. 93 manipulations (84.5 %) were performed on a large saphenous vein and 17 (15.5 %) on a small saphenous vein. Isolated RFO was performed in 33 patients, in combination with miniflebectomy — in 77 patients. The research showed that with isolated RFO technique, the pain syndrome after the operation was almost completely absent; combined with the miniflebectomy it reaches a maximum of 3 VAS units. Radiofrequency obliteration under ultrasound control is an effective and reliable method of surgical treatment of patients with varicose disease.
Key words: varicose disease, radiofrequency obliteration, surgical treatment.
(For citation: D.V. Makarov, R.K. Dzhordzhikiia, M.V. Larionov, N.B. Sadekov, I.I. Shamsutdinova. Radiofrequency obliteration in the treatment of varicose disease of the lower extremities. Practical Medicine. 2018, №2 (113) С. 91-95 )
Хронические заболевания вен (ХЗВ) являются в настоящее время объектом пристального изучения не только хирургов, но и специалистов других медицинских специальностей. Это связано с чрезвычайно большой распространенностью и выраженным полиморфизмом проявления клинических форм, быстрым прогрессированием заболевания [1]. ХзВ представляют собой важную социально-экономическую проблему, так как в последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости у лиц трудоспособного возраста, росту числа осложненных форм и, как следствие, приводит к формированию стойкой нетрудоспособности [2]. Дополнительную актуальность придает тот факт, что на лечение хронических заболеваний вен и их осложнений уходит значительная часть бюджета здравоохранения [3].
Основными нозологическими формами ХЗВ являются варикозная болезнь (ВБ), посттромботиче-ская болезнь и ангиодисплазии [4]. Около 80 % язв нижних конечностей по происхождению являются венозными. В России количество пациентов с венозными трофическими язвами не имеет тенденции к снижению и составляет не менее 2,5-3 млн человек [5].
На сегодняшний день общепринятым методом хирургического лечения ВБ является перевязка устья БПВ с последующим удалением притоков различными, достаточно травматичными методами. Однако данная методика не удовлетворяет как врачей, так и пациентов, что связано с высокой частотой рецидива заболевания, большой длительностью реабилитационного периода, низкой косметично-стью операций, обусловленной наличием многочисленных разрезов [6]. Благодаря современным достижениям диагностики заболеваний сосудов, техническому прогрессу, стремлению к улучшению результатов лечения в настоящее время появились методики лечения ВБ, основанные на принципе малоинвазивной хирургии [7]. Среди данных методик можно выделить радиочастотную облитерацию (РЧО) и эндовенозную лазерную облитерацию (ЭВЛО).
РЧО представляет собой сегментарную облитерацию сосуда, источником которой является генератор тока высокой частоты [8]. На сегодняшний день в литературе существуют многочисленные исследования, основанные на опыте применения РЧО для лечения ВБ [9, 10]. Эти данные свидетельствуют о преимуществах методики по сравнению с традиционной операцией: минимальные болевые ощущения после операции, более быстрая послеоперационная реабилитация пациентов, высокий косметический эффект, отсутствие необходимости применения общей анестезии и нахождения в стационаре [11].
Вместе с тем остается дискутабельным вопрос технического проведения облитерации, в первую очередь связанный с количеством циклов радиочастотного воздействия на стенку вены для получения надежного склерозирования вены и в то же время уменьшения болевых ощущений в послеоперационном периоде.
Цель исследования — изучить результаты лечения больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей класса С2-С6 (СЕАР)с помощью методики радиочастотной облитерации.
Материал и методы
В исследование включены 110 пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей, в том числе 77 женщин (70,0 %) и 33 мужчины (30 %), которым было выполнено плановое оперативное вмешательство в условиях отделения сосудистой хирургии №2 РКБ МЗ РТ за период с 2014 по 2015 г. У всех пациентов диагностирована клиническая манифестация варикозной болезни, а также инструментально определено наличие патологического рефлюкса в стволах большой и/или малой подкожных вен, что явилось показанием к проведению операции. Ни в одном случае не было выявлено обструкции или недостаточности клапанного аппарата глубокой системы вен. Основные жалобы пациентов до операции были на отеки в нижних конечностях, судороги, быструю утомляемость, наличие гиперпигментации кожи и длительно незаживающих трофических язв.
Возраст пациентов колебался от 21 до 73 лет, в среднем — 45,7±12,2 года. Диаметр сафенофе-морального (СФС) варьировал от 0,9 до 2,8 см, в среднем — 1,45±0,33 см. Диаметр устья малой подкожной вены — от 0,6 до 1,0 см, в среднем — 0,81±0,13 см. На основании клинической классификации СЕАР все пациенты были распределены на пять подгрупп: С2 — 9,1 %, С3 — 18,2 %, С4 — 50,0 %, С5 — 15,5 %, С6 — 7,3 %.
Всем исследуемым пациентам была проведено оперативное лечение с использованием методики РЧО. Операция была выполнена в условиях одного медицинского центра. Из 110 РЧО, 93 процедуры (84,5 %) были выполнены на большой подкожной вене и 17 (15,5 %) на малой подкожной вене. Одномоментные вмешательства на большой и на малой подкожной вене были выполнены 7 пациентам (6,4 %). У 77 пациентов (70 %) были дополнительно удалены варикозно расширенные притоки основных магистралей с применением методики минифлебэктомии. Всем пациентам проводилась профилактика вторичных тромбоэмболических ос-
ложнений с введением низкомолекулярных гепари-нов в профилактических дозах в день операции и последующие 4 суток.
При проведении операции с использованием методики РЧО был использован радиочастотный катетер фирмы (VNUS ClosureFAST (Covidien, SanJose, CA, USA) 100 и 60 см.Операции выполнялись подту-менесцентной анестезией 0,05 % раствором лидо-каина. Выбор места пункции был обусловлен распространенностью рефлюкса в системе БПВ и МПВ. Далее после проведения пункции иглой BBraun 17G в просвет вены заводился проводник, который в дальнейшем заменялся на интродюсер 7F. Далее через интродюсер заводился радиочастотный катетер VNUS ClosureFast. Выбор длины катетера так же был обусловлен распространенностью патологического рефлюкса в системе подкожных вен. В случае проведения РЧО БПВ верхушка катетера позиционироваласьнапротив устья v. epigastrica. В случае проведения РЧО МПВ позиционирование производилось в месте впадения вены Джакомини, при ее отсутствии, на уровне глубокой фасции. Все манипуляции были выполнены под ультразвуковым контролем для правильного позиционирования нагревательного элемента.
После позиционирования проводилась туменис-центная анестезия под ультразвуковым контролем. Для этого был использован 0,05 %лидокаин на физиологическом растворе. Целью данной манипуляции, помимо анальгезирующего эффекта, являлось достижение компрессии и плотного прилегания стенки вены радиочастотному катетеру. Дополнительно, проведение анестезии способствовало защите окружающих тканей: кожи, нервов, глубоких вен, артерий от теплового воздействия.
После выполнения анестезии проводился повторный контроль позиционирования катетера. Далее выполнялась радиочастотная облитерация с проведением нескольких циклов длительностью 20 с, при достижении температуры 120° С. Количество циклов в области СФС или СПС и на протяжении всей несостоятельной БПВ или МПВ было вариабельным, и зависело от диаметра вены, а также от показателей мощности в момент проведения цикла. Целевое значение мощности составляло 10-12 Вт. Количество циклов в приустьевом отделе БПВ составляло от 3 до 7, в среднем — 3,9±0,78, дистальнее первого сегмента выполняли по 2 цикла. В приустьевом сегменте МПВ — от 2 до 3, в среднем 2,59±0,51, дистальнее 2 цикла. После проведения РЧО вари-козно трансформированные подкожные притоки на
голени и бедре при необходимости удалялись методом мини-флебэктомиис использованием крючков Мюррея, под местной анестезией. После окончания операции применяли компрессионный трикотаж 2-го класса компрессии. Всем пациентам была рекомендована активная ходьба сразу после операции в течение 2 часов.
В послеоперационном периоде контрольные осмотры пациентов проводились через одинаковые промежутки времени — на следующий день, через 10 дней, через 30 дней и через 1 год после РЧО.
Статистический анализ результатов проведенного исследования проводился с использованием методов непараметрической статистики, так как согласно проверке с помощью критерия Колмогорова-Смирнова, сопоставляемые количественные показатели имели распределение, отличное от нормального. Сравнение данных на трех этапах наблюдения осуществлялось с помощью критерия Фридмана, парные сравнения на двух этапах — с помощью критерия Уилкоксона. При сравнении номинальных данных в несвязанных совокупностях применялся критерий ^ Пирсона. Различия показателей считались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Продолжительность операции колебалась от 30 до 35 минут при изолированной РЧО, при выполнении РЧО с сочетанием минифлебэктомией — от 40 до 60 минут. Послеоперационный период у всех пациентов протекал безболезненно и не потребовал приема анальгетиков. Учитывая, что в случае минифлебэктомии интенсивность послеоперационной боли была несколько выше, оценка данного показателя проводилась с помощью шкалы ВАШ отдельно в двух подгруппах пациентов: перенесших только РЧО и перенесших РЧО в сочетании с ми-нифлебэктомией. Полученные данные приведены в табл. 1.
Различия интенсивности боли в послеоперационном периоде между подгруппами пациентов в зависимости от проведения МФЭ были статистически значимыми на всех этапах наблюдения ^<0,001 при сравнении на 1-й и 10-й, и p=0,009 на 30-й день наблюдения).
Динамика оценок выраженности послеоперационной боли, оцененная с помощью критерия Фридмана, в обеих подгруппах была статистически значимой ^<0,001). Парные сравнения с помощью критерия Уилкоксона также позволили установить
Таблица 1
Оценка выраженности послеоперационной боли у пациентов в зависимости от объема операции
Вид операции Срок после операции Выраженность боли по ВАШ, баллов
3 2 1 0
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
РЧО + МФЭ 1 день 33 42,9 44 57,1 0 0,0 0 0,0
10 дней 15 19,5 62 80,5 0 0,0 0 0,0
30 дней 0 0,0 0 0,0 24 31,6 52 68,4
РЧО 1 день 0 0,0 17 51,5 0 0,0 16 48,5
10 дней 0 0,0 2 6,1 11 33,3 20 60,6
30 дней 0 0,0 0 0,0 2 6,1 31 93,9
Рисунок 1
Сравнение оценок стадии ХВН по классификации СЕАР на разных этапах наблюдения пациентов
Рисунок 2
Сравнение оценок по классификации CVSS на разных этапах наблюдения пациентов
статистически значимое снижение интенсивности послеоперационной боли как через 10 дней, так и через 30 дней.
Также было проведено сравнение оценок состояния пациентов по классификации СЕАР, результаты которого представлены на рис. 1.
Согласно полученным нами данным, медиана оценок состояния пациентов по классификации СЕАР до операции составила 4 балла (ИКР 3-4), а через 1 месяц и через 1 год после операции — 1 балл (ИКР 1-1). Наблюдаемое снижение оценок по классификации СЕАР, оцененное с помощью критерия Фридмана, было статистически значимым (р<0,001). При этом существенное снижение оценок отмечалось уже через 1 месяц после операции.
Результаты сравнения состояния пациентов по шкале CVSS представлены на рис. 2.
Исходя из представленных данных отмечалось существенное снижение оценок состояния пациентов по классификации CVSS: до операции медиана показателя составляла 10 баллов (ИКР 6-10), че-
рез 1 месяц после операции — 3 балла (ИКР 2-3), а через 1 год — 2 балла (ИКР 0-2). Различия оценок были статистически значимыми как при сравнении всех этапов наблюдения в целом с помощью критерия Фридмана (р<0,001), так и при попарном сравнении показателей с помощью критерия Уилкоксо-на (р<0,001).
При проведении контрольного ультразвукового исследования, была отмечена полная окклюзия подкожной вены. Лишь в одном случае было выявлено отсутствие облитерации ствола МПВ, что было обусловлено сбоем в работе аппарата. На контрольном осмотре проводилась оценка закрытия вены и исследование на наличие послеоперационных осложнений. Через год у всех прооперированных пациентов с достигнутой облитерацией магистралей, вена не определялась при ультразвуковом исследовании. Успешная полная окклюзия вены была достигнута в 99,4 % случаев. Дополнительных вмешательств выполнено не было. Осложнений в виде ожогов кожи, травматизации нерва в ходе иссле-
дования выявлено не было. У двух пациентов была отмечена гиперпигментация кожи по ходу ствола подкожной вены. В обоих случаях имело место над-фасциальное расположение ствола БПВ на бедре. Ни в одном случае факта тромбоза глубоких вен или тромбофлебита зарегистрировано не было.
У всех пациентов с классом С 6 по СЕАР была отмечена полная эпителизация трофических язв.
Обсуждение
В хирургическом лечении варикозной болезни нижних конечностей в настоящее время достигнут значительный прогресс. На смену травматичным, болезненным вмешательствам приходят миниин-вазивные методики, которые при высокой эффективности характеризуются минимальной травмой, отсутствием болевого синдрома, дискомфорта, сопровождаются быстрой реабилитацией больных. К таким методам относится РЧО под ультразвуковым контролем. Как известно, боль в зоне радиочастотного воздействия во время и после операции связана с перфорацией венозной стенки [12]. Современные радиочастотные катетеры оснащены специальным механизмом обратной связи и используются для сегментарной облитерации. На каждый сегмент периодами доставляется энергия в течение 20 с, по истечению которых доставка энергии прекращается автоматически. В результате происходит контролируемое термическое воздействие, благодаря которому предотвращается возможность перегревания и дальнейшей перфорации венозной стенки [13].
После проведенного лечения ни один пациент не отметил необходимости приема анальгетиков. Наблюдение показало, что максимальная выраженность боли составила 3 балла и отмечалась только у пациента с выполненной МФЭ. Доля пациентов, оценивающих интенсивность послеоперационной боли на 2-3 балла по ВАШ, снижалась через 30 дней после операции с исходных 100 % при проведении минифлебэктомии и 51,5 % при выполнении РЧО без минифлебэктомии до 0. Средний срок возвращения к работе и обычной повседневной жизни составил 1 день. 33 пациента, которым было выполнено только РЧО без минифлебэктомии притоков, явившихся на первый осмотр после операции, так же отметили выход на работу и возврат к обычному ритму на следующий день после операции.
По данным Naymanatall., было показано, что к факторам риска рецидива после проведенного лечения является значительный размер устья БПВ при выполнении 2 циклов в области СФС и по одному циклу по всей длине вены. Поэтому доопе-рационное измерение диаметра устья БПВ является важным фактором для получения успешного результата. В нашем исследовании мы проводили индивидуальный выбор количества циклов в зависимости от диаметра приустьевого и дистальных отделов БПВ и МПВ с дальнейшей оценкой возможности развития рецидива после проведенного вмешательства. Количество циклов на протяжении БПВ составляло в среднем 3,9±0,78, а на протяжении МПВ -2,59±0,51. Кроме этого, при проведении анестезии добивались значительного уменьшения диаметра сосуда за счет инфильтрации подкожной клетчатки анестетиком. Все пациенты прошли тщательный послеоперационный контроль.
В результате проведенного лечения при наличии значительных размеров СФС, составляющих в среднем 1,45±0,33 см, случаев рецидива зарегистри-
ровано не было. Полная реканализация МПВ была выявлена лишь у одного пациента ввиду неисправности аппарата. Окклюзия вены была достигнута в 99,4 % случаев в группе РЧО.
Эффективность рЧо как метода хирургического лечения варикозной болезни также была показана в проведенном исследовании. Было выявлено статистически значимое снижение класса ХЗВ по классификации СЕАР уже через месяц после операции, практически не наблюдалось послеоперационных осложнений, достигался хороший гемодинамиче-ский и косметический эффект. Наступала быстрая реабилитация больных. Пациенты отмечали улучшение регресс клинических симптомов как в раннем послеоперационном периоде, так и на отдаленных этапах.
Заключение
Радиочастотная облитерация вен под ультразвуковым контролем являются эффективным и надежным методом хирургического лечения пациентов с варикозной болезнью. Наряду с надежной облитерацией варикозно измененных вен наблюдаются низкие показатели боли в послеоперационном периоде, быстрое восстановление трудоспособности, хороший гемодинамический и косметический эффекты.
ЛИТЕРАТУРА
I. Сапелкин С.В., Баскаева А.О. Хронические заболевания вен: наследственные или приобретенные? // Хирургия. — 2015. — № 1. — С. 5-10.
2. Литынский А.В., Поляков П.И., Горелик С.Г. Современные проблемы варикозной болезни нижних конечностей (эпидемиология, диагностика, лечение) и ее особенности у лиц старших возрастных групп // Журнал Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. — 2012. — № 10 (129). — том 18—1. — С. 1.
3. Anke A.M. Biemans, Michael Kockaert, George P. Akkersdijk. et al. Comparing endovenous laser ablation, foam sclerotherapy, and conventional surgery for great saphenousvaricose veins// Journal of Vascular Surgery. — 2013. — Vol.58. — Issue 3. — Р.727.
4. Славин Д.А., Чугунов А.Н., Евстратова Н.В. Эндовеноз-ная лазерная облитерация в лечении пациентов с варикозной болезнью // Практическая медицина. — 2014. — №5 (81). — С. 82.
5. Кузнецов Н.А., Родоман Г.В., Никитин В.Г., Шалаева Т.И. Возможности использования противоязвенного трикотажа в амбулаторном лечении пациентов с венозной трофической язвой голени // Московский хирургический журнал. — 2012. — № 1. — С. 27.
6. Суковатых Б.С. Суковатых М.Б. Подходы к лечению пер-форантной недостаточности у пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей // Журнал Новости хирургии. — 2014. — № 5. — Том 22. — С. 553.
7. Малинин А.А., Дюржанов А.А, Прядко С.И. Сравнительная оценка методов лечения различных видов изолированного варикозного расширения вен // Анналы хирургии. — 2015. — № 1. — С. 46—47.
8. Шайдаков Е.В., Илюхин Е.А., Петухов А.В. Радиочастотная облитерация с применением катетеров ClosureFast в лечении хронических заболеваний вен // Журнал Новости хирургии. — 2011. — № 6. — Том 19. — С. 129.
9. Park J.Y, Galimzahn A, Park H.S. et al. Midterm results of radiofrequency ablation for incompetent small saphenous vein in terms of recanalization and sural neuritis // Dermatol Surg. — 2014. — Vol. 40. — Issue 4. — P. 383.
10. Badham G.E, Strong S.M, Whiteley M.S. An in vitro study to optimise treatment of varicose veins with radiofrequencyinduced thermo therapy // Phlebology. — 2015. — Vol.30. — Issue 1. — Р. 17—23.
II. Mese B., Bozoglan O., Eroglu E. et al. Comparison of 1,470-nm Endovenous Laser Ablation and Radiofrequency Ablation in the Treatment of Great Saphenous Veins 10 mm or More in Size // Journal Annals of vascular surgery. — 2015. — Vol. 29. — Issue 7. — Р. 2,4.
12.Nayman A., Yildiz I, Koca N. et al. Risk factors associated with recanalization of incompetent saphenous veins treated with radiofrequency ablation catheter // Journal Diagnostic and interventional imaging. — 2016. — Vol. 30. — P. 2-3.
13. Markovic J.N., Shortell C.K. Update on radiofrequency ablation // Journal Perspectives in vascular surgery and endovascular therapy. — 2009. — Vol. 21. — Issue 2. — Р. 86-87.
_ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ |
