CC BY
20Е.А.Артюхина, М.В.Яшков, В.А.Васковский, А.Ш.Ревишвили
РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛАЦИЯ АРИТМОГЕННЫХ ЗОН В ПРАВОМ ПРЕДСЕРДИИ У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
ФГБУ «Институт хирургии им А.В.Вишневского» Минздрава России
С целью оценки целесообразности и эффективности устранения правопредсердного фактора при интервенционном лечении пароксизмальной и персистентной формы фибрилляции предсердий обследованы и прооперированы 72 пациента (38 женщин, 34 мужчины), средний возраст 61±8,2 года, с пароксизмальной 27 (37,5%) и персистентной 45 (62,5%) формами аритмии.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, левое предсердие, правое предсердие, легочные вены, радиочастотная катетерная аблация, фрагментированная активность, роторная активность, ганглионарные сплетения.
To assess indications and efficacy of elimination of right-atrial factor during the interventional treatment of paroxysmal and persistent atrial fibrillation, 72 patients (38 women and 4 men) aged 61±8.2 years with paroxysmal (n=27; 37.5%) and persistent (n=45; 62.5%) arrhythmias were assessed and surgically treated.
Key words: atrial fibrillation, left atrium, right atrium, pulmonary veins, radiofrequency catheter ablation, fragmented activity, rotor activity, ganglionic plexuses.
В современной интервенционной аритмологии существует много методик и подходов для катетерного лечения фибрилляции предсердий (ФП). Однако общепринятый подход предполагает, что первым этапом выполняется изоляции легочных вен (ЛВ). Вместе с тем, наряду с триггерной активностью ЛВ, существуют и другие внелегочные факторы поддержания ФП, особенно у пациентов с персистентной формой ФП.
Для устранения внелегочных факторов используются различные подходы. Это и линейные воздействия по крыше и задней стенке левого предсердия (ЛП), аб-лация в области ганглионарных сплетений, зон фраг-ментированной активности, области роторной активности. Но не всегда только факторы ЛП поддерживают фибрилляторную активность. Определенную роль играет и правое предсердие (1111). Поэтому целью нашего исследования стало выявление областей поддержания фибрилляции предсердий в правом предсердии, а также оценка целесообразности и эффективности устранения правопредсердного фактора при интервенционном лечении пароксизмальной и персистентной формы фибрилляции предсердий.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Выполнен анализ интраоперационных и послеоперационных результатов 72 пациентов (38 женщин, 34 мужчины), средний возраст 61±8,2 года, с пароксизмальной 27 (37,5%) и персистентной 45 (62,5%) формами ФП, которым кроме изоляции ЛВ потребовались дополнительные воздействия в ЛП и ПП. Длительность аритмии при персистентной форме не превышала 4±2,1 мес.
20 пациентам с персистентной формой в доопе-рационном периоде выполнялось неинвазивное картирование с использованием комплекса Амикард 1К (Россия). Для этого синхронно регистрировали ЭКГ на фоне ФП в 224 однополюсных отведениях с поверхности грудной клетки и 6 стандартных отведений от
конечностей. Далее, не снимая электродов с поверхности грудной клетки, пациенту выполнялась компьютерная томография сердца в режиме ЭКГ-синхронизации с внутривенным контрастированием сердца. Полученные данные обрабатывались при помощи программного обеспечения комплекса. Воспроизводились фазовые модели ПП и ЛП. На основе анализа полученных данных определялись зоны роторной активности предсердий.
В условиях рентгеноперационной выполнялось электрофизиологическое исследование (ЭФИ), электроанатомическое инвазивное картирование и радиочастотная аблация (РЧА) с использованием системы «Ас-трокард-Кардио ЭФИ-2». Двенадцать отведений ЭКГ (фильтрация в диапазоне 0,05-160 Гц) и интракардиаль-ные электрограммы (с фильтром 30-700 Гц) регистрировались и записывались на 128-ми канальном комплексе для проведения внутрисердечных ЭФИ и хранились на жестком диске для последующего анализа.
Референтный 10-полюсный неуправляемый электрод (Boston Scientific, Biosense Webster, США), доступом через правую подключичную вену позиционировался в коронарном синусе (КС) сердца и надежно фиксировался для предотвращения его смещения в течении всего времени операции, так как стабильность электрода в КС определяет точность анатомической реконструкции. Для верификации спайковой активности в ЛВ использовался катетер Lasso (Biosense Webster, США) для проведения РЧА - орошаемый катетер TermoCool 7 Fr (Biosense Webster, США).
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Все пациенты получали антикоагулянты в сроки не менее месяца перед операцией (дабигатран, рива-роксабан, варфарин). Лечение антиаритмическими препаратами, минимум 2 комбинациями, было неэффективно.
Электроанатомическое картирование и РЧА выполнялись по следующему протоколу. После транссеп-
© Е.А.Артюхина, М.В.Яшков, В.А.Васковский, А.Ш.Ревишвили
ВЕСТНИК АРИТМОЛОГИИ, № 91, 2018
тальнои пункции проводилась электроанатомическая реконструкция ЛП и ЛВ, затем выполнялась антраль-ная изоляция ЛВ, с последующей верификацией отсутствия спаиковои активности в ЛВ с использованием катетера Lasso. В случае наличия активности внутри ЛП, проводились дополнительные воздействия внутри ЛВ. Блок проведения верифицировался стимуляцией ЛВ. При отсутствии проведения - ЛВ считалась изолированной. При сохранении ФП (у пациентов с пер-систентной формой) или ее индукции (у пациентов с пароксизмальной формой) выполнялись воздействия в области ганглионарных сплетений и зон фрагментиро-ванной непрерывной активности в ЛП. При сохранении ФП выполнялись линейные воздействия в области латерального истмуса ЛВ, септального истмуса и по задней стенке ЛП по ходу КС. Если ФП продолжа-
Рис. 1. Схема выполнения РЧА у пациентов с ФП: а - заднепередняя проекция ЛП (РА), б - переднезадняя проекция ЛП и ПП (РА). ЛВЛВ - левая верхняя легочная вена, ЛНЛВ - левая нижняя легочная вена, ПВЛВ - правая верхняя легочная вена, ПНЛВ - правая нижняя легочная вена, ВПВ - верхняя полая вена, НПВ - нижняя полая вена, КС - коронарный синус, ГС - ган-глионарные сплетения, УПП - ушко правого предсердия.
лась, картирующий катетер позиционировался в ПП и выполнялась его анатомическая реконструкция и поиск зон непрерывной активности в ПП: в КС, верхней (ВПВ) и нижней полых венах (НПВ), нижних отделах ПП (рис. 1, 2). При неэффективности данного протокола выполнялась наружная или медикаментозная кар-диоверсия.
Критериями эффективности считались: восстановление синусового ритма во время РЧА или трансформация ФП в предсердную тахикардию или трепетание предсердий. У 51 (71%) пациента был восстановлен синусовый ритм или произошла трансформация в более регулярный ритм при аблации внелегочных факторов в ЛП, у 12 (17%) - выполнена кардиоверсия.
При картировании ПП у 9 (12,5%) пациентов верифицирована непрерывная фрагментированная активность, где и выполнялась РЧА. У 7 (9,7%) пациентов (5 с пароксизмальной и 2 с персистентной формами ФП) наблюдалось восстановление стойкого синусового ритма при выполнении РЧА в ВПВ (у 1 больного), в устье КС (у 3 больных), в нижних отделах ПП (у 3 больных). Еще у 2 пациентов с персистентной формой ФП трансформировалась в ТП 1 типа при проведении РЧА в нижних отделах ПП. Им была выполнена РЧ-изоляция каватрикуспидаль-ного перешейка. 3 пациентам в этой группе предварительно было выполнено неинвазив-ное картирование с верификацией роторной активности.
Рис. 2. Непрерывная активность в ПП, где 1,11,111 - отведения ЭКГ, ABL 1-4 - запись электрограммы с непрерывной активностью с аблационного электрода, CS - запись с электрода установленного в коронарном синусе.
Только в 1 случае локализация зоны роторной активности в ПП и место проведения РЧА при восстановлении синусового ритма совпали, что невозможно считать достоверным.
Общее время РЧА составило 58±12,3 мин, время РЧА в правом предсердии 11±3 мин, при температуре 35±3 °С и мощности 42±2 Вт. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не наблюдалось. В послеоперационном периоде пациенты продолжали принимать антикоагулянты и антиаритмические препараты в течение 3 месяцев. Срок наблюдения составил 8±3,5 месяцев с сохранением стойкого синусового ритма.
ОБСУЖДЕНИЯ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Большинство триггерных факторов, играющих роль в возникновении и поддержании ФП располагаются в ЛВ. Поэтому изоляция ЛВ - основная стратегия в лечении ФП [1, 2]. Однако высокая частота рецидивов и повторных процедур при хорошей изоляции вен, побудила к поиску внелегочных очагов поддерживающих ФП [3-6]. Теория внелегочных драйверов, как факторов играющих роль в поддержании ФП предложена Льюисом в 1920-х годах. Allessie и его коллеги впоследствии предложили теорию re-entry в 1970-е годы. Роторы изменили эту концепцию. Первые экспериментальные данные роторной активности описал Davidenko et al. в 1990 году, что впоследствии подтверждено данными моделирования и оптического картирования на животных [7]. M.Hai'ssaguerre et al. сообщили, что одновременно с аблацией драйверов прекращалась ФП у 63% пациентов (75% персистирующая и 15% длительно персистирующая ФП) [8].
Несколько исследований доказали важную роль внелегочных фокусов, которые в 8-37% играют роль в механизмах поддержания ФП [3, 4, 9-11]. Эти фокусы
расположены, как правило, в ВПВ, на свободной стенке ЛП, терминальной кристе ПП, КС, вене Маршала, ушке ЛП, межпредсердной перегородке. Их достаточно сложно идентифицировать и устранить, по сравнению с легочными факторами, так как нет никаких четких критериев эффективности устранения этих фокусов, а верифицировать устранение невозможно [4, 10, 12]. Для верификации аритмогенной активности ряд исследователей предлагает использовать введение АТФ или изопротеренола. При этом есть мнение, что необходимо определить все фокусы и устранить их интраопера-ционно при первой процедуре, не ограничиваясь только изоляцией ЛВ, для того чтобы избежать повторных операций [13].
В литературе наиболее полно описаны методики круговой, точечной или линейной изоляции ВПВ. Ряд авторов предлагает наряду с превентивной линейной аблацией в каватрикуспидальном перешейке выполнять линейные воздействия в области ВПВ при первой или повторных процедурах [14]. Безусловно, роль правопредсердных факторов является дополнением к изоляции других фокусов, располагающихся в ЛП, и играет важную роль в предотвращении повторных операций РЧА ФП.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В нашей серии пациентов, которым проводилась РЧА внелегочных очагов поддержания ФП, у 21,5% верифицировалась непрерывная активность в ПП. Ее устранение может быть критерием эффективной РЧА в этих областях. Однако из-за малой выборки невозможно полноценно оценить результаты РЧА, а так же сопоставить их с результатами неинвазивного картирования. Это требует дальнейшего изучения и выявления дополнительных критериев верификации и эффективности устранения правопредсердных внелегочных факторов ФП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Haissaguerre M, Jais P, Shah D C et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins // N Engl J Med. 1998;339:659-666.
2. Oral H, Knight BP, Tada H et al. Pulmonary vein isolation for рaroxysmal and persistent atrial fibrillation. Circulation. 2002;105:1077-1081.
3. Chang HY, Lo LW, Lin YJ et al. Long-term outcome of catheter ablation in patients with atrial fibrillation originating from nonpulmonary vein ectopy // J CardiovasElectro-physiol. 2013;24:250-258.
4. Lin W S, Tai C T, Hsieh M H et al. Catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation initiated by non-pulmonary vein ectopy // Circulation. 2003;107:3176-3183.
5. Murakawa Y, Nogami A, Shoda M et al. Nation wide survey of catheter ablation for atrial fibrillation: the Japanese Catheter Ablation Registry оf Atrial Fibrillation (J-CARAF) // Circ J .2014;78:1091-1096.
6. Bhargava M, Di Biase L, Mohanty P et al. Impact of type of atrial fibrillation and repeat catheter ablation on long-term freedom from atrial fibrillation: results from a multicenter study // Heart Rhythm. 2009;6:1403-1412.
7. Krummen DE, Swarup V, Narayan SM. The role of
rotors in atrial fibrillation // J Thorac Dis 2015; 7(2): 142-151.
8. Haissaguerre M, Hocini M, Denis A et al. Driver domains in persistent atrial fibrillation // Circulation. 2014; 130:530-538.
9. Yamaguchi T, Tsuchiya T, Miyamoto K et al. Characterization of non-pulmonary vein foci with an EnSite array in patients with paroxysmal atrial fibrillation // Europace. 2010;12:1698-1706.
10. Shah D, Haissaguerre M, Jais P, Hocini M. Nonpulmo-nary vein foci: do they exist? // Pacing Clin Electrophysiol. 2003;26:1631-1635.
11. Elayi C S, Di Biase L, Bai R et al. Administration of isoproterenol and adenosine to guide supplement alabla-tion after pulmonary vein antrum isolation // J Cardiovasc Electrophysiol. 2013;24:1199-1206.
12. Goya M, Ouyang F, Ernst S et al. Electroanatomic mapping and catheter ablation of break throughs from the right atrium to the superior vena cava in patients with atrial fibrillation // Circulation. 2002; 106: 1317-1320.
13. Hayashi K, An Y, Nagashima M et al.. Importance of nonpulmonary vein foci in catheter ablation for paro-
xysmal atrial fibrillation // Heart Rhythm, 2015, Vol 12, No9, 1918-1924.
14. Ki-Woon Kang1, Hui-Nam Pak, Junbeom Park et al. Additional linear ablation from the superior vena cava to
right atrial septum after pulmonary vein isolation improve sthe clinical outcome in patients with paroxysmal atrial fibrillation: prospective randomized study // Europace (2014) 16, 1738-1745.
РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛАЦИЯ АРИТМОГЕННЫХ ЗОН В ПРАВОМ ПРЕДСЕРДИИ У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
Е.А.Артюхина, М.В.Яшков, В.А.Васковский, А.Ш.Ревишвили
С целью выявления областей поддержания фибрилляции предсердий (ФП) в правом предсердии (IIII), а также оценки целесообразности и эффективности устранения правопредсердного фактора при интервенционном лечении ФП обследованы и прооперированы 72 пациента (38 женщин, 34 мужчины), средний возраст 61±8,2 года, с пароксизмальной 27 (37,5%) и персистентной 45 (62,5%) формами ФП, которым кроме изоляции легочных вен (ЛВ) потребовались дополнительные воздействия в предсердиях. При картировании ПП у 9 (12,5%) пациентов верифицирована непрерывная фрагментированная активность, где и выполнялась радиочастотная аблация (РЧА). У 7 (9,7%) пациентов (5 с пароксизмальной и 2 с персистентной формами ФП) наблюдалось восстановление стойкого синусового ритма при выполнении РЧА в верней полой вене (у 1 больного), в устье коронарного синуса (у 3 больных), в нижних отделах ПП (у 3 больных). Еще у 2 пациентов с персистентной формой ФП трансформировалась в трепетание 1 типа при проведении РЧА в нижних отделах ПП. Им была выполнена РЧ-изоляция каватрикуспидального перешейка. Общее время РЧА составило 58±12,3 мин, время РЧА в правом предсердии 11±3 мин, при температуре 35±3 °С и мощности 42±2 Вт. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не наблюдалось. В послеоперационном периоде пациенты продолжали принимать антикоагулянты и антиаритмические препараты в течение 3 месяцев. Срок наблюдения составил 8±3,5 месяцев с сохранением стойкого синусового ритма. В нашей серии пациентов, которым проводилась РЧА внелегочных очагов поддержания ФП, у 21,5% верифицировалась непрерывная активность в ПП. Ее устранение может быть критерием эффективной РЧА в этих областях. Однако из-за малой выборки невозможно полноценно оценить результаты РЧА, а так же сопоставить их с результатами неинвазивного картирования. Это требует дальнейшего изучения и выявления дополнительных критериев верификации и эффективности устранения правопредсердных внелегочных факторов ФП.
RADIOFREQUENCY ABLATION OF ARRHYTHMOGENIC FOCI IN THE RIGHT ATRIUM OF PATIENTS WITH
ATRIAL FIBRILLATION
E.A. Artyukhina, M.V. Yashkov, V.A. Vaskovsky, A.Sh. Revishvili
To reveal foci of perpetuation of atrial fibrillation (AF) in the right atrium (RA) as well as to assess indications and efficacy of elimination of the right atrial factor during the AF interventional treatment, 72 patients (38 women and 34 men) aged 61±8.2 years with paroxysmal (n=27; 37.5%) and persistent AF (n=45; 62.5%) in whom, besides the pulmonary vein isolation (PVI), additional applications in atria were indicated, were assessed and surgically treated. The RA mapping showed an uninterrupted fragmented activity in 9 patients (12.5%); in these foci, radiofrequency ablation (RFA) was performed. In 7 patients (9.7%), including 5 subjects with paroxysmal AF and 2 ones with persistent AF, recovery of the stable sinus rhythm was observed when performing RFA of the upper vena cava (1 patient), coronary sinus ostium (3 patients), and lower parts of RA (3 patients). In 2 patients with persistent AF, it has transformed to atrial flutter of Type I when performing RFA of the lower parts of RA. The radiofrequency isolation of cavotricuspid isthmus was performed in them. The total RFA procedure duration was 58±12.3 min, the RFA duration in the RA made up 11±3 min; with the temperature of 35±3°C and power of 42±2 W. No intraoperative or postoperative complications were detected.
In the post-operative period, the patients kept on receiving anticoagulant and antiarrhythmic therapy for 3 months. The follow-up period was 8±3.5 months, with persistence of the stable sinus rhythm detected. In the patient subgroup undergoing RFA of AF maintenance foci not related to pulmonary veins, the uninterrupted activity in RA was verified in 21.5%; its elimination may serve as a criterion of the RFA efficacy in the corresponding foci. However, due to a small sample, it is impossible to assess completely the RFA outcome as well as compare them with results of non-invasive mapping. It warrants further studies and identification of secondary criteria of verification and efficacy of elimination of right-atrial extra-PV risk factors of AF.
