CC BY
38
Клиническое наблюдение
© Малинин А.А., Сергеев С.Ю., 2017 УДК 616.5-005.96:611.018-005.98-08
Малинин А.А., Сергеев С.Ю.
РАДИКАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМИРУЮЩИХ ФОРМ СЛОНОВОСТИ ПОЭТАПНЫМ МЕТОДОМ КОМПРЕССИОННОЙ И РЕЗЕКЦИОННО-ПЛАСТИЧЕСКОЙ РЕДУКЦИИ ЛИМФЕДЕМАТОЗНЫХ ТКАНЕЙ
ФГБУ «Национальный научно-практический центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор — академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) Минздрава России, Рублевское ш., 135, Москва, 121552, Российская Федерация
При тяжелых формах лимфедемы конечностей после консервативной, компрессионной редукции отека остаются избыточные кожные и мягкие ткани, деформирующие конечность. Они являются резервуаром, который постоянно заполняется лимфатической жидкостью, что создает условия для рецидива отека. Резекционно-пластические операции позволяют удалить избыточные ткани и смоделировать конфигурацию конечности. В статье приводится клинический пример, иллюстрирующий оригинальную методику, предложенную авторами, которая основана на использовании нескольких этапов лечения. Особенностью резекционно-пластической операции является применение специальных стягивающих зажимов (цапок), которые накладываются непосредственно на края раны и тем самым позволяют провести многоуровневое ушивание раны. Методика предполагает предоперационную компрессионную редукцию отека, хирургическую резекцию избыточных тканей с пластикой местными тканями, а также этапы послеоперационной компрессионной терапии и последующей реабилитации пациента. В целом данная методика позволяет достигать длительной клинической эффективности с восстановлением функции конечности. Ключевые слова: хронические лимфатические отеки; лимфедема; слоновость; резекционно-пластические операции. Для цитирования: Малинин А.А., Сергеев С.Ю. Радикальное лечение деформирующих форм слоновости поэтапным методом компрессионной и резекционно-пластической редукции лимфедематозных тканей. Анналы хирургии. 2017; 22 (3): 181—6. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-3-181-186
Для корреспонденции: Малинин Александр Александрович, доктор мед. наук, вед. науч. сотр., E-mail: [email protected]
Malinin A.A., Sergeev S.Yu.
RADICAL TREATMENT OF DEFORMING FORMS OF ELEPHANTIA
BY A PHASED METHOD OF COMPRESSION AND RESECTION AND PLASTIC REDUCTION OF LYMPHADEMATOUS TISSUES
Bakoulev National Scientific and Practical Center for Cardiovascular Surgery, Moscow, 121552, Russian Federation
In severe forms of limpid limbs after a conservative, compression-induced reduction in edema, excess skin and soft tissues remain that deform the limb. They are a reservoir, which is constantly filled with lymphatic fluid, and it creates conditions for the recurrence of edema. Resection and plastic operations allow to remove superfluous tissues and to simulate a limb configuration. The article gives a clinical example illustrating the original technique proposed by the authors, which is based on the use of several stages of treatment. A special feature of resection and plastic surgery is the use of special constricting clamps (caps), which are super-imposed directly on the edges of the wound and thus allow for multi-level suturing of the wound. The technique assumes preoperative compression reduction of edema, surgical resection of excess tissues with plastics in local tissues and stages of postoperative compression therapy and subsequent rehabilitation of patients. In general, the technique allows to achieve long-term clinical effectiveness with restoring limb function.
Keywords: chronic lymphatic edema; lymphedema; elephantiasis; resection and plastic surgery. For citation: Malinin A.A., Sergeev S.Yu. Radical treatment of deforming forms of elephantia by a phased method of compression and resection and plastic reduction of lymphadematous tissues. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2017; 22 (3): 181—6 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-3-181-186
For correspondence: Aleksandr Aleksandrovich Malinin, MD, PhD, DSc, Leading Research Associate, E-mail: [email protected] Information about authors:
Malinin A.A., http://orcid.org/0000-0003-4652-4590 Sergeev S.Yu., http://orcid.org/0000-0002-3171-997X
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Recieved April 26, 2017 Accepted May 6, 2017
Case report
Введение
К настоящему времени предложено огромное количество различных вариантов операций резекционного типа, отличающихся друг от друга по объему иссечения пораженных тканей и виду кожной аутотрансплантации для пластики кожного дефекта [1—4]. Однако основным недостатком операций резекционного типа является развитие в отдаленном послеоперационном периоде выраженного рубцового процесса с келоидными деформациями, гиперкератозами с папилломатозным разрастанием, что не всегда оправдывает усилия хирургов и надежды пациентов [3].
Существует множество методов резекционно-пластических операций, но все они имеют различные недостатки, которые снижают эффективность косметического и клинического результата. К наилучшим результатам приводят операции с пластикой раны местными тканями [2, 4]. Поэтапная методика резекционно-пластических операций также предполагает местную пластику кожного дефекта и основана на принципе рационального иссечения патологических лимфедематозных тканей с обязательной выкройкой для создания конфигурации конечности. Хирургическая редукция тканей проводится после компрессионной подготовки, которая позволяет максимально удалить лимфатическую жидкость из тканей [4].
Таким образом, предлагаемая нами модифицированная методика включает хирургический и консервативные методы лечения, что обусловливает ее высокую эффективность.
Описание операции и ее особенности
Резекционно-пластическая операция предполагает выкраивание кожного лоскута, его мобилизацию и удаление. Особенностью операции является использование приема сближения кожных краев раны специальными скобами (цапками) с формированием конфигурации конечности. Ушивание подкожной жировой клетчатки проводится многоуровневыми непрерывными швами с окончательным зашиванием раны косметическим швом кожи. Для исключения прорезывания швов цапки, удерживающие кожные края раны, снимаются по мере затягивания очередного шва. Дренирование раны осуществляется активным дренажом.
Поэтапная методика резекционно-пластичес-ких операций при слоновости состоит из пяти этапов лечения:
— 1 этап — компрессионно-консервативный метод редукции лимфедематозных тканей с использованием эластичных бандажей средней растяжимости с усилением поролоновой прокладкой, сеансов прерывистой пневматической компрессии, электромагнитной и инфракрасной лазерной
терапии, медикаментозного лечения (лонгидаза, анатибактериальная теапия);
— 2 этап — подготовительный: формирование эскиза конфигурации конечности с картированием иссекаемых тканей цветными веществами;
— 3 этап — хирургический: широкая мобилизация кожных тканей с подкожной жировой клетчаткой до глубокой фасции, иссечение по картированным линиям лимфедематозных тканей, соединение краев кожных тканей специальными скрепляющими инструментами, ушивание раны с применением рассасывающего материала обвив-ным швом в два слоя и наложение косметического шва на кожу, дренирование полости раны с системой отрицательного давления;
— 4 этап — послеоперационный: эластичное бинтование бинтами средней растяжимости;
— 5 этап — реабилитационный: комплексная терапия лимфатических отеков с постоянным применением компрессионно-эластичных изделий.
В качестве иллюстрации приводим клинический пример деформирующей формы лимфедемы (слоновости) левой верхней конечности, развившейся после мастэктомии.
Клинический случай
Больная Б., 62 года, поступила 20.03.2017 г. в отделение хирургии венозной патологии с жалобами на отек обеих верхних конечностей, больше слева.
Анамнез. В 1990 г. выполнена радикальная маст-эктомия на левой верхней конечности. В течение нескольких лет пациентка отмечала постепенное нарастание отека. В 1995 г. проведена радикальная мастэктомия справа, больная прошла курсы хи-мио- и лучевой терапии. Консервативное лечение по месту жительства значимого эффекта не дало. Часто возникали рожистые воспаления обеих верхних конечностей. Последние 2—3 года — учащение рецидива рожистых воспалений, значительное увеличение обьема левой верхней конечности (рис. 1). Пациентка консультирована доктором медицинских наук А.А. Малининым, рекомендовано оперативное лечение.
Перенесенные операции: радикальные мастэк-томии с обеих сторон (1990, 1995 г.), экстирпация матки с придатками (1995 г.), холецистэктомия (1997 г.).
Объективное обследование. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Больная активна, движения в левой верхней конечности ограничены. Конституционные особенности: ги-перстеник. Рост 164 см, вес 111 кг, площадь поверхности тела 2,27 м2, индекс массы тела — 41,27. Развитие подкожной клетчатки умеренно повышено. Отеки: гигантский отек левой верхней конечности. Окраска кожных покровов обычная. Слизистые не
Рис. 1. Внешний вид левой верхней конечности при поступлении. Деформирующая форма лимфедемы, слоновость
изменены, чистые. Язык чистый. Лимфатические узлы доступны пальпации, не увеличены. Мышцы развиты правильно, по женскому типу. Грудная клетка правильной формы. Частота дыхательных движений — 16 в минуту. Дыхание жесткое, проводится во все отделы. Хрипы сухие. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Шумов сердца нет. Частота сердечных сокращений — 70 уд/мин. Артериальное давление — 130/80 мм рт. ст., одинаково на обеих руках. Пульс удовлетворительного наполнения — 70 уд/мин. Пульсация артерий верхних и нижних конечностей отчетливая, симметричная, определяется на всех уровнях с обеих сторон. Аппетит не нарушен. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Живот мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации. Стул регулярный, оформленный. Мочеотделение свободное, безболезненное. Синдром Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Status localis: выраженный лимфатический отек левой верхней конечности (до 95 см в окружности на плече и 83 см на предплечье), плотный при пальпации.
Электрокардиография. Ритм сердца синусовый, правильный. Частота сердцебиений в минуту — 58. Положение электрической оси сердца нормальное.
Рентгенография. Легочные поля прозрачны, рисунок не изменен, синусы свободны.
Лабораторные методы исследования. Группа крови — B(III); ВИЧ, гепатит C, австралийский антиген, реакция Вассермана — отрицательно. Биохимия (результат тестирования от 21.03.2017 г.), общий анализ крови, мочи, коагулограмма без особенностей.
Диагноз до операции. Постмастэктомический синдром с обеих сторон. Состояние после радикальных мастэктомий слева от 1990 г., справа от
Клиническое наблюдение
1995 г. Курсы лучевой, химиотерапии. Хроническое, часто рецидивирующее рожистое воспаление обеих верхних конечностей. Вторичная лимфедема левой верхней конечности IV степени. Слоновость.
Было принято решение провести 21.03.2017 г. резекционно-пластическую операцию на левой верхней конечности, иссечение избыточных лим-федематозных тканей на левом плече и предплечье с пластикой местными тканями.
Протокол операции
Перед операцией проведено цветовое картирование зоны предполагаемого удаления лимфедема-тозных тканей (рис. 2). Острым путем выполнено поэтапное иссечение избыточного количества кожных и лимфедематозных тканей на левом плече и предплечье. Осуществлен гемостаз. Сразу после удаления тканей края раны сближены специальными зажимами (цапками) с формированием
Рис. 2. Предоперационное картирование области иссечения тканей на плече и предплечье
Рис. 3. Послеоперационный вид конечности после иссечения тканей. Дренирование раны на плече и предплечье
Case report
конфигурации конечности. Избыточные ткани в виде складок кожи на предплечье смоделированы иссечением треугольных лоскутов кожи. Затем проведено трехуровневое ушивание подкожной жировой клетчатки непрерывными швами викри-лом 0. При ушивании раны цапки поочередно снимались в момент прошивания и вновь устанавливались при затягивании шва. В заключение наложен косметический кожный шов на кожные края раны викрилом 2/0. В области плеча и предплечья через отдельные разрезы выведены два силиконовых дренажа (рис. 3). Наложена асептическая повязка. Проведено эластичное бинтование конечности.
Послеоперационный период
Послеоперационный период протекал гладко. Инфекционных осложнений не было. Заживление раны первичным натяжением (рис. 4).
Лечебные мероприятия: анальгетики, антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты. Другие виды лечения: лечебная физкультура, магнитотерапия, пневмокомпрессия, пневмо-массаж, лимфодренаж, эластическое бинтование с усилением поролоном.
Заключительный диагноз при выписке. Постмаст-эктомический синдром с обеих сторон. Состояние после радикальных мастэктомий слева от 1990 г., справа от 1995 г. Курсы лучевой, химиотерапии. Хроническое, часто рецидивирующее рожистое воспаление обеих верхних конечностей. Вторичная деформирующая форма лимфедемы левой верхней конечности (слоновость). Иссечение избыточных лимфедематозных тканей на левом плече и предплечье с пластикой местными тканями от 21.03.2017 г.
Рекомендации при выписке. Ограничение физических нагрузок, ежедневное проведение процедур
Рис. 4. Послеоперационный вид конечности на 9-е сутки после иссечения тканей. Заживление раны первичным натяжением
пневмомассажа и пневмокомпрессии в домашних условиях (1 раз в день, 1 ч) — 80—100 мм рт. ст. до нормализации диаметра верхней конечности, затем по необходимости ежедневное эластическое бинтование с усилением (поролоновые прокладки) до нормализации диаметра верхней конечности, затем по необходимости при нормализации диаметра верхней конечности ношение компрессионного трикотажа (рукав, перчатка) — компрессия по подбору, но не менее II класса.
Обсуждение
Деформирующие формы слоновости — один из самых тяжелых вариантов поражения лимфатической системы. Фиброзное перерождение тканей, частые рожистые воспаления, лимфатические полости в тканях, огромный избыток тканей и другие изменения делают проблему лечения таких больных крайне сложной и актуальной. Для решения этой проблемы в настоящее время совершенствуются методы резекционно-пластических операций, которые позволяют восстановить конфигурацию и размеры конечности. Последующая комплексная компрессионная терапия является профилактикой рецидива отека конечности, что позволяет реабилитировать пациента, восстановить его работоспособность и социальную адаптацию в обществе [4].
Тяжелые формы лимфедемы конечностей сопровождаются большим избытком кожных покровов, подкожной жировой клетчатки с множеством полостей. Они деформируют конечность и являются резервуаром, который постоянно заполняется лимфатической жидкостью, что создает условия для рецидива отека. Резекционно-пластические операции позволяют удалить избыточные ткани и смоделировать конфигурацию конечности [4].
Основные разработки хирургических методов лечения лимфедемы начались еще в начале ХХ столетия. Родоначальником резекционного направления следует считать Е. Kondoleone (1912 г.) [5]. Суть его операции заключалась в широком иссечении кожи и подкожной клетчатки вместе с фасцией по всей длине конечности по медиальной и латеральной поверхностям бедра и голени. В дальнейшем были предложены модификации этой процедуры, которые различались по объему, распространенности удаления тканей и виду пластики раны [2, 6—8].
R.H. Charles в 1912 г. при лечении тропической слоновости, когда ткани конечности были сильно изменены, применял тотальную дерматолипо-фасцэктомию. Для пластики образовавшегося дефекта он предложил выполнять реимплантацию кожного лоскута, обработанного в полную толщу, с помощью дерматома [9].
E. Poth et al. (1947 г.) удаляли кожу с оставлением полосы на передней поверхности большеберцо-
вой кости, а затем проводили ее аутотранспланта-цию [10].
Ф.А. Гергендер (1938 г.) выполнял тотальное иссечение кожи голени с закрытием дефекта по Тир-шу [11].
Анализируя результаты радикальных операций [1, 3], исследователи пришли к заключению, что хотя они и дают хорошие результаты, но в значительном количестве случаев осложняются бородавчатыми разрастаниями, лимфореей и язвами. В результате этого нередко развиваются множественные келоидные рубцы, что и является одним из существенных дефектов этих операций. Кроме того, они не всегда исключают развитие рецидивов.
Учитывая отрицательные косметические и функциональные результаты операции Чарльза, M.E. Mavili et al. в 1994 г. предложили ее модификацию [3], суть которой заключалась в создании условий для соединения трансплантатов с глубокой лимфатической системой путем частичного погружения пересаженных кожных лоскутов в межмышечное пространство. С помощью радиоизотопной лимфографии было доказано, что лимфа, которая образуется в кожных трансплантатах после их приживления, дренируется из дермальных сетей кожных лоскутов в межмышечное пространство.
Одним из показаний к применению резекционных видов оперативного лечения является лимфе-дема гениталий, поскольку другими способами невозможно эффективно устранить огромный объем патологически измененных тканей. Суть тактики заключается в редукции лимфедематозных, пораженных тканей мошонки и полового члена первым этапом с последующей пластикой кожного дефекта местными тканями или кожным лоскутом на ножке с паховой области или бедра [12].
Стремление к максимальному уменьшению травмы кожных покровов и развития в послеоперационном периоде грубых рубцов в области разрезов привело к появлению так называемой операции лимфоаспирации (liposuction, lymphosuction) [13, 14]. Сущность метода заключается в аспирации подкожной клетчатки из небольшого разреза [15]. Через 1,5 года после операции липосакции А.И. Шевела и др. [14] выявили, что у 95% больных наблюдалось значительное уменьшение отека конечности, в среднем на 44%. Липосакция, по мнению автора, связана с малой кровопотерей, небольшой продолжительностью, а также обладает хорошими косметическими результатами. Отдаленные результаты после липосакции при лечении лимфе-демы прослежены от 1 года до нескольких лет и являются обнадеживающими [15].
В предлагаемом клиническом случае использовалась специальная программа комплексной компрессионной терапии отеков конечностей и хирургические приемы с применением специальных стягивающих ткани инструментов, которые увели-
Клиническое наблюдение
чивают объемы резекционных тканей, а также позволяют провести широкую мобилизацию кожи и смоделировать конфигурацию конечности.
Хирургическое лечение проводилось в сочетании с комплексной консервативной терапией по разработанной нами тактике лечения лимфеде-мы. Комплексная терапия лимфатических отеков применялась как стационарный курс лечения в качестве предоперационной подготовки, послеоперационного восстановительного лечения в различной комплектации по набору лечебных мероприятий. Всем больным рекомендован профилактический курс консервативной поддерживающей терапии. Использование нами программы комплексного лечения больных предполагало курс восстановительного, консервативного лечения после операции в течение 2—3 нед.
Вначале проводили предоперационную комплексную терапию лимфатических отеков. Затем выполняли резекционную операцию, которая заключалась в хирургической редукции лимфедема-тозных тканей и кожи и пластике раны местными тканями.
Таким образом, оперативные вмешательства резекционного направления отличаются достаточно высокой степенью радикальности, хотя имеются сведения и о рецидивах слоновости, лечить которые значительно труднее. Основными осложнениями резекционных операций, как известно, являются папилломатоз и грубые келоидные рубцы, которые наблюдаются в 25—30% случаев. Часто встречаются такие осложнения, как лизис кожного лоскута, лимфорея, трофические язвы, гнойная хирургическая инфекция. После операции больные длительное время должны находиться в стационаре. Общая частота осложнений при резекционных операциях примерно одинакова и составляет 50—70% [12].
В ННПЦССХ им. А.Н. Бакулева и других клиниках Российской Федерации проводится хирургическое лечение больных с деформирующими формами слоновости конечностей. Использование поэтапного метода компрессионной и резекцион-но-пластической редукции лимфедематозных тканей дает хорошие косметические результаты, имеет экономическую рентабельность и позволяет реабилитировать пациентов.
Известный аналог аспирационной методики в хирургическом лечении лимфедемы [13] не предполагает предварительной компрессионной редукции отека и не позволяет уменьшить объем кожных тканей и тем самым создать конфигурацию конечности.
Заключение
При тяжелых формах лимфедемы конечностей после консервативной редукции отека остаются избыточные кожные и мягкие ткани, деформирующие
Case report
конечность. Они являются резервуаром, который постоянно заполняется лимфатической жидкостью, что создает условия для рецидива отека. Резекцион-но-пластические операции позволяют удалить избыточные ткани и смоделировать конфигурацию конечности. Новизна предлагаемого нами поэтапного метода дает возможность провести максимальную хирургическую резекцию кожи с пластикой местными тканями после компрессионной редукции отека конечности.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Pieter H. Die chirurgische Behandlung der Elephantiasis der unteren Extremitäten und des mannlichen Genitales. Arch. Klin. Chir. 1959; 290: 483.
2. Servelle M. Oedemes chroniques des members chez l'enfant et l'adulte. Paris; 1962.
3. Mavili M.E., Nadoken S., Safak T. Modified Charles operation for primary fibrosclerotic lymphedema. Lymphology. 1994; 27 (1): 14—20.
4. Малинин А.А., Прядко С.И. Эффективность редукционных операций в лечении слоновости конечностей. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2016; 17 (6): 118.
5. Kondoleon E. Die operative Behandlung der elephantiastischen Odema. Zbl. Chir. 1912; 39: 1022-31.
6. Sistrunk W.E. Further experiences with the Kondoleon operation for elephantiasis. Surg. Gynec. Obstet. 1918; 26: 388.
7. Homans J. Treatment of elephantiasis of legs. N. Engl. J. Med. 1936; 215: 1099.
8. Degreli J. Die chirurgische Bechandlung der Elephantiasis nach Servelle. Klin. Chir. 1960; 201 (1): 24-30.
9. Charles R.H. A system of treatment. London: J&A Churchill Ltd.; 1912.
10. Poth E., Barnes S., Ross G.A. A new operative treatment for elephantiasis. Surg. Gynec. Obstet. 1947; 84: 642.
11. Гергендер Ф.А. Тотальное иссечение кожи голени с закрытием дефекта по Тиршу как метод лечения слоновости нижних конечностей. Вестник хирургии. 1938; 55 (5): 603-9.
12. Поташов Л.В., Бубнова Н.А., Орлов Р.С., Борисов А.В., Борисова Р.П., Петров С.В. Хирургическая лимфология. СПб; 2000.
13. Савченко Т.В., Фролков Ю.А, Покровский А.В. Использование аспирационной методики в хирургическом лечении лим-
федемы нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 1996; 2: 35.
14. Шевела А.И., Любарский М.С., Нимаев В.В., Шумков О.А., Егоров В.А. Новый метод хирургического лечения лимфатических отеков конечностей. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2002; 3: 30—1.
15. Brorson H., Aberg M., Svensson H. Complete reduction of arm lymphedema with liposuction — 7 year results. Eur. J. Lymphol. 2001; 9 (34): 89.
References
1. Pieter H. Die chirurgische Behandlung der Elephantiasis der unteren Extremitaten und des mannlichen Genitales. Arch. Klin. Chir. 1959; 290: 483.
2. Servelle M. Oedemes chroniques des members chez l'enfant et l'adulte. Paris; 1962.
3. Mavili M.E., Nadoken S., Safak T. Modified Charles operation for primary fibrosclerotic lymphedema. Lymphology. 1994; 27 (1): 14-20.
4. Malinin A.A., Pryadko S.I. The effectiveness of pressure-reducing operations in the treatment of elephantiasis of the limbs. Byulleten' Nauchnogo Tsentra Serdechno-Sosudistoy Khirurgii imeni A.N. Bakuleva. Serdechno-Sosudistye Zabolevaniya (The Bulletin of Bakoulev Center for Cardiovascular Surgery. Cardiovascular Diseases). 2016; 17 (6): 118 (in Russ.).
5. Kondoleon E. Die operative Behandlung der elephantiastischen Odema. Zbl. Chir. 1912; 39: 1022-31.
6. Sistrunk W.E. Further experiences with the Kondoleon operation for elephantiasis. Surg. Gynec. Obstet. 1918; 26: 388.
7. Homans J. Treatment of elephantiasis of legs. N. Engl. J. Med. 1936; 215: 1099.
8. Degreli J. Die chirurgische Bechandlung der Elephantiasis nach Servelle. Klin. Chir. 1960; 201 (1): 24-30.
9. Charles R.H. A system of treatment. London: J&A Churchill Ltd.; 1912.
10. Poth E., Barnes S., Ross G.A. A new operative treatment for elephantiasis. Surg. Gynec. Obstet. 1947; 84: 642.
11. Gergender F.A. Total excision of the tibia skin with the closure of the defect according to Tirso as a method of lower extremities elephantiasis treatment. Vestnik Khirurgii (Bulletin of Surgery, Rissian journal). 1938; 55 (5): 603-9 (in Russ.).
12. Potashov L.V., Bubnova N.A., Orlov R.S., Borisov A.V., Boriso-va R.P., Petrov S.V. Surgical lymphology. Saint Petersburg; 2000 (in Russ.).
13. Savchenko T.V., Frolkov Yu.A., Pokrovskiy A.V. The use of the aspiration technique in surgical treatment of lower extremities lym-phedema. Angiologiya i Sosudistaya Khirurgiya (Angiology and Vascular Surgery, Russian journal). 1996; 2: 35 (in Russ.).
14. Shevela A.I., Lyubarskiy M.S., Nimaev V.V., Shumkov O.A., Egorov V.A. New method of surgical treatment of lymphatic edema of the limbs. Voprosy Rekonstruktivnoy i Plasticheskoy Khirurgii (Issues of Reconstructive and Plastic Surgery, Russian journal). 2002; 3: 30-1 (in Russ.).
15. Brorson H., Aberg M., Svensson H. Complete reduction of arm lymphedema with liposuction - 7 year results. Eur. J. Lymphol. 2001; 9 (34): 89.
Поступила 26.04.2017 Принята к печати 06.05.2017
