CC BY
16
«Вестник хирургии» • 2015
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
© Коллектив авторов, 2015
УДК 616.37-006.66-06::616.342-007.251-089
А. В. Павловский, С. А. Попов, Д. Н. Майстренко, В. Е. Моисеенко
РАДИКАЛЬНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОЙ С МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЁННОЙ АДЕНОКАРЦИНОМОЙ КРЮЧКОВИДНОГО ОТРОСТКА ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ОСЛОЖНЁННОЙ РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ ПЕРФОРАЦИЕЙ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Отдел интервенционной радиологии и оперативной хирургии, ФБГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Минздрава РФ (дир. — академик РАН, проф. А. М. Гранов)
Ключевые слова: рак поджелудочной железы, двенадцатиперстная кишка, перфорация
Единственным радикальным методом лечения рака поджелудочной железы (ПЖ) до настоящего времени остается хирургическое вмешательство. Однако, по данным различных авторов [1, 4], резектабельные опухоли без инвазии в магистральные сосуды встречаются всего лишь у 5-15% больных. Число радикально оперированных больных значительно увеличивается в специализированных панкреатологических центрах, где выполняются расширенные операции с реконструкцией крупных сосудов, вовлеченных в опухоль [5]. В некоторых случаях у больных с местно-распространенным раком ПЖ возникают угрожающие жизни осложнения, методом лечения которых может быть только хирургическое удаление опухоли. Наблюдения, показывающие эффективность расширенных радикальных вмешательств с резекцией магистральных артерий и вен, выполненных по жизненным показаниям по поводу аденокарциномы ПЖ, редки и представляют интерес для специалистов в этой области. Мы хотим представить наблюдение успешного хирургического лечения осложненного местно-распространенного рака ПЖ в условиях специализированного стационара.
Больная Г., 68 лет, заболела остро 27.08.2014 г., когда возникли постоянные боли в области эпигастрия, усили-
вающиеся после приема пищи. До 03.09.2014 г. находилась дома, температура тела повысилась до 38,5 °С, была экстренно госпитализирована в хирургическое отделение дежурного стационара. По данным инструментальных методов обследования, выявлена местно-распространенная опухоль крючковидного отростка головки ПЖ размером 60x40x37 мм с инфильтрацией корня брыжейки тонкой кишки, прорастанием двенадцатиперстной кишки и признаками ее ретроперитонеальной перфорации (рис. 1). Определены уровни специфических онкомаркеров плазмы крови: СА-19-9 — до 438 ед/мл, раковоэмбриональный антиген — 2,7 нг/мл. Несмотря на проводимую консервативную терапию, состояние больной ухудшалось.
Для определения дальнейшей тактики лечения 12.09.2014 г. переведена в отделение оперативной хирургии нашего центра. Дополнительное обследование позволило уточнить, что опухоль распространяется вдоль верхней брыжеечной артерии (ВБА), примыкая к ее заднелатеральной поверхности на протяжении 5 см, ствол верхней брыжеечной вены (ВБВ) окклюзирован с формированием коллатерального оттока по брыжеечным венам второго-третьего порядка (рис. 2). Пациентке планировалось радикальное хирургическое лечение по жизненным показаниям.
Перед операцией проводили антибактериальную, инфу-зионную терапию, парентеральное питание. Симптомы интоксикации купированы. Операция 23.09.2014 г.: выполнены пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция, резекция участка брыжейки тонкой кишки и ствола ВБВ, скелетизация ВБА на протяжени 5 см, парааортальная лимфодиссекция. При изучении удаленного препарата в области прорастания опухолью стенки двенадцатиперстной кишки определяется сквозной дефект диаметром 7 мм. Гистологическое заключение: низкодифференцированная аденокарцинома головки ПЖ, метастаз в один из нижних
Сведения об авторах:
Павловский Александр Васильевич (e-mail: alexpavlovskiy@mail.ru), Попов Сергей Александрович (e-mail: spsergey@mail.ru), Майстренко Дмитрий Николаевич (e-mail: nay64@inbox.ru), Моисеенко Владислав Евгеньевич (e-mail: tmpr@inbox.ru), Отдел интервенционной радиологии и оперативной хирургии, Российский научный центр радиологии и хирургических технологий, 197758, Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, 70
А. В. Павловский и др.
«Вестник хирургии» • 2015
Рис. 1. Компьютерные томограммы больной Г., 68 лет, с аденокарциномой поджелудочной железы. а — местно-распространенная опухоль крючковидного отростка головки ПЖ размером 60x40x37 мм (стрелка); б — инфильтрация опухолью корня брыжейки тонкой кишки и двенадцатиперстной кишки (стрелка); в — признаки ретроперитонеальной перфорации двенадцатиперстной кишки в виде газа в забрюшинной клетчатке (стрелки)
Рис. 2. Ангиограммы той же больной.
а — целиакография, контрастирование гастродуоденальной артерии отсутствует (стрелка); б — возвратная портография; в — верхняя мезентерикография: опухоль распространяется вдоль верхней брыжеечной артерии, примыкая к ее заднелатеральной поверхности на протяжении 5 см (стрелки); г — верхняя мезентерикография, портальная фаза: ствол верхней брыжеечной вены окклюзирован с формированием коллатерального оттока по брыжеечным венам второго-третьего порядка (стрелки)
парапанкреатических лимфатических узлов. Стадия заболевания Т4Ы1М0.
На 5-е сутки послеоперационного периода отмечено ухудшение состояния больной. Диагностирован тромбоз воротной вены (рис. 3), асцит-перитонит. 28.09.2014 г. в экс-
тренном порядке взята в операционную, выполнены ревизия брюшной полости, тромбэктомия из ствола воротной вены, санация и дренирование брюшной полости.
В течение длительного времени в послеоперацинном периоде сохранялись симптоматика подпеченочной пор-
Том 174 • № 6
Лечение аденокарциномы поджелудочной железы
тальнои гипертензии, клинические проявления колита (получала консервативное лечение). Рана зажила первичным натяжением. На 38-е сутки послеоперационного периода диагностирован острый отечный панкреатит на фоне отека петли тощей кишки, несущей панкреатикоэнтероанастомоз (рис. 4). Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 49-е сутки после радикальной операции. В настоящее время, по данным мультиспиральной компьютерной томографии (рис. 5), показателей онкомаркеров плазмы крови, признаков рецидива болезни нет, больная социально адаптирована, работает.
Агрессивный хирургический подход к лечению местно-распространенного рака ПЖ, независимо от размера опухоли и вовлечения сосудов, оправдывается однолетней выживаемостью после расширенной ПДР, которая может достигаться у 81% больных [1-3]. Комбинированное лечение позволяет улучшить эффективность радикальной операции [4]. В настоящее время в специализированных панкреатологических центрах, имеющих в своем штате квалифицированных сосудистых хирургов, частота послеоперационных осложнений после расширенных вмешательств, включающих в себя резекцию и протезирование магистральных сосудов, значимо не превышает число осложнений после стандартных радикальных вмешательств на ПЖ [5].
Таким образом, больным с местно-рас-пространенным раком ПЖ при отсутствии соматических противопоказаний может требоваться детальная оценка местной распространенности опухоли с обсуждением расширений показаний для радикального хирургического лечения. Это может быть особенно актуально при высоком риске серьезных осложнений, связанных с поражением опухолью окружающих структур. Агрессивный хирургический подход в лечении местно-распространенного рака ПЖ наиболее успешно может применяться в специализированных многопрофильных центрах, что позволяет минимизировать послеоперационную летальность и обеспечить радикализм выполняемых вмешательств у этой категории пациентов.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Лядов В. К., Й.-Маттиас Лёр, Андрен-Сандберг О. Прогностические факторы при резектабельном раке поджелудочной железы. М.: Медпрактика, 2010. 148 с.
2. Bianco F., Sassaroli C., Delrio P. et al. Vascular resection in pancreaticoduodenectomy: is it worth while? // Curr. Drug. Targets. 2012. Vol. 13. P. 772-780.
3. Catz-Shir V., Schachter P. et al. Aggressive surgical approach in pancreatic cancer - is it justified? // Harefuah. 2001. Vol. 140. P. 117-120.
4. Li Z., Shang H., Zhang X. et al. Surgical treatment for locally advanced pancreatic cancer localized in the pancreatic body and tail (report of 11 cases) // Int. J. Clin. Exp. Med. 2015. Vol. 8. P. 4676-4681.
Рис. 3. Мультиспиральная компьютерная томография с контрастным усилением в раннем послеоперационном периоде у той же больной (стрелки — тромб в селезеночной вене)
Рис. 4. Мультиспиральная компьютерная томография той же больной. Отек стенок петли тощей кишки (стрелки), несущей панкреатикоеюноанастомоз
Рис. 5. Мультиспиральная компьютерная томография той же больной с контрастным усилением на момент выписки [портальная фаза — ствол воротной вены заполняется через селезеночную и нижнюю брыжеечную вены (стрелки), ствол верхней брыжеечной вены не определяется]
5. Sgroi M. D., Narayan R. R., Lane J. S. et al. Vascular reconstruction plays an important role in the treatment of pancreatic adenocarcinoma // J. Vasc. Surg. 2015. Vol. 61. P. 475-480.
Поступила в редакцию 17.06.2015 г.
