CC BY
24
УДК 616.61-006-089.87:616.381-072.1
© А.С. Колмаков, З.А. Кадыров, В.К. Лядов, А.Ю. Одилов, 2015
А.С. Колмаков1, З.А. Кадыров1, В.К. Лядов2, А.Ю. Одилов1 РАДИКАЛЬНАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ НЕФРЭКТОМИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ SISL ПОРТА
1ФГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», г. Москва 2ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, г. Москва
Проанализированы результаты 37 радикальных нефрэктомий из единого лапароскопического доступа. Выполнено 14 левосторонних и 23 правосторонних радикальных нефрэктомий у 22 женщин и 15 мужчин. В 24 случаях устанавливался 1 дополнительный порт. Среднее время операции составило 146 мин (80 - 265 мин). Средняя кровопотеря составила 160 мл (50-2000 мл). Средний койко-день - 5,3. Интароперационные сложения возникли в 2 (5,4%) случаях при операции на правой почке, послеоперационные осложнения - у 6 (16 %) пациентов.
Лапароскопическая радикальная нефрэктомия с использованием SILS порта является безопасной и технически выполнимой альтернативой традиционным многопортовым лапароскопическим операциям вне зависимости от индекса массы тела (ИМТ) пациента. Установка дополнительного порта существенно облегчает выполнение данного вида вмешательств, но не влияет на основные интра- и послеоперационные показатели.
Ключевые слова: опухоли почки, хирургия из единого лапароскопического доступа, лапароскопическая радикальная нефрэктомия, SILS порт.
A.S. Kolmakov, Z.A. Kadyrov, V.K. Lyadov, A.Yu. Odilov RADICAL LAPAROSCOPIC NEPHRECTOMY USING SILS PORT
The results of 37 radical nephrectomy from a single laparoscopic approach were analyzed. 14 left-sided and 23 right-sided radical nephrectomies were completed in 22 women and 15 men. In 24 cases an additional port was installed. Mean operative time was 146 min (80-265 min). The average blood loss was 160 ml (50-2000 ml). The average hospital stay was 5,3. Intraoperative complications occurred in 2 (5,4%) cases during the right kidney surgery. Postoperative complications occurred in 6 (16%) patients.
Laparoscopic radical nephrectomy using the SILS port is a safe and technically feasible alternative to conventional multi-port laparoscopic surgery not depending on the patient's BMI. Installation of additional port significantly facilitates this type of intervention, but does not affect the basic intraoperative and postoperative parameters.
Key words: kidney tumor, surgery from a single laparoscopic approach, laparoscopic radical nephrectomy, SILS port.
Опухоли почек являются распространенной онкоурологической патологией. По данным статистики, злокачественные новообразования почки составляют 2-3% всех опухолей и выявляются у 1,4 на 100000 населения [1-3].
В настоящее время лапароскопическая нефрэктомия является основным методом лечения новообразований почек стадии Т1-Т2К0М0 [1,7]. Однако данный вид оперативного вмешательства требует установки не менее трех портов, а также создание дополнительного доступа или расширение уже имеющегося для удаления макропрепарата. Стремление снизить риск возникновения портассо-циированных осложнений, а также улучшить косметические результаты лапароскопических вмешательств привело к разработке и внедрению в клиническую практику нового вида минимально инвазивной хирургии - из единого лапароскопического доступа (ЕЛД). С момента выполнения первой нефрэктомии с помощью ЕЛД в 2007 году данный вид хирургических вмешательств получил активное развитие и внедрение в клиническую практику [4-5].
В данной статье приводится собственный опыт выполнения 37 радикальных нефр-эктомий, выполненных из единого лапароскопического доступа.
Материал и методы. В период 20092014 гг. на базе лечебно-реабилитационного
центра Минздрава РФ было выполнено 37 радикальных нефрэктомий из единого лапароскопического доступа. В качестве устройства единого лапароскопического доступа использовался SILS порт.
Выполнено 14 левосторонних и 23 правосторонних радикальных нефрэктомий у 22 женщин и 15 мужчин. Больные разделены на две основных группы с учетом стороны операции. При выполнении операции использовался либо удлиненный лапароскоп 5 мм с подвижной камерой и коаксиальным световодом (EndoEye, Olympus Medical, Tokyo, Japan), либо удлиненный 30° лапароскоп 5 мм (Karl Storz, Tullingen, Germany).
Результаты и обсуждение
В общей группе больных средний возраст пациентов составил 59,9 года (41-74). Среднее время операции составило 146 мин (80 - 265 мин). Средняя кровопотеря составила 160 мл (50-2000 мл). Средний койко-день составил 5,3. В 24 случаях устанавливался 1 дополнительный порт.
При операции на левой почке в 3 из 14 случаев дополнительных портов не требовалось, в 6 случаях устанавливался 1 дополнительный порт. При операциях на правой почке во всех случаях устанавливался один дополнительный порт. В 10 случаях (в 5 - при операциях на правой почке и в 5 - при операциях
на левой почке) было установлено 2 дополнительных порта (11 и 5 мм; два порта по 11 мм; 12 и 5 мм). В обеих группах установка второго дополнительного порта была связана с выраженными техническими трудностями при мобилизации почки.
При анализе полученных данных достоверной разницы в объеме интраоперационной
Результаты радикальной нефрэктомии
кровопотери, продолжительности операции, размерах удаляемого макропрепарата выявлено не было. Послеоперационный койко-день был достоверно короче в группе правосторонних вмешательств (4 против 5,5, р = 0,04).
Более подробно полученные интра- и послеоперационные результаты операций представлены в таблице.
Таблица
из единого лапароскопического доступа
Показатель Все операции (п=37) Нефрэктомия справа (п=23) Нефрэктомия слева (п=14) р-Уа1ие
Средняя продолжительность операции, мин 146±49 141(±51) 154 (±46) 0,4357
Объем кровопотери, мл 160(50-2000) 191 (50-2000) 110 (50-350) 0,4715
Средний койко-день, дни 5,3±2,2 4±1,9 5,5±2,5 0,0482
Средний размер опухоли, мм 48,57 47,17 50,86 0,5838
Интраоперационные осложнения, абс. (%) 2 (5,4%) 2 (5,4%) 0 -
Послеоперационные осложнения по классификации С1ау1еп-Эш^, абс. (%) 6 (16 %) 1-я степень -1 2-я степень -1 3 (8,1%) 1-я степень -1
3-я степень - 3 2-я степень -1 3 (8,1%)
4-я степень -1 4-я степень -1 3Ь степень -3
Частота перехода к открытому вмешательству, абс. (%) 1 (2,7%) 1 (2,7%) 0 -
Интраоперационные осложнения возникли у 2 (5,4%) пациентов. В обоих случаях при выполнении правосторонней радикальной нефрэктомии после клипирования и пересечения сосудистой ножки возникло венозное кровотечение (из добавочных ветвей почечной вены), потребовавшее в одном случае перехода к открытому вмешательству, во втором случае кровотечение было остановлено эндоскопически с установкой 2-го дополнительного порта.
Послеоперационные осложнения возникли у 6 (16%) пациентов. В группе больных, которым выполнялась радикальная нефрэктомия справа, у одного пациента спустя сутки после операции была выявлена гематома ложа удаленной почки и у одного больного отмечен эпизод острой задержки мочи. В обоих случаях проводилась консервативная терапия. У одного пациента послеоперационный период осложнился кровотечением из ложа удаленной почки, что потребовало выполнения экстренной лапаротомии, остановки кровотечения, санации и дренирования брюшной полости, а также проведения сеанса гемотрансфузии.
В группе больных, которым была выполнена радикальная нефрэктомия слева, послеоперационный период осложнился у трех пациентов. У одного пациента на 4-е сутки после операции выявлена эвентрация петель кишечника в области послеоперационной раны, потребовавшая выполнения экстренной лапаротомии, ревизии органов брюшной полости (зон ишемии/некроза стенки кишки выявлено не было). У одного пациента в первые сутки после операции диагностировано внут-
рибрюшное кровотечение, больному выполнены лапаротомия и ревизия органов брюшной полости. Источником кровотечения явилась клипированная почечная артерия, произведена перевязка почечной артерии. Одному пациенту в связи с нарастанием хронической почечной недостаточности (ХПН), проведено 2 сеанса гемодиафильтрации.
Стоит отметить, что в 18 последних случаях как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений не наблюдалось, при этом среднее время операции составило 139±49 мин, средний объем кровопотери -101±85 мл, послеоперационный койко-день -3,9±2 дня. Четкой зависимости интра- и послеоперационных показателей от ИМТ пациента выявлено не было.
Полученные нами данные ретроспективного анализа 37 операций согласуются с общемировыми. Установка дополнительного порта не влияет на продолжительность операции, объем интраоперационной кровопотери и послеоперационный койко-день и не повышает частоту как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений, при этом сохраняется один из основных принципов лапароскопической хирургии - принцип триангуляции. Также данная методика позволяет использовать как инструменты, разработанные для многопортовых лапароскопических вмешательств, так и специально разработанные инструменты для хирургии единого лапароскопического доступа, что, на наш взгляд, существенно сокращает длительность кривой обучения, а также может снизить материальные затраты на данный вид хирургических вмешательств.
Таким образом, полученные данные показывают, что лапароскопическая радикальная нефрэктомия с использованием порта является безопасной и технически выполнимой альтернативой традиционным многопортовым
лапароскопическим операциям вне зависимости от ИМТ пациента. Установка дополнительного порта существенно облегчает выполнение данного вида вмешательств, но не влияет на основные интра- и послеоперационные показатели.
Сведения об авторах статьи: Колмаков Александр Сергеевич - аспирант кафедры эндоскопической урологии ФПКМР ФГБОУ ВПО РУДН. Адрес: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6. E-mail: Akolmakov87@gmail.com.
Кадыров Зиератшо Абдуллоевич - д.м.н., профессор, зав. кафедрой эндоскопической урологии ФПКМР ФГБОУ ВПО РУДН. Адрес: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6. E-mail: zieratsho@yandex.ru.
Лядов Владимир Константинович - к.м.н., зав. отделением онкологии хирургического профиля ФГБУ ЛРЦ Минздрава России. Адрес: 125367, г. Москва, Иваньковское шоссе, 3. E-mail: vlyadov@gmail.com.
Одилов Аминджон Юсупович - докторант кафедры эндоскопической урологии ФПКМР ФГБОУ ВПО РУДН. Адрес: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6. E-mail: dr.odilov-a@mail.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1. Laparoendoscopic Single-Site Nephrectomy Compared with Conventional Laparoscopic Nephrectomy: A Systematic Review and Metaanalysis of Comparative Studies / X. Fan [et al.] // European Urology. - 2012. - Vol. 62, N 4. - P. 601-612.
2. Global cancer statistics / A. Jemal [et al.] // CA Cancer J Clin. - 2011 Mar-Apr. - Vol. 61, N 2. - P. 69-90.
3. EAU guidelines on renal cell carcinoma 2013 / B. Ljungberg [et al.] // URL: http://www.guideline.gov/content.aspx?f=rss&id=45321&osrc=12.
4. Systematic Review of Oncological Outcomes Following Surgical Management of Localised Renal Cancer / S. MacLennan [et al.] // European Urology. - 2012. - Vol. 61. - P. 972-993.
5. Laparoendoscopic single-site surgery in urology: worldwide multi-institutional analysis of 1076 cases / J.H. Kaouk [et al.] // Eur Urol. -2011. - Vol. 60. - P. 998-1005.
УДК 616.62-089.844
© Б.К. Комяков, В.А. Фадеев, А.И. Новиков, А.В. Сергеев, О.А. Кириченко, Я.С. Савашинский, С.С. Касьяненко, 2015
Б.К. Комяков, В.А. Фадеев, А.И. Новиков, А.В. Сергеев, О.А. Кириченко, Я.С. Савашинский, С.С. Касьяненко ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ЦИСТОПЛАСТИКИ
ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург
Цель исследования - изучить отдаленные результаты ортотопической цистопластики. Цистэктомия с ортотопическим замещением мочевого пузыря успешно выполнена у 290 больных в период с 1998 по 2014 гг. Для формирования неоцисти-са были использованы сегменты подвздошной и сигмовидной кишок и часть желудка. Период наблюдения составил от 1 до 17 лет. В целом были получены удовлетворительные функциональные результаты вмешательства и отмечена сравнительно небольшая частота поздних послеоперационных осложнений.
Своевременная диагностика и коррекция осложнений явились залогом успешного лечения таких пациентов. Гастроци-стопластика как альтернативный способ замещения мочевого пузыря продемонстрировала многообещающие результаты, в том числе и в отдаленном периоде.
Ключевые слова: ортотопическая цистопластика, замещение мочевого пузыря, специфические осложнения цистопла-стики, неоцистис.
B.K. Komjakov, V.A. Fadeev, A.I. Novikov, A.V. Sergeev, O.A. Kirichenko, Ja.S. Savashinskij, S.S. Kasjanenko LONG-TERM RESULTS OF ORTHOTOPIC CYSTOPLASTY
The aim of the study is to assess late outcomes of orthotopic bladder replacement. Cystectomy with orthotopic bladder substitution was successfully performed in 290 patients during the period from 1998 to 2014. Indications were bladder cancer and organic non-malignant lesions of urinary bladder, which have resulted to non-reversible abnormality of storage and evacuation properties, refractory to conventional conservative treatment. Neobladder was performed using ileal and sigmoid segments and gastric flap. Follow up period ranged from 1 to 17 years. Totally, satisfactory functional results were obtained with relatively low complications rate.
Appropriate diagnosing and resolving of complications is the basis of successful treatment of these patients. Gastrocystoplasty as an alternative bladder replacement method demonstrated promising results, including late postoperative period.
Key words: orthotopic cystoplasty, bladder substitution, specific complications of cystoplasty, neobladder.
В последние годы отмечается тенденция к увеличению числа больных, которым показано удаление мочевого пузыря (МП). В первую очередь это происходит за счет роста заболеваемости раком мочевого пузыря (РМП) как среди мужчин, так и женщин [6], при этом нередко показанием к цистэктомии
(ЦЭ) может быть поверхностная форма опухоли [3,4,8]. Кроме того, в настоящее время расширены показания для удаления МП при неонкологической органической патологии, рефрактерной к консервативной терапии и приводящей к утрате его накопительно-эвакуаторной функции [2]. Единственным ме-
