CC BY
11
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, Серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина т. XIX. ISSN 1311-9427 юни 2016. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol. XIX, ISSN 1311-9427 Medicine and Dental medicine June 2016.
РАДИАЦИОННО-ИНДУЦИРАНИ ЕФЕКТИ ВСЛЕДСТВИЕ НА МЕДИЦИНСКО ОБЛЪЧВАНЕ - ПРИЧИНИ, РАЗПОЗНАВАНЕ, КЛАСИФИКАЦИЯ, ПРОСЛЕДЯВАНЕ НА ПАЦИЕНТИТЕ И
ПРЕВЕНЦИЯ Десислава Костова-Лефтерова 12, Димчо Георгиев3 *МБАЛ „Национална кардиологична болница", 2УМБАЛ ,Александровска", 3Специализираната болница за активно лечение по
онкология
RADIATION-INDUCED EFFECTS AFTER MEDICAL EXPOSURE - REASONS, IDENTIFICATION, CLASSIFICATION, PATIENT FOLLOW-UP AND PREVENTION Desislava Kostova-Lefterova1,2, Dimcho Georgiev3, National Cardiology Hospital, 2Aleksandrovska Hospital, 3Specialized Hospital for Active Treatment in Oncology
Abstract: Radiation-induced effects are well known to the professionals working in the field of radiotherapy, but professionals working in the field of diagnostic imaging are not enough familiar with them. The reason for the lack of diagnosed cases of "radiation dermatitis" is the lack of awareness of the various medical professionals regarding the risk of radiation-induced effects, and the lack of good practice in Bulgaria for patients' follow up of possible skin effects. Essential for the identification and the adequate treatment of radiation-induced effects is to inform and follow-up patients within three months after a procedure with increased risk of such effects.
Радиационно-индуцираните ефекти са широко познати и разпространени сред специалистите работещи в областта на лъчелечението, но не и сред специалистите работещи в областта на образната диагностика (Balter, 2010; BCC). Наблюдава се голямо разнообразие от кожни реакции, които основно са свързани с болка, дискомфорт, дразнене, сърбеж или изгаряне. Този тип реакции се наблюдават при около 95% от пациентите подложени на лъчелечение (Balter, 2010; BCC). Едва през последното десетилетие започнаха да се дискутират радиационно-индуцираните ефекти вследствие на интервенционална рентгенология и компютърна томография (КТ). Международната статистика показва, че подобен тип ефекти се наблюдават средно при 1 на 10 000 пациенти подложени на интервенционална процедура (IAEA, 2010). В литературата са описани и немалък брой ефекти вследствие на КТ (Domino, 2013; FDA, 2010). Това налага обосноваването на точни принципи и методи за радиационна защита, чрез които да се предотврати и намали вероятността за възникването на радиационно-индуцирани ефекти. Противоречиви са данните относно това как да се намали техният интензитет, да не възникват травми или инфекции и как да се подходи към тях (Balter, 2010; BCC; IAEA, 2010; RPOP; Stecker, 2009;
Rehani, 2011).
В световен и национален мащаб пациентите с радиационен дерматит не са диагностицирани като такива. Причината е в недобрата информираност на медицинските специалисти относно опасността от радиационни ефекти и липсата на добра практика в България за информиране и проследяване на пациентите за евентуалното им възникване (Balter, 2010; Aerts, 2003; Frazier, 2007; Lee, 2003). За случаите на по-леки реакции на кожата, диагнозата би могла и никога да не бъде поставена при пациенти, които не са информирани да потърсят медицинска помощ (Balter, 2010).
В България до момента официално са описани само два случая на пациенти с радиационен дерматит. И в двата случая пациентите не са уведомени и проследени за евентуални кожни реакции в срок до три месеца, въпреки явното превишаване на всеки един от параметрите от публикуваните нива за проследяване за възникнали лъчеви реакции на кожата (Kostova-Lefterova, 2015). Голяма е вероятността за наличието на нерегистрирани в България пациенти с оплаквания съответстващи на тези при радиационен дерматит.
Радиационният дерматит е детерминиран ефект, който се появява, когато погълнатата доза в кожата или подкожните тъкани превиши прагова доза от 2 Gy. Кожните реакции при въздействие на йонизиращо лъчение се дължат на увреждане на генетичния материал в ядрото на клетките в резултат, на което настъпва т.нар. пролиферативна клетъчна смърт -смърт на клетките по време на делене (Balter, 2010; BCC; RPOP; Stecker, 2009; Rehani, 2011).
В зависимост от времето на проява радиационно-индуцираните ефекти биват: незабавни (до 2 седм. след облъчването); ранни (в рамките на 2-8 седм.); отложени (между 6 и 52 седм.) и късни (над 40 седм. след облъчването) (Balter, 2010; RPOP; Stecker, 2009).
В зависимост от дълбочината на пораженията, радиационно-индуцираните ефекти се степенуват съгласно Американския национален институт по онкология (NCI) от 1 до 4, като 1 е най-леката степен на поражение, а 4 е най-тежката степен (Balter, 2010; RPOP; Stecker, 2009). Тежестта на ефектите нараства с погълнатата доза в кожата: 1 степен (до 10 Gy); 2 степен (до 10-15 Gy); 3 и 4 степен (над 15 Gy).
Сериозни ефекти не се наблюдават при стойности на погълнатата доза в кожата на пациента в границите на 2-5 Gy. Възможно е да се наблюдава раздразнение, първичен еритем на кожата, в резултат на капилярна дилатация, оток и зачервяване на кожата, епилация. Болните усещат леко смъдене, мравучкане и чувство на опънатост на кожата. Не се наблюдават отложени и късни реакции. Всеки от горепосочените ефекти се очаква да отшуми, без видими късни реакции (над 40 седм.) (Balter, 2010; RPOP; Stecker, 2009).
За погълната доза в кожата на пациента в границите на 5-10 Gy като ранен ефект се очаква появата на първичен еритем. Следва скрит период, от 2 до 8 седмици след облъчването, който протича без допълнителни оплаквания от страна на пациента, след което се очаква появата на вторичен еритем и епилация. При по-ниски дози не се наблюдават отложени и късни реакции, като ефектите се очаква напълно да отшумят. Субективно болните имат усещанията подобни на тези при дози от порядъка на 2-5 Gy.
Реакцията на кожата, при погълната доза в кожата по-малка от 10 Gy, обикновено се класифицира като 1 степен съгласно NCI (Balter, 2010; RPOP; Stecker, 2009).
При стойности на дозата от порядъка на 10 Gy, е възможно наблюдаването на отложени реакции, включващи продължително зачервяване и трайна частична епилация. При късните реакции се наблюдава кожна атрофия (изтъняване на слоя дерма) и/или уплътняване на кожата. Субективно болните имат болезненост, особено при палпация и компресия (Balter, 2010; BCC; RPOP; Stecker, 2009; Rehani, 2011).
При погълната доза в кожата на пациента в границите на 10-15 Gy се очаква появата на първичен еритем като ранна реакция. В рамките на 2 до 8 седмици се очаква появата на еритем, епилация и суха десквамация, чието възстановяване се очаква да започне в рамките на същия период. Като отложена реакция е вероятна появата на еритем за по-дълъг период от време, както и настъпването на трайна епилация на космите. Като късна реакция се очаква кожна атрофия и/или уплътняване на кожата. Съществува вероятност и за радиационно-174
индуцирани телеангиектазии и слабост на кожата. Възможните кожни реакции (в рамките на посочените граници на дозата) обикновено се класифицират като 1 и 2 степен съгласно NCI (Balter, 2010; BCC; RPOP; Stecker, 2009; Rehani, 2011).
Най-тежките кожни реакции (от 3 и 4 степен съгласно NCI) могат да се появят при стойност на дозата по-голяма от 15 Gy. Първичният еритем се появява като ранен ефект за по-малко от 2 седмици след облъчването. При много високи стойности на дозата е възможна едновременната поява на едем на кожата и остро разязвяване. Ранните реакции включват еритем, епилация и влажна десквамация. При отложената реакция (6-52 седмица) е възможна кожна атрофия. При по-високи дози е вероятно възникването на лъчева некроза и улцерация, като най-често те се лекуват оперативно. При късните реакции е възможна появата на радиационно-индуцирани телеангиектазии, кожна атрофия и/или уплътняване на тъканта и късни кожни увреждания. Лезията може да персистира и прогресира в дълбочина на тъканите (Balter, 2010; BCC; RPOP; Stecker, 2009; Rehani, 2011).
При радиационно-индуцираните ефекти факторите, които влияят върху кожните реакции са свързани с облъчването (проведената процедура) и с пациента (Balter, 2010; BCC; RPOP; Stecker, 2009; Rehani, 2011).
Ще разгледаме факторите влияещи върху кожните реакции при интервенционалните процедури, поради по-голямата вероятност за индуцирането им спрямо КТ. Докладваните и документирани ефекти вследствие на КТ са единични случаи, свързани с избора на недобре оптимизирани експонационни данни, неправилна техника от страна на рентгенов лаборант или погрешно дадена препоръка от страна на сервизни инженери (Domino, 2013; FDA, 2010).
При интервенционалните процедури се препоръчва използването на: максимално възможното разстояние рентгенова тръба-пациент; най-късото разстояние пациент-преобразувател на образа; най-краткото време на скопия; най-ниската скорост на импулсна скопия, при която диагностичното качество на образите е приемливо; различни проекции с цел избягването на облъчването на една и съща зона; по-малък наклон на проекцията; избягване използването на увеличителни режими; намаляване до приемливо клинично ниво на брой записани кадри и кино-серии; блендиране на лъчевото поле само до областта на интерес (IAEA, 2010, NCRRP; RPOP).
От основно значение за разпознаването и предприемането на адекватни и навременни мерки за лечение е информирането и проследяването на пациента в срок до 3 месеца за евентуалното им възникване. Международната агенция за атомна енергия периодично публикува актуални нива за проследяване на пациенти подложени на интервенционални процедури с по-голяма сложност и дълго време на скопия (RPOP-SAFRAD). Стойностите на посочените в нивата за проследяване параметри статистически се избират така, че извън границите им да не попада твърде голям брой пациенти. В случай на превишаване на някои от стойностите в таблица 1, на пациента трябва да бъде предоставена инструкция за проследяване за евентуални кожни реакции. Примерна „Инструкция за пациента след проведена интервенционална процедура с по-голяма степен на сложност и дълго време на скопия", е предложена в приложение 1.
Таблица 1. Актуални международни нива за проследяване на пациента при рентгенови интервенционални процедури за евентуални радиационно индуцирани кожни ефекти18.
Време на скопия над 60 min
Произведение доза-площ (DAP) над 500 Gy.cm2, 50 000 cGy.cm2, 50 000 mGy.cm2 или 50 000 (j.Gy.m2
Кумулативна доза (въздушна керма в референтната точка) над 5Gy или 5 000 mGy
Брой записани серии образи над 20 серии
Няколко интервенционални процедури на един и същ пациент, проведени в рамките на дванадесет месеца
Приложение 1
Инструкция за пациента след проведена интервенционална процедура с по-голяма степен на сложност и дълго време на скопия
Проведената ви интервенционална процедура бе свързана с използването на рентгеново лъчение, продължително време на скопия и стойност на дозата, при които се препоръчва проследяването ви в срок до поне три месеца за евентуални радиационно-индуцирани кожни ефекти. Вероятността за поява на подобни ефекти е малка - средно 1 на 10 000 пациента.
В края на втората седмица, както и месец след изписването Ви от лечебното заведение,
се обърнете към член от семейството, който да инспектира кожата Ви в областта на_
_за наличието на евентуален оток, зачервяване
на кожата или епилация (опадане на окосмяването).
При възникване на някое от следните оплаквания:
- смъдене, мравучкане и чувство на опънатост на кожата;
- оток и зачервяване на кожата, епилация (опадане на окосмяването);
- болезненост на кожата, особено при палпация (опипване) и компресия;
- продължително зачервяване на кожата;
- уплътняване на кожата;
незабавно се обърнете към лекуващия Ви лекар или на телефон:
Кннгопнс
1. Balter S., J. Hopewell, D. Miller et al. Fluoroscopically guided interventional procedures: a review of radiation effects on patients' skin and hair. Radiology, 2010; 254(2):326-341.
2. http://www.bccancer.bc.ca/
3. International Atomic Energy Agency. Patient Dose Optimizationin Fluoroscopically Guided Interventional Procedures, IAEA, Vienna, 2010.
4. Domino, Donna. "Two-second CT scan turns into 65-minute ordeal for toddler". UBM Medica. Retrieved 2013-06-13.
5. FDA, Safety Investigation of CT Brain Perfusion Scans: Update 11/9/2010. Available from: http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/ucm185898.htm.
6. https://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content/InformationFor/HealthProfessionals/5_ InterventionalCardiology/skin-injuries.htm.
7. Stecker, M.S., Balter, S., Towbin, R.B., et al., Guidelines for Patient Radiation Dose Management, J. Vasc. Interv. Radiol. 20 (2009) S263-S273.
8. Rehani, M.M., Srimahachota, S., Skin injuries in interventional procedures, Radiat. Prot. Dosimetry (2011).
9. Aerts A, Decraene T, van den Oord JJ, et al. Chronic radiodermatitis following percutaneous coronary interventions: a report of two cases . J Eur Acad Dermatol Venereol 2003; 17:340 - 343.
10.Frazier TH, Richardson JB, Fabre VC, et al. Fluoroscopy-induced chronic radiation skin injury: a disease perhaps often overlooked. Arch Dermatol 2007; 143:637 - 640 .
11.Lee J et al. Fluoroscopyinduced skin necrosis. Arch Dermatol 2003; 139: 40 - 142 .
12.http://www.ncrrp.org/new/bg/Informatsionni_materiali-c191
13.https://rpop.iaea.org/RPoP/RPoP/Content/index.htm.
14.Kostova-Lefterova, D. Two cases of skin injuries in Bulgaria after percutaneous coronary intervention. Science Cardiology, 2015, 6:326-328.
15.https://rpop.iaea.org/Safrad/Resources/SAFRAD-triggers.pdf
