CC BY
26
Ш1
kill
1 и информационные
технологии
Профессиональное сообщество
РАБОЧАЯ ГРУППА РАМН ПО ВОПРОСАМ СОЗДАНИЯ И ВНЕДРЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
/
В здании Президиума РАМН 22 октября 2009 года под председательством заведующего кафедрой медицинской информатики и управления при Президиуме РАМН, чл.-корр. РАМН, д.м.н. Д.Д. Венедиктова и директора МИАЦ РАМН, д.м.н., проф. П.П. Кузнецова состоялось 38-е заседание Рабочей группы РАМН по информатизации здравоохранения. Видеозапись выступления и презентация доклада опубликованы на сайте Медицинского информационно-аналитического центра РАМН (www.mcramn.ru).
I
Работу заседания открыло сообщение Михаила Абрамовича Шифрина (НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН) об основных международных трендах в медицинской информатике, обозначившихся в докладах и материалах конференции MIE 2009 Medical Informatics in a United and Healthy Europe, прошедшей 30 августа — 2 сентября 2009 г. в Сараево, Босния и Герцеговина. (Все мате-
риалы конференции на сайте http://www.mie2009.org).
Среди основных областей интересов исследователей, представивших свои материалы, Научный программный комитет выделил вопросы интероперабельности медицинских информационных систем, онтологии, Web-приложений и поддержки принятия клинических решений.
По важности и числу поданных тезисов первое место принадлежит так называемым «дорожным картам национальных проектов». «Подобных проектов в РФ нет, и, казалось бы, анализ допущенных при их реализации проектов мог представлять для России большой интерес. Однако практика показывает, что какой бы массив ошибок не был накоплен международным сообществом, каждое национальное профессиональное сообщество предпочитает учиться на своих собственных ошибках», — заметил М. Шифрин.
В качестве международных трендов докладчик выделил следующие:
• В стареющей Европе происходит сближение здравоохранения и социального обеспечения, и роль информационных технологий в этом процессе все возрастает. Разрабатываются различные датчики для удаленного мониторинга состояния пожилых людей, например, датчики падения.
• При обсуждении вопросов безопасности пациентов обсуждаются не только врачебные ошибки, но и негативные проявления, связанные с использованием ИТ-техноло-гий.
• Возрастает популярность темы клинических руководств и протоколов, а также неприкосновенности и безопасности частной жизни (некий аналог зон действия 152-ФЗ)
Из всего прозвучавшего на конференции одно из самых ярких впечатлений произвел
■■ “6 ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
Профессиональное сообщество
www.idmz.nu
SOOS, №6
■■■■
Ш1
kill
Смена парадигмы здравоохранения
Таблица 1
I Старая парадигма Новая парадигма
Фокус — на индивидууме Фокус — на сообществе
Эпизодическая помощь Непрерывная помощь
Лечение болезней Сохранение здоровья
Реактивность Проактивность
Опора на случаи из практики Доказательная медицина
Лечение самостоятельное/в составе небольшой группы Объединенная мультипрофессиональная команда
доклад израильского врача, проф. Мордехая Шани (Mor-dechai Shani) «Использование И КТ для медицинского обеспечения хронических пациентов». Основная идея доклада состояла в том, что поскольку лидерство по частоте встречаемости в наше время переходит от инфекционных к хроническим заболеваниям, нужна смена парадигмы здравоохранения. Приведена интересная таблица, показывающая различие старых и новых подходов (табл. 1).
Если до сих пор здравоохранение сосредоточено в основном на оказании помощи больному, то теперь фокус системы здравоохранения должен перемещаться на здоровье сообщества. От лечения больного следует переходить к сохранению здоровья здоровых, от эпизодической помощи — к непрерывной, от реакции на происходящее — к проактивности, то есть к предсказанию и предотвращению будущих событий.
Лечением пациента равно, как и поддержанием здоровья
пациента с хроническим заболеванием, сегодня фактически занимается команда, в которую входит много специалистов. Очевидно, что ИТ могут помочь в обеспечении такой парадигмы, выступив в роли «клея», объединяющего функции врачей, социальной защиты, обеспечения удаленной помощи (телеконсультации), образовательной сети, которая связана со всеми другими сетями и поддерживает всех, кто оказывает помощь пациенту.
Тема сдвига парадигмы в здравоохранении и в системах его информационной поддержки получила развитие в докладе Бернда Блобеля (Bernd Blo-bel, Германия), который выделил три модели информатизации здравоохранения.
Первая модель подразумевает наличие информационных систем во многих организациях, оказывающих медицинскую помощь пациенту, но при этом информационный обмен между ними оказывается крайне затрудненным. В основном используются
бумажные документы или диски с изображением.
Другая модель информатизации здравоохранения предполагает организацию процесса специализированных медицинских записей, различных регистров, то есть информационную поддержку отдельных процессов в здравоохранении (примерами могут служить регистры и виртуальные сообщества больных диабетом или раком). Этот подход также не позволяет организовать всеохватывающее пациентоцентриро-ванное здравоохранение.
Третья модель имеет целью создание множества систем, которые концентрируются вокруг пациента на основе его персональных медицинских записей.
Персональные медицинские записи, по мнению Б. Блобеля и многих других исследователей, и есть та магистраль, по которой пойдет медицинская информатика в ближайшие годы. То есть медицинская информатика призвана не просто поддер-
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 67 ■
Ш1
kill
1 и информационные
технологии
Профессиональное сообщество
Медицинская информатика призвана не просто поддерживать локальные процессы в здравоохранении, а служить тем клеем, который позволяет создать всеохватывающее пациентоцентриро-ванное здравоохранение.
живать локальные процессы в здравоохранении, а служить тем клеем, который позволяет создать пациентоцентриро-ванное здравоохранение.
Второй доклад заседания, сделанный Президентом АРМИТ Михаилом Михайловичем Эльяновым, был посвящен проблеме идентификации пациента и интероперабельности медицинских компьютерных систем. По мнению докладчика, проблема является межведомственной и остро стоит в первую очередь в здравоохранении, в системе пенсионного и социального обеспечения, в сфере образования и занятости, в правоохранительной сфере и др.
Задавшись вопросом, почему эта проблема не интересует органы управле-
ния здравоохранением, М. Эльянов предложил следующие ответы. «Для отчетов, не основанных на обработке первичных данных (как это сейчас и происходит), никакая интероперабельность не требуется: вполне достаточно
компьютерных систем статистики и ОМС, а до анализа первичных данных в здравоохранении еще далеко. Кроме того, данные между ЛПУ в электронном виде практически не передаются».
«МИС ЛПУ должна включать подсистемы, выполненные разными разработчиками: имеется регистр пациентов (регистр пациентов ОМС), к нему должны быть подключены несколько ИС, которые, как правило, сделаны разными разработчиками. Интероперабельность, с точки зрения персонала, имеет вполне
определенный функционал: это — гарантия корректной регистрации пациента, отсутствие необходимости многократного ввода анкетных данных (как следствие — сокращение ошибок, экономия времени и ресурсов), возможность автоматической актуализации анкетных данных в «подчиненных» системах, возможность «увидеть» данные из разных систем, то есть историю болезни. Информация хранится в одном месте. К врачу пришел пациент, он нажал кнопку и у него появились все данные об этом пациенте из всех систем. Когда речь идет об идентификации пациента на уровне одного учреждения, нужна система идентификации. Но при использовании данных из различных медучреждений этот вариант не работает».
По мнению М. Эльянова, вариант сцепленного (комбинированного) ключа типа «Ф.И.О. + дата рождения + место рождения» не подходит по следующим причинам. Существуют несколько вариантов заполнения полей Ф.И.О. при
Проблема идентификации пациента и интероперабельности медицинских компьютерных систем не интересует органы управления здравоохранением потому, что для отчетов, не основанных на обработке первичных данных, интероперабельность не требуется, а до анализа первичных данных в здравоохранении еще далеко.
■■ -вв- ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
Профессиональное сообщество
регистрации таких сложных имен и фамилий, как Наталия, Петр, Геннадий, Полад Бюль-бюль Оглы. Фамилии меняются после замужества или смены пола. Такие места рождения, как «Республика Тыва, Удрю-чинский р-н, дер. Нижние пого-нялы» меняются со временем (деревни преобразуются в поселки, сливаются с городами). И если каждая система должна хранить всю эту информацию (Ф.И.О., дату место рождения), то как это соотносится с ФЗ «О персональных данных»? Кроме того, технические ошибки операторов при вводе данных составляют не менее 5%.
Уникальный общегосударственный ID существует в целом ряде стран: в Австралии, Австрии, Бельгии, Великобритании, Дании, Ирландии, Казахстане, Нидерландах, Словении, США, Финляндии, Франции, Швеции, Эстонии.
В Республике Казахстан уникальный ID гражданина вводился в первую очередь для построения государственной БД физических лиц. Он указан на удостоверении личности гражданина РК (пластиковая карточка вместо внутреннего паспорта). Этот ID используется и в Единой информационной системе здравоохранения Республики. Введен около 8 лет назад, сейчас охвачены все граждане (более 15 млн.).
Далее М. Эльянов рассмотрел варианты ID пациента в РФ: номер паспорта, ИНН
(10 цифр), номер полиса ОМС (l0 цифр), СНИЛС — страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе персонифицированного учета ПФР (11 цифр, включая 2 контрольные), номер социальной карты в Москве (16 цифр), создание нового идентификатора, отдав предпочтение СНИЛС, «поскольку это хорошо отработанная (с 1997 г.) технология, которой охвачены уже 70 000 000 граждан РФ. За СНИЛС «стоят» очень большие деньги, что обеспечивает высокую степень ответственности и защиту от ошибок оператора».
Комментируя доклады, Петр Павлович Кузнецов
(МИАЦ РАМН) напомнил
участникам заседания, что в декабре текущего года состоится Госсовет, посвященный проблеме создания информационного общества. Основное внимание в готовящемся проекте доклада уделено персонифицированному учету
www.idmz.nu
SOOS, №6
А
шшши
*чвв
вввв
государственной услуги по месту ее оказания конкретному физическому или юридическому лицу с учетом стоимости этой услуги на основе единой универсальной социальной электронной карты.
Принято решение обобщить весь опыт персонифицированного учета в Астраханской области, в Татарстане, в Башкирии, в Ханты-Мансийском автономном округе — Югра. Видимо, это и будут пилотные территории. Поставлена задача сделать публичным весь позитивный опыт, накопленный в регионах. Анализу этого опыта и созданию универсальной модели социальной электронной карты будет посвящен весь 2010 год, в 2011 году начнется реализация проекта на четырех пилотных территориях.
Никита Ефимович Шкловский-Корди (ГНЦ РАМН) выступил с эмоциональным сообщением «Телемедицина умерла, да здравствует СКАЙП». Он
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 69 ■
Ш1
kill
1 и информационные
технологии
Профессиональное сообщество
Мы ДЕСЯТИЛЕТИЯМИ упивались обещаниями телемедицины, которая сулила передачу живых изображений, а 20 октября 2009 года это сделала бес платная программа Skype...
отметил, что гематологи не могут довольствоваться короткими чужими описаниями там, где смертельный диагноз ставится по сложной многоцветной картине микропрепарата. Специалистов же, способных узнать эти образы болезни, очень мало, пересылка «стекол» занимает иногда очень много времени, а чтобы переслать за границу, так еще нужно спецразрешение Минздрава на вывоз биологических образцов. «Мы долгие годы — с того момента, как приставили к микроскопу бытовую видеокамеру и увидели на экране монитора картину, достаточно качественную, чтобы ее могли обсуждать эксперты, — стремились к передаче этих живых изображений через Интернет. Мы упивались обещаниями «телемедицины», которая сулила сделать это вот-вот, и тянулось это ДЕСЯТИЛЕТИЯМИ. Несколько месяцев назад одна разрекламированная компания, поглотившая бюджетные и внебюджетные миллионы, в очередной раз приходила к нам в Институт и, предлагая свои услуги, не смогла обеспечить работу с удаленным микроскопом в реальном времени.
А 20 октября 2009 года это сделала бесплатная программа Skype, у которой появилась новая функция — «показать экран». Мы провели первый успешный видеозвонок с обсуждением морфологических препаратов костного мозга, в нем участвовали ведущие отечественные морфологи — академик Андрей Иванович Воробьев (Москва) и профессор Юрий Александрович
Криволапов (Санкт-Петербург). Уже ни один врач мучительно размышляет над микроскопом, с ним по мановению волшебной клавиши оказывается коллега — и их общие усилия мощнее не в два, а во много раз. Причем это не мешает еще 18 миллионам пользователей Skype одновременно с нами говорить о своих делах и видеть своих собеседников».
Андрей Павлович Столбов (МИАЦ РАМН) представил презентацию Ивана Владимировича Емелина «Идентификация пациентов, случаев оказания медицинской помощи и
источников оплаты». Было отмечено, что технические аспекты идентификации личности достаточно детально проработаны в целом ряде стандартов, в частности, стандартах серии ГОСТ Р ИСО/МЭК 19794, 19795 Биометрическая
идентификация (представлены спецификации более десяти способов идентификации, в том числе по фотографии, отпечаткам пальцев и другим информативным признакам). Что касается технических и процедурных аспектов идентификации пациентов, то они описаны в технических спецификациях ISO/TS 22220:2009 Health informatics. Identification of subjects of health care и финальной редакции проекта европейского стандарта (технического отчета) prCEN/TR 15872 Health informatics. Guidance on patient identification and cross-referencing of identities, которая была опубликова-
Без системы идентификации гражданина идея электронного правительства невозможна
- "то" ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
Профессиональное сообщество
на в октябре 2008 года. В этих документах приведены описания формализованных процедур учета и идентификации личности в государстве, различные возможные алгоритмы управления идентификацией, рекомендации по идентификации пациентов внутри медицинского учреждения, при информационном обмене между учреждениями, а также на региональном уровне. Для обеспечения идентификационной совместимости между различными системами учета пациентов в отчете prCEN/TR 15872 предложено использовать общую таблицу (индекс) перекрестных ссылок. Докладчик заметил, что, хотя в России около 95% медицинской помощи граждане получают по месту жительства и внутри субъекта РФ, тем не менее, учитывая переход на одноканальную модель финансирования лечебно-профилактических учреждений через ОМС, без решения проблемы единого
общероссийского идентификатора гражданина (пациента) создание государственной информационной системы персонифицированного учета медицинской помощи, а также реализация «электронного правительства» невозможны.
Было отмечено, что процедуры и технологии идентификации пациентов и медицинских работников непосредственно связаны с проблемой обеспечения конфиденциальности
информации при автоматизированной обработке персональных медицинских данных. Докладчиком были рассмотрены модели ролевого доступа к медицинским данным пациентов, а также способы информационного обмена этими данными с использованием различных типов идентификаторов, в том числе полученных с помощью специальных методов псевдони-мизации, которые сегодня все шире начинают применяться за рубежом. Рекомендации по использованию методов псевдо-
www.idmz.ru
SOOS, №6
А
■■■■
Ш1
Ш1
нимизации в здравоохранении изложены в технических спецификациях ISO/TS 25237:2008 Health informatics. Pseudonymi-zation. Например, в государственной системе здравоохранения Великобритании (NHS) ведение канцер-регистра, а также обмен данными о психиатрической помощи осуществляются в псевдонимизированном виде, что обусловлено требованиями законодательства по защите персональных данных. Для доступа к псевдонимизиро-ванным базам данных в NHS организована специальная служба SUS (Secondary Uses Service), которая формирует и обрабатывает псевдонимы пациентов. Их использование позволяет существенно снизить риски нарушения конфиденциальности данных пациентов и значительно сократить совокупные расходы на администрирование и эксплуатацию единой информационной системы NHS в целом.
Наталия Куракова
С.Л. ШВЫРЕВ,
к.м.н., ответственный секретарь Российского филиала HL7
ВНЕДРЕНИЕ СТАНДАРТОВ HL7 В РОССИИ
10 сентября 2009 года было объявлено о создании Российского филиала Health Level Seven (HL7), международной организации по стандартизации медицинских информационных систем. Возглавляет филиал заведующая кафедрой медицинской кибернетики и информатики РГМУ, доктор медицинских наук, профессор Татьяна Васильевна Зарубина,
которая с 2005 года является Президентом Академии медицинской информациологии на правах отделения Международной академии информатизации.
Филиал был создан по инициативе сотрудников Российского государственного медицинского университета при поддержке ряда государственных структур, фирм-разработчиков
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 71 ■
