CC BY
29
УДК:616-005.757.9-001-031.14-07
QUICK DIAGNOSTICS OF FAT EMBOLISM SYNDROME IN PATIENTS WITH POLYTRAUMA
A.M. KHADJIBAEV,F.KH. MIRDJALILOV
Republican Research Centre of Emergency Medicine
Fat embolism syndrome is a well known complication of traumatic disease. On today there is no single approach with respect to pathogenesis of this pathology as well as diagnostic and treatment principles. At the same time fat embolism complications following after long bones fractures could be result with irreversible effects. The use of modern laboratory express methods can be helpful as subclinical diagnostic option and prevention of clinical manifestation. Quick laboratory methods of diagnostics at hospital level in patients with polytrauma subject to investigation results of fat globules in biological fluids (blood serum, cerebrospinal fluid and urine) in patients with injuries of long cortical bones were discussed in the article. Key words: fat embolism, fat hyperglobulemia.
ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ЖИРОВОЙ ЭМБОЛИИ У БОЛЬНЫХ C ПОЛИТРАВМОЙ
А.М. ХАДЖИБАЕВ, Ф.Х. МИРДЖАЛИЛОВ
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Синдром жировой эмболии является одним из самых грозных осложнений травматической болезни. На сегодняшний день не существует единого мнения в отношении патогенеза данной патологии, а также принципов диагностики и лечения. В то же время недооценка тяжести состояния больного, обусловленного синдромом жировой эмболии, зачастую ведет к тяжелым и необратимым последствиям. Использование современных экспресс-методов лабораторной диагностики жировой эмболии позволяет вовремя диагностировать синдром жировой эмболии в субклинической стадии и предотвратить манифестацию симптомов. В статье описаны результаты применения современных экспресс-методов диагностики жировой эмболии путем выявления жировых глобул в биологических жидкостях организма (сыворотке крови, ликворе и моче). Ключевые слова: жировая эмболия, жировая гиперглобулемия.
Technocratic course of a modern world development leads to a continued growth of thaumatism and the issue of traumatic disease still remains actual. 15-20% of victims with polytrauma die from severe complications [1]. Fat embolism syndrome (FES) is one of these complications.FES was described long ago and was included in the majority of classic monographs and guidances on traumatology and resuscitation. But at the same time, it seems, that FES is paid less attention at diagnostics, by our opinion.
Fat embolism syndrome is a severe complication of mechanical injury which sometimes leads to critical condition of patients. Nowadays, there is no common approach to the explanation of FES occurrence [1,810,12,13,18]. Existing concepts present only individual parts of a complicated mechanisms of FES formation. Nature, location and injuries severity, iatrogenic factors caused by the absence of clear concept on traumatic disease formationand common approach to the creation of treatment-prophylactic programs promote the development of FES [1,2,4,8,17].
Fatty drops are histologically detected in 90-100 % of patients with locomotor system injuries by different authors data. At favourable course of post-traumatic period fatty drops are self-utilized in the majority of victims. But in 1-4% of cases, due to particular reasons,
Технократический путь развития общества ведет к неуклонному росту травматизма и придает все большую актуальность проблеме травматической болезни. От тяжелых осложнений травматической болезни погибает от 15 до 20% пострадавших с политравмой [1]. Одним из таких осложнений является синдром жировой эмболии(СЖЭ). Несмотря на то, что СЖЭ описан уже достаточно давно и включен в большинство классических монографий и руководств по травматологии и реаниматологии, представляется, что сейчас при диагностике на него обращают весьма мало внимания.
Синдром жировой эмболии- тяжелое осложнение механической травмы, приводящее подчас к критическому состоянию больных. Единого подхода к объяснению возникновения СЖЭ на сегодня нет [1,5,9,10,12,15,18]. Существующие концепции отражают лишь частные стороны сложного механизма формирования СЖЭ, в то же время исследователи едины в том, что развитию СЖЭ способствуют как характер, локализация, тяжесть повреждений, так и ятрогенные факторы, вызванные отсутствием четкого представления о формировании травматической болезни и единого подхода к построению лечебно-профилактических программ [1,3,9,11,13].
По данным разных авторов, гистологически жировые капли выявляются у 90-100% больных с травмой опорно-двигательной системы. При благоприятном течении посттравматического периода у большинства пострадавших жировые капли утилизируются самостоятельно. Однако у 1-4% пострадавших в силу определенных, до
morphologic phenomenon of fat embolism is realized to severe clinical syndrome - FES, in the base of which there is a multiple organ failure [1,2,4,5,8,14].
Fatty drops of bone marrow serve as a starter for fat embolus formation. Fractures of long extremities and pelvis are followed by bone marrow fat and subcutaneous fat intravazation to blood flow [3,12].
The absence of intramedullary venous vessels of contractile and valvate instrument in the wall, a high pressure in periphracture hematoma promote this process.
The role of fatty drops arriving to the blood flow from injury part is as follows:
- they stimulate a discharge of lipase which activates fat mobilization from fatty depot;
- fatty drops develop local inflammatory reaction in the lungs and create backgrounds for development of systemic inflammatory response syndrome even in patients with isolated injury [2].
The next source of fat embolus formation is an extra inflow of lipids from fatty depot to the blood. Injury provokes a number of local (in the injury area) and general changes in the victim's organism [5].
Leading pathogenetic factors of traumatic disease are:
1) hypovolemia;
2) afferent impulsing from injuries areas;
3) emotional stress;
4) endotoxemia;
5) disorder of essential organs functions [3,5, 6, 9, 11, 16, 19].
Instability of bone fragments aggravated at transportation, patient's excitement or performing treatment-sanitary procedures serve as one of leading causes of metabolic disorder.
Pain is a subjective factor which creates particular complexities in pain relief adequacy. Long and intensive painful stimulation is the strongeststimulator of hypothalamo-hypophysial-adrenergic system and leads to reflex tissue ischemia [6,11,13,15].
Subject. To use modern quick methods of laboratory diagnostics of biologicalfluids for the presence of dysemulsified fatty inclusions and to detect a reliability and information value ofmethods.
MATERIALS AND METHODS
We carried out more than 200 investigations in 92 patients in 2016. There were 61 (67 %) men and 31 (33 %) women in our research. The age of patients varied from 18 to 78 years. Victims with injuries of extremities big segments (fractures of femur, lower leg and pelvis) were chosen as an investigation material. Venous blood sampling was carried out at admission and in the dynamics, hyperglobulemia level was detected by the method which was worked-out at the Republican Research Centre of Emergency Medicine (RRCEM).
конца не выясненных причин, морфологический феномен жировой эмболии реализуется в тяжелый клинический синдром - СЖЭ, в основе которого лежит полиорганная недостаточность [1,2,4,5,8,14].
Пусковым источником образования жировых эмбо-лов служат капли жира костного мозга. Переломы длинных костей нижних конечностей и таза сопровождаются интравазацией жира костного мозга и подкожно-жировой клетчатки в сосудистое русло. Этому способствует отсутствие в стенке интрамедуллярных венозных сосудов сократительного и клапанного аппарата, а также высокое давление в перифрактурной гематоме [3,12].
Роль жировых капель, поступающих в кровоток с места повреждения, состоит в том, что:
- во-первых, они стимулируют выброс липазы, которая активирует мобилизацию жира из жировых депо;
- во-вторых, жировые капли вызывают развитие в легких локальной воспалительной реакции и создают предпосылки к развитию синдрома системного воспалительного ответа даже у больных с изолированной травмой [2].
Следующим источником образования жировых эм-болов является избыточное поступление липидов из жировых депо в кровь [5].
Травма вызывает ряд местных (в области повреждения) и общих изменений в организме пострадавшего.
Ведущими патогенетическими факторами травматической болезни являются:
1) гиповолемия;
2) афферентная импульсация из мест повреждений;
3) психоэмоциональный стресс;
4) эндотоксемия;
5) нарушение функций жизненно важных органов [3,5, 6, 9, 11, 16, 19].
Нестабильность костных отломков, усугубляющаяся при транспортировке, возбуждении больного или проведении лечебно-гигиенических мероприятий, служит одной из ведущих причин нарушения метаболизма.
Боль является субъективным фактором, что создает определенные сложности в адекватности обезболивания. Длительное и интенсивное болевое раздражение является сильнейшим стимулятором гипоталамо-гипо-физарно-адренергической системы и приводит к рефлекторной ишемии тканей [6,11,13,15].
Цель. Применение современных экспресс-методов лабораторной диагностики биологических жидкостей на наличие дизэмульгированных жировых включений и определение их достоверности и информативности.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В 2016 г. нами проведено более 200 исследований у 92 пациентов, из них 61 (67%) мужчина и 31 (33%) женщина. Возраст пострадавших варьировал от 18 до 78 лет. В качестве материала для исследования были выбраны пострадавшие с повреждениями крупных сегментов конечностей - переломами бедренной кости, костей голени и таза. При поступлении и в динамике у пациентов производили забор венозной крови и определяли уровень гиперглобулемии по методике, разработанной в клинике РНЦЭМП.
в г
Fig. Microscopy of fatty globules: in the arterial serum (a); in the venous blood (b); in the urine (c); in the liquor (d). Sudan III. x400. Рисунок. Микроскопия жировых глобул: в сыворотке артериальной (а) и венозной (б) крови; в моче (в); в ликворе (г). Судан III. х400.
We used venous blood plasma taken in the quantity of 5 ml which was stabilized in sodium citrate for our investigation. After exposure at room temperature and centrifugation, we carried out material sampling from the upper layer of centrifugate, stained it by Sudan III solution and investigated in the light microscope. Fatty drops of tinge which was varied from yellow, rarely to orange and red colors were detected in the specimen.
The results were estimated by 4-rate scale for detection the evidence of fatty hyperglobulemia:
The 1st rate - thin fatty globules in specimen(d>6 micrometer);
The 2nd rate— solitary globules in specimen(up to 10 micrometer);
The 3rd rate— big sized globules in specimen (d>10 micrometer);
The 4th rate— conjugated big drops ("lakes") in specimen.
Result was considered negative at the absence of fatty inclusions in specimen.
Patients were randomized to 2 groups for estimation an efficiency of the method:
30 (32.6 %) patients shifted to ICU at admission were included in the 1st group. They had traumatic shock of different rate and fatty hyperglobulemia:
— The 1st rate— in 12 (40 %) patients;
— The 2nd rate — in 4 (13.3 %);
Для исследования использовали плазму венозной крови, взятой в количестве 5 мл и стабилизированной в цитрате натрия. После экспозиции при комнатной температуре и центрифугировании производили забор материала из верхнего слоя центрифугата, который окрашивали раствором судана III и проводили исследование в световом микроскопе. В препарате выявляли капли жира цветового оттенка, который варьировал от желтого, реже, до оранжевого и красного цвета.
Для определения выраженности жировой гипергло-булемии по микроскопической картине (рисунок) результаты оценивали по четырехстепенной шкале:
I степень - редкие жировые глобулы (d>6 мкм) в препарате;
II степень - единичные глобулы (до 10 мкм) в препарате;
III степень - глобулы больших размеров и разной величины (d>10 мкм) в препарате;
IV степень - слившиеся большие капли («озера») в препарате;
При отсутствии в препарате жировых включений результат считали отрицательным.
Для изучения эффективности метода больные были разделены на две группы:
В 1-ю группу вошли 30 (32,6%) пациентов, которые при поступлении были госпитализированы в реанимационное отделение. У них отмечался травматический шок разной степени и жировая гиперглобулемия:
- I степени - у 12 (40%);
— The 3rd rate- in 1 (3.3 %); — The 4th rate - no cases. The investigation result was negative in 13 (43.4 %) patients. 62 (67.4 %) patients with stable condition were included to the 2nd group. They had hyper-globulonemia: — The 1st rate-in 33 (53.2 %) patients; — The 2nd rate — in 4 (6.4 %) cases; — The 3rdandthe 4th rates-no cases. The investigation result was negative in 25 (40.4 %) patients. RESULTS AND DISCUSSION According to clinical manifestations we observed in 44 (47.8 %) patients subclinical form, in 9 (9.7 %) cases —subacuteand in 1 (1.08 %) patient — acute forms of fat embolism course. Often observed syndromes in patients with fat embolism are presented in the Table. Table. The syndromes which were observed in patients with fat embolism - II степени - у 4 (13,3%); - III степени - у 1 (3,3%); - IVстепени - не было ни в одном случае. У 13 (43,4 %) пациентов результат исследования был отрицательный. Во 2-ю группу включены 62 (67,4%) пациента со стабильным состоянием, лечение которых проводили в условиях отделения. У них отмечалась гиперглобулонемия: - I степени - у 33 (53,2%); - II степени - у 4 (6,4%); - III и IVстепени - не было ни в одном случае. У 25 (40,4%) пациентов результат исследования был отрицательный. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ По клиническим проявлениям у 44 (47,8%) пациентов наблюдали субклиническую, у 9 (9,7%) - подострую и у 1 (1,08%) - острую форму течения синдрома жировой эмболии. Молниеносную форму течения жировой эмболии не наблюдали ни в одном случае. Симптомы, которые наиболее часто наблюдались у пациентов с жировой эмболией, приведены в таблице. Таблица. Симптомы, которые наблюдались у пациентов с жировой эмболией
Симптом Частота
The syndromes Frequency
Дыхательная недостаточность 15
Respiratoryfailure 15 Стойкая беспричинная анемия 32
Stable causeless anemia 32 Рентгенологическая и клиническая картина респи- 4
X-ray and clinical patterns of respiratory distress syndrome раторного дистресс-синдрома
4 Немотивированная тахикардия (выше 90 уд. в мин) 32
Amotivational tachycardia 32 Изменения в моче (характерные для гломерулонеф- 21
Changes in urine (typical for glomerulonephritis) 21 рита)
Petechial appearance of skin rash (neck, chest and etc.). Capillaropathy 10 Петехиальные высыпания на кожи (шея, грудная клетка и т.д.). Капилляропатия 10
Constant hyperthermia up to 39-40°^ 8 Постоянная гипертермия до 39-40°С 8
Eye grounds vessels condition (rounded, whitish-silvery spots) 4 Окулист, состояние сосудов глазного дна (округлые, белесовато-серебристые пятна) 4
Neurologic disturbances 7 Неврологические нарушения 7
Blood biochemistry (azotemia ) 3 Биохимия крови (азотемия) 3
Analyzing the nearest treatment results we registered a positive outcome in 90 (98%) patients and 2 (2%) cases were with lethal outcome. Late fate was studied in 52 patients who were treated at RRCEM in 2016.A good result was achieved in 26 (49 %) patients; a satisfactory one-in 22 (41%) cases. 4 (8%) patients were performed recurring operative treatment of extremities. CONCLUSION Hereby, according to the standards worked-out by RRCEM, at all types ofshockogenic injuries, we carry out procedures connected with prevention of fat embolism at admission time. Adoption of quick diagnostics in every day routine allowed to receive positive treatment results. That treatment Как показал анализ ближайших результатов лечения, у 90 (98%) пациентов отмечался положительный исход, умерли 2 (2%) больных. Отдаленные результаты лечения прослежены у 52 пациентов, находившихся на стационарном лечении в РНЦЭМП в 2016 г. Хороший результат достигнут у 26 (49%) пациентов; удовлетворительный - у 22 (41%). У 4 (8%) пациентов произведено повторные оперативное лечение на конечностях. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, при всех видах шокогенных травм с момента поступления в клинику проводятся мероприятия по профилактике жировой эмболии. Следует отметить, что с момента внедрения экспресс-диагностики и получения положительных результатов теста, даже при отсутствии клинических проявлений у пострадавших в срочном порядке проводилась коррекция лечебно-диагностических мероприятий. Такая тактика лечения позволила в 2,5 раза
tactics promoted to reduce the level of fat embolism development in 2,5 times.
снизить количество развернутых форм жировой эмболии, что положительно отразилось на результатах лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дерябин И.И., Насонкин О.С. Травматическая болезнь. Л Медицина 1987: 304.
2. Кассиль В.Л., Плетнев И.Н., Аржакова Н.И., Рябцев К.Л. Проблемы жировой эмболии в травматологии и ортопедии. Вестн. травматол и ортопед им. Н.Н. Приорова 1998; 2: 66-74.
3. Корнилов Н.В., Кустов В.М. Жировая эмболия. СПб Морсар АВ 2001: 287.
4. Кузьменко В.В., Сальников Д.И., Гиршин С.Г Ранняя диагностика и патогенетическое лечение жировой эмболии при множественной и сочетанной травме. Хирургия 1985; 11: 26-31.
5. Лейдерман И.Н., Руднов В.А., Клейн А.В., Николаев Э.К. Синдром гиперметаболизма - универсальное звено патогенеза критических состояний. Вестн. интенсив терапии 1997; 3: 17-23.
6. Миронов Н.П., Аржакова Н.И., Рябцев К.Л. и др. Синдром жировой эмболии как осложнение травматической болезни. Вестн интенсив терапии 1996; 2-3.
7. Назаренко Г.И. Травматический шок. Вестн травматол и ортопед им Н.Н. Приорова 1994; 1: 61-66.
8. Немченко Н.С., Гончаров А.В., Борисов М.Б. Метаболические основы патогенеза тяжелой сочетанной травмы. Вестн хир им. И.И. Грекова 2001; 160 (5): 114-119.
9. Селезнев С.А., ХудайбереновГ.С. Травматическая болезнь. Ашхабад Илым 1984: 224.
10.Симбирцев С.А., БеляковН.А. Микроэмболии легких. Л Медицина 1986: 210.
11.Скороглядов А.В., Максименко В.И., Литвина Е.А. и др. Минимально инвазивный остеосинтез переломов бедра на высоте развития посттравматической жировой эмболии. Рос мед журн 2004; 1: 30-33.
12.Шифман Е.М. Жировая эмболия: клиническая физиология, диагностика и интенсивная терапия. Петрозаводск Интел Тек 2000: 40.
13.Aebli N., Schwenke D., Davis G. et al.Polymethylmethacrylate causes prolonged pulmonary hypertension during fat embolism: a study in sheep. ActaOrthop 2005; 76 (6): 904-11.
14.Bruce W., Van Der Wall H., Peters M. Occurrence of pulmonarythromboembolism immediately after arthroplasty. Nucl Med Commun 2001; 22 (11): 1237-42.
15.Butteriss D.J., Mahad D., Soh C. et al. Reversible cytotoxic cerebral edema in cerebral fat embolism. Amer J Neuroradiol 2006; 27 (3): 620-3.
16.Forster C.,Johr M., GebbersJ.Fettembolie und Fettembolie-Syndrom. Schweiz Med Forum 2002; 28 (10): 673-678.
17.Guillevin R., Vallee J. N., Demeret S. et al. Cerebral fat embolism: usefulness ofmagnetic resonance spectroscopy. Ann Neurol 2005; 57 (3): 434-9.
18.Huber-Lang M., Brinkmann A., Straeter J. et al.An unusual case of early fulminant post-traumatic fat embolism syndrome. Anaesthesia 2005; 60 (11): 1141-3.
19.Igarashi M., Kita A., Nishikawa K. et al. Use of percutaneous cardiopulmonary support in catastrophic massive pulmonary fat embolism. Brit J Anaesth 2006; 96 (2): 213-5.
Ёрли эмболия синдроми травматик касалликнинг энг хавфли асоратларидан биридир. Хрзирги даврда ушбу пато-логиянинг патогенези *амда диагностика ва даволаш тамойиллари буйича ягона фикрлар мавжуд эмас. Шу билан бир °аторда, ёрли эмболия синдроми натижасида беморнинг а^воли орирлашувини етарли даражада ба^оламаслик орир ва узгартириб булмас о°ибатларга олиб келиши мумкин. Ёрли эмболия диагностикасининг замонавий экспресс-ус-лубларини °уллаш ушбу асоратни субклиник бос°ичида ани°лаш ва симптомлар манифестациясининг олдини олишга имкон беради. Ма°олада ёрли эмболияни организмнинг биологик сую°ликларида (°он зардобида, ликворда ва сий-дикда) ёрли глобулаларни ани°лаш йули билан бажарилувчи замонавий экспресс-диагностика усулларини °уллаш натижалари ёритилган.
Калит сузлар: ёели эмболия, ёели гиперглобулемия.
Контакт: Мирджалилов Файзулла Хамидуллаевич. 100115, г. Ташкент, ул. Кичик халка йули, 2. Тел.: (+99890) 175-78-26. E-mail:mhaf-uz@mail.ru
ПОЛИТРАВМА ОЛГАН БЕМОРЛАРДА ЁРЛИ ЭМБОЛИЯ СИНДРОМИНИ ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА КИЛИШ А. М. Хаджибаев, Ф. Х. Мирджалилов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
