CC BY
38
ОБОЛЕНСКИЙ В. Н., ПРОЦКО В. Г. пяточно-большеберцовый артродез в хирургической тактике лечения. OBOLENSKIY V. N., PROTSKO V. G. tibiocalcamealarthrodesis as a surgical option for charcot...
T0M6 VOL.6
a>
S
Пяточно-большеберцовый артродез в хирургической тактике лечения стопы Шарко с поражением голеностопного сустава
В. Н. Оболенский1'2, В. Г. Процко3'4
1ГБУЗ «Городская клиническая больница № 13 ДЗМ» Россия, 115280, Москва, ул. Велозаводская, д. 1/1 2ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России
Россия, 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1 3ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С. С. Юдина ДЗМ» Россия, 115446, Москва, Коломенский проезд, д. 4 4ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России Россия, 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8 Контактное лицо: Владимир Николаевич Оболенский, gkb13@mail.ru
Цель исследования: оценить эффективность и безопасность различных видов пяточно-большеберцового артродеза в лечении пациентов со стопой Шарко на фоне сахарного диабета с поражением голеностопного сустава в зависимости от распространенности и стадии патологического процесса.
Материалы и методы исследования. Проведен анализ результатов лечения 16 пациентов с синдромом диабетической стопы с остеоартропатией (стопа Шарко) в стадии гнойных осложнений с локализацией патологического процесса в костях, составляющих голеностопный и подтаранный суставы: 8 пациентам был выполнен пяточно-большеберцовый артродез с фиксацией в аппарате наружной фиксации и 8 больным — с внутренней фиксацией канюлированными винтами. Период послеоперационного наблюдения составил более 1 [1—3] года.
Результаты исследования. В ранние сроки (до 1 месяца с момента операции) осложнений выявлено не было. Осложнения в более поздние сроки развились у 4 (25,0 %) больных: у 3 (37,5 %) с внутренней фиксацией и у 1 (12,5 %) — с внешней.
Заключение. На наш взгляд, при выборе тактики фиксации стопы при пяточно-большеберцовом артродезе группами риска следует считать стадию D по классификации Rogers и стадию 3 по классификации Wagner. После резекции костей у таких больных предпочтительнее внешняя фиксация. В остальных стадиях целесообразна внутренняя фиксация, так как при ней отмечается более высокое качество жизни пациентов и сокращаются сроки реабилитации.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, стопа Шарко, диабетическая остеоартропатия, пяточно-большеберцовый ар-тродез.
Для цитирования: Оболенский В. Н., Процко В. Г. Пяточно-большеберцовый артродез в хирургической тактике лечения стопы Шарко с поражением голеностопного сустава. Раны и раневые инфекции. Журнал им. проф. Б. М. Костючёнка. 2019; 6 (1): 13—24.
DOI: 10.25199/2408-9613-2018-6-1-13-24.
Tibiocalcameal arthrodesis as a surgical option for Charcot ankle deformity
V. N. Obolenskiy1'2, V. G. Protsko3'4
1SBHI "City clinical hospital 13 MCHD" 1/1 Velozavodskaya Str., Moscow, 115280, Russia 2Pirogov Russian National Research Medical University 1 Ostrovityanova Str., Moscow, 117997, Russia 3SBHI "S. S. Yudin City clinical hospital MCHD" 4 Kolomenskiy P., Moscow, 115446, Russia 4FSGAO of HE "Peoples' Friendship University of Russia" Ministry of Education and Science of Russia 8Miklukho-Maklaya Str., Moscow, 117198, Russia
Object. To assess the effectivity and safety of different tibiocalcaneal arthrodesis types in treatment of patients with Charcot ankle deformity depending on disease severity.
Materials and methods. We have analyzed the outcomes after treatment of 16 patients with diabetic neuropathic ankle arthropathy (Charcot ankle) at the stage of septic complications in bones of ankle and subtalar joints. The observation period was more than 1 [1—3]year. Ilizarov fixator for TCA was used in 8 cases; internal fixation with cannulated screws was applied in 8 cases.
РАНЫ И РАНЕВЫЕ ИНФЕКЦИИ журнал им. проф. б. м. костючёнка
WOUNDS AND WOUND INFECTIONS the prof. b. m. kostyuchenok journal
Results. In the early periods (up to 1 month from the operation) no complications were revealed. Complications in later terms developed in 4 patients: three with internal fixation and one with external.
Conclusion. In our opinion, when choosing foot fixation tactics for heel-tibial arthrodesis, risk groups should be considered stage D according to Rogers classification and stage 3 according to Wagner classification, and after resection of bones in these patients external fixation is preferable. In the remaining stages, internal fixation is advisable because of the patient's higher quality of life and shortening of the rehabilitation period.
Key words: diabetic foot syndrome, Charkot ankle, diabetic osteoarthropathy, tibiocalcaneal arthrodesis.
For citation: Obolenskiy V. N., Protsko V. G. Tibiocalcameal arthrodesis as a surgical option for Charcot ankle deformity. Wounds and Wound Infections. The Prof. B. M. Kostyuchenok Journal. 2019; 6 (1): 13—24.
E
и
Введение
Нестабильная стопа Шарко остается проблемой даже для самого опытного хирурга. Реконструктивное хирургическое лечение стопы Шарко — это идеальный вариант лечения для пациента с тяжелой формой костно-мышечной деформации. Часто неустойчивый характер этой деформации препятствует успешному использованию лечебной обуви или ортезов, поэтому реконструктивная хирургия для таких больных — подчас единственный способ избежать ампутации. С помощью выверенной хирургической техники, при соответствующей послеоперационной помощи и тщательном соблюдении пациентом рекомендаций врача может быть сохранена функционально пригодная конечность [1—5].
Выраженная деформация и нестабильность стопы, наличие длительно существующих или рецидивирующих язв стопы, остеомиелит и болевой синдром являются показаниями к хирургическому лечению диабетической остеоартропатии (стопы Шарко). Предоперационная подготовка должна включать в себя исследование и коррекцию сосудистого статуса конечности, компенсацию гипергликемии, коррекцию уровня кальция и витамина Б, отказ от табакокурения [6, 7].
Пяточно-большеберцовый артродез становится все более популярным в реконструктивной хирургии стопы Шарко с поражением голеностопного и подта-ранного суставов [8].
В зависимости от степени и локализации костно-деструктивных изменений оперативное пособие может заключаться в резекции суставных поверхностей большеберцовой, таранной и пяточной костей или в удалении таранной кости; артродез может быть только в голеностопном или только в подтаранном суставе или может фиксировать оба сустава [9].
Для механической фиксации костей после их резекции используются как внутренние имплантаты, так и внешние устройства: винты, пластины, гвозди, аппараты внешней фиксации [8, 10—14].
Большое количество научных работ предыдущих десятилетий посвящено внутренней фиксации [15— 21], в том числе и применению «суперконструкций»
[22] с последующей длительной иммобилизацией конечности; при этом сами авторы отмечают высокий уровень осложнений — рецидивы язв, несращения, потерю коррекции и т. д.
Другие же исследователи настаивают на использовании только внешней фиксации при пяточно-боль-шеберцовом артродезе у пациентов со стопой Шарко. Внешние фиксаторы эффективно используются для различных травматических, врожденных и нервно-мышечных повреждений нижней конечности на протяжении многих десятилетий. Внешняя фиксация может решить уникальные проблемы стопы Шарко, включая остеопороз, остеомиелит, заживление ран, избыточный вес и проблемы соблюдения режима разгрузки. Многие авторы на основании собственного опыта отказались от других методов в пользу внешней фиксации для большинства инфицированных и не-инфицированных деформаций стопы Шарко и голеностопного сустава [23—31]. Высокие показатели инфицирования при внутренней фиксации и улучшение внешних устройств заставили хирургов рассматривать внешнюю фиксацию как жизнеспособную альтернативу для одномоментной коррекции конечности с недавними или текущими изъязвлениями; для ревизии или спасения ранее реконструированных конечностей и лечения переломов при артропатии Шарко с тяжелой периферической нейропатией [32].
Ряд авторов предпочитают комбинацию внутренней и внешней фиксации, то есть гибридный вариант [33-35].
Очевидно, выбор вида фиксации должен зависеть от наличия и объема инфекционного процесса, выраженности остеопороза, качества кости, показателя индекса массы тела, комплаентности пациента [6, 36, 37]. Однако единого мнения среди экспертов до сих пор нет.
Цель исследования — оценить эффективность и безопасность различных видов пяточно-большеберцо-вого артродеза в лечении пациентов со стопой Шарко на фоне сахарного диабета (СД) с поражением голеностопного сустава в зависимости от распространенности и стадии патологического процесса.
ОБОЛЕНСКИЙ В. Н., ПРОЦКО В. Г. пяточно-большеберцовый артродез в хирургической тактике лечения... т0м6 ^и OBOLENSKIY V. N., PROTSKO V. G. tibiocalcameal arthrodesis as a surgical option for charcot... VOL. 6
a> §
Материалы и методы исследования
Проведен анализ результатов лечения 16 больных синдромом диабетической стопы (СДС) с остеоартро-патией (стопа Шарко) в стадии гнойных осложнений и локализацией патологического процесса в костях, составляющих голеностопный и подтаранный суставы. Все пациенты были пролечены в отделении гнойной хирургии ГБУЗ ГКБ № 13 ДЗМ с 2014 по 2016 год; период отдаленного наблюдения составил более 1 [1—3] года. Мужчин было 14 (87,5 %), женщин — 2 (12,5 %); средний возраст — 45,3 (32—69) лет; СД 2 типа диагностирован у 14 пациентов, 1 типа — у двух человек. Средняя длительность СД составила 8,2 года, стопы Шарко — 1,3 года, гнойных осложнений — 24,7 суток.
При наличии инфицированной язвы стопы и остеомиелита костей стопы оперативное лечение проводили в два этапа: первый — ликвидация очага острого гнойно-воспалительного процесса (иссечение язвы, остеонекрэктомия) с последующей полной разгрузкой стопы; второй (после заживления операционной раны) — большеберцово-пяточный артродез.
При наличии хронической язвы на стопе без признаков перифокального воспаления и остеомиелита иссечение язвенного дефекта и пяточно-большебер-цовый артродез проводили в один этап.
Иссечение язвенного дефекта выполняли с учетом варианта последующего закрытия раны, для чего при необходимости формировали полнослойные мягко-тканные лоскуты (трапециевидные или ротируемые).
Далее под спинальной анестезией и с наложением на уровне средней трети голени жгута производили клиновидную резекцию костей латеральным и медиальным доступами осцилляторной пилой с резекцией обеих лодыжек (при лизисе таранной кости остатки последней удаляли); обязательно резецировали все имеющиеся в ране суставные поверхности.
Затем проводили временную фиксацию стопы под контролем электронно-оптического преобразователя (С-дуга) в физиологическом положении тремя спицами Киршнера, проведенными через пятку. После снятия жгута и выполнения гемостаза полость раны заполняли импрегнированной гентамицином кол-лагеновой губкой (пролонгированная локальная антибактериальная терапия, ПЛАТ [38]), накладывали первичные швы по Донати без дренажа.
При выборе тактики внутренней фиксации спицы Киршнера использовали как направляющие для рассверливания и проведения канюлированных винтов. После рентген-контроля накладывали асептическую повязку, эластичный бинт средней растяжимости и заднюю гипсовую лонгету (или индивидуальную съемную иммобилизирующую повязку Total Contact Cast).
При выборе внешней фиксации на конечность, фиксированную тремя спицами, накладывали аппарат Илизарова из трех опор с проведением пар спиц
в средней и нижнеи трети голени, трех спиц через пяточную кость, одной-двух через таранную (при ее наличии) и двух-трех спиц — через плюсневые кости. После рентген-контроля создавали компрессию и накладывали асептическую повязку.
Средняя длительность системной антибактериальной терапии у всех больных была равна 10,1 [7—21] суток.
Режим разгрузки при внутренней фиксации составлял 2—3 месяца в гипсовой лонгете (или индивидуальной съемной иммобилизирующей повязке), затем 3—4 месяца в разгрузочном ортезе — сапожок Diab (Optima Molliter, Италия) [39].
При внешней фиксации демонтаж аппарата Или-зарова производили через 4 месяца и в течение 2-х месяцев рекомендовали ношение аналогичного разгрузочного ортеза.
Всего 8 (50,0 %) пациентам был выполнен пяточ-но-большеберцовый артродез с фиксацией в аппарате наружной фиксации и 8 (50,0 %) больным — с внутренней фиксацией канюлированными винтами.
Результаты исследования
Все больные были распределены в соответствии с предложенной ранее комбинированной классификацией SERW (анатомия, патофизиология, деформация и глубина поражения тканей — Sanders L. & Frykberg R., 1991; Eichenholtz S. N., 1966; Rogers L. C., 2012 и Wagner F. W, 1979) - табл. 1 [40].
В ранние сроки (до 1 месяца с момента операции) осложнений выявлено не было. Осложнения в более поздние сроки развились в целом у 4 (25,0 %) больных: из них у 3 (37,5 %) с внутренней фиксацией и у 1 (12,5 %) — с внешней.
У одного пациента с морбидным ожирением (ИМТ = 44 кг/м2), комбинированным поражением и остеомиелитом была допущена тактическая ошибка — произведена внутренняя фиксация винтами, что на фоне несоблюдения режима разгрузки через два месяца после операции привело к нестабильности фиксации, вторичной инфекции с развитием синдрома системной воспалительной реакции; удаление им-плантатов и использование индивидуальной съемной иммобилизирующей повязки не позволило справиться с гнойно-воспалительным процессом, и случай закончился ампутацией на уровне верхней трети голени.
Еще у двух пациентов с внутренней фиксацией через 9 и 13 месяцев отмечено образование свищей и септическая нестабильность имплантатов, последние были удалены с рассверливанием каналов и пломбировкой импрегнированной гентамицином коллагено-вой губкой без потери коррекции стопы и без рецидивов в сроки до 1 года. У одного пациента также был отмечен случай несращения и нестабильности через 9 месяцев, что потребовало наружной фиксации.
т
с
Рис. 1. Пациент Б., 34 года, СДтип 1, ИМТ = 32 кг/м2, стопа Шарко S3-4-5-E1-RC-W2VR
а, b,c, d — рентгенограммы и внешний вид левой стопы и голеностопного сустава при поступлении;
e — этап оперативного вмешательства (произведена резекция костей, стопа временно фиксирована тремя спицами Киршнера); f, g — вид конечности и рентгенограмма артродеза в аппарате Илизарова;
h, i, j — вид конечности и рентгенограмма после демонтажа аппарата наружной фиксации, состоявшийся артродез Fig. 1. Patient B., 34years old, type 1 diabetes, BMI = 32 kg/m2, Charcot's foot S3-4-5-E1-RC-W2VR:
a, b, c, d — radiographs and the appearance of the left foot and ankle at admission;
e — the stage of surgical intervention (resection of the bones was performed, and the foot was temporarily fixed with three Kirchner spokes); f, g — view of the limb and radiograph of arthrodesis in Ilizarov external fixation device;
h, i, j — view of the limb and radiograph after dismantling the external fixation device, held arthrodesis
E
re
E
РАНЫ И РАНЕВЫЕ ИНФЕКЦИИ журнал им. проф. б. м. костючёнка
Т0М6
1
о>
о
ем
WOUNDS AND WOUND INFECTIONS the prof. b. m. kostyuchenok journal
VOL.6
E
re
E
развития изъязвлении и остеомиелита: развитие инфекционных осложнений, повлекших за собой ампутацию на уровне голени, отмечено лишь у 2 (4,44 %) больных [45].
Но влияет ли стадия патофизиологического процесса по классификации Eichenholtz на результат хирургического лечения стопы Шарко? В исследовании S. R. Sundararajan на 33 пациентах такой корреляции
Рис. 2. Пациентка Ф., 36 лет, СД тип 2, ИМТ = 22 кг/м2, стопа Шарко S3-4-5-E3-RD-W3VR:
а, b, c — внешний вид левой стопы и голеностопного сустава при поступлении, рентгенограмма до хирургического лечения; d, e — вид конечности после первого этапа лечения (иссечения язвенного дефекта и остеонекрэктомии латерального отдела стопы);
f — артродез (произведенарезекция костей и стопа фиксируется тремя спицами, канюлированными винтами); g, h, i — рентгенограммы и вид конечности в послеоперационном периоде;
j — образование в отдаленном периоде связанного с имплантатом свища в пяточной области;
k — рентгенограмма после удаления двух имплантатов, состоявшийся артродез;
l — внешний вид левой стопы и голеностопного сустава через 3 месяца после окончания лечения — отсутствие признаков воспалительного процесса
Fig. 2. Patient F., 36years old, type 2 diabetes, BMI = 22 kg/m2, Charcot's foot S3-4-5-E3-RD-W3VR:
a, b, c — the appearance of the left foot and ankle at admission, radiograph before surgical treatment;
d, e — type of limb after the first stage of treatment (excision of the ulcer and osteonecrectomy of the lateral part of the foot); f — arthrodesis (resection of bones and foot made by three needles, cannulated screws);
g, h, i — radiographs and the type of limb in the postoperative period; j — formation in the remote period of the fistula associated with the implant in the heel region;
k — radiograph after removal of two implants, held arthrodesis; l — the appearance of the left foot and ankle joint 3 months after the end of treatment — no signs of inflammation
ОБОЛЕНСКИЙ В. Н., ПРОЦКО В. Г. пяточно-большеберцовый артродез б хирургической тактике лечения.. OBOLENSKIY V. N., PROTSKO V. G. tibiocalcamealarthrodesis as a surgical option for charcot...
T0M6 VOL.6
a>
S
Таблица 1. Распределение пациентов и выявленных осложнений по классификации SERW Table 1. The distribution of patients and identified complications according to the SERW classification
Классификация, стадия Количество пациентов Количество осложнений, % I Complications quantity
Локализация патологического процесса Localization of the pathological process
Sanders 3-4: суставы предплюсны и голеностопный сустав Sanders 3-4: tarsal and ankle joints 4 1 (25,0)
Sanders : голеностопный сустав Sanders: ankle joints 5 1 (20,0)
Sanders 4-5: голеностопный и подтаранный суставы Sanders 4-5: ankle and subtaline joints 1 0
Sanders 3-4-5: комбинированное поражение Sanders 3-4-5: combined lesion 6 2(33,3)
Стадия патологического процесса Stage of the pathological process
Eichenholtz 1: стадия фрагментации / fragmentation stage 10 3(30,0)
Eichenholtz 2: стадия сращения / fusion stage 4 0
Eichenholtz 3: стадия консолидации / consolidation stage 2 1 (50,0)
Деформация* и осложнения Deformity* and complications
Rogers С: Шарко с деформацией и раной / Charcot with deformation and wound (VR) 4 0
Rogers D: Шарко с остеомиелитом / Charcot with osteomyelitis (VR - 9, VL - 2, QU - 1) 12 4(33,3)
Глубина поражения тканей Depth of tissue damage
Wgner 2: глубокая инфицированная язва без вовлечения кости / deep infected ulcer without bone involvement 4 0
Wgner 3: глубокая инфицированная язва с остеомиелитом / deep infected ulcer with osteomyelitis 12 4 (33,3)
*Вид деформации стопы: VR — варус, VL — вальгус, QU — эквинус, PP — «пресс-папье». Type of foot deformity: VR — varus, VL — valgus, QU — equinus, PP — "paperweight".
У одного больного с внешней фиксацией через 12 месяцев был выявлен спицевой остеомиелит в средней трети голени; произведена секвестрэктомия без рецидивов в дальнейшем (отдаленный период наблюдения к моменту написания статьи составляет 1,5 года).
Иллюстрацией описываемого в исследовании подхода могут служить представленные ниже клинические наблюдения (рис. 1, 2).
Обсуждение
При использовании интрамедуллярного гвоздя С. Карр1ег (2014) отметил 10,2 % случаев реинфекции (из 49 пациентов) [10]. С. Caravaggi (2006) — перелом винтов в 21,4 % случаев и в 7,2 % — послеоперационный остеомиелит, потребовавший ампутации конечности (из 14 пациентов) [41].
8. Еи!щег с соавт. (2016) провел анализ результатов лечения 58 пациентов, из которых у 39 был выполнен
пяточно-большеберцовый артродез с внутренней фиксацией и у 19 — с наружной фиксацией; период наблюдения составил 31,3 [12—57] месяца: различий
в результатах лечения авторы не выявили. Трем паци- ^
ентам была произведена ампутация, у всех остальных е
потребовались повторные вмешательства [42]. я
Исследование J. Richman (2017) на 27 пациентах £
(16 — интрамедуллярный гвоздь и 11 — аппарат внеш- а
ней фиксации) продемонстрировало лучшие результа- „
ты в группе внешней фиксации. К такому же выводу з
пришел P. Dayton с соавт. (2015), проведя метаанализ = 23 исследований на 616 пациентах (12 (275 пациентов)
— внутренняя фиксация и 11 (341 пациент) — внешняя я
фиксация) с высокой статистической достоверностью, s
p < 0,5 [43, 44]. =
С. Caravaggi (2012) сообщал о результатах лечения
45 пациентов со стопой Шарко в стадиях сращения и в,
консолидации (по классификации Eichenholtz) и до е
РАНЫ И РАНЕВЫЕ ИНФЕКЦИИ журнал им. проф. б. м. костючёнка WOUNDS AND WOUND INFECTIONS the prof b. m. kostyuchenok journal
Таблица 2. Обзор литературных данных о количестве осложнений и рецидивов при различных хирургических тактиках Table 2. Review of literature data on the number of complications and recurrences in various surgical tactics
Автор,год Дизайн исследования Характеристика пациентов, хирурги- Результаты
Characteristics of patients, surgical tactics
Study design Results
Caravaggi (2006) Серия клинических наблюдений A series of clinical cases N = 14 пациентов Пяточно-большеберцовый артродез интамедуллярным гвоздем N = 14 patients Calcaneo-tibial arthrodesis with an intramedullary nail Перелом блокирующих винтов, удаление — несращение: 3/14 (21,4 %) Реинфекция — ампутация: 1/14 (7,2 %) Fracture of locking screws, removal - nonunion: 3/14 (21.4 %) Reinfection — amputation: 1/14 (7.2 %)
Fabrin (2007) Серия клинических наблюдений A series of clinical cases N = 11 пациентов (12 стоп) Пяточно-большеберцовый артродез (аппарат наружной фиксации — 6 недель, в ТСС — 6 недель) N = 11 patients (12 feet) Heel-tibial arthrodesis (external fixation device - 6 weeks, in ТСС - 6 weeks) Несращения: 6/12 (50,0 %) Реинфекция — ампутация: 1/12 (8,0 %) Non-splicing: 6/12 (50.0 %) Reinfection — amputation: 1/12 (8.0 %)
Caravaggi (2012) Серия клинических наблюдений A series of clinical cases N = 43 пациента Пяточно-большеберцовый артродез N = 43 patients Calcaneo-tibial arthrodesis Реинфекция — ампутация: 2/43 (4,4 %) Reinfection - amputation: 2/43 (4.4 %)
Kappler (2014) Серия клинических наблюдений A series of clinical cases N = 49 пациентов после излечения инфекции Пяточно-большеберцовый артродез интамедуллярным гвоздем N = 49 patients after infection treatment Calcaneo-tibial arthrodesis with intramedullary nail Реинфекция: 5/49 (10,2 %) Reinfection: 5/49 (10.2 %)
Volkering (2015) Серия клинических наблюдений A series of clinical cases N = 16 пациентов Гибридный пяточно-большеберцовый артродез N = 16 patients Hybrid calcaneo-tibial arthrodesis Перелом большеберцовой кости: 3/16 (18,8 %) Реинфекция: 1/16 (6,3 %) Ампутация: 2/16 (12,5 %) Fracture of the tibia: 3/16 (18.8 %) Reinfection: 1/16 (6.3 %) Amputation: 2/16 (12.5 %)
Ettinger (2016) Серия клинических наблюдений A series of clinical cases N = 57 пациентов n1 = 38 пациентов: пяточно-большеберцо- вый артродез интамедуллярным гвоздем n2 = 19 пациентов: пяточно-большеберцо-вый артродез в аппарате наружной фиксации N = 57 patients n1 = 38 patients: calcaneo-tibial arthrodesis with an intramedullary nail n2 = 19 patients: heel-tibial arthrodesis with the external fixation device Ампутация: 3/57 (5,3 %) Amputation: 3/57 (5.3 %)
Richman (2017) Серия клинических наблюдений A series of clinical cases Сравнительное исследование Comparative study N = 27 пациентов n1 = 16 пациентов: пяточно-большеберцо- вый артродез интамедуллярным гвоздем n2 = 11 пациентов: пяточно-большеберцо-вый артродез в аппарате наружной фиксации N = 27 patients n1 = 16 patients: calcaneo-tibial arthrodesis with an intramedullary nail n2 = 11 patients: heel-tibial arthrodesis with the external fixation device n1 Реинфекция — удаление: 7/16 (43,8 %) Несращения: 6/16 (37,5 %) Повторные операции: 11/16 (68,8 %) n2 Несращения: 4/11 (36,4 %) Повторные операции: 1/11 (9,1 %) n1 Reinfection — removal: 7/16 (43.8 %) No fusion: 6/16 (37.5 %) Repeated operations: 11/16 (68.8 %) n2 No fusion: 4/11 (36.4 %) Repeated operations: 1/11 (9.1 %)
Sundarajan (2017) Серия клинических наблюдений A series of clinical cases N = 33 пациента Пяточно-большеберцовый артродез интамедуллярным гвоздем ± пластина или винты N = 33 patients Calcaneo-tibial arthrodesis with an intramedullary nail ± plate or screws Несращения: 5/33 (15,2 %) No fusion: 5/33 (15.2 %)
ОБОЛЕНСКИЙ В. Н., ПРОЦКО В. Г. пяточно-большеберцовый артродез в хирургической тактике лечения. OBOLENSKIY V. N., PROTSKO V. G. tibiocalcameal arthrodesis as a surgical option for charcot...
Оболенский Obolenskiy (2017)
Серия клинических наблюдений A series of clinical cases Сравнительное исследование Comparative study
N = 16 пациентов ni = 8 пациентов: пяточно-большеберцо-вый артродез интамедуллярным гвоздем n2 = 8 пациентов: пяточно-большеберцо-вый артродез (аппарат наружной фиксации — 16—24 недели) N = 16 patients ni = 8 patients: calcaneo-tibial arthrodesis with an intramedullary nail n2 = 8 patients: heel-tibial arthrodesis (external fixation device — 16—24 weeks)
n1
Реинфекция — удаление: 3/8 (37,5 %) Ампутация: 1/8 (12,5 %) Несращения: 1/7 (14,3 %) Повторные операции: 3/8 (37,5 %) n2
Несращения: 0/8 (0 %) Повторные операции: 1/8 (12,5 %) n1
Reinfection - removal: 3/8 (37.5 %) Amputation: 1/8 (12.5 %) No fusion: 1/7 (14.3 %) Repeated operations: 3/8 (37.5 %) n2
No fusion: 0/8 (0 %) Repeated operations: 1/8 (12.5 %)
выявлено не было [46]. По нашим данным, три из четырех осложнений развились у больных, оперированных в стадии фрагментации, и лишь одно — в стадии консолидации, что в относительных цифрах составило 30,0 и 50,0 % соответственно.
Наш анализ также не выявил зависимости количества развившихся осложнений при различной хирургической тактике от локализации и распространенности патологического процесса по классификации Sanders & Frykberg. Наиболее ярко проявилась значимость классификаций Rogers и Wagner: все осложнения произошли на стадии RD (деформация стопы с наличием раны и остеомиелита) и на стадии W3 (наличие флегмоны, абсцесса или остеомиелита).
Сравнительный метаанализ данных литературных источников приведен в табл. 2.
Хирургическая реконструкция стопы Шарко сопровождается высоким уровнем инфекционных и неинфекционных осложнений, однако эта тактика позволяет сохранить до 90,0 % пораженных конечностей [6]. Внутренняя фиксация показана в случаях отсутствия признаков изъязвления или инфекции [42].
Кроме того, ее можно использовать на реконструктивном этапе после ликвидации инфекционного процесса или при возможности одномоментного радикального удаления инфицированных тканей.
Использование пролонгированной локальной антибактериальной терапии может снизить риск инфекций области хирургического вмешательства и позволить сократить длительность системной антибактериальной терапии, что также улучшает и экономические показатели — затраты на лечение данной категории больных.
Заключение
На наш взгляд, при выборе тактики фиксации стопы при пяточно-большеберцовом артродезе группами риска следует считать стадию D по классификации Rogers и стадию 3 по классификации Wagner, после резекции костей у таких больных предпочтительнее внешняя фиксация. В остальных стадиях целесообразна внутренняя фиксация для достижения более высокого качества жизни пациента и сокращения сроков реабилитации.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА I REFERENCES
1. Baravarian B., Van Gils C.C. Arthrodesis of the Charcot foot and ankle. Clin Podiatr Med Surg. 2004 Apr; 21(2): 271-289.
2. Ramanujam C.L., Stapleton J.J., Zgonis T. Diabetic charcot neuroarthropathy of the foot and ankle with osteomyelitis. Clin Podiatr Med Surg. 2014 Oct; 31(4): 487-492. doi: 10.1016/j. cpm.2013.12.001.
3. Simon S.R., Tejwani S.G., Wilson D.L., Sant-ner T. J., Denniston N.L. Arthrodesis as an early alternative to nonoperative management of Char-cot arthropathy of the diabetic foot. J Bone Joint Surg Am. 2000; 82-A: 939-950.
4. Mittlmeier T., Klaue K., Haar P., Beck M. Should one consider primary surgical reconstruction in Charcot arthropathy of the feet? Clin Orthop Relat Res. 2010; 468: 1002-1011.
5. Hartig N., Krenn S., Trnka H.J. Surgical treatment of the Charcot foot: long-term results and systematic review. Orthopade. 2015 Jan; 44(1): 14-24. doi: 10.1007/s00132-014-3058-8 [Article in German].
6. Wukich D.K., Raspovic K.M., Hobizal K.B., Sadoskas D. Surgical management of Charcot neuroarthropathy of the ankle and hindfoot in patients with diabetes. Diabetes Metab Res Rev.
2016 Jan; 32(Suppl 1): 292-296. doi: 10.1002/ dmrr.2748.
7. Dalla Paola L., Faglia E. Treatment of diabetic foot ulcer: an overview strategies for clinical approach. Curr Diabetes Rev. 2006 Nov; 2(4): 431447.
8. Klaue K., Zwipp H., Mittlmeier T., Espinosa N. Internal circular arc osteosynthesis of tibiota-localcaneal arthrodesis. Unfallchirurg. 2016 Oct; 119(10): 885-889. doi: 10.1007/s00113-016-0210-4. [Article in German].
9. Stapleton J.J., Zgonis T. Concomitant osteomyelitis and avascular necrosis of the talus
E
с
РАНЫ И РАНЕВЫЕ ИНФЕКЦИИ журнал им. проф. б. м. костючёнка
WOUNDS AND WOUND INFECTIONS the prof. b. m. kostyuchenok journal
E
и
treated with talectomy and tibiocalcaneal arthrodesis. Clin Podiatr Med Surg. 2013 Apr; 30(2): 251-256. doi: 10.1016/j. cpm.2013.01.001.
10. Burns P.R., Wukich D.K. Surgical reconstruction of the Charcot rearfoot and ankle. Clin Podiatr Med Surg. 2008 Jan; 25(1): 95120, vii-viii. doi: 10.1016/j.cpm.2007.10.008.
11. Kappler C., Staubach R., Abdulazim A., Kemmerer M., Walter G., Hoffmann R. Hind-foot arthrodesis for post-infectious ankle destruction using an intramedullary retrograde hindfoot nail. Unfallchirurg. 2014 Apr; 117(4): 348-354. doi: 10.1007/s00113-012-2341-6. [Article in German].
12. Franceschi F., Franceschetti E., Torre G., Pa-palia R., Samuelsson K., Karlsson J., Denaro V. Tibiotalocalcaneal arthrodesis using an intramed-ullary nail: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016 Apr; 24(4): 13161325. doi: 10.1007/s00167-015-3548-1. Epub 2015 Feb 26.
13. Cinar M., Derincek A., Akpinar S. Tibiocal-caneal arthrodesis with posterior blade plate in diabetic neuroarthropthy. Foot Ankle Int. 2010 Jun; 31(6): 511-516. doi: 10.3113/ FAI.2010.0511.
14. Stapleton J.J., Zgonis T. Surgical reconstruction of the diabetic Charcot foot: internal, external or combined fixation? Clin Podiatr Med Surg. 2012 Jul; 29(3): 425-433. doi: 10.1016/j. cpm.2012.04.003. Epub 2012 May 18.
15. Papa J., Myerson M., Girard P. Salvage, with arthrodesis, in intractable diabetic neuropathic arthropathy of the foot and ankle. J Bone Joint Surg Am. 1993; 75: 1056-1066.
16. Pakarinen T.K., Laine H.J., Honkonen S.E., Peltonen J., Oksala H., Lahtela J. Charcot ar-thropathy of the diabetic foot. Current concepts and review of 36 cases. Scand J Surg. 2002; 91: 195-201.
17. Stone N.C., Daniels T.R. Midfoot and hind-foot arthrodeses in diabetic Charcot arthropathy. Can J Surg. 2000; 43: 449-455.
18. Pinzur M. Surgical versus accommodative treatment for Charcot arthropathy of the mid-foot. Foot Ankle Int. 2004;.25:.545-549.
19. Garapati R., Weinfeld S.B. Complex reconstruction of the diabetic foot and ankle. Am J Surg. 2004; 187(5A): 81S-86S.
20. Jani M.M., Ricci WM., Borrelli J., Jr., Barrett S.E., Johnson J.E. A protocol for treatment of unstable ankle fractures using transarticular fixation in patients with diabetes mellitus and loss of protective sensibility. Foot Ankle Int. 2003; 24: 838-844.
21. Perry M.D., Taranow WS., Manoli A., 2nd, Carr J.B. Salvage of failed neuropathic ankle fractures: use of large-fragment fibular plating and multiple syndesmotic screws. J Surg Orthop Adv. 2005; 14: 85-91.
22. Assal M., Stern R. Realignment and extended fusion with use of a medial column screw for midfoot deformities secondary to diabetic neuropathy. J Bone Joint Surg Am. 2009; 91: 812820.
23. Cooper P.S. Application of external fixators for management of Charcot deformities of the foot and ankle. Foot Ankle Clin. 2002 Mar; 7(1): 207-254.
24. Wng JC. Use of external fixation in the reconstruction of the Charcot foot and ankle. Clin Podiatr Med Surg. 2003 Jan; 20(1): 97-117.
25. Fabrin J., Larsen K., Holstein P.E. Arthrodesis with external fixation in the unstable or misaligned Charcot ankle in patients with diabetes mellitus. Int J Low Extrem Wounds. 2007 Jun; 6(2): 102-107.
26. Dalla Paola L., Brocco E., Ceccacci T., Ninkovic S., Sorgentone S., Marinescu M.G., Volpe A. Limb salvage in Charcot foot and ankle osteomyelitis: combined use single stage/double stage of arthrodesis and external fixation. Foot Ankle Int. 2009 Nov; 30(11): 1065-1070. doi: 10.3113/FAI.2009.1065.
27. Pinzur M.S. Neutral ring fixation for high-risk nonplantigrade Charcot midfoot deformity. Foot Ankle Int. 2007; 28: 961-966.
28. Farber D.C., Juliano P.J., Cavanagh P.R., Ul-brecht J., Caputo G. Single stage correction with external fixation of the ulcerated foot in individuals with Charcot neuroarthropathy. Foot Ankle Int. 2002; 23: 130-134.
29. Wukich D.K., Belczyk R.J., Burns P.R., Frykberg R.G. Complications encountered with circular ring fixation in persons with diabetes mellitus. Foot Ankle Int. 2008; 29: 994-1000.
30. Bevilacqua N.J., Rogers L.C. Surgical management of Charcot midfoot deformities. Clin Podiatr Med Surg. 2008; 25: 81-94, vii.
31. Rogers L.C., Bevilacqua N.J., Frykberg R.G., Armstrong D.G. Predictors of postoperative complications of Ilizarov external ring fixators in the foot and ankle. J Foot Ankle Surg. 2007; 46: 372-375.
32. Herbst S.A. External fixation of Charcot arthropathy. Foot Ankle Clin. 2004 Sep; 9(3): 595609, x.
33. LaPorta G.A., Nasser E.M., Mulhern J.L. Tibiocalcaneal arthrodesis in the high-risk foot. J Foot Ankle Surg. 2014 Nov-Dec; 53(6): 774786. doi: 10.1053/j.jfas.2014.06.027. Epub 2014 Aug 22.
34. Kriegelstein S., Volkering C., Altenberger S., Kessler S., Wlther M. Management of midfoot instability in Charcot foot with the ring fixator: Use of a hybrid technique with internal and external stabilization. Oper Orthop Traumatol. 2015 Apr; 27(2): 129-138. doi: 10.1007/s00064-014-0337-9. Epub 2015 Apr 10. [Article in German].
35. Volkering C., Kriegelstein S., Kessler S., Wlther M. Treatment of hindfoot instability in Charcot foot using a hybrid technique of internal and external fixation. Oper Orthop Traumatol. 2015 Apr; 27(2): 101-113. doi: 10.1007/s00064-014-0339-7. Epub 2015 Apr 10. [Article in German].
36. Pinzur M.S. Surgical treatment of the Char-cot foot. Diabetes Metab Res Rev. 2016 Jan; 32(Suppl 1): 287-291. doi: 10.1002/dmrr.2750.
37. Stapleton J.J., Zgonis T. Surgical reconstruction of the diabetic Charcot foot: internal, exter-
nal or combined fixation? Clin Podiatr Med Surg. 2012 Jul; 29(3): 425—433. doi: 10.1016/j. cpm.2012.04.003. Epub 2012 May 18.
38. Оболенский В.Н. Эффективность и безопасность местного использования гентамицин-импрегнированных коллагеновых матриц в оперативном лечении больных с синдромом диабетической стопы. Хирург. 2017, 9—10: 21—30 [Obolensky V.N. Efficacy and safety of topical use of gentamicin-impregnatedcollagen matrices in the surgical treatment of patients with diabetic foot syndrome = Obolenskiy V.N. Effektivnost' i bezopasnost'mestnogo ispol'zovaniyagentamitsin-impregnirovannykh kollagenovykh matrits v opera-tivnom lechenii bolnykh s sindromom diabetiches-koy stopy. Khirurg. 2017, 9-10:21-30 (In Russ).].
39. Оболенский В.Н. Новый подход к разгрузке диабетической стопы. Хирург. 2017, 3: 48—53 [Obolensky V.N. A new approach to unloading diabetic foot = Obolenskiy V.N. Novyypod-khod k razgruzke diabeticheskoy stopy. Khirurg. 2017, 3:48-53 (In Russ).].
40. Obolenskiy VN., Protsko V.G, Komelyagina E.Y Classification of diabetic foot, revisited. Wound Medicine. 2017; 18: 1—7.
41. Caravaggi C., Cimmino M., Caruso S., Dalla Noce S. Intramedullary compressive nail fixation for the treatment of severe Charcot deformity of the ankle and rear foot. J Foot Ankle Surg. 2006 Jan-Feb; 45(1) :20—24.
42. Ettinger S., Plaass C., Claassen L., Stuken-borg-Colsman C., Yao D., Daniilidis K. Surgical Management of Charcot Deformity for the Foot and Ankle-Radiologic Outcome After Internal/ External Fixation. J Foot Ankle Surg. 2016 May-Jun; 55(3): 522—528. doi: 10.1053/j. jfas.2015.12.008. Epub 2016 Feb 19.
43. Richman J., Cota A., Weinfeld S. Intramed-ullary Nailing and External Ring Fixation for Tibiotalocalcaneal Arthrodesis in Charcot Arthropathy. Foot Ankle Int. 2017 Feb; 38(2): 149— 152. doi: 10.1177/1071100716671884. Epub 2016 Oct 3.
44. Dayton P., Feilmeier M., Thompson M., Whitehouse P., Reimer R.A. Comparison of Complications for Internal and External Fixation for Charcot Reconstruction: A Systematic Review. J Foot Ankle Surg. 2015 Nov-Dec; 54(6): 1072—1075. doi: 10.1053/j.jfas.2015.06.003. Epub 2015 Jul 26.
45. Caravaggi C.M., Sganzaroli A.B., Galenda P., Balaudo M., Gherardi P., Simonetti D., Ferraresi R., Farnetti A., Morandi A. Long-term follow-up of tibiocalcaneal arthrodesis in diabetic patients with early chronic Charcot osteoarthropathy. J Foot Ankle Surg. 2012 Jul-Aug; 51(4): 408—411. doi: 10.1053/j.jfas.2012.04.007. Epub 2012 May 26.
46. Sundararajan S.R., Srikanth K.P., Nagaraja H.S., Rajasekaran S. Effectiveness of Hindfoot Arthrodesis by Stable Internal Fixation in Various Eichenholtz Stages of Neuropathic Ankle Ar-thropathy. J Foot Ankle Surg. 2017 Mar-Apr; 56(2): 282—286. doi: 10.1053/j.jfas.2016.11.002. Epub 2017 Jan 16.
