CC BY
66
ПЯТИЛЕТНИЙ МОНИТОРИНГ ДЕТСКОГО ТРАВМАТИЗМА СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ В ГОРОДЕ МОСКВЕ
Р.А. Кешишян, В.ГАмчеславский, О.О. Саруханян, О.Г.Янюшкина, Н.С. Селютина, И.Н. Никишцев
НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, Москва
A FIVE-YEAR MONITORING OF CHILDREN’S TRAUMATISM WITH FATAL OUTCOME IN THE CITY OF MOSCOW.
R.A. Keshishian, V.G. Amcheslavsky, O.O. Saruhanian, O.G. Yaniushkina, N.S. Seliutina, I.N. Nikishtsev
Scientific Research Institute of Urgent Pediatric Surgery and Traumatology, Moscow, Russia
АКТУАЛЬНОСТЬ Острота проблемы детского травматизма в России определяется сохраняющимся высоким уров-
нем детской смертности в результате механической травмы. Несмотря на видимые позитивные изменения, которые произошли за последние годы, в первую очередь значительное укрепление материально-технической базы стационаров и службы скорой медицинской помощи, обучение и усиление кадрового состава, проблема специализированного этапного обеспечения детей с тяжелой механической травмой остается актуальной.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Для анализа использовалась медицинская документация (истории болезни, сопроводительные
листы станции скорой и неотложной медицинской помощи, акты судебно-медицинской экспертизы) 216 детей в возрасте до 15 лет, погибших от тяжелой механической травмы за период с 2007 по 2011 г.
Основными причинами гибели детей в абсолютном большинстве (87,5%) случаев являлись падение с большой высоты (51,9%) и дорожно-транспортные происшествия - (35,6%). На догоспитальном этапе погибли 71,8% пострадавших, в стационарах - 28,2% (61 ребенок), из них 25 детей (41%) первоначально были госпитализированы в непрофильные стационары. Более половины (52,5%) госпитализированных детей умирали в течение первых суток, при этом 78,1% - в течение первых 6 ч. У абсолютного большинства пострадавших (80,6%) травма носила сочетанный характер, реже (19,4%) травма была изолированной. В 55,1% наблюдений шок и кровопоте-ря становились ведущей причиной гибели пострадавших, тяжелая черепно-мозговая травма - в 22,7% случаев. Оперативные вмешательства были выполнены 46 детям (75,4%) , практически на всех анатомо-функциональных областях и органах, более половины (52,4%) операций проводили в течение первых 2 ч с момента госпитализации.
Решающим условием повышения эффективности лечебно-диагностического обеспечения пострадавших с тяжелыми механическими травмами становится реорганизация существующей системы лечебно-диагностического обеспечения пострадавших на всех этапах оказания медицинской помощи.
дети, травматизм со смертельным исходом, мониторинг, тяжелая механическая травма, причина гибели, характер повреждений.
Persisting high mortality rates in children as a result of mechanical trauma in Russia stress the urgency of children's traumatism problem. Despite the recent evident achievements in improving in-hospital and emergency medical service (EMS) logistics, in the healthcare staff training and reinforcement, the problem of rendering a staged specialized care to the children with severe mechanical trauma is still remains acute.
The analysis was performed on the data from medical records (case records, reporting sheets of ambulance and EMS teams, forensic medical examination reports) of 216 children aged under 15 years old who died as a result of sustained severe mechanical trauma in the period from 2007 to 2011.
The leading mechanisms of injury death in overwhelming majority of children were related to falls from height (87.5%) and traffic accidents (35.6 %); 71.8 % of casualties died at pre-hospital stage, 28.2 % (61 children) died in hospitals, 25 (41.0 %) of them were initially admitted in the hospitals without specialized trauma care facilities. More than a half of the hospitalized children (52.5 %) died within the first 24 hours of hospital admission, 78.1 % of deaths occurred within the first 6 hours. An overwhelming majority of casualties (80.6 %) had multiple associated injuries; an isolated injury occurred less often (19.4 %). The leading causes of death were shock and hemorrhage in 55.1 % of cases, and a severe cranio-cerebral trauma in 22.7 %. Surgical interventions were performed in 46 (75.4 %) children, involving nearly all anatomic functional areas and organs, more than a half of interventions (52.4 %) were undertaken within the first 2 hours of hospital admission.
A decisive condition for improving the diagnostic and treatment provision for the patients with severe mechanical injuries is the reorganization of the existing system of their management at all stages of rendering medical care.
сЫШгсп, trauma with fatal outcome, monitoring, severe mechanical trauma, cause of death, mechanism of injury.
РЕЗУЛЬТАТЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ключевые слова:
OBJECTIVES
MATERIAL AND METHODS
RESULTS
CONCLUSION
Keywords:
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ДТП — дорожно-транспортное происшествие
КТ — компьютерная томография
ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение
ПВ — падение с высоты
СМП — скорая медицинская помощь
ССиНМП — станция скорой и неотложной медицинской помощи ТМТ — тяжелая механическая травма
МРТ — магнитно-резонансная томография
УЗИ — ультразвуковое исследование
ЧМТ — черепно-мозговая травма
ВВЕДЕНИЕ
За последние десятилетия механическая травма у детей превратилась в одну из ведущих проблем современной медицины, являясь главной причиной смертности и инвалидизации [1, 2]. По данным ВОЗ, уровень детской смертности, связанной с травмами, в России — самый высокий в Европе и составляет более 13 000 детей в год или 35 в день [3]. По данным Е.В. Земляновой, в структуре смертности детей и подростков доля несчастных случаев, отравлений и травм постоянно растет, за 20 лет (1989-2008 гг.) увеличившись почти на 10%, и в настоящее время составляет более трети всей детской смертности (рис. 1) [4].
1989 1999 2008
I I другие причины П травмы и отравления ЦЦ болезни органов дыхания
□ новообразования □ инфекционные болезни
Рис. 1. Изменение структуры смертности детей и подростков 0-18 лет за 1989-2008 гг.
В Москве среди причин смерти у детей в возрасте от 1 до 15 лет первое место занимают несчастные случаи (травмы), составляя 37,5% от общего числа умерших детей (по данным Росстата, за 2008 г.).
Среди ведущих категорий детского травматизма ДТП и падения с высоты (ПВ) служат самыми распространенными причинами летальности [3]. Так, в России смертность в результате ДТП в 5-7 раз выше, чем в развитых странах мира (14 на 100 пострадавших) [9], а риск умереть в результате ПВ в 22 раза выше, чем в Швеции, Нидерландах и Великобритании [3].
В Москве также, помимо проблемы сохраняющегося до настоящего времени высокого уровня детского травматизма, остается актуальной проблема специализированного этапного обеспечения детей с тяжелой механической травмой. Оказание медицинской помощи пострадавшим с тяжелой механической травмой на догоспитальном и раннем госпитальном этапах также нельзя признать удовлетворительным [6]. Как известно, исход тяжелой травмы в значительной степени зависит от оказания адекватной и своевременной медицинской помощи на начальных этапах, т.е. в период острых проявлений [7]. В условиях дефицита времени отсутствие точной ранней диагностики тяжести травмы и адекватной помощи, как правило, быстро приводит к переходу адаптивных реакций в патологические, истощению резервных возможностей организма и их срыву. Вопросы ранней диагностики и прогнозирования тяжести и исхода травмы у детей до настоящего времени в достаточной мере не решены [8].
В то же время за последние годы существенно изменился подход к проблеме тяжелой механической травмы (ТМТ) и оказанию медицинской помощи пострадавшим, были разработаны объективные методы оценки тяжести повреждений и состояний, появились новые эффективные методы диагностики и лечения [10, 11], постоянно проводятся укрепление и переоснащение материально-технической базы стационаров и службы СМП, обучение и укрепление кадрового состава.
Совершенствование существующей системы оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелыми травмами прежде всего должно быть направлено на сокращение этапов эвакуации, прямую доставку пострадавших в специализированные стационары [12]. А повышение значимости догоспитальной медицинской помощи в полной мере можно считать устойчивой долгосрочной тенденцией [11, 13], так как именно догоспитальный этап относится к наиболее сложным и опасным, что подтверждается анализом летальности при тяжелых травмах — подавляющее большинство пострадавших погибают именно на данном этапе [14].
Факт оказания и качество первой помощи имеют большое значение для сохранения жизни пострадавшего. Нарушения, развивающиеся в организме в результате отсутствия или несвоевременности первой помощи, могут значительно утяжелить состояние пострадавшего и повлиять на весь дальнейший процесс лечения [15]. В связи с этим первую медицинскую помощь и экстренные реанимационные мероприятия при тяжелых механических повреждениях необходимо считать методом профилактики развития терминальных состояний, ранних и поздних осложнений; они должны рассматриваться как неотъемлемая составляющая единого лечебно-профилактического и лечебнометодического процесса [16].
Реорганизация догоспитального звена и стационарного этапа также требует новых подходов к организации взаимодействия и преемственности при оказании медицинской помощи тяжелым больным. В числе организационных проблем взаимодействия госпитального и догоспитального этапов следует отметить недостаточно эффективную структуру скорой медицинской помощи на госпитальном этапе и отсутствие единых технологий, требований и стандартов оказания скорой помощи, учитывающих ее этапы и отражающих ее преемственность, объемы и виды, а также условия ее предоставления. Для решения существующих проблем были разработаны алгоритмы и стандарты оказания СМП при основных неотложных состояниях. Анализ существующих взаимодействий между лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ), оценка качественных показателей преемственности медицинской помощи между станциями СМП и ЛПУ относятся к важным организационно-практическим аспектам повышения качества скорой помощи пострадавшим детям с ТМТ на догоспитальном и раннем госпитальном этапах [17].
В настоящее время объем и качество стационарной хирургической помощи в значительной степени определяются спецификой и мощностью коечного фонда стационаров. Полномасштабная, высококвалифицированная медицинская помощь может быть оказана только в крупных специализированных многопрофильных стационарах, где формируются коллективы врачей-специалистов, сосредотачивается современная лечебно-диагностическая аппаратура, что позволяет использовать передовые медицинские технологии в лечении больных [18]. Таким образом, концентрация пострадавших с тяжелыми травмами и неотложными состояниями в специализированных ЛПУ позволит обеспечить им доступность высокоэффективных современных технологий и своевременное и адекватное использование дорогостоящих ресурсов госпитального звена [19].
Все это определило цель исследования: на основе изучения состояния проблемы обеспечения детей с ТМТ специализированной медицинской помощью на современном этапе развития здравоохранения г. Москвы определить пути ее совершенствования. Для достижения поставленной цели необходимо выполнить следующие задачи: 1) изучить структуру детского «смертельного» травматизма в г. Москве на основе медицинской документации (истории болезни, сопроводительные листы ССиНМП, акты судебно-медицинской экспертизы) за последние 5 лет (2007-2011 гг.); 2) оценить объем и качество оказываемой медицинской помощи на догоспитальном, раннем госпитальном этапах лечения детей и подростков; 3) определить возможные пути решения существующих проблем и перспективы развития специализированного этапного медицинского обеспечения детей с ТМТ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
При анализе пятилетнего мониторинга детского травматизма со смертельным исходом в г. Москве использовалась медицинская документация (истории болезни, сопроводительные листы ССиНМП, акты судебно-медицинской экспертизы) 216 детей в возрасте до 15 лет, погибших от ТМТ за период с 2007 по 2011 г.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Показатели детского «смертельного» травматизма в г. Москве свидетельствуют, что из года в год основными причинами гибели детей в абсолютном большинстве (87,5%) случаев становятся падения с большой высоты (51,9%) и ДТП (35,6%). Значительно реже (в пределах 10,5-14,9%) дети погибают от травм, полученных при других обстоятельствах: падения на пострадавших тяжелых предметов (шкафы, телевизоры, рекламные щиты и др.); травмы, полученные на детских площадках (например, падение с качелей или удар качелями по голове); огнестрельные ранения; уличные драки и т.п. (рис. 2.1).
В то же время 12-летний мониторинг детского травматизма (рис. 2.2) со смертельным исходом в г. Москве наглядно свидетельствует о существующей тенденции к снижению частоты смертельных исходов у детей при механических повреждениях — с 77 до 38 погибших детей в 2011 г. — в основном за счет уменьшения случаев, связанных с получением травм при ДТП (с 58,4% в 2000 г. до 31,6% в 2011 г. от общего числа погибших).
50 -40 30 20 10
Рис. 2.1. Динамика детского травматизма со смертельным исходомв Москве за 2007-2011 гг. (данные Бюро СМЭ, морг № 2 г. Москвы)
Примечания: ТМТ — тяжелая механическая травма;
ПВ — падение с высоты; ДТП — дорожно-транспортное происшествие.
20 -о
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Рис. 2.2. Динамика детского травматизма со смертельным исходом в Москве за 2000-2011 гг. (данные Бюро СМЭ, морг № 2 г. Москвы)
1996 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Рис. 3. Детское население Москвы: общая численность (синий столбец) и рождаемость (красный столбец); данные Москомстата
Однако представленные данные при сопоставлении с официальными данными Москомстата (рис. 3.) общей численности детского населения и рождаемости в Москве говорят о том, что наметившееся снижение частоты детского «смертельного» травматизма, скорее всего, носит преходящий, временный, характер. В связи с наблюдаемой в последнее время тенденцией к увеличению рождаемости в Москве и, соответственно, численности детского населения можно прогнозировать увеличение удельного веса детей травмоопасного возраста (8-15 лет) в структуре общей численности детского населения Москвы, а значит, неминуемого увеличения и частоты травм, в том числе тяжелых со смертельным исходом.
Большую часть случаев травматизма со смертельным исходом наблюдают у мальчиков (66,9%), которые практически в 2 раза травмировались чаще, чем девочки (34,6%). Особенно ярко эта зависимость прослеживается в возрастном интервале 8-15 лет (35,2%), где мальчики по отношению к девочкам погибали в 2,5 раза чаще. Существенно то, что в возрастной группе до 3 лет наиболее часто дети получали травмы при падении с большой высоты (81,4% от общего числа погибших детей данной возрастной группы).
«Смертельный» детский травматизм носит ярко выраженный сезонный характер с четкой тенденцией к росту показателей в периоде с апреля по сентябрь (конец и начало учебного года) с пиком подъема их
5
5
18
23
24
26
24
17
13
12
11
0
2007
2008
2009
2010
2011
другие ТМТ
ПВ
в мае-августе (в период летних школьных каникул), когда дети чаще предоставлены сами себе, много времени проводят на улице, а внимание и бдительность взрослых снижаются. На эти месяцы (май-август) приходятся 42,7% всех случаев тяжелых травм со смертельным исходом, из них при ДТП — 40,0%, а при ПВ — 55,8%, в то время как к зимнему периоду времени эти показатели уменьшаются.
Важность догоспитального этапа медицинской помощи пострадавшим и его существенное влияние на результативность лечения не вызывают сомнений. Данные литературы свидетельствуют о том, что большое значение имеют своевременность и полноценность медицинской помощи на догоспитальном этапе. Учитывая, что сопоставление места и сроков наступления смерти с локализацией и характером повреждения позволяет косвенно судить о тяжести полученных повреждений, а также своевременности, качестве и объеме медицинской помощи, оказанной данному контингенту пострадавших, мы провели следующий анализ.
При анализе смертельных исходов (табл. 1), наступивших на догоспитальном этапе (155 случаев или 71,8%), установлено, что абсолютное большинство (91,6%) детей погибли непосредственно на месте происшествия до прибытия бригады СМП. Как правило, бригада СМП была вынуждена констатировать смерть погибшего на момент прибытия, когда ребенок от полученных травм умирал до приезда врачей.
Таблица 1
Распределение случаев смертельных исходов у детей с механической травмой в зависимости от места наступления смерти (по данным Бюро СМЭ г. Москвы)
Место наступления смерти 2007 2008 Годы 2009 2010 2011 Всего (п=216)
Число смертельных случаев, п (%) на: 39 30 33 26 27 155
догоспитальном этапе (83) (68,2) (73,3) (61,9) (71) (71,8)
8 14 12 16 11 61
госпитальном этапе (17) (31,8) (26,7) (38,1) (29) (28,2)
В первые минуты после травмы помощь пострадавшим, как правило, оказывается не медицинскими работниками, а очевидцами происшедшего, сотрудниками ГИБДД или МВД, водителями транспорта в порядке взаимопомощи. От того, насколько быстро и качественно она оказана, может зависеть жизнь ребенка. Несвоевременность оказываемой первой помощи пострадавшим непосредственно на месте происшествия в значительной мере связана с незнанием, а в некоторых случаях и безответственным отношением к приемам оказания медицинской помощи немедицинских работников. Гибель детей на месте происшествия до приезда бригады СМП в значительной степени была обусловлена тяжестью полученных повреждений (так называемая травма, не совместимая с жизнью).
Девять пострадавших (5,8%) умерли на месте происшествия в присутствии бригады СМП до начала медицинской эвакуации. В ряде случаев (2,6%) пострадавшие доставлялись в медицинские учреждения (поликлиники, травмопункты, подстанции СМП) случайным транспортом. Это было связано с невозможностью незамедлительно связаться с диспетчером СМП для вызова бригады и с желанием как можно быстрее доставить ребенка в ближайшее медицинское
учреждение. В этих случаях смерть констатировала бригада СМП в тех амбулаторно-поликлинических учреждениях, куда пострадавшие были госпитализированы «самотеком». Медицинская помощь, оказываемая бригадами СМП, включала: введение кардио-тонических средств (адреналин, атропин); непрямой массаж сердца; респираторную поддержку; инфузион-ную терапию.
Одними из критериев качества медицинской помощи на догоспитальном этапе считаются полнота диагностики и должный объем неотложных лечебных мероприятий (искусственная вентиляция легких, остановка наружного кровотечения, обезболивание, иммобилизация, инфузионная терапия и т.д.). Проведенный анализ показал, что наиболее часто сокращение необходимого объема медицинской помощи происходило за счет отсутствия инфузионной терапии и респираторной поддержки, реже — за счет отсутствия обезболивания и иммобилизации. В основе необоснованного невыполнения необходимых действий бригадами СМП были выявлены диагностические ошибки и отсутствие у персонала соответствующих навыков или условий для проведения реанимационных и интенсивных мероприятий.
К другого рода ошибкам, так называемым тактическим, мы отнесли те случаи, когда пострадавшие без должных на то причин направлялись в непрофильные стационары (для взрослого населения). Одними из основных аргументов госпитализации пострадавшего в такой стационар становились близость расположения учреждения к месту происшествия и обоснование бригадами СМП необходимости госпитализации ребенка «по жизненным показаниям».
К лечебно-тактическим ошибкам мы отнесли невыполнение бригадами СМП интубации трахеи у пострадавших, находящихся в коме, что требуется в соответствии с существующим стандартом оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе. Установлено, что при поступлении в стационары 42 ребенка (68,9%), доставленных бригадами СМП, были интубированы в момент поступления в связи с неадекватностью спонтанного дыхания, нарастанием явлений дыхательной недостаточности и гипоксией. Только 15 детям (24,6%) интубация трахеи была выполнена на догоспитальном этапе. А у 4 детей (6,5%) интубация трахеи была выполнена позже, уже на этапе лечения в стационаре, в связи с угнетением уровня сознания до комы или другими показателями. Все это наглядно свидетельствует об отсутствии квалифицированной и адекватной помощи детям с тяжелыми травмами, у 70% детей это приводило к поступлению в ЛПУ с клиническими симптомами, что говорило о развитии вторичных повреждающих факторов (гипотония, гипоксия, нарушение дыхания), под воздействием которых усиливалась тяжесть первичных повреждений и повышался риск неблагоприятного (смертельного) исхода травмы.
В то же время стоит отметить, что проводимые преобразования в системе догоспитальной медицинской помощи (повышение уровня подготовки специалистов СМП, правильная лечебно-тактическая организация реанимационной помощи при тяжелых механических повреждениях и т.д.) за последние 3 года значительно способствовали снижению частоты диагностических ошибок (рис. 4.1) и улучшению качества оказываемой помощи пострадавшим по сравнению с предыдущими годами (рис. 4.2).
50 -40 30 -20 -10 0
О.
□ 2007-2008 г.
□ 2009-2011 г
Вид
повреждения
Рис. 4.1. Сравнительные данные о частоте диагностических ошибок на догоспитальном этапе (А — шок, В — черепномозговая травма, С — травма груди, В — травма живота,
Е — повреждение костей таза)
П-.
□ 2007-2008 г.
С й Е
Вид
повреждения
□ 2009-2011 г.
Рис. 4.2. Сравнительные данные о частоте не выполненных лечебных манипуляций на догоспитальном этапе (А — обезболивание, В — инфузионная терапия, С — респираторная поддержка, В — остановка кровотечения, обработка ран, Е — иммобилизация)
в
С
Е
А
в
Однако, несмотря на проводимые организационные и лечебные мероприятия, еще сохраняется достаточно резервов по совершенствованию качества оказания медицинской помощи пострадавшим с ТМТ.
Особое значение мы придавали анализу смертельных исходов у детей на госпитальном этапе лечения. В стационарах города Москвы в различные сроки пост-травматического периода погиб 61 ребенок (28,2%). При этом абсолютное большинство пострадавших (90,2%) доставлялись в стационары бригадами СМП и только 6 детей (9,8%) поступили в ЛПУ «самотеком». Следует указать, что из числа детей, умерших в различных стационарах, 25 (41%) первоначально были госпитализированы в непрофильные учреждения, куда в абсолютном большинстве случаев (88%) они доставлялись бригадами СМП и только в 3 (12%) — «самотеком». В последующем, после стабилизации состояния 9 (36%) из 25 детей были переведены в детские специализированные хирургические стационары.
По характеру повреждений у абсолютного большинства (174 ребенка, или 80,6%) пострадавших была выявлена политравма и только у 19,4% — изолированная травма. В структуре политравмы значительно преобладала сочетанная травма (98,9%), и только в
2 случаях диагностирована множественная травма. Результаты многофакторного анализа секционных исследований и судебно-медицинских заключений свидетельствуют о том, что частные повреждения у погибших детей сами по себе отличаются значительной тяжестью, а у пострадавших с политравмой следует учитывать формирующийся у данного контингента больных синдром (феномен) взаимного отягощения.
Сроки наступления смерти пострадавших в стационарах (рис. 5) варьировали в широких пределах — от 20 мин до нескольких месяцев после госпитализации.
Значительное число детей (52,5%) погибли в течение первых суток, причем у большинства из них
Рис. 5. Время наступления смерти на госпитальном этапе (по данным бюро СМЭ г. Москвы)
(78,1%) смерть наступила в течение первых 6 часов. Следует отметить, что 13 детей (52%) из числа умерших в первые 6 часов после поступления в последний стационар были первоначально госпитализированы в учреждения для лечения взрослых пациентов. Наименьшая летальность (8,2%) была в промежутке 25-72 часов после госпитализации, что может косвенно свидетельствовать об относительной стабилизации тяжести состояния пострадавших к этому периоду времени. После 3 суток стационарного лечения умерли 39 детей (3,5%).
Частоту смертельных исходов при тяжелых травмах в первую очередь определяют масштабы механических разрушений, количество повреждений, величина кровопотери и тяжесть травматического шока. Предпосылки для различных осложнений возникают уже на ранних этапах травматической болезни вследствие общих расстройств кровообращения, нарушений органной гемодинамики, длительной гипоксии тканей и жизненно важных органов [8]. В более поздние сроки среди всех посттравматических осложнений наиболее часто к смерти приводят легочные и гнойно-септические осложнения [20, 17]. К отличительной особенности тяжелых травм относят четко развивающийся синдром взаимного отягощения, при котором множество повреждений, которые по отдельности не представляют риска для жизни пострадавшего, суммируясь, приводят к тяжелому состоянию, нередко заканчивающемуся смертельным исходом [21, 22].
При анализе непосредственных и ведущих причин смерти погибших детей использовался смешанный (нозологический и синдромальный) классификационный подход, что позволяло более точно определить значение конкретных повреждений и их осложнений в танатогенезе (табл. 2).
Сформированный принцип группировки причин смерти пострадавших позволил разграничить «не совместимые с жизнью» повреждения и травмы, которые могут быть отнесены (при адекватной медицинской помощи) к условно перспективным.
Так, нами было установлено, что в большинстве случаев (54,6%) шок и кровопотеря становились ведущей причиной смерти пострадавших, при этом 59,4% из этого числа детей погибли на догоспитальном, а 42,7% — на госпитальном этапах лечения. Следует указать, что у абсолютного большинства детей (92,3%), умерших в стационаре при явлениях шока и крово-потери, смерть произошла в течение первых суток после госпитализации. Разграничение понятий «шок»
Время
и «кровопотеря» как причин смерти в клинической и судебно-медицинской практике затруднительно, поскольку необходимо учитывать полиэтиологичность шока у детей с политравмой. Поэтому мы объединили подобные случаи в нашей серии наблюдений.
Таблица 2
Ведущие причины смерти детей в результате тяжелой механической травмы (по данным Бюро СМЭ)
Место наступления смерти Ведущая Всего (п=216)
причина I* (п=155) II** (п=61)
смерти п % п % п %
Шок и кровопотеря 92 59,4 26 42,7 118 54,6
Тяжелая черепно-мозговая травма 33 21,3 16 26,2 49 22,7
Разрушение жизненно важных органов 26 16,8 - - 26 12,0
Нарушение центральной регуляции витальных функций - - 14 23,0 14 6,5
Дыхательная недостаточность 3 1,9 2 3,3 5 2,3
Сердечная недостаточность 1 0,6 - - 1 0,5
Сепсис - - 2 3,3 2 0,9
Фибринозно-гнойный перитонит - - 1 1,5 1 0,5
Примечания: * догоспитальный этап; ** госпитальный этап
В группе погибших с разрушением жизненно важных органов в качестве ведущей причины смерти у 17 (65,4%) было выявлено разрушение вещества головного мозга, из них у 3 (11,5%) — декапитация головного мозга, а у 4 (15,4%) — разрушение спинного мозга на уровне шейного отдела. В 2 случаях (7,7%) у погибших было выявлено одномоментное разрушение головного и спинного мозга. Все пострадавшие дети данной группы погибли на догоспитальном этапе до приезда бригад СМП.
Значительный удельный вес в общей структуре причин смерти пострадавших составила тяжелая ЧМТ (22,7%). У погибших на догоспитальном этапе ЧМТ характеризовалась наличием множественных переломов костей черепа, внутритканевых мозговых контузий и кровоизлияний. Смерть большинства пострадавших в стационаре была связана со сдавлением мозга и развитием дислокационного синдрома вследствие внутричерепных гематом, отека или набухания головного мозга. У большинства (68,8%) из этих детей смерть в стационаре наступила в сроки от 1 часа до 3 суток.
К другим причинам смерти пострадавших нами были отнесены нарушение центральной регуляции витальных функций (6,5%), дыхательная недостаточность (2,3%), сердечная недостаточность (0,5%); сепсис (0,9%); фибринозно-гнойный перитонит (0,5%).
При сопоставлении характера травмы и причины смерти на догоспитальном этапе установлено, что основными причинами смерти у детей с политравмой были шок и кровопотеря, а при изолированной травме — тяжелая ЧМТ. Разрушения жизненно важных органов как причина смерти в равной степени были представлены и при политравме, и при изолированной травме у детей.
В стационаре у абсолютного большинства пострадавших, умерших в течение первых суток от шока и кровопотери, была выявлена политравма, практичес-
ки у каждого четвертого ребенка — тяжелая ЧМТ. К 3-м суткам после госпитализации большинство детей умерли из-за нарушений центральной регуляции витальных функций. В более поздние сроки посттрав-матического периода (после 7 суток) значимыми причинами смерти становятся явления сепсиса и полиор-ганной недостаточности.
Критериями качества медицинской помощи на госпитальном этапе считают объем диагностического обследования, точность топической диагностики, обоснованность и своевременность интенсивной терапии и хирургических вмешательств.
При анализе диагностического обеспечения в стационарах установлено, что у 9,8% детей не были выполнены исследования (рентгенологическое, ультразвуковое и т.п.), направленные на уточнение диагноза. Во всех случаях это было обусловлено тяжестью состояния пострадавших и быстротой наступления смертельного исхода — дети погибали в период 2060 мин после госпитализации.
В качестве основного метода диагностики повреждений у большинства детей использовали рентгеновское исследование (82,4%). Компьютерную томографию (КТ) для выявления повреждения использовали у 53,8%, ультразвуковое исследование (УЗИ) — у 42,8%, эхоэнцефалоскопию с определением М-эхо — у 41,7% и редко — у 6,9% детей — проводили магнитно-резонансную томографию (МРТ). Основной объем диагностических исследований у погибших детей проводили в первые часы после поступления в стационар: рентгенографию выполняли в 92,2% наблюдений, КТ — в 47,8% случаев, УЗИ — у 40%, а эхоэнцефалоскопию — у 35,5% детей. Следует отметить, что тяжесть состояния у большинства (67,2%) пострадавших, умерших в первые сутки после поступления в стационар, позволила провести им только одно исследование, и только у 18 детей (29,5%) использовали 2 и более методов диагностики.
Как известно, наиболее неблагоприятный период для ранней диагностики повреждений и корректной оценки тяжести состояния пострадавших — вечернее и ночное время, а также выходные и праздничные дни. Абсолютное большинство (83,6%) детей, умерших в стационарах, были госпитализированы в вечернее и ночное время, в выходные и праздничные дни. В то же время известно, что в большинстве стационаров рентгеновская служба работает круглосуточно, и данный метод более доступен доступен для выполнения, тогда как аппараты КТ- и МРТ-диагностики (там, где они имеются), как правило, работают только в дневное время и в будние дни, в соответствии с режимом работы специалистов. Именно это устанавливает процентное соотношение используемых методов в инструментальной диагностике тяжелых повреждений, а недостаток диагностических исследований при наличии соответствующих аппаратов и определяет необходимость и целесообразность организационных преобразований в графиках работы специалистов в составе дежурных служб.
С другой стороны, это становится одной из основных причин того, что у каждого третьего (32,8%) пострадавшего полученные повреждения были выявлены только посмертно. Так, из 26 обследованных детей, погибших в течение первых 24 часов после госпитализации, у 8 (30,8%) травма груди, а у 4 (15,4%) травма живота были установлены посмертно. Необходимо указать, что к категории диагностических ошибок
мы отнесли только те невыявленные повреждения, которые имели решающее значение для исхода травмы. Проведенный нами анализ позволил установить, что у погибших детей с ТМТ чаще нераспознанными оставались внутричерепные гематомы (9,3% случаев), при закрытой травме груди — повреждения и плевральные осложнения (11,8%), при травме живота — внутрибрюшное кровотечение (9,7%), переломы костей таза (6%) и повреждения шейного отдела позвоночника (8,1%). У абсолютного большинства (85%) погибших, у которых имели место диагностические ошибки, смерть наступила в первые сутки после госпитализации. Частота (%) расхождения клинического и судебно-медицинского диагнозов к 3-7-м суткам сокращается, что можно объяснить более явными клиническими проявлениями клинической картины ЧМТ, травмы груди и живота.
В то же время гипердиагностика травмы груди и живота была более характерна в тех случаях, когда дети находились в стационаре более суток, чаще всего более
3 суток. Это объясняется тем, что присоединение различных дыхательных нарушений или абдоминальных осложнений, как правило на фоне ЧМТ, расценивались как результат травмы, а не как осложнение течения травмы (присоединение гнойно-воспалительных процессов, нарастание интракраниальных вторичных факторов и т.д.).
Анализ частоты совпадений и расхождений клинического и судебно-медицинского диагнозов в сопоставлении с объемом и качеством оказываемой медицинской помощи и диагностики показали, что процент совпадений клинического и судебно-медицинского диагнозов неуклонно растет (54,5-73,2%), а расхождений — уменьшается на протяжении последних 5 лет, что объясняется более частым использованием современных методов инструментальной диагностики (табл. 5).
Таблица 5
Частота совпадений и расхождений клинического и судебно-медицинского диагнозов и применения методов диагностики по годам
Годы Клинический и судебномедицинский диагноз Методы диагностических исследований (%)
совпадение расхождение Rn М-эхо КТ УЗИ МРТ
2007 54,5 % 45,5 % 90,9 45,5 54,4 45,5 -
2008 57,1 % 42,9 % 71,4 9,5 57,1 47,6 14,3
2009 61,4 % 38,6 % 75,0 18,8 56,3 50,0 12,5
2010 68,5 % 31,5 % 72,1 14,3 62,6 53,7 13,1
2011 73,2 % 26,8 % 71,4 11,8 67,4 61,9 14,8
Примечания: Яп - рентгенологические методы исследования; М-эхо -эхоэнцефалоскопия; КТ - компьютерная томография; УЗИ - ультразвуковое исследование; МРТ - магнитно-резонансная томография.
Из числа умерших различные оперативные вмешательства были выполнены 46 детям (75,4%). Общее число оперативных вмешательств составило 82, т.е. в среднем по две операции у одного ребенка. Большинство операций (86,6%) проводили по экстренным показаниям, остальные были выполнены в отсроченном порядке. В течение первых 2 часов с момента госпитализации были проведены 43 операции (52,4%); в интервале от 2 до 6 часов — 14 (17,1%), а через 6 часов после поступления было проведено 30,5% оперативных вмешательств.
Одномоментное (симультантное) выполнение оперативных вмешательств на различных органах и системах проведено у 18 детей. Наиболее часто проводили подобные оперативные вмешательства на головном мозге и опорно-двигательном аппарате (11 наблюдений), у 7 детей были выполнены одномоментные операции на брюшной полости и головном мозге.
Анализ проведенных хирургических вмешательств свидетельствует о необходимости оперативных действий во всех анатомо-функциональных областях, что формирует соответствующие требования к структуре функциональных подразделений стационара, организации круглосуточной работы диагностических служб, составу дежурных бригад хирургов и других специалистов, материально-техническому оснащению и т.д.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Для эффективного решения многофакторной медицинской проблемы «смертельного» детского травматизма и снижения тяжести медицинских последствий тяжелых механических повреждений необходима реорганизация сложившейся системы лечебно-диагностического обеспечения пострадавших детей на всех этапах оказания медицинской помощи. На догоспитальном этапе этому будет способствовать дальнейшее совершенствование временного регламента производимых действий, совершенствование лечебно-диагностического и кадрового обеспечения бригад СМП. Очень важным фактором считается создание единого (межведомственного) информационного пространства в режиме «реального масштаба времени» для бригад СМП и принимающих стационаров с непосредственным участием в догоспитальной диагностике и ведении больного профильных специалистов принимающего стационара. Создание условий для упреждающего информирования выездными бригадами СМП дежурной бригады принимающего стационара о транспортировке тяжелого ребенка к ним и, при необходимости, двухстороннего диалога в режиме «реального времени» по характеру и объему оказания помощи и состоянию пациента. Необходимо вменить в обязанности врачу бригады СМП при вынужденной доставке ребенка в непрофильный стационар обеспечить информацию о нем диспетчеру СМП, а диспетчеру СМП — обеспечить перевод ребенка в профильный специализированный детский стационар в течение не более 1 часа с момента начала транспортировки.
Для повышения эффективности лечебно-диагностического обеспечения пострадавших с ТМТ на госпитальном этапе необходимым условием становится определение приоритетного круга специализированных многопрофильных детских стационаров, отвечающих всем современным требованиям оказания медицинской помощи пострадавшим с ТМТ с учетом их необходимого дооснащения в полном объеме современной диагностической и лечебной аппаратурой и кадрами. Необходимым считается наличие в структуре такого стационара современных компьютерного и магнитно-резонансного томографов, многофункциональных аппаратов УЗИ экспертного класса и видеоэн-доскопического оборудования для диагностического и хирургического применения, специалистов, работающих в круглосуточном режиме. Для обеспечения непрерывной и слаженной работы детского специализированного стационара следует штатно ввести в состав дежурной бригады дополнительных специалистов, владеющих методами КТ-, МРТ- и УЗИ-диагнос-
тики наряду с хирургами, анестезиологами-реанима-тологами, травматологами и нейрохирургами. Анализ проведенных оперативных вмешательств свидетельствует о необходимости оперативных действий во всех анатомо-функциональных областях, что формирует соответствующие требования к структуре функци-
ЛИТЕРАТУРА
1. Ермолов, А.С. Основные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы // 50 лекций по хирургии / под ред. В.С. Савельева. - М.: Медиа Медика, 2003. - С. 292-295.
2. Kaplan, L. Abdominal trauma // Med. Journal. - 2001. - Vol. 2, N 5. -P.11.
3. Доклад о профилактике детского травматизма в Европе. Европейское региональное бюро ВОЗ 2009. Режим доступа: http://www.euro. who.int/__data/assets/pdf_file/0005/98744/E92049R.pdf.
4. Землянова, Е.В. Анализ статистики смертности детей от несчастных случаев, отравлений и травм // Социальные аспекты здоровья населения. - 2009. - № 4(12). Режим доступа: http://www.vestnik.mednet. ru//
5. Мыльникова, Л.А. Актуальность профилактики травматизма в Российской федерации. Возможные решения // Скорая медицинская помощь. - 2008. - № 2. - С. 4-7.
6. Агаджанян, В.В. Политравма: проблемы и практические вопросы // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: матер. междунар. конф. - СПб., 2006. - С.14-18.
7. Головкин, С.И., Иванова, Н.А., Баковский, В.Б., Головкин, А.С. Некоторые тактические вопросы оказания помощи детям с тяжелой сочетанной и множественной травмой // Диагностика и лечение политравмы: материалы Всерос. конф. и IV пленума Рос. ассоциации ортопедов-травматологов, 8-10 сент. 1999 г., г. Ленинск-Куз-нецкий. - Ленинск-Кузнецк, 1999. - С. 26-27.
8. Житинкина, Н.В. Тяжелая черепно-мозговая травма у детей (оптимизация интенсивной терапии, прогнозирование исходов): авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. - Екатеринбург, 2006. - 29 с.
9. Кешишян, Р.А. Дорожно-транспортный травматизм у детей: медико-организационные аспекты проблемы: автореф. дис. . д-ра мед. наук. - М., 2010. - 40 с.
10. Стандарты по оказанию скорой медицинской помощи детям на догоспитальном этапе / под ред. А.Г. Мирошниченко, В.М. Шайтор.-СПБ., 2006. -128 с.
11. Михайлович, В.А., Руксин, В.В. Рекомендации по оказанию неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе. Внезапная смерть // Скорая помощь. - 2000. - № 1. - С.59-62.
12. Семенова,В.Г. Cоциально-демографические потери, обусловленные смертностью населения России в период реформ (1989-2007 гг.) // Социальные аспекты здоровья населения. - 2009. - № 1(9). Режим доступа :http://www.vestnik.mednet.ru/
ональных подразделений стационара, организации круглосуточной работы его служб, составу дежурных бригад хирургов и других специалистов, материально-техническому оснащению специализированных детских травматологических стационаров.
13. Налитов, В.Н. Опыт организации реформирования службы экстренной медицинской помощи в условиях крупного города // Медицина катастроф, скорая и неотложная помощь и экстремальная медицина: мат. науч.-практ. конф. - М.: 2000. - С.44-49.
14. Пахомова, Н.П., Троицкий, В.Г., Сальников, С. С. Анализ медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях на догоспитальном и раннем госпитальном этапах // Скорая медицинская помощь. - 2001. - №3. - С. 47-48.
15. Миннуллин, И.П., Рухляда, Н.В., Полушин, Ю.С. Лечение взрывных поражений на догоспитальном этапе // Скорая помощь. - 2000. -№ 1. - С. 6-15.
16. Кораблева, Н.Н., Дорфман, А.Г. Ошибки и осложнения медицинской помощи при сочетанной и множественной травме на догоспитальном этапе // Советская медицина. - 1987. - № 5. - С. 91-93.
17. Дежурный, Л.И. Научное обоснование и разработка системы медико-организационных мероприятий первой помощи при травмах и неотложных состояниях на догоспитальном этапе: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Воронеж, 2006. - 19 с.
18. Смирнов, В.Ф. Клинико-организационные аспекты совершенствования хирургической помощи детям в многопрофильном стационаре: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2001.- 21 с.
19. Мыльникова, Л.А., Багненко, С.Ф., Архипов, В.В. Новые подходы к организации экстренной медицинской помощи // Здравоохранение: журнал для руководителя и главного бухгалтера. - 2002. -№ 1. - С. 20-28.
20. Мыльникова, Л.А. Лечебно-тактические аспекты организации оказания медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях на догоспитальном этапе // Скорая медицинская помощь. - 2001. - №2. - С. 7-10.
21. Вязицкий, П.О., Комаров, В.И., Хабиби, В., Миннуллин, И.П. Механизмы развития и клинические предвестники вторичных пневмоний при минно-взрывной травме: Сообщение 2 // Военно-медицинский журнал. - 1989. - №3. - С. 21-24.
22. Пилипчук, Н.С., Процюк, Г.А., Тимошенко, В.И., Петренко, В.И. Диагностические критерии и классификация недостаточности дыхания // Проблемы туберкулеза. - 1990. - № 4. - С. 32-37.
Поступила 11.05.2012
Контактная информация: Янюшкина Ольга Грантовна, научный сотрудник отдела догоспитальной доврачебной помощи (детский хирург) Научно-исследовательский институт неотложной детской
хирургии и травматологии e-mail: olgrant@mail.ru
