CC BY
39
Вестник КазНМУ, №4 - 2012
УДК 616.62-089-053.2
В.А. ЛЕБЕДЕВА
ГКП на ПХВ ГП №4, врач - педиатр
ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫИ РЕФЛЮКС И ГИДРОНЕФРОЗ ОСНОВА ДЛЯ РАЗВИТИЯ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ:
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
Микробно-воспалительные заболевания у детей на фоне ПМР и гидронефроза имеют более тяжелые, рецидивирующие и хронические течения, нередко осложнялись хронической почечной недостаточностью.
В структуре почечной патологии инфекция
мочевыводящих путей (ИМВП) составляет в среднем 75,6%- 82 %. Особо настораживает рост числа болезней мочевой системы у подростков (1).
Аномалии развития почек и мочевыводящих путей являются основой для развития микробно-воспалительных заболеваний мочевыделительной системы. Наиболее частыми среди микробно-воспалительных заболеваний на фоне врожденных пороков развития являются обструктивные пиелонефриты (84,8%) и циститы (2). Наиболее часто встречающимися пороками развития мочевыделительной системы являются: пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) и гидронефроз почек (3).
ПМР - это аномалия развития пузырно-мочеточникового соустья, приводящая к ретроградному току мочи из нижних отделов в верхние отделы мочевого тракта. ПМР имеет довольно широкое распространение и в возрасте от 0 до 14 лет диагностируется в 0,4-1,8% случаев. У новорожденных без признаков аномалии развития обычно диагностируется 1-2 степень ПМР. Данное состояние носит транзиторный характер и может подвергаться регрессии в течение первого года жизни. При 3-4-5 степени ПМР при раннем начале правильного комплексного лечения регрессия отмечается только в 40% случаях.
ПМР не имеет характерной клинической картины, выявляется в 100% случаях на фоне инфекции мочевыводящих путей.
ПМР часто сочетается с гидронефрозом, поликистозом, аплазией и гипоплазией почки.
Комплексная консервативная терапия является эфективной при ПМР 1-2 степени, 3-5 степень - является показанием для оперативного лечения. Гидронефроз - обструктивная уропатия, стойкое, прогрессирующее расширение почечной лоханки и чашечек на почве нарушения оттока мочи в пиелоуретеральном сегменте за счет стеноза, сдавления добавочным сосудом, клапаном слизистой мочеточника - чаще врожденного характера (3).
К приобретенным причинам гидронефроза относится: мочекаменная болезнь, опухоли, рубцевание мочеточника в результате воспалительного процесса. При гидронефрозе различают 4 стадии патологического процесса: 1 стадия - прегидронефроз - пиелоэктазия; 2 и 3 стадия - это собственно гидронефроз с большим или меньшим сохранением функций почки; 4 стадия -гидронефроз с резким истончением ткани паренхимы и полной потерей функциональной способности пораженного органа.
У 100% детей гидронефроз диагностируется на фоне инфекции мочевыводящих путей.
При 1 стадии лечение комплексное, консервативное: стимуляция оттока мочи, лечение пиелонефрита, физиолечение, массаж. Если нет эффекта -хирургическое лечение. При 2-3-4 стадиях -органосохраняющие операции, направленные на восстановление пиелоуретерального сегмента (пластика прилоханочного отдела мочеточника), иногда нефрэктомия.
Привожу случай из практики: Больной Ф, 11 мес. Обратились с жалобами на повышение температуры в течение 2 месяцев, боли в животе, учащение мочеиспускание, снижение аппетита. Ребенок от II беременности, протекавшей на фоне анемии, пиелонефрита. Роды самостоятельные в сроки 39-40 недель. В возрасте 28 дней экстренно прооперирован по поводу ущемленной пахово-мошоночной грыжи слева со сдавливанием элементов семенного канатика. В 6 месяцев находился в детской инфекционной больнице с диагнозом ОКИ, инфекция мочевыводящий путей, двухсторонний отит. После выписки сохранялась лихорадка, периодические боли в животе, учащенное мочеиспускание, сниженный аппетит. В крови наблюдался нейтрофилез, ускоренное СОЭ до 43 мм/час, в анализах мочи - лейкоцитурия, микрогематурия, протеинурия. Эффекта от амбулаторного лечения не отмечено и ребенок направлен в стационар. Состояние при поступлении средней тяжести, самочувствие нарушено. Бледный, под глазами «темные круги». Отеков и пастозности нет. Со стороны мышечной системы гипотония. Лимфатические узлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное. Перкуторный звук не изменен. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, слева в паховой области послеоперационный рубец. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,0 см, безболезненный. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу. Мочится часто, безболезненно. Стул кашицеобразный.
В общем анализе крови (при поступлении): анемия - Нв 102 г/л, ЦП 28,8, лейкоцитоз 9 тысяч, СОЭ 43 мм/час., биохимические анализы крови в норме. В анализе мочи удельный вес 1030, белок - 0,033 г/л; лейкоциты сплошь, эритроциты 10-15, слизь +. Бакпосев мочи - выделен негемолизирующий энтерококк 50.000 МК в 1,0 мл.
УЗИ органов брюшной полости: правая почка размером 7,0 х 3,1 см, толщина паренхимы 1,4 см, чашечно-лоханочная система 1,7 см, лоханка расширена до 3,0 см, левая почка размером 7,3 х 3,5 см, толщина паренхимы 1,6 см, чашечно-лоханочная система 1,9 см, лоханка расширена до 3,2 см. Чашечки до 1,1 см. Расширение и деформация ЧЛС с обеих сторон.
Вестник КазНМУ, №4 - 2012
Паренхима истончена. Заключение: Гидронефроз обеих почек.
Внутривенная урография - На обзорном снимке в устье правого мочеточника и в мочевом пузыре обнаруживаются мелкие конкременты. Тени почек бобовидной формы, контуры левой почки нечеткие. Функция левой почки снижена. На пиелограмме обнаруживаются выраженное расширение лоханки, чашечек и мочеточника слева. Стеноз пельвиоуретерального сегмента. Паренхима почек истончена. Расширение чашечек и лоханки правой почки, пиело-тубулярный прегидронефроз. Мочевой пузырь гипотоничен. Контуры неровные. Заключение: Вторичный хронический обструктивный пиелонефрит. Стеноз пельвиоуретерального сегмента.
Уретерогидронефроз слева IV ст. Прегидронефроз справа.
Консультирован урологом. Выставлен клинический диагноз: Хронический вторичный пиелонефрит на фоне уретрогидронефроза IV ст. слева, мегауретер, обострение.
Выводы: учитывая высокую частоту врожденных пороков развития мочевой системы и частое наслоение инфекции, участковым педиатрам и родителям необходимо быть внимательнее к неоднократным жалобам ребенка на боли в животе, пояснице, утомляемость, наличие субфебрильной температуры без катаральных явлений, особенно в семьях с отягощенным нефроурологическим анамнезом. Необходимо проводить таким детям анализ мочи и УЗИ исследования органов брюшной полости с целью раннего выявления и лечения врожденных пороков развития и наслоившейся инфекции мочевыделительной системы, а также для профилактики осложнений.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Папаян А.В.,Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. - Санкт-Петербург. - Сотис, 1997. - С. 450-501.
2 Эрман М.В. Лекции по педиатрии. - Фолиант: 2001 - С.280.
3 Садыкова В.Б., и др. Гидронефроз почек у детей. // Материалы научно-практической конференции «Проблемы педиатрии». - Алматы, 2002. - С. 138-139.
V.A. LEBEDEVA
VESICOURETERAL REFLUX AND HYDRONEPHROSIS ARE THE BASIS FOR THE DEVELOPMENT OF URINARY SYSTENM INFECTIONA A
CASE STUDY
Microbial and inflammatory diseases in children in the background of the TMR and hydronephrosis are more severe, recurrent and chronic, often complicated by chronic renal failure.
In the structure of renal disease urinary tract infection (UTI) is an average of 75.6% - 82%. Particularly alarming increase in the number of diseases of the urinary system in adolescents (1).
Developmental abnormalities of the urinary tract are the basis for the development of microbial and inflammatory diseases of urinary system. The most common of microbial and inflammatory diseases to congenital malformations are obstructive pyelonephritis (84.8%) and cystitis (2).
The most common malformations of the urinary system are: vesicoureteral reflux (VUR) and hydronephrosis of the kidneys (3).
