CC BY
34
УДК: 616.831-006
ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
З.Л.ТУХТАБЕКОВ
Ways of improvement of quality of a life of patients with brain tumours
Z.L.TUHTABEKOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Изучены результаты хирургического лечения 132 больных с опухолями головного мозга в возрасте от 16 до 70 лет (43,61±2,61 года). Менингососудистые опухоли диагностированы у 52, глиальные — у 57, метастазы в головной мозг - у 23. С учетом объемных показателей визуализационных исследований авторами разработан критерий отношения объема опухоли к объему перифокального отека: Z= TumV/(TotV-TumV), где: Z -критерий, TumV - объем узла опухоли, TotV — общий объем узла опухоли и перифокального отека. Показано, что степень злокачественности опухолей головного мозга и исход их лечения напрямую зависят от величины Z-фактора. Выявлено, что назначение кортикостероидов больным с высоким значением коэффициента Z позволяет улучшить исходы лечения.
Ключевые слова: опухоли головного мозга, качество жизни, хирургическое лечение, прогноз.
Results of surgical treatment of 132 patients with tumors of a brain at the age from 16 till 70 years (43,61±2,61 year) are studied. Meningovascular tumors are diagnosed at 52, glial — at 57, metastasizes in a brain — at 23. Taking into account volume indicators visualization researches by authors the criterion of the relation of volume of a tumor to volume of a perifocal edema is developed: Z = TumV / (TotV-TumV), where: Z — criterion, TumV — volume of knot of a tumour, TotV — total amount of knot of a tumor and a perifocal edema. It is shown, that malignancy degree of a brain tumors and an outcome of their treatment directly depend on size Z — the factor. It is established, that appointment of corticosteroids as the patient with high value of Z factor allows improving treatment outcomes.
Key words: brain tumors, quality of a life, surgical treatment, forecast.
В погоне за максимальным радикализмом нейрохирург порою "забывает" о самой главной составляющей лечебного процесса - качестве жизни больного (КЖ), интегральной характеристике, на которую надо ориентироваться при оценке эффективности помощи пациентам. В Европе под КЖ понимают интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека [3,4]. Американские исследователи определяют КЖ как физическое, эмоциональное, социальное, финансовое и духовное благополучие человека [5]. В многочисленных многоцентровых рандомизированных исследованиях показано прогностическое значение КЖ для оценки эффективности противоопухолевой терапии, толерантности больного к лечению и выживаемости [6,7].
Имеется целый ряд исследований (Калиновский А.В., Ступак В.В., 2008; Sehlen S., 2003; Mauer M., 2007 и др.), указывающих на тот факт, что пациенты с лучшими параметрами КЖ жили дольше, несмотря на относительно плохие показатели объективного состояния [1,8,9]. По данным А. Е. Сагун (2008), наиболее приемлемой является совокупность шкал Karnof-sky, ECOG (Eastern Cooherative Oncology Group), Ренки-на (Rankin scale) - надежных и простых в использовании в повседневной практике. Хотя, как отмечает автор, предложенная совокупность шкал КЖ не претендует на универсальность [2].
Целью исследования явилось изучение результатов хирургического лечения во взаимосвязи с определением показателей функционального статуса и качества жизни у больных с опухолями головного мозга.
Материал и методы
Нами проанализированы результаты лечения 132
больных с опухолями головного мозга в возрасте от 16 до 70 лет (43,61±2,61 года), из них 61 (46,21%) женщина и 71 (53,79%) мужчина. Все пациенты были оперированы в отделении нейрохирургии РНЦЭМП в 2001 -2008 гг.
По гистологическому типу опухолей головного мозга больные распределялись следующим образом: менингососудистые опухоли - у 52, глиальные - у 57, метастазы в головной мозг - у 23.
Для оценки качества жизни больных при поступлении, перед операцией (после медикаментозной подготовки), в раннем послеоперационном периоде (после выхода из наркоза) и перед выпиской из стационара (в баллах) мы использовали модифицированную шкалу Карновского (Karnofsky Performance Index).
Результаты и обсуждение
Изучена взаимосвязь визуализационных характеристик опухолей головного мозга (объем опухоли и перитуморальной зоны, тип роста) с клиникой течения заболевания посредством оценки КЖ для определения пред- и послеоперационного ведения больного. Как видно из рис. 1, большая часть больных с менин-гососудистыми опухолями находилась в компенсированном состоянии (средний балл составил 75,4), тогда как больных с глиальными и метастатическими опухолями в компенсированном состоянии было меньше (средний балл соответственно 66,8 и 61,3).
Исследование объемных характеристик опухолевой ткани и перифокальной зоны при менингиомах показало, что при среднем объеме опухоли 38,68±14,52 средний объем перифокального отека достигал 75,39±38,28. Между цифровыми значениями коэффициент непараметрической корреляции по Спирмену равен 0,8 с p>0,1.
Пути улучшения качества жизни больных с опухолями головного мозга
20
15
ю £2 10
а
50
60 70 80
баллы по Карновскому
90
I Менингососудистые ■ Глиальные □ Метастатические
Рис. 1. Распределение больных по шкале Кагпо/зку при поступлении.
Отсутствие достоверной прямой корреляции, на наш взгляд, связано с тем, что происхождение пери-фокальных изменений при оболочечно-сосудистых опухолях головного мозга больше связано с расположением опухоли и сдавлением венозных сосудов.
Коэффициента корреляции Спирмена при исследовании зависимости объема перифокальных изменений от объема опухоли был равен 0,64, с уровнем достоверности р=0,04 (р<0,05). То есть при глиальных опухолях головного мозга объем перифокально измененной ткани мозга имеет достоверную прямую корреляцию с объемом опухоли.
При изучении статистической зависимости между объемом опухоли и перифокальной зоной ее коэффициент Спирмана был равен 0,85, с достоверностью р=0,014 (р<0,05). Более выраженная в сравнении с глиальными опухолями корреляция указывает на то, что при метастатических опухолях фактор токсического действия опухоли на окружающие ткани выражен больше и имеет большее влияние на течение и исход заболевания.
С учетом объемных показателей визуализацион-ных исследований при опухолях головного мозга нами разработан критерий отношения объема опухоли к объему окружающей её перифокальной ткани:
Z=TumV/(TotV-TumV), где: Z - критерий, TumV - объем узла опухоли, — общий объем узла опухоли и перифокального отека.
Наряду с характером и динамикой течения патологического процесса средний показатель Z стал одним из критериев для установления дозы и длительности применения глюкокортикостероидов в до- и послеоперационном периоде лечения (табл.). Так, больным с операбельными опухолями, при наличии признаков отека мозга (при среднем показателе Z=2,90±1,60) дексаметазон назначали за 3-5 дней до операции в дозе 4-8 мг каждые 6-8 часов внутримышечно. При наличии отека мозга с признаками дислокации (средний показатель Z=15,37±11,11) дексаметазон применяли в дозе 8-12 мг каждые 6-8 часов внутри-
мышечно. Введение дексаметазона продолжали в течение 7-14 дней после удаления опухоли. Основная схема ГКС-терапии у больных со злокачественными глиомами и метастатическими опухолями в головном мозге в стадии прогрессирования заболевания — непрерывная, с разделением суточной дозы на несколько приемов для поддержания постоянного терапевтического уровня, что позволяет получить равномерный морбостатический эффект. Абсолютных противопоказаний к глюкокортикоидной терапии нет.
Такой подход к проведению гормонотерапии при злокачественных глиомах и метастазах в головной мозг позволил существенно улучшить показатели качества жизни этой категории больных (средний балл -соответственно 72,4 и 68,7) (рис. 2).
Рис. 2. Состояние больных после предоперационной подготовки по шкале Кагпо/вку в баллах.
Операции с учетом изменения общего состояния больных на фоне лечения были проведены в течение 3-4-х суток. Во время операции особое внимание уделялось методам защиты неповрежденных участков головного мозга вокруг опухоли. После резекции кости перед рассечением твердой мозговой оболочки для уменьшения напряжения, облегчения тракции и выделения опухоли производили люмбальную пункцию, струйно вливали раствор маннита (1-1,5 г сухого вещества на кг массы тела больного) и форсировали диурез петлевыми диуретиками до появления четкой, видимой пульсации мозга и только после этого рассекали твердую мозговую оболочку.
Обращали внимание на расположение опухоли (вне- или внутримозговое), кровоснабжение. Если расположение опухоли и ее кровоснабжение позволяло выявить и выделить питающую ножку, то удаление производили только после предварительного выключения питающего сосуда.
Гигантские опухоли удалялись методом внутренней (интраопухолевой) декомпрессии. Этот метод представляет собой интракапсулярное удаление стромы коагуляционной петлей для уменьшения размеров и облегчения тракции опухолевой капсулы, после ее предварительной диссекции от мозгового вещества и
Таблица. Сравнительная оценка критерия I при различных опухолях головного мозга
Характер патологии Общее число больных Средний показатель Z Минимум - максимум
Оболочечно-сосудистые опухоли 52 0,50 ± 0,34 0,10 - 0,87
Глиальные опухоли 57 2,90 ± 1,60 1,07 - 6,78
Метастатические опухоли 23 15,37 ± 11,11 6,76 - 36,37
5
0
24
Вестник экстренной медицины, 2011, № 2
www.sta.uz
З.Л.Тухтабеков
изоляции ватными прокладками. Отсепарированная капсула опухоли в виде скорлупы резецируется, после чего образуется «площадка», дном которой является строма опухоли. Вокруг капсулы располагаются ватные прокладки, удерживающие и защищающие мозговое вещество. В дальнейшем этапы повторяется до полного удаления всей массы опухоли. При этом прилегающая к опухоли мозговая ткань подвергается наименьшей травматизации. Применение влажных ватных прокладок по форме шпателя уменьшает степень давления на мозг, что важно при выделении опухолей, расположенных в глубине мозговой ткани. От гистологической структуры опухоли радикальность операции не зависела. В раннем послеоперационном периоде (1-3 суток) средний балл по ШК составил при менингососу-дистых опухолях - 79,8, при глиальных и метастатических — соответственно 70,7 и 69,5 (рис. 3).
Большинству больных (79%) выполнено тотальное и субтотальное удаление опухолей. После операции умерли 5 (3,78 %) пациентов вследствие осложнений со стороны внутренних органов (3) и развития отека и дислокации головного мозга (2). Показатели КЖ при выписке были выше, чем при поступлении.
Выводы:
1. Нейроонкологические больные, у которых КЖ изначально выше, имеют лучшие результаты лечения. Рациональная хирургия по удалению опухолей головного мозга с учетом клинико-визуализационных особенностей позволяет достигнуть быстрого регресса неврологического дефицита без усугубления уже имеющихся нарушений, значительно улучшая показатели КЖ.
2. Исход лечения опухоли головного мозга в раннем послеоперационном периоде, наряду с клиническим состоянием, определяет фактор Z. Степень злокачественности опухолей головного мозга находится от него в прямой зависимости. Назначение кортикостероидов больным с высоким значением коэффициента Z позволяет улучшить исход лечения.
3. Успех в лечении пациентов с новообразованиями ЦНС обусловлен не только квалификацией и техническими возможностями нейрохирурга, но и правильным выбором стратегии и тактики лечения в зависимости от характера патологии, данных нейровизуали-зационных методов исследований и, несомненно, адекватной оценки КЖ.
Литература
1. Калиновский А.В., Ступак В.В. Качество жизни у пациентов после удаления базальных менингиом с помощью инфракрасного лазера. Материалы Всероссийской научно-практической конфетенции. СПб 2008; 265.
2. Сагун А.Е. Качество жизни больных, оперированных по поводу злокачественных новообразований головного мозга. Материалы Всероссийской научно-практической конфетенции. СПб 2008; 291-292.
3. Bampoe J., Ritvo P., Bernstein M. Quality of life in patients with brain tumor: what's relevant in our quest for therapeutic efficacy. Neurosurg Focus 1998; 4 (6).
4. CBTRUS: Statistical Report: Primary Brain Tumors in the United States, 1998-2002. Chicago, Central Brain Tumor Registry of the United States, 2005.
5. Cella D. F. Quality of life outcomes: measurement and validation. Oncology 1996; 11: 233-246.
6. Coates A., Gebski V., Signorini D. et al. Prognostic value of quality-of-life scoress during chemotherapy for advanced breast cancer. J Clin Oncol 1992; 10: 1833-1838.
7. Forth Annual Conference of the International Society for Quality of Life Research: Abstracts. Quality Life Res 1997; 7/8: 613-747.
8. Mauer М., Stupp R., Taphoorn M. J. B. et al. The prognostic value of health-related quality-of-life data in predicting survival in glioblastoma cancer patients: results from an international randomised phase III EORTC Brain Tumour and Radiation Oncology Groups, and NCIC Clinical Trials Group study. Brit J of Cancer 2007; 97: 302-307.
9. Sehlen S., Lenk M., Hollenhorst H. et al. Quality of life (QoL) as predictive mediator variable for survival in patients with intracerebral neoplasma during radiotherapy. Onkologie 2003; 26 (1): 38-43.
БОШ МИЯ УСМАЛАРИ БУЛГАН БЕМОРЛАРНИНГ *АЁТ СИФАТИНИ ЯХШИЛАШ ЙУЛЛАРИ
З.Л.Тухтабеков Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Бош миясида усмаси булган 16 дан 70 гача (уртача 43,6±2,6) ёшдаги 132 беморни хирургик даволаш натижалари урганилган. Менингиал то-мирли усмалар 52 нафарда, глиал ^осилалар 57 кишида, бош мияга метастазлар 23 беморда ани^ланган. Визуаллаштирувчи услублар ёрдами-да ту^ималар ^ажмини хисоблаш натижасида усма ^ажмининг перифокал шиш ^ажмига нисба-ти критерийси муаллифлар томонидан ишлаб чи^илган: Z=TumV/(TotV-TumV), бунда: Z - критерий, TumV - усма тугунчаси *ажми, TotV — усма тугунчаси ва перифокал шишнинг умумий *ажми. Бош мия усмасининг ^авфлилик даражаси ва даволаш натижаси Z-омил билан бевосита богли^лилиги курсатилган. Z коэффициенти ю^ори булган беморларга кортикостероидларни бериш даволаш о^ибатларини яхшилаши ани^ланган.
Контакт: Тухтабеков Зуфар 100107, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99897-705-6680
й 15 §
игл. П П
Р
умерли
60 70 80
баллы по Карновскому
■ Менингососудистые ■ Глиальные □ Метастатические
Рис. 3. Оценка ранних исходов оперативного лечения больных с опухолями головного мозга по Кагпо/вку в баллах.
25
2 20
10
5
0
50
