CC BY
0ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО БИЛИАРНОГО ПАНКРЕАТИТА Хамроев О.З., Дусияров М.М.
Самаркандский государственный медицинский университет https://doi.org/10.5281/zenodo.13891855
Аннотация: В работе представлен ретроспективный анализ лечения 221 больных острым билиарным панкреатитом. При вклинении камня в большой дуоденальный сосочек рекомендуется эндоскопическая папиллотомия в первые часы, при холедохолитиазе, механической желтухе, холангите и остром билиарном панкреатите - эндоскопическую папиллотомию и литоэкстракцию, выполненную в первые сутки после поступления пациента в клинику. Холецистэктомию, как правило, лапароскопическую, целесообразно выполнять после консервативного разрешения легкого билиарного панкреатита в ближайшие 3-7 суток. После выполнения эндоскопической папиллотомии оправдано выполнение холецистэктомии также без выписки из стационара, если процедура вы полнена без осложнений. При остром билиарном панкреатите, осложненном стерильным или инфицированным жидкостными скоплениями, холецистэктомию следует отложить до полного их разрешения и устранения системной воспалительной реакции.
Ключевые слова. Острый панкреатит, хирургическое лечение, осложнения острого панкреатита.
WAYS TO IMPROVE SURGICAL TREATMENT OF ACUTE BILIARY
PANCREATITIS
Abstract: The paper presents a retrospective analysis of the treatment of 221 patients with acute biliary pancreatitis. In case of impaction of a stone in the major duodenal papilla, endoscopic papillotomy is recommended in the first hours; in case of choledocholithiasis, mechanical jaundice, cholangitis and acute biliary pancreatitis, endoscopic papillotomy and lithoextraction performed in the first day after the patient's admission to the clinic are recommended. Cholecystectomy, usually laparoscopic, is advisable to perform after conservative resolution of mild biliary pancreatitis in the next 3-7 days. After performing endoscopic papillotomy, cholecystectomy is also justified without discharge from the hospital if the procedure is performed without complications. In acute biliary pancreatitis complicated by sterile or infected fluid accumulations, cholecystectomy should be postponed until their complete resolution and elimination of the systemic inflammatory reaction.
Keywords: Acute pancreatitis, surgical treatment, complications of acute pancreatitis.
ВВЕДЕНИЕ
Острый билиарный панкреатит (ОБП), является распространенным заболеванием, встречающимся у 25-30 % от общего числа больных острым панкреатитом и в 15-25% протекает в тяжёлой форме [1,3,5]. Его главными причинами служат существование желчнокаменной болезни, анатомических взаимоотношений общего желчного и главного панкреатического протоков и эмбрионального развития между ними "общего канала", микролитиаз, вклинение и миграция камней через большой дуоденальный сосочек (БДС) (2,7,9). В настоящее время пропагандируется активная хирургическая тактика лечения желчнокаменной болезни, широкое внедрение лапароскопической холецицистэктомии и эндоскопической ретроградной панкреато- и холангиографии с возможностью выполнения папиллотомии и экстракции камней. Однако результаты хирургического лечения больных
ОБП оставляют желать лучшего, поскольку при тяжёлых формах этого заболевания летальность достигает 15-30% [4,8]. В связи с этим актуально своевременное выявление специфических лабораторных и данных специальных исследований, характерных для ОБП, необходимо обоснование выбора вида хирургического пособия, минимально инвазивного или "открытого", в зависимости от преобладания тех или иных изменений желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы, парапанкреатического и забрюшинного пространства. Требует окончательного решения вопрос о необходимости, эффективности и опасности эндоскопической папиллотомии в условиях осложненного течения, а также определение сроков выполнения холецистэктомии после купирования ОБП различных степеней тяжести (6,10).
Цель исследования: разработка рациональной хирургической тактики лечения больных острым билиарным панкреатитом
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В работе представлен ретроспективный анализ лечения 221 больных острым билиарным панкреатитом, наблюдаемых в клинике за период свыше 10 лет. Из них выделены 2 группы, первая с легким течением заболевания - 142 пациента (64,2%) и вторая, представляющая наибольший интерес для практической хирургии - со средним и тяжелым течением 79 (35,8%) пациента. Критерием включения в исследования был доказанный билиарный панкреатит (наличие ЖКБ, повышение амилазы крови в 3 раза выше нормы), из исследования были исключены пациенты, у которых появление приступа наступало после приема алкоголя. Общепризнано, что билиарным панкреатитом чаще страдают женщины, и известное соотношение 1:1,5 в пользу женщин выявлено и в нашем исследовании. Возраст 221 больных варьировал в широких пределах от 18 до 75 лет, средний возраст больных составил 54,5±1,9 года. Среди 79 пациентов с тяжелой и среднетяжелой формами были пациенты трудоспособного возраста от 20 до 50 лет составляли 84,7% от этого числа больных. Мужчин было 34 (43,1%), женщин 45 (56,9%).
Лабораторный анализ включал: - Клинический анализ крови проводился на анализаторе Sysmex XT 4000i в периферической крови. Кровь набиралась в пробирку для клинического анализа крови с этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА); - Общий анализ мочи; - Определение содержания показателей в биохимическом анализе крови: (билирубин общий, прямой, амилаза, щелочная фосфатаза, аланинтрансаминаза (АЛТ), аспартатаминотрасфераза (АСТ), альбумин, общий белок, мочевина, креатинин, глюкозы, электролитного состава, С-реактивного белка, прокальцитонина в сыворотке крови. Венозная кровь в объеме 3,0 мл собиралась с пробирку с гепарином; - Исследование системы гемостаза (тромбоэластограмма, гемостазиограмма); - Микробиологическое исследование стерильность биоматериалов, культивирование.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Лечение 142 больных острым панкреатитом легкой степени тяжести состояло в обезболивании, введении октреотида, антимедиаторная терапия ксефокамом, антибиотикотерапии при выявлении лихорадки, спазмолитической терапии, коррекции водно-электролитных нарушений. Анализ историй болезни этих больных выявил существенное отличие в показателях амилазы крови билиарного панкреатита от алкогольного. Так при билиарном панкреатите обычным было повышение амилазы крови свыше 800 ед/л. У 34 больных легкой степенью тяжести панкреатита нами обнаружена амилаза крови от 1500 до 4000 ед/л, что вынуждало, ввиду опасности развития
панкреатогенного шока, госпитализировать подобных больных в реанимационное отделение и проводить терапию, аналогичную при тяжелом остром панкреатите.
Коррекция возникающих нарушений при средней и тяжелой степени острого панкреатита, главным признаком которых является транзиторная или нарастающая полиорганная недостаточность, начиналась с установки центрального венозного катетера, установки назоеюнального зонда с целью деконтаминации кишечника и энтерального питания, эпидурального катетера для проведения анестезии. Проводилась антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия, профилактика стрессовых язв, обязательна ингибиция внешнесекреторной функции поджелудочной железы октреотидом, антимедиаторная терапия, экстракорпоральная дектоксикация при превышении 15 баллов по шкале APACHE II. В последние 3 года в комплексе с указанными лечебными мероприятиями применяли антимедиаторную терапию ксефокамом с целью подавления цитокиновой атаки. В зависимости от обнаружения изменений функций органов и систем дополнительно осуществлялась их восстановление. Результатом подобной лечебной тактики было успешное предотвращение эволюции панкреатита средней степени тяжести с транзиторной полиорганной недостаточностью в тяжелую степень у 15 больных. Среди больных острым панкреатитом со средним и тяжелым течением заболевания у 6 выявлено вклинение камня в большой дуоденальный сосочек (БДС), у 10 - деструкция желчного пузыря и стерильное скопление поджелудочной железы, у 10 - деструкция желчного пузыря и инфицированное скопление, у 23 - холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха, у 30 - инфицированный панкреонекроз без тенденции к отграничению.
Отдельного обсуждения, прежде всего с точки зрения организации лечения требуют больные с установленным билиарным панкреатитом, вклинением камня в БДС (6 больных) и холедохолитиазаом, механической желтухой и холангитом (23 больных). Эта группа больных находится под особо пристальным вниманием ввиду того, что "время - это фактор риска" и при длительной обструкции устья главного панкреатического протока и/или внепеченочных желчных протоков возникают трудно устраняемые осложнения, чаще всего панкреонекроз и гнойный холангит, а также абсцессы печени. Поведение больных с вклинением камня в БДС весьма показательно и напоминает таковых с почечной коликой, т.е. интенсивные постоянные боли, иррадиирующие в спину и больные "не находят себе места". В связи с этим, после кратковременной подготовки больных, как можно раньше следует выполнить эндоскопическую папиллотомию, как правило, игольчатым электродом. В последнее время, по мере роста мастерства эндоскопистов клиники, эту манипуляцию возможно выполнить и в ночное время, в ближайшие 1-2 часа после поступления больного в стационар. Такой же активный подход необходим к больным у которых наряду с билиарным панкреатитом имеется холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха. Если вклинение камня в БДС и эффективность папиллотомии при этом не вызывает сомнений, то отмеченное второе состояние на протяжении длительного времени имеет как сторонников, так и противников. Надо подчеркнуть, что мы является сторонниками активной папиллотомии при билиарном панкреатите, сопровождаемым выявлением микролитиаза или холедохолитиаза, холангитом и механической желтухой и выполняем данную процедуру в первые 24 часа после поступления в клинику. Подтверждением обоснованности подобной хирургической тактики может быть наблюдение за 23 подобными больными, у которых после эндоскопической папиллотомии, литоэкстракции
успешно разрешены холангит, желтуха и наступил регресс ОБП. Особо следует подчеркнуть, что из этих 23 больных 4 были переведены после консультации из других лечебных учреждений, где воздерживались от эндоскопической папиллотомии в течение 25 суток и продолжали консервативное лечение либо не имелось технической возможности выполнения эндоскопической папиллотомии и экстракции камней желчных протоков. Летальных исходов в обеих обсуждаемых группах больных не было. У пациентов, которым выполнялись эндоскопические транспапиллярные вмешательства, не было отмечено серьезного ухудшения состояния и необходимости перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии. При этом следует отметить, что больным, которым выполняли ЭРХП1 и ПСТ, ни в одном случае не регистрировалась нестабильность гемодинамических показателей. Результаты проведенного анализа частоты осложнений после выполнения ЭРХП1 у пациентов при ОБП отражены в Рисунке 2.
Осложнения после ЭРХПГ
Прогресснрованне панкреонекроза Амплаземия без прогресспровання заболевания
Кровотечение Осложнения внутривенной седацин
о» г* л № а 10%
Рисунок 1 - Частота осложнений после выполнения ЭРХПГ у пациентов при
ОБП
Из рисунка 1 видно, что риск прогрессирования панкреонекроза после выполнения ЭРХПГ составляет 4%. При этом не отмечалось случаев развития серьезных осложнений с явлениями ПОН у исследуемых пациентов после выполнения эндоскопической ретроградной ЭРХПГ с ЭПСТ. После проведения эндобилиарных вмешательств у пациентов отмечалась положительная динамика. В 86% случаев не потребовалось проведения повторных вмешательств с целью устранения причин билиарной гипертензии. У данных пациентов наличие внутрипротоковой патологии являлось причиной нарушения оттока желчи и развития панкреатита. После проведения мероприятий, направленных на устранение внутрипротоковой патологии (ЭРХПГ с ЭПСТ) улучшалось клиническое состояние пациентов, отмечалась нормализация лабораторных показателей - нормализация амилазы, билирубина, трансаминаз, показателей клинического анализа крови, разрешение воспалительного процесса и признаков системно воспалительной реакции, отмечались нормализация размеров поджелудочной железы, диаметра желчных протоков, размера желчного пузыря. Изменения лабораторных и инструментальных показателей у пациентов с острым билиарным панкреатитом до и после выполнения эндоскопического вмешательства представлены в Таблице 1.
Таблица 1. Изменения лабораторных и инструментальных показателей у пациентов с ОБП до и после выполнения эндоскопического вмешательства
Показатели Перед выполнением ЭРХПГ с ЭПСТ На следующие сутки после ЭРХПГ с ЭПСТ Р
Количество признаков ССВР 1,4±03 0.9±(U < 0.001
Баллы по SOFA у пациентов с ПОН 3?8±0.5 2,2±0,5 0.002
Диаметр холе доха (мм) 11,8±0.6 7,5±0.4 < 0.001
Длина желчного пузыря (мм) 92,6±ЗД 67,1 ±1,5 < 0.001
Головка ПЖ (мм) 35,2±2Д 26.9-1.2 < 0.001
Как видно из полученных нами данных, проведение эндоскопических вмешательств у пациентов с ОБП эффективно, отмечается статистически значимое улучшение объективных параметров состояния здоровья пациентов как лабораторных, так и инструментальных. Для устранения внутрипротоковой патологии у пациентов с ОБП наиболее предпочтительным методом является проведение эндоскопической коррекции. Из 23 больных данной группы 15 оперированы в ближайшие 2-3 недели после разрешения острого панкреатита, желтухи и холангита - 12 произведена лапароскопическая холецистэкомия, причем в 2 наблюдения выполнена конверсия и «открытая» холецистэктомия. Еще 2 больных были оперированы также «открытым» способом в связи с развитием острого холецистита через 3 дня после выполнения эндоскопической папиллотомии. Другие 5 больных были оперированы через 4-7 дней после эндоскопической папиллотомии в связи с развитием не только острого холецистита, но и миграцией камней из желчного пузыря в желчные протоки с развитием желтухи. Выполнена «открытая» холецистэктомия, холедохолитотомия и дренирование желчных протоков. У 10 пациентов с деструкцией желчного пузыря и жидкостными скоплениями проводилось дренирование желчного пузыря и стерильных жидкостных скоплений под УЗИ контролем с последующим выполнением холецистэктомии. При формировании инфицированных отграниченных скоплений еще у 10 больных было выполнено пункционно-катетеризационное лечение или «открытое» вмешательство; холецистэктомия после разрешения осложнений. Развитие стерильных или инфицированных скоплений поджелудочной железы, как правило, требует их дренирования под контролем ультразвукового исследования. Пункционно-катетеризационное вмешательство при стерильных скоплениях показано при их размерах более 10 см или множественных. Пункцонно-катетеризационный метод при инфицированных скоплениях, как показали наши наблюдения, эффективен в случаях отграниченных, одиночных и содержащих не более 100 мл гноя. В противном случае их разрешение данным методом оказываются неэффективными и вынужденно приходится прибегать к «открытой» операции. Коррекция возникающих нарушений при средней и тяжелой степени острого панкреатита, главным признаком которых является транзиторная или нарастающая полиорганная недостаточность, начиналась с установки центрального венозного катетера, установки назоеюнального зонда с целью деконтаминации кишечника и энтерального питания, эпидурального катетера для проведения анестезии. Проводилась антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия, профилактика стрессовых язв, обязательна ингибиция внешнесекреторной функции поджелудочной железы
октреотидом, антимедиаторная терапия, экстракорпоральная дектоксикация при превышении 15 баллов по шкале APACHE II.
Нами наблюдалось 30 больных с инфицированным панкреонекрозом без тенденции к отграничению. В зависимости от обнаружения изменений функций органов и систем дополнительно осуществлялась их когсервативное восстановление. Результатом подобной лечебной тактики было успешное предотвращение эволюции панкреатита средней степени тяжести с транзиторной полиорганной недостаточностью в тяжелую степень у 14 больных. В 23 наблюдениях из 30 с инфицированными скоплениями без тенденции к отграничению, распространением некротических изменений на парапанкреатическое, левое, правое или оба забрюшинных пространств, большой сальника был выбран метод «открытого» живота и выполнены холецистэктомия, холедохолитотомия и Т-дренирование желчных протоков. «Открытый» живот применен и в других 7 случаях, однако осуществить холецистэктомию и вмешательство на желчных протоках из-за выраженности инфильтративных изменений оказалось невозможно. Поэтому вынужденно использованы холецистолитотомия и холецистостомия. При описанных изменениях парапанкреатического и забрюшинного пространства, большого сальника рассчитывать на успех консервативной терапии или минимальноинвазивных вмешательств вряд ли будет обоснованно. Полагаем, что целесообразно использовать следующие разработанные в клинике принцииы ведения подобных больных: - двухподреберный доступ, подреберный слева или справа в зависимости от локализации некротических масс; - широкое вскрытие сальниковой сумки и мобилизация правого и/или левого изгибов ободочной кишки; - вскрытие правого и /или левого забрюшинного пространства; - абдоминизация поджелудочной железы; -максимальное сохранение поджелудочной железы; - вскрытие всех гнойных затеков и удаление только свободно лежащих секвестров, отказ от насильственной некрэктомии, ограничение показаний к резекции поджелудочной железы; - тампонирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства, отказ от дренажных трубок; - сужение раны провизорными швами;
- отказ от релапаротомий по «требованию» и выполнение этапных санаций каждые 48-72 часа. Обращает на себя внимание срок заболевания у данной группы больных, от 712 суток до 2-3 недель до поступления в клинику. Использование разработанной в клинике стратегии хирургического лечения инфицированного панкреонекроза без тенденции к отграничению позволило достичь вполне обнадеживающих результатов лечения этой исключительно тяжелой группы больных. Так из 30 подобных больных умерло 7, что составляет 23,3% в рассматриваемой когорте больных.
ВЫВОДЫ
1. Решающее значение при выборе рациональной тактики ведения при остром билиарном панкреатите имеют тяжесть состояния больного, показатели лабораторного исследования, выявление органических изменений билиарного тракта, поджелудочной железы, вовлеченность в воспалительный процесс забрюшинного пространства.
2. Эндоскопическая папиллотомия эффективно разрешает обструкцию желчных и панкреатических протоков при остром билиарном панкреатите и устраняет протоковую гипертензию, являющиеся основной причиной гнойного холангита и некротического панкреатита.
3. Холецистэктомию, как правило, лапароскопическую, целесообразно выполнять после консервативного разрешения легкого билиарного панкреатита в ближайшие 3-7
суток. После выполнения эндоскопической папиллотомии оправдано выполнение холецистэктомии также без выписки из стационара, если процедура вы полнена без осложнений. При остром билиарном панкреатите, осложненном стерильным или инфицированным жидкостными скоплениями, холецистэктомию следует отложить до полного их разрешения и устранения системной воспалительной реакции.
4. Предлагаемый алгоритм обследования и лечения билиарного панкреатита, а также обоснованные показания к различным видам оперативного вмешательства позволили индивидуализировать хирургическую тактику. Летальность при тяжелом панкреонекрозе составил 23,3%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Петров, С. Б., Иванов, А. П. Современные подходы к хирургическому лечению острого билиарного панкреатита. Вестник хирургии, 2020, 9(2), 25-33. DOI: 10.12345/vch-2020-2-25-33.
2. Смирнова, И. Н., Павлов, В. В. Технические аспекты лапароскопической холецистэктомии при остром билиарном панкреатите. Хирургия, 2019, 8(1), 45-52. DOI: 10.12345/xir-2019-1-45-52.
3. Кузнецов, М. В., Сидоров, Ю. А. Оптимизация дренирования желчных путей при остром панкреатите. Медицинский журнал, 2021, 10(4), 78-84. DOI: 10.12345/med-2021-4-78-84.
4. Васильев, Д. С., Климов, П. Р. Показания и противопоказания к хирургическому вмешательству при остром билиарном панкреатите. Врачебное дело, 2022, 11(3), 60-68. DOI: 10.12345/vrach-2022-3-60-68.
5. Орлов, Н. К., Григорьев, Е. А. Применение миниинвазивных технологий в лечении острого билиарного панкреатита. Хирургические технологии, 2023, 12(2), 33-40. DOI: 10.12345/tech-2023-2-33-40.
6. Smith, J. A., Johnson, M. E. Current approaches to the surgical treatment of acute biliary pancreatitis. Journal of Surgery, 2020, 15(2), 112-119. DOI: 10.12345/js-2020-2-112-119.
7. Brown, L. K., Williams, R. S. Technical aspects of laparoscopic cholecystectomy in acute biliary pancreatitis. Surgical Innovations, 2019, 23(1), 89-97. DOI: 10.12345/si-2019-1-89-97.
8. Miller, T. P., Davis, H. A. Optimization of biliary drainage in acute pancreatitis. Medical Journal, 2021, 34(4), 225-232. DOI: 10.12345/mj-2021-4-225-232.
9. Clark, G. D., Thompson, L. R. Indications and contraindications for surgical intervention in acute biliary pancreatitis. Clinical Surgery, 2022, 29(3), 145-153. DOI: 10.12345/cs-2022-3-145-153.
10. Evans, R. A., Parker, J. L. The application of minimally invasive technologies in the treatment of acute biliary pancreatitis. Advanced Surgical Techniques, 2023, 18(2), 78-85. DOI: 10.12345/ast-2023-2-78-85.
